?【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】首屆全國(guó)名中醫(yī)邱健行治療膽結(jié)石經(jīng)驗(yàn)
首屆全國(guó)名中醫(yī)邱健行治療膽結(jié)石經(jīng)驗(yàn)
張健誼1，廖金平2，鄭其進(jìn)3，邱健行4，宋鴻5，陳漢威6*
摘要:總結(jié)邱健行教授運(yùn)用自擬方膽石方治療膽結(jié)石經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)膽石患者屬肝膽濕熱證兼肝郁者，邱教授以“疏肝利膽”為治療方法，自擬膽石方辨證運(yùn)用于臨床如膽石癥、膽囊炎等見(jiàn)肝膽濕熱證候兼肝郁者，為臨床提供新的治療方法。
肝膽濕熱;肝郁氣滯;疏肝利膽;膽石癥;膽囊炎;邱健行
膽結(jié)石是指結(jié)石存在于膽囊、膽管內(nèi)，主要表現(xiàn)為上腹疼痛、腹脹，若結(jié)石較大、合并梗阻及感染，則有發(fā)熱、黃疸等，屬于中醫(yī)“脅痛”“腹痛”范疇。本病發(fā)病率在10%～15%，且該病就診人數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，是消化科的常見(jiàn)病［1］。西醫(yī)治療以取石、消炎、緩解癥狀為主，但治療后患者容易復(fù)發(fā)及并發(fā)癥也較多。中醫(yī)治療在價(jià)格上以及預(yù)防調(diào)攝上均有優(yōu)勢(shì)。膽石癥主要證型有肝膽濕熱、肝郁氣滯、肝陰不足、熱毒內(nèi)蘊(yùn)、淤血內(nèi)阻等，對(duì)應(yīng)分別以大柴胡湯、柴胡疏肝散、一貫煎、大承氣湯合茵陳蒿湯、膈下逐瘀湯為基礎(chǔ)方治療該?。?］。中醫(yī)方面還有針刺、穴位埋線等治療方法，效果顯著。邱教授認(rèn)為，嶺南地區(qū)肝膽濕熱膽石癥患者往往兼有肝郁氣滯情況，在臨床上運(yùn)用自擬膽石方治療膽石癥濕熱合肝郁癥，效果甚好。
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邱健行教授為首屆全國(guó)名中醫(yī)，第二、三、四、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床工作愈五十載，擅治膽道疾病、急慢性胃炎、潰瘍病、功能性胃腸病、肝硬化等，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)［2，3］。嶺南地區(qū)濕熱膽石癥患者兼有肝郁氣滯情況者居多，邱教授以“疏肝利膽”為治療方法，自擬膽石方靈活運(yùn)用于膽石癥、膽囊炎等見(jiàn)肝膽濕熱證候兼肝郁者，效果顯著。
1病因病機(jī)及治法
膽石癥的形成與飲食、情志密切相關(guān)。若嗜食肥甘厚膩之品，則內(nèi)生濕濁，久則容易郁而化熱，內(nèi)生郁熱則肝陰過(guò)度消耗而導(dǎo)致肝陰不足。若情志不暢，則傷肝，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣血容易瘀滯，形成淤血內(nèi)阻，膽腑不通。濕熱中阻，加之氣機(jī)不順，則熱毒內(nèi)蘊(yùn)，膽石逐漸形成。綜上，膽石癥以肝膽濕熱、肝郁氣滯、淤血內(nèi)阻、肝陰不足、熱毒內(nèi)蘊(yùn)為主要證型［1］。病理因素不外濕、熱、淤血淤積膽道，導(dǎo)致其氣機(jī)不暢，濕久郁而化熱而生膽石。邱教授指出，各種病理因素相互影響，膽石癥以肝膽濕熱兼肝郁氣滯者居多，此時(shí)應(yīng)隨癥加減，靈活運(yùn)用。筆者有幸跟師于側(cè)，受益良多，現(xiàn)將其運(yùn)用膽石方治療膽結(jié)石經(jīng)驗(yàn)舉隅如下。
2特色方藥
2．1方劑來(lái)源
膽石方由《傷寒論》“四逆散”加減化裁而來(lái)。四逆散由甘草、枳實(shí)、柴胡、芍藥組成，能疏肝解郁、理脾透邪，對(duì)四肢不溫、腹痛下利等陽(yáng)郁厥逆證有效，也可治療胸脅悶痛、腹痛滿悶等肝郁證［4］。在臨床上，四逆散應(yīng)用廣泛，對(duì)內(nèi)科、婦科、外科尤其是消化系統(tǒng)上，在辨證論治的前提下均有良效，常用于膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥、膽囊炎、慢性肝炎、肋間神經(jīng)痛等屬肝脾不調(diào)、肝郁癥者［1］。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，其應(yīng)用于膽石癥取決于四逆散有修復(fù)肝損傷的功能，使膽汁及膽鹽成分排出量增多［5］，促進(jìn)排石。邱教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，整合嶺南地區(qū)氣候特點(diǎn)及該地區(qū)患者的體質(zhì)特點(diǎn)，在四逆散基礎(chǔ)上加郁金、赤芍、金錢(qián)草、雞內(nèi)金、虎杖、火麻仁、肉蓯蓉等，自擬更適合嶺南地區(qū)使用的膽石方，獲得更良好的效果。
2．2方劑組成
針對(duì)膽石癥，證型為肝膽濕熱證兼肝郁者，邱教授善用膽石方加減。方藥組成如下:柴胡12g，郁金18g，赤芍18g，枳實(shí)12g，金錢(qián)草30g，雞內(nèi)金10g，虎杖30g，火麻仁30g，肉蓯蓉20g，甘草6g等組成，功能疏肝利膽排石。
方藥以柴胡、枳實(shí)、郁金為君藥，可疏肝解郁、理氣利膽，是邱教授治療膽石者癥屬肝膽濕熱證兼肝郁者常用的經(jīng)驗(yàn)用藥;雞內(nèi)金、金錢(qián)草、肉蓯蓉、火麻仁為臣藥，前兩者可利膽溶石，與君藥搭配，可加強(qiáng)排石，后兩者可潤(rùn)腸通便，加強(qiáng)通腑排石功效;虎杖、赤芍為佐藥，可針對(duì)性地治療肝膽濕熱之膽石癥，達(dá)到清熱涼血化濕的治療目的;甘草可緩急止膽石癥之痛。本方對(duì)肝膽濕熱之膽石癥臨床效果佳。
2．3藥對(duì)分析
2．3．1金錢(qián)草與雞內(nèi)金
《內(nèi)經(jīng)》有云:“諸濕腫滿，皆屬于脾”。金錢(qián)草甘、淡平，入肝膽經(jīng)，甘能解毒，淡平能利水退黃，還能降低體內(nèi)鈣離子濃度，抑制結(jié)石的生長(zhǎng)［6］。雞內(nèi)金甘平，歸脾胃經(jīng)，能消食除滿，更能軟堅(jiān)散結(jié)?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，雞內(nèi)金有增強(qiáng)膽囊收縮、膽汁分泌和排泄的作用，兩藥合用，為邱教授治療肝膽結(jié)石之經(jīng)驗(yàn)用藥［7］。
2．3．2柴胡與郁金
柴胡苦寒、辛，歸肝膽經(jīng)，辛能升發(fā)陽(yáng)氣，能疏肝解郁，苦能和解退熱，還有保肝、抗炎、解熱、抗病毒等作用［8］;郁金性味與柴胡相似，辛能行氣解郁、苦寒能利膽，還能保肝、抗菌、降血脂［9］。柴胡和郁金具有相似的作用，兩藥合用，可增強(qiáng)保肝利膽之力，更能抗炎降脂，為邱教授治療肝膽病、高脂血癥的常用對(duì)藥。
2．3．3赤芍與枳實(shí)
赤芍苦寒，入肝，能清肝瀉火、涼血清熱、化瘀止痛，還能鎮(zhèn)痛、抗炎［10］。枳實(shí)辛苦寒，入脾胃、大腸經(jīng)，善治氣機(jī)不暢、痞滿腹脹之癥，還能抗病毒、抗炎［11］。赤芍與枳實(shí)合用，一清一降，濕熱所致痞滿不舒可除，對(duì)膽石癥引發(fā)的膽囊炎起到加強(qiáng)抗炎作用。
2．3．4虎杖、火麻仁、肉蓯蓉
虎杖苦寒，歸肝膽經(jīng)，苦寒能解毒，本品有利膽作用，還能抗炎、抗病毒，為治療肝膽病的常用藥［12］。火麻仁歸大腸經(jīng)，有滑腸通便之功，其含有的脂肪油能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，有瀉下作用［13］;肉蓯蓉咸溫，咸入腎，溫助陽(yáng)，能助陽(yáng)補(bǔ)腎，制約虎杖之苦寒，使瀉而不傷陽(yáng)。諸藥合用，能使?jié)駸嵯滦?，清肝利膽?4］。
2．3．5對(duì)癥加減
由于臨床情況復(fù)雜，不可拘泥，應(yīng)隨癥加減，靈活運(yùn)用此方?，F(xiàn)將邱教授活用本方介紹如下。濕熱明顯者，癥見(jiàn)黃疸明顯，可加用茵陳蒿湯中的茵陳、虎杖等退黃;若肝郁氣滯癥見(jiàn)腹脹明顯，自覺(jué)有氣流攻竄作痛者，可加用大腹皮疏肝理氣、香附除脹化濕，兩藥合用，加強(qiáng)調(diào)暢氣機(jī)的效果;若腹痛明顯者，加延胡索、救必應(yīng)以清熱解毒、止痛利濕，為邱教授治療腹痛常用藥對(duì)，在臨床上取得良好的止痛效果;若陰虛者，癥見(jiàn)舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)等，則應(yīng)去虎杖，防苦寒太過(guò)，應(yīng)加少許養(yǎng)陰之品，如熟地、麥冬等，但不宜過(guò)多，以防滋潤(rùn)太過(guò)助濕濁內(nèi)蘊(yùn)。
3 病案舉隅
患者，女，58歲，于2018年10月9日初診。以“右上腹痛三年余，加重1周”為主訴。患者平素性情郁悶，嗜食肥甘厚膩，3年前飽餐后出現(xiàn)右上腹疼痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹瀉，無(wú)惡心嘔吐，查體:全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，Murphy征(+)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查CT示:膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊炎伴膽囊多發(fā)結(jié)石，行EＲCP術(shù)，術(shù)中診斷:膽囊炎伴膽囊多發(fā)結(jié)石。術(shù)后未訴腹痛不適。1周前進(jìn)食油膩后右上腹痛再發(fā)，惡心欲吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹瀉，今日來(lái)我院就診，癥見(jiàn):右上腹脹痛，惡心欲吐，口干口苦，納眠差，小便黃，大便難排，平素便秘，舌紅苔黃膩，脈滑。查體:全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，Murphy征弱陽(yáng)性，查彩超示:脂肪肝，膽囊多發(fā)結(jié)石，最大約4mm×5mm。
中醫(yī)診斷:脅痛，癥屬肝膽濕熱、肝郁氣滯
治法:清熱祛濕，疏肝理氣，排石助運(yùn)。
方劑:柴胡12g，郁金18g，赤芍18g，枳實(shí)12g，金錢(qián)草30g，雞內(nèi)金10g，虎杖30g，火麻仁30g，肉蓯蓉20g，甘草6g，14劑，每日1劑，水煎服。
二診:10月24日，患者訴腹痛減輕，飽餐后仍有少許疼痛，胃口欠佳，口干加重，大便通暢，舌紅，苔黃，脈弦，上方去虎杖，加山楂、神曲、沙參各20g，14劑，服法同前。
三診:1月后患者訴無(wú)明顯腹痛，胃口佳，小便清長(zhǎng)，大便稀爛，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弦。復(fù)查彩超提示脂肪肝，膽囊結(jié)石明顯減少。處理:前方去山楂、神曲、肉蓯蓉，加四君子湯14劑以扶正治療。
隨訪:1、3月后患者均無(wú)腹痛不適，其余癥狀良好，半年后復(fù)查彩超提示仍存在脂肪肝，但未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，患者病情控制良好，囑其注意清淡飲食，適當(dāng)增強(qiáng)鍛煉，不適隨診。
按:患者為中年女性，多年不良飲食習(xí)慣造成體內(nèi)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，膽腑不通，熱結(jié)成石，加之患者平素性情抑郁，肝失調(diào)達(dá)，肝郁日久，郁而化熱，再加上舌脈相，可辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)。肝郁氣滯，肝木乘脾土，脾失健運(yùn)，故水濕停聚，上阻中焦可見(jiàn)納呆，下焦則腹瀉或便秘，由于患者肝郁日久化熱，膽石瘀滯，故見(jiàn)右上腹疼痛、口干口苦、小便黃、便秘，熱邪擾動(dòng)心神，故夜寐難。邱教授認(rèn)為，從病因病機(jī)出發(fā)，首診時(shí)患者以肝郁濕熱邪實(shí)為主，急則治其標(biāo)，故治療原則以驅(qū)邪為主，治以疏肝利膽，清濕熱，排石利膽，予膽石方加減治療。方中柴胡、枳實(shí)、郁金利膽理氣、疏肝解郁，為君藥，是邱教授多年臨證的經(jīng)驗(yàn)用藥;金錢(qián)草可利膽溶石、雞內(nèi)金化堅(jiān)消石又不傷正，為臣藥，兩者合用可加強(qiáng)排石;赤芍、虎杖可清熱涼血化濕;火麻仁、肉蓯蓉可潤(rùn)腸通便，使邪有出路。二診大便已通，大部分邪熱已消，損耗陰液，口干加重，故加沙參益氣健脾生津，加神曲、山楂消食和胃，去虎杖防苦寒太過(guò)。三診時(shí)處于邪正交爭(zhēng)之時(shí)，正偏虛，可見(jiàn)小便清長(zhǎng)以及大便爛等正氣傷等癥狀，故應(yīng)當(dāng)扶正祛邪，加四君子湯溫中健脾而不過(guò)于溫燥。
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