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從簡單的站立高度扭傷到高能損傷如汽車碰，踝關(guān)節(jié)骨折治療的復(fù)雜性主要由于其表現(xiàn)各異。此外，踝關(guān)節(jié)是高度契合的鉸鏈式關(guān)節(jié)，無法很好地耐受不佳的對位。僅1mm的脛距關(guān)節(jié)移位，會使關(guān)節(jié)整體接觸應(yīng)力增加40%，并進而嚴重地增加創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎風(fēng)險。考慮到這一點，必須仔細評估每一個踝關(guān)節(jié)骨折的骨折特征和患者本身的特征，需注意骨量、粉碎情況、是否合并其他骨折及受傷踝關(guān)節(jié)周圍的軟組織情況。

大多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折可以用Lauge Hansen分類法來分類，該分類法描述了幾種損傷模式，可以推測導(dǎo)致骨折的能量傳遞。在其每一個子類別中，骨骼或韌帶都以特定的、類似的模式損傷，故而需要同一個治療策略。該文主要介紹旋后外旋型雙踝骨折，該損傷占踝關(guān)節(jié)骨折的75%。傳統(tǒng)上，外踝和內(nèi)踝需以解剖復(fù)位并固定，以恢復(fù)關(guān)節(jié)的整體性。而后，如存在下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)，則行下脛腓聯(lián)合固定。

一 · 術(shù)前計劃

在復(fù)位困難或懷疑下脛腓聯(lián)合受損的情況下，健側(cè)的放射影像學(xué)對制訂手術(shù)方案是很有參考價值的。這些X線片包括的前后位、側(cè)位和踝穴位片。如果術(shù)中復(fù)位效果不甚確定，X線片可以協(xié)助術(shù)者參考存在長度，旋轉(zhuǎn)，踝穴和下脛腓聯(lián)合重建情況。

對于需行術(shù)治療的后踝骨折、Chaput骨折塊和骨軟骨損傷（OCD），應(yīng)仔細評估X線片。在后踝骨折或Chaput骨折塊的大小或方向不確定的情況下，CT可提供關(guān)于關(guān)節(jié)面和骨折特征的詳細信息。如果需要對骨折進行手術(shù)治療，則需根據(jù)具體情況改變手術(shù)入路。

麻醉開始前，應(yīng)檢查手術(shù)切口部位的術(shù)區(qū)皮膚是否存在骨折水泡、過度腫脹及其他可能增加術(shù)后感染風(fēng)險或妨礙手術(shù)安全的皮膚損傷?？蛇m當推遲手術(shù)至軟組織愈合滿意，包括骨折水泡消退、擦傷上皮化或手術(shù)切口部位消腫出現(xiàn)皺紋征象。

制訂手術(shù)計劃時應(yīng)考慮患者相關(guān)因素。有嚴重合并癥、不良傷口愈合史或術(shù)前存在軟組織損傷的患者，應(yīng)視為植入物存在高風(fēng)險。適當修改固定方法可以降低植入物風(fēng)險，例如，使用外固定或髓內(nèi)固定。麻醉團隊在術(shù)前適當使用預(yù)防性抗生素。

二 · 手術(shù)操作技術(shù)要點

（一) 外踝

直接外側(cè)入路顯露腓骨。在切開前，觸診并用劃線筆標記腓骨遠端1/3。標記完成后驅(qū)血，并將止血帶壓強設(shè)置為250mmHg或高于收縮壓100mmHg。在此之后，在腓骨中線上做切口。切口以骨折處為中心，盡可能向近端和遠端延伸，以滿足直接放置鋼板的需要（圖2）。如果不能觸到骨折，可以使用透視來定位骨折部位。用手術(shù)刀將皮膚銳性切開，并切開皮下組織。對于淺表的出血，使用電燒止血是十分明智的。在此之后，對遠端腓骨表面的切口遠端以Metzenbaum剪進行鈍性分離。建立一個安全的骨膜外平面，并向其向近端延伸。仔細檢查軟組織，因為此處附近存在腓淺神經(jīng)（SPN）。SPN在腓骨表面自后向前走行，位于踝關(guān)節(jié)近端約5cm或腓骨小頭近端約7cm。如果損傷后腓筋膜完整，則應(yīng)給予銳性分離。將腓骨肌及其肌腱向后牽拉。當遇到SPN時，應(yīng)小心地將其從軟組織中游離出來，以便必要時可將其向上抬起，而不使其受到牽拉。在整個手術(shù)過程中，應(yīng)時刻留意并保護SPN。

（圖2，來源于《骨科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)》）

然后清理骨折部位。用牙鉤、神經(jīng)剝離子、小咬骨鉗、刮匙和沖洗球，清除骨折部位的血腫及必要的軟組織。注意避免損傷骨皮質(zhì)的尖端，因為它們對骨折復(fù)位至關(guān)重要。用手術(shù)刀清除骨折處皮質(zhì)邊緣1~2mm的骨膜，以便觀察皮質(zhì)復(fù)位情況。后方和內(nèi)側(cè)的骨棘經(jīng)常會刺入軟組織中，阻礙復(fù)位。在前方操作時，應(yīng)小心顯露骨折部位，以避免撕脫骨折部位常見的下脛腓韌帶。如果必須解剖和移動骨折片的話，操作必須小心。

一旦骨折部位可以移動，即可通過一些技術(shù)進行骨折復(fù)位。對于斜形骨折，根據(jù)骨骼質(zhì)地的不同，可以使用帶齒的復(fù)位鉗或尖頭的復(fù)位鉗輔助復(fù)位。術(shù)者需輕地抓住距骨折部位距離相等的骨折兩端，結(jié)合旋前和旋后及尺偏和橈偏的動作，進行復(fù)位并恢復(fù)長度。牽引和外旋足部通常有助于骨折遠端的移動。但這種操作可能會很復(fù)雜，并將原本脆弱的復(fù)位點置于危險當中，故而必須小心操作避免骨折粉碎。

當骨折為橫行骨折時，可用兩個帶齒復(fù)位鉗進行手動復(fù)位。如果單純的手動牽引不能復(fù)位骨折的明顯短縮，可以使用推拉技術(shù)進行復(fù)位。將鋼板以2個點固定于遠端骨折片上，隨后在放置鋼板的近端置入一枚單皮質(zhì)螺釘。此后，在鋼板近瑞使用間隙撐開來撐開骨折部位，恢復(fù)長度，并復(fù)位。在骨折不能復(fù)位的情況下，需仔細閱讀術(shù)中透視的圖像以查找阻礙復(fù)位的來源，這點十分重要。有時，需要清理內(nèi)側(cè)溝及脛腓間隙，因為此處會有軟組織或骨的嵌入，有礙復(fù)位。

復(fù)位完成后，內(nèi)固定策略的選擇取決于多個因素，如骨量、粉碎情況、軟組織包被和其他患者相關(guān)因素。一般情況下，斜形骨折采用拉力螺釘內(nèi)固定或中和鋼板或后方抗滑鋼板進行處理。橫行骨折采用加壓鋼板處理，粉碎性骨折采用橋接鋼板處理。在固定過程，術(shù)者應(yīng)該允許空螺釘孔的存在，以防稍后需要從外側(cè)置釘固定脛腓聯(lián)合。

在旋后外旋損傷中，骨折是斜行的，可采用外側(cè)鋼板或后方抗滑鋼板。當選用側(cè)方鋼板時，首先獨立于鋼板放置一枚拉力螺釘，通常是從前向后置釘，垂直于骨折線。當選擇抗滑移鋼板時，優(yōu)先選擇從后向前的方式將拉力螺釘穿過鋼板，同時螺釘仍需垂直于骨折線。這是通過AO技術(shù)用一個3.5mm拉力螺釘來完成的。用3.5mm鉆頭鉆過近端皮質(zhì)，然后將2.5mm軟組織導(dǎo)向器放入鉆孔中。遠端皮質(zhì)用2.5mm鉆頭鉆孔。根據(jù)需要將適當?shù)?.5 mm皮質(zhì)螺釘通過釘?shù)乐冕?，直至釘尾完全埋入。對于小的骨折片，可以使?.7 mm的拉力螺釘和適當?shù)你@頭進行固定。另外，如果最初的拉力螺釘把持力不夠，可以用一個部分螺紋的4.0mm松質(zhì)螺釘來“救場”。

當使用外側(cè)鋼板時，遠端螺釘必須是單皮質(zhì)的，以避穿入遠端脛腓關(guān)節(jié)。這些遠端螺釘通常是全螺紋4.0mm的松質(zhì)骨螺釘。板上的其他螺釘通常為3.5mm的（圖3）。

（圖3，來源于臨床病例）

(二) 內(nèi)踝

內(nèi)踝處的切口是沿脛骨內(nèi)側(cè)中線走行的縱形切口。該切口一直到脛骨末端1~2cm遠的地方，以便操作內(nèi)踝前丘頂部。銳性切開皮膚，但切開時必須小心，不要切得過深。因為隱神經(jīng)血管束沿切口下方深部走行。使用鈍性剝離，找到神經(jīng)血管束，將其游離，并向前方牽開。然后銳性切開骨折部位。然后，可以用牙鉤將骨折部位翻開，以評估距骨穹窿的關(guān)節(jié)面。此處的骨折碎片通常很小，復(fù)位可能很難,透視對充分復(fù)位至關(guān)重要。應(yīng)該用脛骨關(guān)節(jié)正面片和側(cè)位X線片進行復(fù)位評估。

為了適當?shù)膹?fù)位，骨折部位的軟組織和血腫必須被適當?shù)那宄?。骨膜常會卡在骨折處妨礙復(fù)位，像清理外踝一樣清理內(nèi)踝。必須注意保護內(nèi)踝后方的結(jié)構(gòu)，離得最近的是脛后肌腱和神經(jīng)血管束。用牙鉤或尖頭復(fù)位鉗銳性清除骨折兩端2mm范圍的骨膜，以觀察皮質(zhì)復(fù)位情況。使用0.062in克氏針或尖頭復(fù)位鉗維持復(fù)位。如使用復(fù)位鉗，需在顯露完成的骨折近端建立一個輔助孔，為復(fù)位鉗提供一個固定點。鑷子的另一個尖放在前丘的頂端。若透視證實了復(fù)位，則進行內(nèi)固定。

內(nèi)踝的固定物選擇取決于骨折的特征和患者的特征。一個流行的技術(shù)是用兩個螺釘逆行置入脛骨干骺端。在側(cè)位片上這些螺釘應(yīng)相互平行，在前后位X線片上螺釘應(yīng)沿脛骨傾斜并盡可能垂直于骨折線（圖4）。

（圖4，來源于臨床病例）

置釘時注意避開關(guān)節(jié)面。前螺釘應(yīng)位于前丘，第二個螺釘不應(yīng)比丘間溝中心更偏后，以免損傷脛骨后肌腱（圖5）。所用螺釘通常為部分螺紋的4.0mm松質(zhì)骨螺釘，長度為40~50mm；需要根據(jù)個體情況進行調(diào)整。有些術(shù)者不喜歡常規(guī)使用帶墊圈的螺釘進行固定，因為它們可能凸起并卡在軟組織中，妨礙骨折加壓。

（圖5，來源于臨床病例）

對于骨質(zhì)差的患者和只能使用一個螺釘?shù)墓钦刍颊?，可以考慮使用抗旋轉(zhuǎn)克氏針或雙皮質(zhì)固定。可以在骨折處放置一個3.5mm的皮質(zhì)螺釘，以接合脛骨后外側(cè)皮質(zhì)。在內(nèi)踝垂直骨折中，AO技術(shù)提倡采用支撐鋼板。這可以通過一個3.5mm的鋼板或一個小號骨折鋼板來實現(xiàn)。對于小到無法用螺釘固定的骨折片，可以使用張力帶技術(shù)或小號的鎖定鋼板來進行固定。

(三) 脛腓聯(lián)合

在所有踝關(guān)節(jié)骨折中，有10%發(fā)生了脛腓聯(lián)合損傷。在手術(shù)過程中，應(yīng)于踝關(guān)節(jié)固定完成后評估脛腓聯(lián)合聯(lián)合情況。評估脛腓聯(lián)合通常是通過Cotton's試驗或外旋試驗來完成的。棉花試驗，或改良Cotton's試驗，是直接用骨鉤向外側(cè)橫向拉腓骨，以造成脛腓骨遠端分離。如果在透視中發(fā)現(xiàn)超過1~2mm脛腓聯(lián)合增寬，則認為存在脛腓聯(lián)合損傷。外旋試驗是在固定小腿的同時對足施加外旋應(yīng)力，來增加遠端脛腓關(guān)節(jié)張力，同樣評估脛腓關(guān)節(jié)的增寬程度。外旋透視圖可顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變寬，提示下脛腓聯(lián)合損傷。（圖6）

（圖6，來源于臨床病例）

當脛腓聯(lián)合損傷時，可以自外向內(nèi)采用紐扣固定或螺釘固定。當使用腓骨外側(cè)鋼板進行踝關(guān)節(jié)固定時，也可同時將其用于脛腓聯(lián)合固定。大的尖頭復(fù)位鉗橫跨遠端脛腓關(guān)節(jié)：一端在脛骨遠端，一端在腓骨遠端。在鉗夾下，下脛腓關(guān)節(jié)達到復(fù)位。通過與術(shù)前健側(cè)X線片的比較，可以準確評估脛腓聯(lián)合的復(fù)位效果。如果沒有術(shù)前的圖像，那么在側(cè)位像上，腓骨遠端應(yīng)該位于脛骨骨骺后緣的前方。在復(fù)位和固定過程中，足跟不能放在床上，因為這會使距骨前移，可能會導(dǎo)致聯(lián)合畸形復(fù)位。雖然這項技術(shù)存在爭議，但在踝關(guān)節(jié)在背屈位完成固定可以一定程度上避免脛腓聯(lián)合過緊。

脛腓聯(lián)合的固定方法各異，并無某種方法具備明顯的優(yōu)勢。有些術(shù)者更喜歡紐扣固定或用穿過4個皮質(zhì)的3.5mm螺釘固定。然而，也有其他學(xué)者建議使用兩個直徑為3.5~4.5mm的螺釘進行3個或4個皮質(zhì)的固定。螺釘最好放置于脛距關(guān)節(jié)近端2cm處并平行于關(guān)節(jié)（圖7）。如果使用腓骨外側(cè)鋼板，螺釘或紐扣應(yīng)穿過鋼板；但是，外踝拉力螺釘可能會妨礙放置腓骨外側(cè)鋼板。螺釘或紐扣應(yīng)向前傾約25°~40°，以便在脛骨處接合。使用紐扣時，所留線結(jié)的長度應(yīng)為1 ~ 2cm，以便其能夠平鋪，如果線結(jié)留的太長可能會出現(xiàn)癥狀。

（圖7，來源于臨床病例）

大量沖洗后，用標準的方法縫合內(nèi)側(cè)和外側(cè)傷口?？p合時注意軟組織充分覆蓋植入物，尤其是在腓骨肌及其筋膜組織的外側(cè)。最后就是縫合皮膚和皮下。

三 · 技術(shù)要點總結(jié)

1、側(cè)方入路時仔細識別腓淺神經(jīng)。

2、根據(jù)需要，可在骨折周圍仔細清理軟組織；如果復(fù)位困難，說明可能需要更多的顯露和軟組織清除。

3、在復(fù)位過程中避免腓骨粉碎。

4、如果不能復(fù)位外側(cè)骨折，應(yīng)評估是否需要清理脛腓間隙或內(nèi)、外側(cè)溝。

5、避免從后方放置內(nèi)踝螺釘，以避免損傷脛骨后肌腱和神經(jīng)血管束。

6、放置下脛腓聯(lián)合螺釘時，可用手術(shù)巾等將小腿遠端抬高，以使手可以下降到所需角度，防止畸形固定。

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