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上海市第一婦嬰保健院劉江勤：新生兒血?dú)夥治觯ㄒ唬┏Ｓ弥笜?biāo)及臨床意義
上海市第一婦嬰保健院劉江勤：新生兒血?dú)夥治觯ǘ┡袛喈惓?，分析病?/a>
檢 查
體格檢查
評(píng)估有無敗血癥的癥狀（如低血壓或灌注不足），檢查兩側(cè)呼吸音，不對(duì)稱表明可能有氣胸（pneumothorax）或者一側(cè)肺不張/肺實(shí)變。觀察胸壁的運(yùn)動(dòng)，比較胸部和胃部呼吸音，判斷氣管插管位置是否正確，聽診心臟雜音和觸診心臟搏動(dòng)。
實(shí)驗(yàn)室檢查
◆反復(fù)做血?dú)鉁y(cè)定，特別是當(dāng)結(jié)果出乎意料之外時(shí)，或者需要根據(jù)血?dú)夥治鰜碇贫ㄅR床方案時(shí)，應(yīng)該送動(dòng)脈血測(cè)定。
◆血常規(guī)有助于判斷是否有敗血癥存在，特別是白細(xì)胞的桿狀核/分葉核比值。
◆血清鉀水平，嚴(yán)重的代謝性堿中毒能導(dǎo)致低血鉀。
影像或其他檢查
◆肺功能，許多呼吸機(jī)能測(cè)定肺順應(yīng)性和氣道阻力，并提供潮氣量（tidal volume）設(shè)定，如果潮氣量低，意味著壓力不夠或有管道堵塞。機(jī)械通氣患兒肺功能的改變可在血?dú)夥治鲋蟹从吵鰜怼?/p>
◆胸透或胸片：當(dāng)血?dú)猱惓r(shí)，應(yīng)做胸片檢查，除非原因明確。后前位胸片能顯示插管位置，判斷氣漏（如氣胸），檢查心臟大小和肺血管紋理，并且能幫助判斷是否有通氣過度或不足。首次拍胸片時(shí)應(yīng)加拍側(cè)位片。緊急情況下胸壁透照試驗(yàn)有助于判斷氣胸的存在。
◆腹部X線檢查：當(dāng)病人有嚴(yán)重代謝性酸中毒懷疑壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）時(shí)應(yīng)做腹部正位片和側(cè)位片。
◆頭部超聲檢查，幫助判斷是否存在腦室內(nèi)出血（intraventricular hemorrhage，IVH）及程度；
◆心臟超聲，檢查有無動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）或其他心臟異常。
治 療
證實(shí)血?dú)饨Y(jié)果，尋找病因，并針對(duì)病因給予合適的治療。首先檢查嬰兒，如病情沒有變化，重做血?dú)庾C實(shí)結(jié)果；如果病情有變化，血?dú)饨Y(jié)果可能是準(zhǔn)確的，也應(yīng)該重新做血?dú)?，并開始進(jìn)一步評(píng)估嬰兒。
代謝性酸中毒
一般治療：當(dāng)BE超過－5~—10或pH＜7.25時(shí)，考慮給予堿性液體治療。酸中毒較輕時(shí)，通常只需要輸注單劑堿性液，并重做血?dú)夥治觯蝗绻嶂卸据^嚴(yán)重，需要先給予單劑量的堿性液，然后維持糾酸治療，維持治療常在8~12小時(shí)內(nèi)糾正酸中毒。
臨床上常使用碳酸氫鈉（sodium bicarbonate），當(dāng)患兒血清鈉和PCO2不太高時(shí)使用。5%NaHCO3用無菌注射用水或5%GS稀釋成1:1或稀釋成等滲（1.4% NaHCO3），單劑在20~30分鐘內(nèi)給予，靜脈推注1ml/min。碳酸氫鈉用量的計(jì)算公式為：5%NaCHO3 ml數(shù)＝BE值×Kg×0.5，或NaCHO3 mmol數(shù)＝（24－實(shí)測(cè)HCO3-）×Kg×0.6。先給半量，然后復(fù)查血?dú)夥治?，根?jù)變化考慮余量的給予。
代謝性堿中毒
鹽水反應(yīng)性堿中毒除預(yù)防和治療原發(fā)病外，可用生理鹽水治療；鹽水抵抗性堿中毒給予醛固酮拮抗劑或碳酸酐酶抑制劑治療，并補(bǔ)鉀。如過多的堿輸入時(shí)調(diào)整或停止堿液輸注；利尿劑治療有時(shí)可見輕度堿中毒，一般不需要治療；Bartter’s syndrome可用消炎痛治療并補(bǔ)鉀；糖皮質(zhì)激素可抑制性原發(fā)性醛固酮增多癥，可采用皮質(zhì)激素治療。
其他病因的治療
◆氣胸：根據(jù)病情、程度給予胸腔穿刺引流。
◆痰堵：如果兩側(cè)呼吸音減低并有三凹征，可能是發(fā)生痰堵，嬰兒應(yīng)給予吸引，如果癥狀緩解，重做血?dú)猓绻純簶O度窘迫，應(yīng)更換氣管插管。
◆過度通氣：如果血?dú)怙@示過度通氣，應(yīng)調(diào)整通氣參數(shù)，下調(diào)吸氣峰壓（PIP）、呼吸頻率或潮氣量。
◆煩躁：煩躁的嬰兒SPO2會(huì)下降，需要鎮(zhèn)靜或改變通氣設(shè)置，并實(shí)時(shí)調(diào)整。觀察人機(jī)對(duì)抗是否減少，可使用魯米那、安定、水合氯醛或嗎啡等。煩躁也可以是低氧血癥的癥狀，在給鎮(zhèn)靜藥前應(yīng)做血?dú)夥治?，如有低氧血癥，可提高氧濃度。
◆氣管插管位置問題：如果氣管插管進(jìn)入右主支氣管，聽診時(shí)將只聽到右側(cè)呼吸音。如果脫管或堵管，則可能沒有呼吸音或呼吸音減低，這種病人需要重新置管，在管上做好標(biāo)記有助于判斷氣管插管是否脫出或推進(jìn)。
◆呼吸機(jī)工作故障：應(yīng)通知工程管理部門及時(shí)修理或更換。
◆進(jìn)行性呼吸衰竭：治療原發(fā)病，根據(jù)病情調(diào)整通氣參數(shù)。
◆呼吸支持不足：如果胸壁沒有運(yùn)動(dòng)，可以是PIP太低，需要調(diào)整參數(shù)，同時(shí)檢查潮氣量，如果偏低表明通氣流量不夠。
◆肺不張：拍背和體位引流，以及提高PIP或PEEP，在生后2~3天內(nèi)的早產(chǎn)兒不宜拍背和體位引流。
◆肺水腫：利尿和機(jī)械通氣，限制過多液體攝入，PPHN的治療參見相關(guān)章節(jié)。
（完）
