發(fā)表者：陳世波
1 概述
糖尿病腎病(DN)是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，又稱糖尿病性腎小球硬化癥，為糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥。西醫(yī)認為本病的發(fā)生與慢性高血糖所致的糖代謝異常、腎臟血流動力學(xué)改變、脂代謝紊亂、血管活性因子、生長因子和細胞因子、氧化應(yīng)激、遺傳等因素有關(guān)，其基本病理改變?yōu)槟I小球系膜基質(zhì)增生、腎小球毛細血管基底膜(GBM)增厚與腎小球硬化。DN的患病率為20％～40％，目前，DN已成為導(dǎo)致終末期腎病(ESRD)的首要致病因素。DN早期，通過嚴格控制血糖、血壓，可有效阻止病情的進展。一旦發(fā)生臨床期DN，則腎功能呈持續(xù)性減退，直至發(fā)展為終末期腎功能衰竭。本病屬中醫(yī)“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”等范疇。
2 病因病機
2．1 發(fā)病因素 DN為素體腎虛，糖尿病遷延日久，耗氣傷陰，五臟受損，兼夾痰、熱、郁、瘀等致病。發(fā)病之初氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛；病情遷延，陰損及陽，傷及脾腎；病變晚期，腎陽衰敗，濁毒內(nèi)停；或見氣血虧損，五臟俱虛。
2．2 病機及演變規(guī)律 DN初期臨床癥狀多不明顯，可見倦怠乏力、腰膝酸軟，隨著病情進展，可見尿濁、夜尿頻多，進而下肢、顏面甚至全身水腫，最終少尿或無尿、惡心嘔吐、心悸氣短、胸悶喘憋不能平臥。其病機演變和癥狀特征分為三個階段。
2．2．1 發(fā)病初期氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛，腎絡(luò)瘀阻，精微滲漏。腎主水，司開闔，糖尿病日久，腎陰虧損，陰損耗氣，而致腎氣虛損，固攝無權(quán)，開闔失司，開多闔少則尿頻尿多，開少合多則少尿浮腫；或肝腎陰虛，精血不能上承于目而致兩目干澀、視物模糊。
2．2．2 病變進展期脾腎陽虛，水濕潴留，泛溢肌膚，則面足水腫，甚則胸水、腹水；陽虛不能溫煦四末，則畏寒肢冷。
2．2．3 病變晚期腎體勞衰，腎用失司，濁毒內(nèi)停，五臟受損，氣血陰陽衰敗。腎陽衰敗，水濕泛濫，濁毒內(nèi)停，重則上下格拒，變證蜂起。濁毒上泛，胃失和降，則惡心嘔吐、食欲不振；水飲凌心射肺，則心悸氣短、胸悶喘憋不能平臥；溺毒人腦，則神志恍惚、意識不清，甚則昏迷不醒；腎元衰竭，濁邪壅塞三焦，腎關(guān)不開，則少尿或無尿，并見嘔惡，以致關(guān)格。
2．3 病位、病性本病病位在腎，可涉及五臟六腑；病性為本虛標實，本虛為肝脾腎虛，五臟氣血陰陽俱虛，標實為氣滯、血瘀、痰濁、濁毒、濕熱等。
3 診斷
3．1 臨床表現(xiàn)
3．1．1 癥狀本病早期除糖尿病癥狀外，一般缺乏腎臟損害的典型癥狀；臨床期腎病患者可出現(xiàn)水腫、腰酸腿軟、倦怠乏力、頭暈耳鳴等癥狀；腎病綜合征的患者可伴有高度水腫；腎功能不全氮質(zhì)血癥的患者，可見納差，甚則惡心嘔吐、手足搐搦；合并心衰可出現(xiàn)胸悶、憋氣，甚則喘憋不能平臥。
3．1．2 體征 早期無明顯體征，之后可逐漸出現(xiàn)血壓升高，或面色恍白、爪甲色淡、四肢浮腫、胸水、腹水等。
3．2 理化檢查
3．2．1尿液檢查
3．2. 1. 1 尿微量白蛋白 早期腎病患者表現(xiàn)為尿白蛋白排泄率(UAER)增加，20～200μg/min。
3．2．1．2 24小時尿蛋白定量 早期DN尿蛋白定量<0.5g>0.5g/d。
3．2. 1. 3 尿常規(guī) DN早期無明顯尿蛋白異常，其后可有間歇性蛋白尿發(fā)生，臨床期可有明顯持續(xù)性蛋白尿。
3．2．2 外周血檢查 DN腎功能不全可出現(xiàn)血紅蛋白降低。
3．2．3 血生化檢查 臨床DN及DN晚期可見腎功能不全，出現(xiàn)血肌酣、尿素氮升高。
3．3 診斷、分期標準
3．3．1 診斷標準 DN的確診應(yīng)根據(jù)糖尿病病史、臨床表現(xiàn)、理化及病理檢查，以及腎功能等綜合作出判斷。
3. 3. 1. 1早期DN 糖尿病病史(常在6～10年以上) ，出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿(UAER達20～200μg/min或30～300mg/d) ，即應(yīng)擬診早期DN。
3. 3. 1. 2 臨床DN 糖尿病病史更長，尿蛋白陽性，甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征，即應(yīng)考慮臨床DN。
3. 3. 1. 3 診斷DN需除外其他腎臟疾病，必要時作腎臟病理穿刺。組織病理檢查如腎小球無明顯細胞增生，僅系膜基質(zhì)彌漫性增寬及GBM廣泛增厚(早期需電鏡病理證實) ，尤其出現(xiàn)Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)時，即可確診。 3．3．2 分期標準(見附錄A)
3．4 鑒別診斷 DN具有糖尿病和腎病兩種表現(xiàn)，結(jié)合實驗室及病理檢查，?？稍\斷明確。確診DN之前應(yīng)除外 其他腎臟疾病，必要時做腎穿刺病理檢查。
3．4．1 膜增生性腎炎和膜性腎病 與糖尿病并存者約占20%，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)進一步做腎臟組織活檢加以鑒別: TlDM病人在早期(6年以內(nèi))出現(xiàn)蛋白尿；持續(xù)蛋白尿但無視網(wǎng)膜病變；腎功能急劇惡化；鏡下血尿伴紅細胞管型。
3.4.2 功能性蛋白尿 劇烈運動、發(fā)熱、原發(fā)性高血壓、心功能不全等均可引起尿蛋白增加，可通過詳細詢問病史、臨床表現(xiàn)以及實驗室等相關(guān)檢查以協(xié)助診斷。
4 治療
4.1 基礎(chǔ)治療 DN患者應(yīng)予優(yōu)質(zhì)低蛋白、富含維生素飲食，植物蛋白如豆類食品應(yīng)限制攝入。水腫和高血壓患者應(yīng)限制鈉鹽的攝入。針對患者病情給予中醫(yī)藥膳，以平衡陰陽，調(diào)理臟腑，扶正祛邪。如腎陽虛者 宜常食韭菜、狗肉、羊骨、蝦、肉桂等食物；腎陰虛者宜食枸杞子、桑椹子、龜肉、木耳、銀耳等食物；脾虛者宜食扁豆、薏苡仁、山藥、蓮子等；膀胱濕熱者宜食馬齒莧、魚腥草、綠豆、赤小豆等。此外，亦可針對患者病情選用食療方劑，如脾腎兩虛可選用黃芪山藥粥(黃芪、山藥)；水腫可選用薏苡仁粥(薏苡仁、粳米)或黃芪冬瓜湯(黃芪、冬瓜)。病變早期可采用太極拳、五禽戲、八段錦、鶴翔樁、強壯功等傳統(tǒng)鍛煉功法，適量活動，不宜劇烈運動；DN腎功能衰竭者應(yīng)以臥床休息為主，活動量不宜過大，不可過勞，可選用氣功之內(nèi)養(yǎng)功等靜功法。以平衡人體陰陽，調(diào)和氣血，通暢經(jīng)絡(luò)為目的，對病體康復(fù)有一定輔助作用。
4．2 辨證論治本病基本特點為本虛標實、本虛為氣(脾氣虛、腎氣虛)陰(肝腎陰虛)兩虛，標實為痰熱郁瘀，所及臟腑以腎、肝、脾為主，病程較長，兼證變證蜂起。
4．2．1 主證
4．2．1．1 氣陰兩虛證癥狀：尿濁，神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，頭暈多夢，或尿頻尿多，手足心熱，心悸不寧，舌體瘦薄，質(zhì)紅或淡紅，苔少而干，脈沉細無力。 ‘ 治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：參芪地黃湯(《沈氏尊生書》)加減。黨參黃芪茯苓地黃山藥山茱萸丹皮澤瀉
4．2．1．2 肝腎陰虛證癥狀：尿濁，眩暈耳鳴，五心煩熱，腰膝酸痛，兩目干澀，小便短少，舌紅少苔，脈細數(shù)。治法：滋補肝腎。方藥：杞菊地黃丸(《醫(yī)級》)加減。枸杞子菊花熟地黃山茱萸山藥茯苓澤瀉丹皮
4．2．1．3 氣血兩虛證癥狀：尿濁，神疲乏力，氣短懶言，面色淡白或萎黃，頭暈?zāi)垦?，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脈弱。治法：補氣養(yǎng)血。方藥：當(dāng)歸補血湯(《蘭室秘藏》)合濟生腎氣丸(《濟生方》)加減。黃芪當(dāng)歸炮附片肉桂熟地黃山藥山茱萸茯苓丹皮澤瀉
4．2．1．4 脾腎陽虛證癥狀：尿濁，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢體浮腫，下肢尤甚，面色咣白，小便清長或短少，夜尿增多，或五更泄瀉，舌淡體胖有齒痕，脈沉遲無力。治法：溫腎健脾。方藥：附子理中丸(《太平惠民和劑局方》)合真武湯(《傷寒論》)加減。附子干姜黨參白術(shù)茯苓白芍甘草在主要證型中，出現(xiàn)陽事不舉加巴戟天、淫羊藿；大便干結(jié)加火麻仁、肉蓯蓉；五更瀉加肉豆蔻、補骨脂。
4．2．2 兼證
4．2．2．1 水不涵木，肝陽上亢證癥狀：兼見頭暈頭痛，口苦目眩，脈弦有力。治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。 4．2．2．2 血瘀證 癥狀：舌色暗，舌下靜脈迂曲，瘀點瘀斑，脈沉弦澀。治法：活血化瘀。方藥：除主方外，宜加桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、丹參等。
4．2．2．3 膀胱濕熱證癥狀：兼見尿頻、急迫、灼熱、澀痛，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕。方藥：八正散加減(《太平惠民和劑局方》)；反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，無比山藥丸加減(《太平惠民和劑局方》)；血尿合用小薊飲子(《濟生方》)。
4．2．3 變證
4．2．3．1 濁毒犯胃證癥狀：惡心嘔吐頻發(fā)，頭暈?zāi)垦＃苌硭[，或小便不行，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉弦或沉滑。治法：降逆化濁。方藥：旋覆代赭湯(《傷寒論》)加減。旋覆花代赭石甘草黨參半夏生姜 大棗加減：嘔惡甚加吳茱萸、黃連。
4．2．3．2 溺毒入腦證癥狀：神志恍惚，目光呆滯，甚則昏迷，或突發(fā)抽搐，鼻衄齒衄，舌質(zhì)淡紫有齒痕，苔白厚膩腐，脈沉弦滑數(shù)。治法：開竅醒神，鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。方藥：菖蒲郁金湯(《溫病全書》)送服安宮牛黃丸(《溫病條辨》)加減。石菖蒲郁金炒梔子連翹鮮竹葉竹瀝燈心草菊花丹皮加減：四肢抽搐加全蝎、蜈蚣；濁毒傷血致鼻衄、齒衄、肌衄等，加生地黃、犀角粉(水牛角粉代)。
4．2．3．3 水氣凌心證癥狀：氣喘不能平臥，畏寒肢涼，大汗淋漓，心悸怔忡，肢體浮腫，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脈疾數(shù)無力或細小短促無根或結(jié)代。治法：溫陽利水，瀉肺平喘。方藥：葶藶大棗瀉肺湯(《金匱要略》)合苓桂術(shù)甘湯(《金匱要略》)加減。葶藶子大棗茯苓桂枝白術(shù)甘草附子干姜加減：浮腫甚者可加用五皮飲(《華氏中藏經(jīng)》)；四肢厥冷，大汗淋漓重用淡附片，加人參。
4．3 其他療法
4．3．1 中成藥生脈飲，用于氣陰兩虧，心悸氣短，脈微自汗等。附子理中丸，用于脾胃虛寒，脘腹冷痛，嘔吐泄瀉等。濟生腎氣丸，用于腎陽不足，水濕內(nèi)停所致的腎虛水腫，腰膝酸重等。
4．3．2 中藥保留灌腸 DN后期脾腎衰敗，濁毒潴留，上犯脾胃，出現(xiàn)嚴重胃腸道癥狀，可用中藥灌腸治療。例如以生大黃、淡附片、丹參、蒲公英、煅牡蠣等，水煎濃縮至100～200ml，高位保留灌腸，每日1～2次，適用于關(guān)格實證。
4．3．3 針灸 DN患者行針刺治療應(yīng)嚴格消毒，宜慎針禁灸。
4．3．3．1 氣陰兩虛證：腎俞、脾俞、足三里、三陰交、志室、太溪、復(fù)溜、曲骨，針刺用補法，行間用瀉法。
4．3．3．2 肝腎陰虛證：肝俞、腎俞、期門、委中，針刺用補法。
4．3．3．3 陰陽兩虛證：脾俞、腎俞、命門、三陰交、氣海、關(guān)元，針刺用補法。
4．3．3．4 脾腎陽虛證：脾俞、腎俞、命門、三陰交、足三里、太溪、中極、關(guān)元，針刺用補法。
4．4 西醫(yī)治療原則
4．4．1 控制血糖 必須嚴格控制患者血糖水平，以有效防治DN的發(fā)生和進展。
4．4．2 控制血壓 采用藥物療法及非藥物療法，血壓應(yīng)控制在130／80mmHg以下。
4．4．3 限制蛋白攝人 宜給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。適當(dāng)限制蛋白攝人[0．8g／(kg·d)]可使早期增高的腎小球濾過率(GFR)下降；臨床期：DN患者，GFR開始下降，需要更嚴格控制[0．6g／(kg·d)]，以延緩和控制疾病的進展。
4．4．4 終末期腎功能衰竭時的腎臟替代治療血液透析、腹透、腎或胰-腎聯(lián)合移植。
