（一）無痛性血尿的鑒別診斷
無痛性血尿也稱無癥狀性血尿，即除血尿外無其他不適。無痛性血尿常見于下列疾病，其診斷與鑒別診斷如下：
1、腎癌
腎癌是常見的腎腫瘤，多發(fā)生于40～60歲，血尿、疼痛、腫塊又叫腎癌三聯(lián)征，發(fā)生三聯(lián)征表明大多數(shù)病人已處腎癌晚期。腎癌病人常以反復(fù)發(fā)作的無痛性全程血尿為首發(fā)癥狀，甚至是惟一癥狀，約70%病人是肉眼血尿。出現(xiàn)血尿表明腫瘤已侵及腎盂、腎盞。少數(shù)病人除了三聯(lián)征還可伴有高血壓、發(fā)熱、精索靜脈曲張，確診主要靠影像學(xué)檢查，腎臟呈不規(guī)則增大，腎盂腎盞變形、移位，在腫塊處，B超可見均質(zhì)與非均質(zhì)的團(tuán)塊狀回聲，CT見不規(guī)則低密度腫塊影，X線造影可見“蜘蛛腿樣”改變。
2、腎盂腫瘤
腎盂腫瘤最常見是移行上皮的乳頭狀瘤或移行上皮癌，鱗狀細(xì)胞癌約占7%，腺癌更少。腎盂腫瘤血尿發(fā)生率占90%，是首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為頻繁發(fā)作的無痛性全程肉眼血尿，常伴條狀血塊。腫瘤較小時，超聲檢查無意義，主要靠逆行性尿路造影，可見充盈缺損及顯影邊緣不規(guī)則，插管時收集患側(cè)腎盂尿作腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查，可幫助確診。
3、膀胱癌
膀胱癌病人的血尿，特點是間歇性無痛性全程肉眼血尿，70%～90%伴血塊，有時血塊堵塞尿道或腫瘤生長在頸部可引起排尿困難、尿潴留，腫瘤侵犯輸尿管開口可引起上尿路梗阻，腫瘤侵犯三角區(qū)可引起膀胱刺激癥狀。膀胱癌最首選的檢查方法是B超，最可靠且常用的辦法是膀胱鏡檢，直視下可見腫塊的形態(tài)、大小、部位、數(shù)量。
4、薄基底膜腎病
此病是遺傳性疾病，可見于任何年齡，血尿大多數(shù)是持續(xù)性鏡下血尿，在上呼吸道感染或劇烈運動后有肉眼血尿，病人一般無蛋白尿、浮腫、高血壓，腎功能正常，尿生化、影像檢查均正常，組織學(xué)光鏡檢查也正常，惟一病理改變是在電子顯微鏡下看到腎小球基底膜呈彌漫性變薄。
（二）血尿伴絞痛的鑒別診斷
血尿伴疼痛是泌尿系結(jié)石的基本特征，除了下列常見情況外，腫瘤壞死組織脫落、腎結(jié)核、腎盂腎炎等也可出現(xiàn)疼痛并有其伴隨癥狀，應(yīng)與結(jié)石鑒別。
1、腎結(jié)石
腎結(jié)石一般為腰部鈍痛，持續(xù)性存在或陣發(fā)性加劇，若結(jié)石移動可引起絞痛，一般為鏡下血尿或尿檢正常。在劇烈運動或腎絞痛后，血尿加重或出現(xiàn)肉眼血尿，B超、X線檢查易明確診斷。
2、輸尿管結(jié)石
輸尿管結(jié)石多為絞痛，是由于結(jié)石嵌頓引起輸尿管痙攣所致，中上段結(jié)石疼痛在腰部或上腹部，下段結(jié)石疼痛位于下腹部，多有向會陰的放射痛，可伴膀胱刺激癥狀，絞痛后可有血尿，多為鏡下血尿，血尿高峰期在絞痛發(fā)作后3～5h,X線可見結(jié)石陰影，絞痛發(fā)作后立即作腎盂造影，可能患側(cè)不顯影，B超除見結(jié)石外，還可顯示輸尿管擴(kuò)張、腎積水，部分病人輸尿管結(jié)石可自行排出。
3、膀胱結(jié)石
膀胱結(jié)石隨體位變動，而在膀胱內(nèi)滾動，所致癥狀也時輕時重，有時無不適或僅有輕度尿頻、尿急，由于結(jié)石刺激引起膀胱炎癥，病人常為終末血尿，在排尿過程中，有時結(jié)石突然阻塞膀胱頸口或后尿道，病人可出現(xiàn)排尿中斷，疼痛加劇，并放射到會陰部及陰莖頭，病人極為痛苦，小兒常用手抓陰莖，此時血尿加重，B超、X線、膀胱鏡可明確診斷，有時用金屬尿道擴(kuò)張器檢查，有觸到結(jié)石的感覺及聽到碰撞的聲音。
4、泌尿系腫瘤出血
泌尿系腫瘤出血，血塊在腎盂、輸尿管內(nèi)形成梗阻，可引起疼痛，少數(shù)病人血塊引起輸尿管痙攣，可發(fā)生腎絞痛，此時常為肉眼血尿，B超檢查，可見血塊及血塊上方尿路擴(kuò)張征象。
（三）血尿伴膀胱刺激癥的鑒別診斷
血尿伴尿頻、尿急、尿痛多表明病變在下尿路，以急性膀胱炎最多見。其鑒別診斷如下：
1、急性膀胱炎
此病多見于女性，多發(fā)生在新婚蜜月或妊娠期或發(fā)生于導(dǎo)尿、尿道器械檢查之后。病人突然發(fā)病有尿頻、尿急、尿不盡感，排尿時尿道有灼痛或會陰部、恥骨上有疼痛不適，病人多有終末血尿，少數(shù)為全程血尿，尿常規(guī)檢查有紅細(xì)胞、膿球、大量白細(xì)胞，中段尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長。此病癥狀明顯期禁止做尿道膀胱鏡檢查。
2、急性腎盂腎炎
此病多見于女性，除了尿頻、尿急、尿痛外，常有寒戰(zhàn)、高熱、伴頭痛、納差、惡心等全身感染癥狀，大多伴腰痛或腎區(qū)不適，腎區(qū)有壓痛、叩痛，病人多為鏡下血尿，尿常規(guī)除紅細(xì)胞外，白細(xì)胞增多或有膿球，部分病人可見白細(xì)胞管型，有定位診斷意義，CT檢查顯示患側(cè)腎外形腫大，見楔形強化降低區(qū)，從集合系統(tǒng)向腎包膜放射，B超檢查，顯示腎皮質(zhì)髓質(zhì)界限不清。
3、腎結(jié)核
腎結(jié)核男性多見，以20～40歲多見，尿頻是最常見的首發(fā)癥狀，尿頻以夜間為甚，嚴(yán)重者排尿次數(shù)達(dá)幾十次，似尿失禁，病人有尿急、尿道灼熱感。這些膀胱刺激癥狀早期是由于腎臟排下的膿尿刺激所致，晚期則是結(jié)核性膀胱炎或膀胱攣縮所致，病人為終末血尿，如血液來自腎臟則為全程血尿，病人反復(fù)出膿尿，尿中有時有干酪樣物質(zhì)。少數(shù)病人有低熱、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，24h尿沉渣直接涂片抗酸染色后找結(jié)核桿菌陽性率達(dá)70%左右，尿PCR檢查結(jié)核呈陽性，X線造影顯示腎集合系統(tǒng)有破壞征象。
4、急性細(xì)菌性前列腺炎
病人表現(xiàn)有五類癥狀。一是全身感染癥狀，病人突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、納差；二是膀胱刺激癥狀，有明顯的尿頻、尿急、尿痛；三是血尿，主要是終末鏡下血尿；四是直腸刺激癥狀，有腰骶部疼痛；五是梗阻癥狀，排尿費力，甚至前列腺膿腫形成引起急性尿潴留，肛查前列腺觸痛明顯，急性期禁止作前列腺按摩。尿三杯試驗，第3杯尿有大量白細(xì)胞及膿球。
（四）血尿伴腹部腫塊的鑒別診斷
血尿伴腹部腫塊：單側(cè)上腹部腫塊多為腎腫瘤、腎結(jié)石伴積水、腎損傷出血、腎下垂、腎囊腫、異位腎等；雙側(cè)上腹部腫塊常為多囊腎、先天性腎積水；下腹部腫塊則應(yīng)考慮尿潴留或膀胱、盆腔腫瘤。其鑒別診斷如下：
1、腎結(jié)石伴積水
腎結(jié)石伴積水者一般病程較長，平常病人有輕度腰痛，劇烈運動后加劇，少數(shù)病人結(jié)石嵌頓，積水逐漸形成加重或結(jié)石導(dǎo)致了不完全性梗阻，可無明顯癥狀，極少數(shù)病人積水可達(dá)萬余毫升，因腹部腫塊壓迫腹腔臟器出現(xiàn)相應(yīng)癥狀而就診。血尿多位全程鏡下血尿，合并感染時血尿可能加重。
2、腎損傷出血
此類病人表現(xiàn)為受傷后出現(xiàn)明顯全程肉眼血尿，輕度腎挫裂傷，腎包膜未破一般不會出現(xiàn)腹部腫塊。嚴(yán)重腎損傷，腎包膜破裂，出血量大，短期內(nèi)可形成腹部腫塊，病人常伴腰痛、休克、腹膜刺激癥狀，B超、CT是首選輔助檢查辦法。B超顯示下列特點，腎破裂可見腎盂、腎盞、回聲光點散亂，腎盂積血時呈腎盂、腎盞光點分離，腎周血腫，可見低回聲暗區(qū)，CT可顯示腎實質(zhì)的裂傷部位、程度、尿外滲、腎周血腫范圍以及有無血管損傷。
3、腎下垂
腎下垂多見于瘦高的婦女，右側(cè)約占80%，病人由于久站或勞累可有患側(cè)腰部酸痛或牽扯痛，平臥后疼痛緩解，病人多為鏡下血尿，可有間歇性、暫時性高血壓及胃腸道癥狀、神經(jīng)衰弱癥狀。
少數(shù)病人可發(fā)生迪特爾危象(Dietlcrisis)，即行走或劇烈運動后，腎臟突然下垂，使腎血管或輸尿管發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)，腎臟缺血病人突然出現(xiàn)急劇的上腹部或腰部絞痛，并向下腹部放射類似的腎絞痛，且伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、出冷汗、脈搏增快、血壓下降等。體檢觸及的腫塊可上移，B超、CT、X線檢查對比站立位與平臥位腎臟位置可確診。
4、多囊腎
多囊腎是遺傳性疾病，有家族史，表現(xiàn)有腰痛、血尿、腰腹部腫塊、上尿路感染、高血壓、并發(fā)腎結(jié)石、慢性腎功能不全，其中以腰腹部腫塊最常見，發(fā)生率達(dá)80%，雙側(cè)觸及腫塊者占發(fā)病總數(shù)的50%～80%。腫塊表面不平，呈結(jié)節(jié)狀，有一定張力，稍可活動。血尿產(chǎn)生原因是囊腫內(nèi)壓增高，過度牽拉囊壁血管致破裂或繼發(fā)感染、結(jié)石所致，所以血尿為間歇性鏡下血尿或無痛性肉眼血尿。
（五）特發(fā)性血尿的鑒別診斷
有一些病人以血尿為主訴，全身情況良好，沒有其他泌尿系統(tǒng)癥狀，經(jīng)過系統(tǒng)檢查未能查明病因，常泛稱之為“特發(fā)性”血尿。此類血尿約占臨床病例的1、3%，男多于女性，年齡20～40歲。
特發(fā)性血尿可能是由于病變尚屬很早期，可在嚴(yán)密的隨訪觀察中獲得確診。另一些可能是表現(xiàn)不典型的腎炎，經(jīng)多年觀察并無腎功能改變，確診有賴于腎活體組織檢查，但因腎穿刺為創(chuàng)傷性檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。
1、腎小球疾病
近年來發(fā)現(xiàn)，不明原因血尿的青年病人，主要病因是腎小球疾病。其中IgA腎病和薄基底膜性腎病相當(dāng)常見，需要依賴腎活檢確診。IgA腎病腎活檢免疫熒光檢查以腎小球系膜區(qū)有以IgA為主或只有IgA，呈融合塊狀或散在顆粒狀沉積物為特征性表現(xiàn)，但需排除繼發(fā)性因素方可診斷此病。薄基底膜性腎病又稱家族性良性血尿，為常染色體顯性遺傳病，40%的患者有家族史。腎活檢電鏡以發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜明顯變薄為特征。
2、微結(jié)石
此類結(jié)石體積小、密度低，加上腎臟隨呼吸運動及輸尿管蠕動，X線、B超檢查往往不易發(fā)現(xiàn)，部分微結(jié)石可隨尿液排出，CT薄層掃描有時可發(fā)現(xiàn)。
3、腎血管系統(tǒng)疾病
腎血管系統(tǒng)疾病常以血尿為惟一表現(xiàn)而無其他癥狀，青少年和兒童多見。確診依賴于選擇性腎血管造影。腎血管病變?nèi)缒I盂和輸尿管靜脈曲張、腎內(nèi)動一靜脈瘺、下腔靜脈或腎靜脈先天性畸形、腎靜脈血栓形成等，都是上尿路出血的重要原因。這些血管病變可引起血流淤滯、組織缺氧、感染、血管破裂，甚至形成腎盂靜脈通道，從而導(dǎo)致血尿發(fā)生。有人認(rèn)為，在腎盞部位的靜脈與集合系統(tǒng)中間有一層很薄的隔膜，將兩側(cè)分開。任何一側(cè)壓力增高，都會造成兩側(cè)壓力不均引起隔膜破裂出血。
4、運動性血尿
其病理生理機(jī)制與運動時腎或膀胱因撞擊、擠壓、血管牽扯的機(jī)械性創(chuàng)傷和腎血液流量減少、腎血管收縮所致的腎小球通透性增加有關(guān)。運動性血尿具有以下臨床特點：
（1）運動后突然出現(xiàn)血尿，其血尿程度與運動量有明顯相關(guān)性。
（2）血尿不伴有其他癥狀和體征。
（3）生化檢查及影像檢查等均正常。
（5）血尿一般在運動后1～3天內(nèi)消失。
（5）運動后血尿可多年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)，但屬自限的良性過程，預(yù)后良好。
（6）血尿在跑、跳項目和球類運動后多見。
5、腰痛血尿綜合征
多見于口服避孕藥的年輕婦女。臨床表現(xiàn)為反復(fù)肉眼血尿、腎區(qū)鈍痛、無或有輕度蛋白尿。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血纖維蛋白多肽A水平升高；腰痛發(fā)作時，核素動態(tài)腎顯像表現(xiàn)為節(jié)段性腎缺血；腎活檢顯示正常腎小球，葉間動脈壁增厚，偶有免疫球蛋白沉積。遠(yuǎn)期預(yù)后未明確，有些病人停服避孕藥物或用抗凝治療后，癥狀可減輕。
6、“胡桃夾子”現(xiàn)象
即左腎靜脈被夾在腸系膜上動脈及主動脈之間。男性常伴精索靜脈曲張。
（六）血尿伴其他癥狀的鑒別診斷
1、血尿伴水腫、高血壓、出血傾向等全身癥狀
血尿伴全身癥狀，多表明血尿原因為腎實質(zhì)疾患或血液疾患。腎實質(zhì)疾患如腎小球腎炎、局灶性腎炎等；血液疾患如白血病、血友病、血小板減少性紫癜等。這類病人除血尿外，還有原發(fā)病的表現(xiàn)。
2、血尿伴下尿路梗阻癥狀
此種情況病變多在前列腺、膀胱或尿道。常見的疾病如前列腺增生癥、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石。尿道腫瘤或膀胱頸部腫瘤阻塞尿道或尿道內(nèi)口，也可引起血尿及排尿困難。
3、血尿伴發(fā)熱
臨床常見疾病有急性腎盂腎炎、腎結(jié)核、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。急性腎盂腎炎女性多見，起病急，畏寒、發(fā)熱、腰部疼痛明顯。腎結(jié)核則以青壯年男性多見，常伴有午后低熱、盜汗、消瘦等全身癥狀。流行性出血熱好發(fā)于秋冬季，以發(fā)熱、出血、休克、腎損害為特點。鉤端螺旋體病則好發(fā)于秋季并有流行病史，起病急、有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、劇烈頭痛、乏力、腓腸肌疼痛、結(jié)膜充血及其不同程度全身出血為表現(xiàn)。
另外，腫瘤壞死組織吸收、尿路梗阻伴感染等均可表現(xiàn)不同程度的血尿伴發(fā)熱。
