3從心腎不交辨治心悸
3.1心腎不交與心悸
心腎不交主要體現(xiàn)在水火不濟(jì)，君相失職，精神不用及精血虧虛4個(gè)方面，其與心悸發(fā)生密切相關(guān)。其水火不濟(jì)者，心火居上焦，腎水居下焦，心火下降則腎水不寒，腎水上濟(jì)則心火不盛，故《金匱要略淺注》載：“但悸病……有腎水虛而不交于心者”。其君相失職者，心火為君，腎藏相火，君火通明，相火秘藏，二者各安其位才能維持和發(fā)揮人體陽氣的功能，心腎陽虛，水液代謝失常，痰飲內(nèi)停，上逆心肺則生心悸、咳喘等證。其精神不用者，心藏神，腎藏精，《類證治裁·內(nèi)景綜要》：“神生于氣，氣生于精，精化氣，氣化神”，精神相互為用，故腎精不足，不能上養(yǎng)心神，則易生心悸。其精血虧虛者，心主血脈，腎主藏精，二者均有賴水谷化生充養(yǎng)，而腎受五臟六腑之精而藏之，心血充足則下藏腎精，腎精盈滿則上濟(jì)心血，當(dāng)心血不足，腎精虧虛時(shí)，心腎失其濡養(yǎng)，故在心者則表現(xiàn)為心中悸動(dòng)。
3.2桂枝加龍骨牡蠣湯助心腎相交
《金匱要略心典》載：“沈氏所謂勞傷心氣，火浮不斂，則為心腎不交，陽泛于上，精孤于下”；《王旭高醫(yī)書六種》亦言：“此心腎不交，精傷氣竭，神不斂藏之證”。心腎不交，在下者，腎水無火則病失精，在上者，心火無水可發(fā)心悸。而《金匱懸解·卷七·內(nèi)傷》則指出“此其中，全緣土虛。以水木為陰，隨己土而上升，則下焦不寒，火金為陽，隨戊土而下降，則上焦不熱”，黃氏認(rèn)為水木與金火不交源于脾土虧虛，故用“姜、甘、大棗，和中氣而補(bǔ)脾精”，脾健則升降轉(zhuǎn)樞，水火交濟(jì)有道；而“桂枝、芍藥，通陽固陰”(《金匱要略論注》)，龍骨“益腎鎮(zhèn)驚”、牡蠣“補(bǔ)腎壯陽”(《本草綱目》)，故桂枝加龍骨牡蠣湯可助心腎相交。若其心火亢盛，浮越于上者，臨證可加用黃連阿膠湯或?yàn)a心湯泄其心火；若火盛傷陰，又當(dāng)合用天王補(bǔ)心丹以養(yǎng)陰清心。其腎陽不足，水寒太過者，可加肉蓯蓉、巴戟天、山茱萸補(bǔ)益腎氣，甚則以附子溫陽散寒，亦如《臨證實(shí)驗(yàn)錄》言“桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)陰陽，鎮(zhèn)驚悸，然非補(bǔ)劑，故心悸止后，應(yīng)予補(bǔ)血、滋腎以治”。
4謹(jǐn)守病機(jī)，辨證施治
桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi)，龍骨牡蠣斂鎮(zhèn)浮神，全方又助心腎相交，故治心悸無疑，其病機(jī)為心腎不交，心血心氣虧虛則榮衛(wèi)不足，失其調(diào)和；腎陰腎陽虧虛則心火浮越，精神不定，故臨證可見失精夢交，少腹拘急，目眩發(fā)落及心悸等癥?！缎∑贩健ぶ螇粜怪T失精眾方》載“龍骨湯，治夢失精，諸脈浮動(dòng)，心悸少急，隱處寒，目眶疼，頭發(fā)脫者”，此條雖與《金匱要略》原文方名不同，但二者所治病癥卻基本相同，且所用藥物皆同，惟藥物劑量及比例有所變化，故二者相參而看，桂枝加龍骨牡蠣湯證亦可有心悸一癥。此外，現(xiàn)代藥理研究表明桂枝的主要成分為桂皮醛，其具有抑制心率，降低血壓及舒張血管的作用，同時(shí)它還能鎮(zhèn)靜和抗驚厥。龍骨具有鎮(zhèn)靜安神作用；而牡蠣則能抗病毒、抗氧化、抗腫瘤、抗衰老及降血糖［15］。因此，越來越多的臨床研究顯示桂枝加龍骨牡蠣湯對表現(xiàn)出心悸的竇性心動(dòng)過緩、心房纖顫及室性早搏等心律失常有確切療效。
然而，《傷寒雜病論》中記載了較多治療心悸的方劑，大多被廣泛運(yùn)用于臨床，且療效顯著。因此，有必要將其與本文所論桂枝加龍骨牡蠣湯治療的心悸進(jìn)行比較，以便臨床靈活處方用藥及辨證施治?！秱摗分械能蜍吒什轀督饏T要略》中的小半夏加茯苓湯及半夏麻黃丸，此三方皆論飲停中焦，前者見心悸而厥，小便自利，以茯苓甘草湯治之；而小半夏加茯苓湯條則以嘔吐為主，眩悸加茯苓以利水；半夏麻黃丸方則為飲盛陽郁，故以麻黃通陽宣肺，半夏降逆蠲飲。此外，亦有少陰陽虛，氣不化水，上逆凌心者，如《傷寒論》中真武湯所治。而心悸因氣血陰陽虧虛者，小建中湯及炙甘草湯皆是，前者由心脾不足，氣血陰陽虧虛，心失濡養(yǎng)所致，后者則為心陰陽兩虛，鼓動(dòng)無力，脈道不充，心失所養(yǎng)。而《傷寒論》桂枝甘草湯所治，則為過汗傷及心陽，失其溫養(yǎng)，則心悸不寧。由此可見，以上7方同治心悸，但其病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)各不相同，與本文所論桂枝加龍骨牡蠣湯辨治之心悸亦有區(qū)別，故《傷寒雜病論》治心悸之法，隨其病邪不同，治法亦異。由此，臨證選方用藥時(shí)，當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，遵《傷寒論》16條所言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。
5驗(yàn)案舉隅
某，女，71歲，2015年10月21日初診，主因“間斷心慌10年，加重7月余”就診。患者2005年無明顯誘因出現(xiàn)心慌，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查24h動(dòng)態(tài)心電圖(HOTEL)示：竇性心律，平均心率52次/min；室早1176次，診斷為“心律失常、偶發(fā)室性早搏”，予以相關(guān)中藥治療(具體藥物不詳)，仍有間斷心慌。2015年3月患者無明顯誘因心慌加重伴胸悶，乏力和雙下肢水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，查HOTEL示：竇性心律，平均54次/min；室早15934次，建議射頻消融，患者拒絕，今為求中醫(yī)治療來診。刻下癥：心慌，胸悶，乏力，氣短，體力活動(dòng)下降，怕冷，耳聾，納食尚可，寐安，二便調(diào)。查體：心率60次/min，律齊，舌紅，尖少苔，脈細(xì)弦。檢查結(jié)果：2015-10-13HOTEL示竇性心動(dòng)過緩，平均58次/min；頻發(fā)室性早搏11262次(占總心率13.8%)，可見二三聯(lián)律；房早238次，伴房性心動(dòng)過速1陣。心臟超聲示左房大(38mm×44mm×53mm)，二尖瓣中度返流，主動(dòng)脈瓣輕度返流，三尖瓣輕度返流，EF62%。中醫(yī)診斷：心悸、心腎兩虛、心陽浮越證。西醫(yī)診斷：心律失常、頻發(fā)室性早搏、偶發(fā)房性早搏。以補(bǔ)益心腎，鎮(zhèn)心安神為法，擬桂枝加龍骨牡蠣湯加減。處方：桂枝10g、白芍30g、大棗30g、生姜15g、炙甘草10g、生龍骨15g、生牡蠣15g、白術(shù)10g、黃芪30g、柏子仁15g、麥冬10g、桔梗10g、肉蓯蓉20g、巴戟天10g、懷牛膝20g，30劑，水煎分2次溫服。
2015年12月2日復(fù)診，患者服藥后心慌、胸悶及乏力較前明顯減輕，體力活動(dòng)較前增加，但仍有氣短，怕冷，耳聾，納食尚可，寐安，二便調(diào)。查體：心率60次/min，律齊，舌紅苔微白膩，脈細(xì)弦。檢查結(jié)果：2015-11-23HOTEL示竇性心律，平均51次/min；室早7430次，偶見二聯(lián)律；室上性早搏389次。中醫(yī)診斷：心悸、心腎兩虛、心陽浮越證。西醫(yī)診斷：心律失常、頻發(fā)室性早搏、偶發(fā)房性早搏。以補(bǔ)益心腎，鎮(zhèn)心安神兼益氣升陽為法，擬桂枝加龍骨牡蠣湯合補(bǔ)中益氣湯加減。處方：桂枝10g、白芍30g、炙甘草10g、生龍骨10g、生牡蠣10g、白術(shù)10g、黨參25g、黃芪30g、升麻10g、柴胡15g、當(dāng)歸10g、陳皮10g、柏子仁15g、巴戟天15g、懷牛膝20g、仙茅10g，20劑，水煎分2次溫服。此后多次電話隨訪，患者心慌，胸悶基本未再發(fā)作，乏力，氣短及怕冷明顯減輕，體力活動(dòng)較以前顯著增強(qiáng)。僅在情緒波動(dòng)大時(shí)，自覺心慌，便自取二診處方臨時(shí)服用數(shù)劑即止。
