郝萬(wàn)山講《傷寒論》筆記 二十一集
第21 講 太陽(yáng)蓄血證（2）
太陽(yáng)腑證的第一類是氣分的證候。
成因：①太陽(yáng)表邪循經(jīng)入里影響了膀胱的氣化機(jī)能，②在患太陽(yáng)表證期間，膀胱氣化機(jī)能比較低下，飲水過(guò)多膀胱來(lái)不及氣化，水停下焦，反過(guò)來(lái)又影響了膀胱的氣化。這兩種成因都可以導(dǎo)致膀胱氣化不利。
氣化不利就使廢水排除不利，出現(xiàn)小便不利，小便少；膀胱氣化不利以后，津液不能夠化生，不能輸布上承，所以上面表現(xiàn)了口渴、消渴、渴欲飲水、煩渴這些津液缺乏的證候。 上面喝水，下面尿少，水液就停聚在體內(nèi)，下竅不利，水邪上逆，阻滯中焦氣機(jī)，而兼見(jiàn)心下痞的癥狀，后世醫(yī)家叫水痞。下竅不利，水邪上逆，使胃失和降，出現(xiàn)渴欲飲水，水入則吐，這個(gè)癥狀仲景叫做水逆。由于水蓄下焦，阻遏了下焦的氣機(jī)，出現(xiàn)少腹部苦里急的特征。除此之外，還應(yīng)當(dāng)見(jiàn)有脈浮或脈浮數(shù)，身微熱這樣的表證，
證侯屬于外有表邪，內(nèi)有蓄水，治療用五苓散，外疏內(nèi)利，表里兩解。五苓散既可以發(fā)汗，又可以利尿，而且是以利尿?yàn)橹?，是外疏?nèi)利、開(kāi)鬼門(mén)、潔凈府、表里同治的一張方子。
太陽(yáng)腑證的第二類是血分的證候。
太陽(yáng)蓄血證的第一個(gè)證候，桃核承氣湯證候。
傷寒論第106條：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（后云，解外宜桂枝湯。）
桃仁（五十個(gè)，去皮尖） 大黃（四兩） 桂枝（二兩，去皮） 甘草（二兩，炙） 芒硝（二兩）
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)芒硝，更上火，微沸下火，先食溫服五合，日三服，當(dāng)微利?！?br>
太陽(yáng)表邪不解，邪氣入里化熱。 是邪氣入里化熱呢，還是化熱入里，歷代醫(yī)家就有兩種不同的說(shuō)法：溫病的人習(xí)慣說(shuō)化熱入里，說(shuō)在表的寒邪先化熱才入 里；而講傷寒的人習(xí)慣說(shuō)在表的寒邪入里了以后，里有陽(yáng)氣，然后從陽(yáng)化熱，是入里化熱。
按照傳統(tǒng)的習(xí)慣還是講表邪入里化熱和血結(jié)于下焦，就形成 了太陽(yáng)蓄血證。
太陽(yáng)蓄血證證候，血熱初結(jié)， 熱勢(shì)重而且熱勢(shì)急，瘀血?jiǎng)倓傞_(kāi)始形成。
臨床表現(xiàn)主證有兩個(gè)：
①、精神癥狀，其人如狂，這是因?yàn)檠逐鰺嵫?jīng)上擾心神，使心主神志的功能失調(diào)所做造成的；
②、癥狀是少腹急結(jié)，這是由于瘀熱結(jié)于少腹、結(jié)于下焦，使下腹部的氣滯血結(jié)所造成的。
既然是血熱初結(jié)，熱勢(shì)重而且急，瘀血 剛剛開(kāi)始形成，所以在治療上用桃核承氣湯，瀉熱為主，兼以化瘀。桃核承氣湯以調(diào)胃承氣湯作底方，以瀉熱為主，加桃仁活血化瘀，加桂枝開(kāi)結(jié)氣，在一派寒涼的藥物中用一個(gè)溫通的藥，很有畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用?！緞⒍芍郏簺](méi)有表證為什么要加桂枝？學(xué)《傷寒論》實(shí)際上也學(xué)習(xí)藥物的治療作用，通過(guò)《傷寒論》中的一些方子對(duì)于某一個(gè)藥有一個(gè)全面的了解。桂枝是辛溫藥，是一個(gè)通陽(yáng)、理氣、止疼的藥。由于桃核承氣湯藥偏寒涼，也偏于血分，大黃、芒硝、桃仁都是血分藥，都是寒涼之藥，所以張仲景在這里很巧妙地用了一味桂枝，桂枝通陽(yáng)理氣，通陽(yáng)的藥都有理氣的作用。通陽(yáng)理氣和活血化瘀相輔相成，要活血化瘀，就得理氣，氣得利，血就活，這是氣血的關(guān)系的問(wèn)題。所以加桂枝，有利于活潑氣機(jī)、有利于活血化瘀；第二個(gè)意思，因?yàn)楣鹬κ莻€(gè)溫?zé)崴?、通?yáng)的藥，在大量的苦寒咸寒的瀉熱破結(jié)藥里，稍加一點(diǎn)兒通陽(yáng)辛溫之藥，使大黃、芒硝、桃仁的活血瀉熱破結(jié)的作用更好地發(fā)揮?！?/p>
太陽(yáng)蓄血證在臨床上，在外感熱病的病程中到底屬于一個(gè)什么證候？有的人利用雙盲這種臨床觀察方法，一個(gè)外感病，一個(gè)傳染病，比方說(shuō)流行性出血熱的病人，在出現(xiàn)精神狂躁，少腹急迫不適癥狀的時(shí)候，西醫(yī)認(rèn)為這是泌尿系統(tǒng)的微循環(huán)發(fā)生了問(wèn)題，老中醫(yī)認(rèn)為是太陽(yáng)蓄血證。而中醫(yī)大夫、西醫(yī)大夫之間并不溝通，然后中醫(yī)大夫用桃核承氣湯或者抵當(dāng)湯以后，精神癥狀得到改善，少腹部的癥狀得到緩解，中醫(yī)大夫說(shuō)，太陽(yáng)蓄血證的病證緩解了。西醫(yī)大夫發(fā)現(xiàn)用上中藥以后，泌尿系統(tǒng)的微循環(huán)障礙得到緩解。 所以有的人就認(rèn)為，《傷寒論》中所描述的太陽(yáng)蓄血證，很可能就是在外感熱病的病程中，由于細(xì)菌和病毒毒素的刺激，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)微循環(huán)障礙，并沒(méi)有影響腎臟的功能，而是泌尿系統(tǒng)的微循環(huán)的障礙，因此他有特別不舒服的感覺(jué)?！綪S劉渡舟：急結(jié)”就反映兩個(gè)問(wèn)題，結(jié)是反映病理，急是反映癥狀，由于熱與血結(jié)，氣血凝聚，所以就不通了，不通就脹疼、難受、到了極點(diǎn)兒了，所以叫做急。急者，不可耐也，小肚子特別難受，或者脹悶，或者痞硬，或者疼痛，反正是很不舒服，一般都說(shuō)是疼痛，桃核承氣湯一般開(kāi)始以疼痛為主的。】
桃核承氣湯在臨床上經(jīng)常用：
女孩兒22 歲，從第一次 14 歲來(lái)月經(jīng)就心煩意亂，急躁，以后每次月經(jīng)前就坐臥不寧，來(lái)月經(jīng)期間不能控制自己情緒，或者大吵大鬧，或者亂跑亂跳，甚至光著腳丫馬路上跑。月經(jīng)不準(zhǔn)，或來(lái)或不來(lái)，不定期。只要心煩意亂，大便干燥，嘴里發(fā)苦，就知道快來(lái)月經(jīng)了病就快犯了。月經(jīng)一過(guò)和正常人一樣能夠上學(xué)。北京市所有看精神病的醫(yī)院都去了，除了電休克沒(méi)用過(guò)以外，抗精神分裂證的藥都用過(guò)了，沒(méi)有什么療效。西醫(yī)診斷為周期性精神性分裂證。 對(duì)精神性分裂證這種病，我沒(méi)有更多的經(jīng)驗(yàn)，就先從調(diào)月經(jīng)開(kāi)始，患者月經(jīng)血塊多。 來(lái)之前就肚子痛，腰痛，來(lái)的時(shí)候月經(jīng)也不暢快，心煩意亂，心煩氣噪，然后大便干燥。嘴里頭是一種苦的感覺(jué)很不是味兒。我說(shuō)你來(lái)月經(jīng)之前，有這個(gè)癥狀之前，就吃三付桃核承氣湯，因?yàn)樗蟊阌懈稍?。如果三付藥服到第二付藥月?jīng)來(lái)了，月經(jīng)來(lái)的第一天，還可以把第三付藥吃完。如果吃了三付藥，月經(jīng)還沒(méi)來(lái)，或者將要來(lái)了，就再抓一付，一直吃到月經(jīng)來(lái)的那一天為止。藥沒(méi)有吃完，月經(jīng)來(lái)的那一天，藥還可以吃。第二天以后就不要再吃了。吃這個(gè)藥的時(shí)候大便特別通。頭一天的藥吃完，大便一天就瀉了三、四次，然后第二天，二、三次，第三 天 ，一、二次，她就覺(jué)得那一次來(lái)月經(jīng)之前的心煩、躁狂這些癥狀就比過(guò)去要好多了，能夠自己控制自己，這一個(gè)周期算是沒(méi)有大發(fā)作。下一個(gè)周期她感到快要來(lái)的時(shí)候，又開(kāi)始吃藥，也是吃了三付，癥狀比第一個(gè)周期就更輕。治療三個(gè)周期后，基本不怎么發(fā)作了。
月經(jīng)過(guò)后，她覺(jué)得特別特別累?？赡苁腔钛鏊?、 泄熱藥，月經(jīng)前用的這些藥，再加上月經(jīng)過(guò)后氣血不足所造成的。月經(jīng)過(guò)后就用了一些養(yǎng)血的、益氣的、化痰的藥，為什么要化痰，因?yàn)楣植《嘤商底魉?。化痰的和調(diào)和脾胃的方子，吃上一個(gè)星期就不再吃了。這樣，在月經(jīng)之前用桃核承氣湯，在月經(jīng)之后用養(yǎng)血、調(diào)氣、化痰、調(diào)補(bǔ)脾胃的方子，一共治了大概六個(gè)周期，半年多，從此，周期性精神分裂證的癥狀就緩解了，西藥也再?zèng)]用。1977 年，我們恢復(fù)高考，她考到對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)，入學(xué)的考分是很高的，說(shuō)明她當(dāng)時(shí)的智力發(fā)育很好。
用桃核承氣湯治療痛經(jīng)，治療婦女經(jīng)期的精神躁狂，有很好的療效。
【PS：劉渡舟：桃核承氣湯的使用，就不是局限熱結(jié)膀胱這么一個(gè)問(wèn)題。一般拿它治療什么??？一個(gè)要想到婦女病，婦女病往往由于生理的問(wèn)題，月經(jīng)的問(wèn)題，比如閉經(jīng)，月經(jīng)不來(lái)了，一定有原因，如果屬于有熱的，這個(gè)病機(jī)要和《傷寒論》合起來(lái)，熱和血凝結(jié)，它下不來(lái)；血就被熱所瘀，血一瘀小肚子就疼痛，這叫做痛經(jīng)；熱與血結(jié)月經(jīng)不來(lái)，就煩躁，嚴(yán)重的就可以出現(xiàn)如狂。大家在臨床上要注意了，婦女尤其是青年二三十歲，往往不來(lái)月經(jīng)或者是過(guò)期了，然后就肚子疼，煩躁，有時(shí)就如狂了，甚至對(duì)她媽媽說(shuō)話都不禮貌了，這個(gè)方子效果是很好的。婦科里有一個(gè)玉燭湯，是四物湯加大黃，實(shí)際上就不如干脆用桃核承氣湯，比那個(gè)方子效果要好一些。
另外，就是在病史里有過(guò)外傷，從車上掉下來(lái)跌倒了，或者被什么撞了一下，就是有一個(gè)跌打損傷的這樣的經(jīng)過(guò)，當(dāng)時(shí)沒(méi)有什么問(wèn)題就好了。以后就發(fā)現(xiàn)或者是胸部，或者是腹部，或者說(shuō)是脅肋發(fā)生疼痛，每到變天，陰天、下雨、寒冷疼痛就很嚴(yán)重。這時(shí)候就考慮他內(nèi)里有瘀血，由于跌仆跌打，里就有瘀血了。怎么治？這個(gè)桃核承氣湯效果是非常之好的。
桃核承氣湯和大柴胡湯為什么都連著？因?yàn)橐粋€(gè)是氣，一個(gè)是血。所以往往這兩個(gè)方子要合方，就是大柴胡湯里加上桃核承氣湯，將這兩個(gè)方子合在一起用。合在一起與單純的大柴胡，或者單純的桃核承氣湯又有所不同。能治的面就很廣，主要是以疼痛為主的。疼痛就很多了，實(shí)性的，屬于氣血凝結(jié)的，而且是在一邊的不論上下，這個(gè)方子都管用。怎么叫一邊？就是他疼痛雖然當(dāng)中間也疼，他總是跨著兩邊，什么肋啊，胸部一側(cè)，或者小肚子一側(cè)啊，這個(gè)方子都管用。甚至是冠心病，急性闌尾炎啊，都可以用。大柴胡湯合桃核承氣湯治急性闌尾炎效果特好。因?yàn)檫@兩個(gè)方子合起來(lái)，血的問(wèn)題，氣的問(wèn)題，肝的問(wèn)題，胃的問(wèn)題，三焦的問(wèn)題，這些實(shí)質(zhì)性的屬于實(shí)性的這些問(wèn)題，它都能管?！?/p>
我的一個(gè)學(xué)生吃飯時(shí)因大笑感到胃特別痛，臉色蒼白，大汗珠子也冒下來(lái)了，觀察幾個(gè)小時(shí)以后，發(fā)現(xiàn)肚子痛得更加厲害，而且腹部壓痛、反跳痛、肌緊張似乎都存在。平常沒(méi)有胃病的歷史。外科醫(yī)生給他按壓肚子，滿肚子都痛，然后從肚臍上劃了一條橫線說(shuō)，上面痛得厲害還是下面痛得厲害？他想了想，說(shuō)好像是下面痛的厲害，然后又劃了一條豎線，左邊痛得厲害還是右邊痛得厲害？好像是右邊痛得厲害。外科大夫就認(rèn)為是闌尾穿孔。就在手術(shù)室里把肚子打開(kāi)了，一看闌尾好好的，但腹腔有滲出物，而且腹腔還有不少血液，這肯定是有什么地方穿孔，而且穿孔處還有小血管的斷裂，這個(gè)穿孔在哪兒??？刀口太小了，就挨著往上找，挨著擴(kuò)充，那是幾十年前的手術(shù)也很落后，后來(lái)發(fā)現(xiàn)是胃的穿孔。穿孔的地方原來(lái)有潰瘍，有小血管的斷裂，所以腹腔也有血，消化道里也有血。這個(gè)手術(shù)很簡(jiǎn)單，把胃做了修補(bǔ)。 因?yàn)楫?dāng)時(shí)做手術(shù)做的腰部麻醉，后來(lái)發(fā)現(xiàn)不是闌尾穿孔，又加強(qiáng)了麻醉，麻醉可能有點(diǎn)過(guò)頭，所以胃腸蠕動(dòng)慢，排氣也慢，手術(shù)之后的一個(gè)星期排了氣就一直沒(méi)有大便，手術(shù)刀口愈合得不錯(cuò)，腹膜炎的體征也消失得不錯(cuò)，一個(gè)星期以后線也拆了，到了晚上這個(gè)學(xué)生狂躁，睡不著覺(jué)。西醫(yī)大夫知道他是在穿孔以后有一些出血，這些血液在腸道里瘀積著，再加上在手術(shù)過(guò)程中由于麻醉，這些東西都沒(méi)有排出體外，這些血液分解以后，產(chǎn)生大量的氨進(jìn)入血液循環(huán)，氨對(duì)大腦的刺激，導(dǎo)致精神的狂躁，西醫(yī)就用新霉素。那個(gè)時(shí)候不像現(xiàn)在，有這么多抗菌素，用新霉素來(lái)抑制腸道的細(xì)菌，不管用。灌腸解下來(lái)幾個(gè)糞球，也不怎么管用，在小腸內(nèi)瘀積的那些東西，用灌腸的方法是排不出來(lái)的。白天他還清楚，晚上就狂躁，這就是腸道血液分解以后的氨，進(jìn)入血液循環(huán)刺激大腦，造成的一種精神癥狀，其人如狂。這是手術(shù)以后腸道內(nèi)殘存的血液，灌腸不行就用桃核承氣湯，就吃一付藥吧。 上午學(xué)生們拿了藥，煎好了中午吃上，晚上這個(gè)小子到廁所里瀉，廁所是蹲坑，據(jù)他說(shuō)，一拉就是半坑污濁的糞便，奇臭無(wú)比，當(dāng)天晚上鼾睡如雷。桃核承氣湯在這種情況下用，清泄腸道內(nèi)的瘀熱、瘀血，是一個(gè)很好的方子，真是就吃了一次，效果就很好。
【PS：劉渡舟：“血自下，下者愈?！币?yàn)闊岷脱踅Y(jié)的勢(shì)力并不堅(jiān)固，因此有血自下，下者愈這樣的機(jī)轉(zhuǎn)。“先食溫服五合，日三服，當(dāng)微利。”先食就是空肚子，在沒(méi)吃飯以前吃。后世逐瘀血的活血藥都是根據(jù)這個(gè)法則，有的是第二天早晨一起來(lái)，現(xiàn)在說(shuō)五點(diǎn)鐘，沒(méi)喝水沒(méi)吃飯的時(shí)候就把藥吃下去了，這樣活血化瘀才有勁。吃飽了飯，再喝桃核承氣湯，這個(gè)湯藥力就不行了。桃核承氣湯證是傷寒外證已解，出現(xiàn)了小腹急結(jié)，小便是自利的，大便有時(shí)見(jiàn)黑色，就像是漆，其人如狂，這個(gè)就叫熱與血結(jié)。】
【PS諸解：清·柯琴《傷寒來(lái)蘇集》陽(yáng)氣太重，標(biāo)本俱病，故其人如狂。血得熱則行，故尿血也。血下則不結(jié)，故愈。沖任之血，會(huì)于少腹。熱極則血不下而反結(jié)，故急。然病自外來(lái)者，當(dāng)先審表熱之輕重以治其表，繼用桃仁承氣以攻其里之結(jié)血。此少腹未硬滿，故不用抵當(dāng)。然服五合取微利，亦先不欲下意。首條以反不結(jié)胸句，知其為下后癥。此以尚未可攻句，知其為未下癥。急結(jié)者宜解，只須承氣；硬滿者不易解，必仗抵當(dāng)。表癥仍在，竟用抵當(dāng)，全罔顧表者，因邪甚于里，急當(dāng)救里也。外癥已解，桃仁承氣未忘桂枝者，因邪甚于表，仍當(dāng)顧表也。
清·黃元御《傷寒懸解》太陽(yáng)病，表證不解，經(jīng)熱內(nèi)蒸，而結(jié)于膀胱。膀胱者，太陽(yáng)之腑，水腑不清，膀胱素有濕熱，一因表郁，腑熱內(nèi)發(fā)，故表熱隨經(jīng)而深結(jié)也。熱結(jié)則其人如狂，緣膀胱熱結(jié)，必入血室，血者心所生，胎君火而孕陽(yáng)神，血熱則心神擾亂，是以狂作也。若使瘀血自下，則熱隨血泄，不治而愈。不下，則宜攻之。如其外證不解者，尚未可攻，攻之恐表陽(yáng)內(nèi)陷，當(dāng)先解外證。外證已除，但余小腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯，桂枝、桃仁通經(jīng)而破血，大黃、芒硝下瘀而瀉濕，甘草保其中氣也。
清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》太陽(yáng)病不解，標(biāo)熱陷手少陽(yáng)三焦，經(jīng)少陰寒水之藏，下結(jié)太陽(yáng)寒水之腑，直逼胞中血海，而血為之凝，非下其血，其病不愈…蓋熱郁在陰者，氣發(fā)于陽(yáng)。嘗見(jiàn)狐惑陰蝕之人，頭必劇痛，為毒熱之上沖于腦也。熱結(jié)膀胱之人，雖不若是之甚，而蒸氣上蒙于腦，即神智不清，此即如狂所由來(lái)。熱傷血分，則同氣之肝藏，失其柔和之性，而轉(zhuǎn)為剛暴，于是有善怒傷人之事?！?br>
【PS方解劉渡舟：桃核承氣湯是由調(diào)胃承氣湯，即大黃、甘草、芒硝，加上桃仁和桂枝兩味藥。 方義是個(gè)什么道理？因?yàn)樗菬峤Y(jié)，熱比瘀血盛，所以要瀉熱破結(jié)，調(diào)胃承氣湯有大黃、有芒硝，苦寒、咸寒，能夠?yàn)a熱，能夠破結(jié)，能夠治狂。大黃本身雖然有活血化瘀的作用，但是，它的力量是不夠的，所以要加上桃仁，桃仁是一個(gè)滑利之藥，能夠行血，就是我們一般所說(shuō)的有活血化瘀的作用。桃仁的活血化瘀作用力量不太大，要跟抵當(dāng)湯里的虻蟲(chóng)、水蛭來(lái)比，力量還是小的，但是和大黃兩個(gè)合在一起，桃仁配大黃，力量也是很可觀的，所以桃仁是為行血逐瘀而設(shè)?！?br>
桃核承氣湯，精神分裂證也用，胞宮蓄血也用。瘀血、瘀熱積在小腸也用，臨床應(yīng)用非常廣泛。是很好的泄熱、化瘀的方子。
太陽(yáng)蓄血證的第二個(gè)證候，124 條原文：“太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。
（132）抵當(dāng)湯方：
水蛭三十個(gè) 熬，虻蟲(chóng)三十個(gè) 熬，去翅足，桃仁二十個(gè)，去皮尖，大黃三兩，酒浸。 上四味為末，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下再服?！?br>
“太陽(yáng)病六七日表證仍在”， 表邪仍然存在，底下的脈證發(fā)生了變化，“脈微 而沉”脈沉提示邪氣已經(jīng)入里，脈微是陽(yáng)氣虛呢？還是有形邪氣阻滯了脈道，脈氣不利呢？脈微在《傷寒論》里可以主陽(yáng)虛，也可以主有形邪氣阻滯脈道，導(dǎo)致脈氣不利。這時(shí)也可以出現(xiàn)脈微。只能結(jié)合兼見(jiàn)的癥狀來(lái)判斷，是陽(yáng)虛還是有形邪氣阻滯脈道。
“反不結(jié)胸”，結(jié)胸是《傷寒論》中的一個(gè)證候名稱，是邪氣和痰水結(jié)于胸膈、脘腹（胃脘和腹部）的證候，有熱實(shí)結(jié)胸、寒實(shí)結(jié)胸的區(qū)別，熱實(shí)結(jié)胸又有大結(jié)胸和小結(jié)胸的區(qū)別。表邪入里，邪氣和胸膈間的痰水互結(jié)，可以形成結(jié)胸證。脈不浮，脈由浮變沉提示邪氣入里，邪氣入里常常容易形成結(jié)胸，“反不結(jié)胸”邪氣沒(méi)有和痰水相結(jié)，沒(méi)有形成結(jié)胸，“其人發(fā)狂”，主證之一是發(fā)狂，仲景對(duì)發(fā)狂的病機(jī)進(jìn)行解釋，“以熱在下焦”。之所以出現(xiàn)發(fā)狂，是因?yàn)闊嵝叭胂陆购宛鲅嘟Y(jié)，下焦瘀熱上擾心神，使心主神志的功能失常所造成的。如果這個(gè)病機(jī)的推斷是正確的話，“少腹當(dāng)硬滿”。 “硬”是醫(yī)生按著硬，說(shuō)明有形瘀血已經(jīng)形成?！皾M”是病人自覺(jué)滿，說(shuō)明瘀熱阻滯氣機(jī)，少腹氣機(jī)不暢，主證就兩個(gè)，①、上面的精神神志癥狀，“其人如狂”，②、下面局部癥狀“少腹硬滿”。
從“硬滿”來(lái)看，有形瘀血已經(jīng)形成，瘀血比較重，熱邪怎么樣呢？不是少腹急結(jié)，而是硬滿，說(shuō)明熱邪已經(jīng)收斂，這是瘀熱互結(jié)，瘀血重，熱邪已經(jīng)收斂，以瘀血為主。
鑒別診斷，首先說(shuō)太陽(yáng)蓄水，和太陽(yáng)蓄血，都是膀胱腑的病變，一個(gè)在氣分，一個(gè)在血分。太陽(yáng)蓄血證有少腹硬滿，太陽(yáng)蓄水證有少腹苦里急，少腹部都有癥狀就需要鑒別，“小便利者，下血乃愈”小便利是指小便正常，說(shuō)明病不在氣分，而是在血分，就可以確定為太陽(yáng)膀胱蓄血證，“下血乃愈”就用瀉下瘀血的方法“抵當(dāng)湯主之”。
抵當(dāng)湯是破血逐瘀的，“抵當(dāng)湯主之”應(yīng)當(dāng)接在“下血乃愈”后面。“而所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也”是補(bǔ)充解釋太陽(yáng)蓄血證的成因，是因?yàn)樘?yáng)表邪隨經(jīng)入里化熱，為什么化熱，體內(nèi)陽(yáng)氣盛。所以邪氣入里就隨著陽(yáng)氣而轉(zhuǎn)化為熱。熱和瘀血結(jié)于膀胱，結(jié)于下焦，在《傷寒論》里既用“膀胱”也說(shuō)“下焦”。因此造成了瘀熱互結(jié)的太陽(yáng)蓄血證。治療的方法是破血逐瘀。因?yàn)樽C候是瘀熱互結(jié)，瘀血重而熱勢(shì)已經(jīng)收斂，以破血逐瘀為主，而不以瀉熱為主。用抵當(dāng)湯。
【PS:【124條串解】錢(qián)潢云：“太陽(yáng)病至六七日，乃邪當(dāng)入里之候，不應(yīng)表證仍在，若表證仍在，法當(dāng)脈浮，今反脈微而沉，又非邪氣在表之脈矣。邪氣既不在表，則太陽(yáng)之邪，當(dāng)陷入而為結(jié)胸矣。今又反不結(jié)胸而其人發(fā)狂者何也？蓋微為陽(yáng)氣虛，沉為邪在下，以邪不在陽(yáng)分氣分，故脈微，邪不在上焦胸膈而在下，故脈沉。熱在下焦者，即上文（按：第106條桃核承氣條）所謂熱結(jié)膀胱也，熱邪煎迫，血沸妄溢，留于少腹，故少腹當(dāng)硬滿，熱在陰分血分，無(wú)傷于陽(yáng)分氣分，則三焦之氣化，仍得營(yíng)運(yùn)，故小便自利也。若此者，當(dāng)下其血乃愈，其所以然者，太陽(yáng)以膀胱為腑，膀胱以太陽(yáng)為經(jīng)，本經(jīng)自為表里，其太陽(yáng)在經(jīng)之表邪，隨經(jīng)內(nèi)入于腑，其郁熱之邪，瘀蓄于里故也。里非三陰也，乃太陽(yáng)之里膀胱也。熱瘀膀胱，逼血妄行，溢入回腸，所以少腹當(dāng)硬滿也?！惫湃怂^“氣分”，常常是指官能病，“血分”指器質(zhì)病，官能為陽(yáng)，器質(zhì)為陰，所以氣分叫作陽(yáng)分，血分叫作陰分。粘貼于網(wǎng)絡(luò)】
抵當(dāng)湯藥物組成，水蛭， 熬；虻蟲(chóng)，熬 去翅足?！鞍荆?火干也，凡以火而干五谷之類，自山而東齊楚以往謂之熬，關(guān)西隴冀以往謂之焙，秦晉之間或謂之炒”。熬就是炒，焙。虻蟲(chóng)炒一炒就把翅膀，腳炒糊了，一下子就去掉了。方子非常有意思，水蛭是水生動(dòng)物中最善于吸血的。虻蟲(chóng)是飛的動(dòng)物中最善于吸血的，桃仁是樹(shù)上結(jié)的果實(shí)的種仁中，最善于活血化瘀的，大黃是本草植物中，最善于破血逐瘀的。這四個(gè)藥選自不同的生態(tài)環(huán)境，它集活血化瘀藥之大成。有“海軍”，“空軍”，大黃算“陸軍”，真是立體作戰(zhàn)，八面包圍，海陸空協(xié)同作戰(zhàn)。
一個(gè)藥的生態(tài)環(huán)境，和它的性味歸經(jīng)功效有密切關(guān)系，選活血化瘀藥如果都是選的同類的草木這類的活血化瘀藥，那他的力量很單薄，如果在不用的生態(tài)環(huán)境中，選擇活血化瘀藥，力量集合起來(lái)方方面面都照顧得到。所以這個(gè)組方思路非常值得我們學(xué)習(xí)。
一方水土養(yǎng)一方人，一方水土生一方藥材，西瓜在夏天天氣最熱的時(shí)候，在太陽(yáng)的直射下成熟，練就了耐熱的能力，所以當(dāng)人體不能耐熱的時(shí)候，當(dāng)人體煩渴、口渴缺乏津液的時(shí)候，吃西瓜就能夠達(dá)到清熱解暑、生津止渴的效果?？墒窃诙镜臅r(shí)候吃就容易胃痛。
在向陽(yáng)的坡上太陽(yáng)照射著石頭燙得不敢坐，那些植物大多是抗熱的，所以大部分是清熱藥；在背陰的山坡，山的上面
只在早晨和傍晚才能夠看到太陽(yáng)，生長(zhǎng)的大多是養(yǎng)陰的藥，
附子經(jīng)年累月長(zhǎng)在深山溝里夏天冰雪都不化的地方，一代代的練就了耐寒的能力。所以當(dāng)人體不能夠耐寒的時(shí)候，拿自然界這種耐寒的植物來(lái)吃。附子是大辛大熱的，是溫陽(yáng)散寒的，是止痛的。這就是大自然的恩賜給人類提供的調(diào)整健康失調(diào)的天然的藥物。雪蓮花生長(zhǎng)在海拔4000 米以上，它的花是白色的，實(shí)際上是熱性的，如果它不是熱性的話，早就凍死了。
后來(lái)看到一本藥物栽培的小冊(cè)子，說(shuō)附子種在向陽(yáng)的、溫暖的、肥沃的土地上，產(chǎn)量會(huì)高， 我就問(wèn)藥物栽培的老農(nóng)，他說(shuō)產(chǎn)量是高。山里移到這兒，第一代生長(zhǎng)的東西還不錯(cuò)會(huì)上火；自己生產(chǎn)的種子，種到第二代也還湊合；第三代的時(shí)候，沾上白糖當(dāng)白薯吃不上火。
當(dāng)時(shí)感到很吃驚。后來(lái)想到很可能是藥物的性質(zhì)，由于人工栽培沒(méi)有能夠模擬自然生態(tài)的環(huán)境，使它的藥性發(fā)生了改變， 藥效不如以前好了，所以中藥一定要講道地藥材。
抵當(dāng)湯是中醫(yī)方劑中破血逐瘀力量最強(qiáng)的，臨床上，在一般情況下用的機(jī)會(huì)并不多，可是對(duì)頑固性的瘀血，能起到比較好的療效。
30 年前，我跟著宋孝志老師抄方，有一個(gè)病人是從宣武醫(yī)院轉(zhuǎn)去的，她的臨床癥狀是劇烈的頭痛伴有偏盲，眼睛睜不開(kāi)。宣武醫(yī)院當(dāng)時(shí)做腦血管造影，診斷為腦血管瘤壓迫視神經(jīng)的通路，那個(gè)時(shí)候這個(gè)區(qū)域進(jìn)行手術(shù)很危險(xiǎn)。病人抱著一線希望看中醫(yī)，到東直門(mén)找到了宋老。宋老沉思良久，開(kāi)的是破血逐瘀的抵當(dāng)湯，只是不讓她做湯劑，而是做散劑，裝在膠囊里吃，一個(gè)膠囊裝 0.3 克左右，開(kāi)始是早一粒，晚一粒，吃吃看。如果大便還是一天一次，沒(méi)有一點(diǎn)稀軟的表現(xiàn)，再增加 1 粒，早 1 粒，午 1 粒，晚 1 粒，主要觀察大便，保持一天大便有1 次比較稀軟就行了。超過(guò)兩次就減量，1～2 次就不要減量，就這個(gè)量，讓她長(zhǎng)期的吃，吃了一個(gè)月癥狀沒(méi)有改善，宋老說(shuō)再接著吃；吃到兩個(gè)月的時(shí)候，頭痛減輕許多了，視野開(kāi)始恢復(fù)；吃了三個(gè)月的時(shí)候，幾乎頭不痛了，前后吃了半年，視野完全恢復(fù)，頭也不痛了。半年以后她去復(fù)診，因?yàn)榘Y狀全沒(méi)有了。30 年前能夠診斷腦血管瘤的唯一方法就是腦血管造影，這次造影，血管瘤沒(méi)有了。但是從那時(shí)候到現(xiàn)在，用抵當(dāng)湯做成散劑治療腦血管瘤有這么好的效果的我只遇到這么一例。后來(lái)遇到類似的病人，也用過(guò)，也許是病人在堅(jiān)持吃藥方面，有些困難，也許是現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的提高，病人堅(jiān)持了一段時(shí)間以后，覺(jué)得癥狀緩解的太慢，后來(lái)就做手術(shù)了，所以沒(méi)有像這個(gè)病人，能夠堅(jiān)持用半年，而使腦血管瘤完全消失，所有的臨床表現(xiàn)都消失了。
太陽(yáng)蓄血證，抵當(dāng)湯的適應(yīng)證，還有一條就是 125 條，講義的70 頁(yè)，“太陽(yáng)病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無(wú)血也，小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。”
“太陽(yáng)病身黃”，這個(gè)身黃，可以見(jiàn)于太陽(yáng)蓄水，也可以見(jiàn)于太陽(yáng)蓄血，太陽(yáng)蓄血，血熱互結(jié)，阻滯氣機(jī)，而全身的氣機(jī)是靠肝膽來(lái)疏泄的，血熱互結(jié)，阻滯氣機(jī)以后，就反過(guò)來(lái)容易影響肝膽疏泄，肝膽疏泄失調(diào)就可能導(dǎo)致發(fā)黃，所以太陽(yáng)蓄血可以發(fā)黃。太陽(yáng)蓄水，也是同樣的道理，水邪內(nèi)蓄阻滯氣機(jī)，然后反過(guò)來(lái)影響肝膽的疏泄，肝膽疏泄不 利，也會(huì)導(dǎo)致發(fā)黃，關(guān)于發(fā)黃的具體病機(jī)，我們?cè)陉?yáng)明病篇還會(huì)談到，在這里或者是血熱互結(jié)阻遏氣機(jī)，或者是水邪內(nèi)留阻滯氣機(jī)，影響肝膽的疏泄而導(dǎo)致發(fā)黃。血熱互結(jié)阻遏氣機(jī)，影響肝膽疏泄而導(dǎo)致的發(fā)黃叫做蓄血發(fā)黃；水邪內(nèi)留阻滯氣機(jī)，影響肝膽的疏泄而導(dǎo)致的發(fā)黃叫蓄水發(fā)黃。所以這一條，太陽(yáng)病身黃，是蓄水發(fā)黃呢，還是蓄血發(fā)黃呢？看看下面的癥狀。“脈沉結(jié)”“沉”主病在里，“結(jié)”是脈結(jié)代，脈搏不齊，這是有形瘀血阻滯，脈搏不能夠接續(xù)的緣故，少腹硬，是瘀血存留下焦的表現(xiàn)，但是蓄水也可以有少腹苦里急，也可以有發(fā)黃，怎么鑒別是蓄水還是蓄血呢？看小便，小便不利的就不是蓄血，小便自利的，再加上精神癥狀“其人如狂，血證諦也”， 這就可以確切的診斷為蓄血。所以判斷蓄水、蓄血的關(guān)鍵就看小便利還是不利：小便不利，小便少，有少腹硬，有脈沉結(jié)，有身黃，是蓄水；小便正常，加個(gè)精神癥狀其人如狂，脈沉結(jié)，身黃，少腹硬，這就是蓄血，可以用抵當(dāng)湯來(lái)治療。所以在這一條特別強(qiáng)調(diào)了蓄水和蓄血的區(qū)別，在于小便利和小便不利。
【PS諸解：清·柯琴《傷寒來(lái)蘇集》
太陽(yáng)病發(fā)黃與狂，有??之分。?便不利?發(fā)黃者，病在?分，?黃連翹???湯癥也。若?便?利?發(fā)狂者，病在?分，抵當(dāng)湯癥也。濕熱留于?膚?發(fā)黃，衛(wèi)?不?之故也。燥?結(jié)于膀胱?發(fā)黃，營(yíng)?不敷之故也。沉為在?，凡下后熱?之癥，如結(jié)胸、發(fā)黃、蓄?，其脈必沉。或緊、或微、或結(jié)，在乎受病之輕重，?不可以因癥分也。?結(jié)、?結(jié)，俱是膀胱病，故皆少腹硬滿。?便不利是?結(jié)，?便?利是?結(jié)。如字，助語(yǔ)辭。若以如字實(shí)講，與蓄?發(fā)狂分輕重，則謬矣。
清·黃元御《傷寒懸解》
?黃，脈沉結(jié)，少腹硬，是皆?瘀之脈證。?司于肝，?結(jié)?郁，賊傷??，則發(fā)黃?，緣?主五?，??為黃故也。然使?便不利，則三者乃膀胱濕熱之瘀，是茵陳五苓證，??證也，?便?利，其?如狂，?證已諦，故宜抵當(dāng)。
清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》
太陽(yáng)病?黃，?液之?外見(jiàn)，已可定為?證。加以脈沉結(jié)，少腹硬，則太陽(yáng)標(biāo)熱，已由寒?之藏，循下焦??寒?之府。然?便不利者，尚恐其為?結(jié)，抵當(dāng)湯不中與也。要惟?便利?其?如狂者，乃可斷為胞中?結(jié)，然后下以抵當(dāng)湯，?為萬(wàn)全?弊。蓋?便通則少腹不當(dāng)硬，今少腹硬，故知其為熱瘀?海也。
劉渡?《劉渡?傷寒論講稿》
這兩條（第124、125條）是講蓄?重證的辨治及其與濕熱發(fā)黃的鑒別。
本條補(bǔ)充了?個(gè)問(wèn)題，瘀?還會(huì)?上發(fā)黃。什么脈？124條是脈沉?微，125條是脈沉?結(jié)，結(jié)就是脈跳?跳有停?，脈沉?結(jié)是??凝滯不利的脈象。?黃有兩個(gè)可能，?個(gè)是濕熱發(fā)黃，?個(gè)是瘀?發(fā)黃。這兩個(gè)都可以出現(xiàn)少腹硬，其鑒別點(diǎn)是濕熱凝結(jié)的發(fā)黃有?便不利。成??主張?茵陳蒿湯，后世醫(yī)家主張?茵陳五苓散。這都是可以的。?便不利，少腹硬，清利濕熱，黃就退了。如果?便?利，還加上?個(gè)如狂，柯琴的意見(jiàn)，這個(gè)如狂的如字，不要把它看的太死了，不要看作像狂，當(dāng)助詞來(lái)理解，就是其?狂，其?發(fā)狂。?便?利就不是濕熱，就把茵陳蘺湯證、茵陳五苓散證排除在外。那么惟?的就是熱與?瘀，熱與?結(jié)。同時(shí)，濕熱發(fā)黃只能夠是?煩，不能發(fā)狂。所以說(shuō)?便?利，其?如狂，到這時(shí)候，?證諦也。諦者，就是沒(méi)有錯(cuò)誤了，實(shí)實(shí)在在的屬于?證了，?不是其他。怎么辦啊，要?抵當(dāng)湯。瘀?發(fā)黃和濕熱發(fā)黃是不同的，瘀?發(fā)黃，黃?不鮮澤，黃?有點(diǎn)?晦黯的樣?。濕熱發(fā)黃，陽(yáng)黃，?黃如橘??，它帶有亮頭的?！?/p>
第126 條，“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。
【抵當(dāng)丸方】
水蛭二十個(gè)（熬），虻蟲(chóng)二十個(gè)（去翅足，熬），桃仁二十五個(gè)（去皮尖），大黃三兩
上四味，搗分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之。晬[ zuì ] 時(shí)當(dāng)下血，若不下者更服。”
這是瘀熱互結(jié)，瘀血雖然有，但是瘀血病勢(shì)非常和緩，僅僅見(jiàn)到少腹?jié)M，沒(méi)說(shuō)少腹急結(jié)，也沒(méi)說(shuō)少腹硬滿。熱邪也不重，也許見(jiàn)到一點(diǎn)舌紅，也許見(jiàn)到一點(diǎn)脈數(shù)，就是有些熱象。瘀熱互結(jié)，瘀雖有而病勢(shì)和緩，熱雖有而熱勢(shì)很輕微，用抵當(dāng)丸來(lái)化瘀緩消。這是消法的代表方。仍然和太陽(yáng)蓄水證相鑒別，小便不利的有蓄水，小便利就是蓄血，用抵當(dāng)丸。
【PS諸解：?有執(zhí)?：上條之?，變湯?為丸。名雖丸也，?猶煮湯焉。湯者蕩也，丸者緩也。丸者緩也，變湯為丸，?猶不離乎湯，蓋取欲緩不緩，不蕩?蕩之意也。
劉渡?《劉渡?傷寒論講稿》
這?條和上?條接近，只是癥狀輕?些。再論蓄?證的緩治法及其與蓄?證的鑒別要點(diǎn)。傷寒是病因，有熱，續(xù)發(fā)少腹脹滿。少腹脹滿，如果屬于蓄?，應(yīng)當(dāng)?便不利；今反利者，那就不是?了，為有?也，由于?瘀，應(yīng)當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。熱和瘀?兩個(gè)??凝結(jié)都輕，熱的勢(shì)?不如桃核承?湯，瘀?的勢(shì)?不如抵當(dāng)湯，所以?丸藥緩攻的辦法來(lái)治療。這個(gè)藥很峻烈，?黃、桃仁、虻?、?蛭，所以?丸藥，它吃的劑量?，吃個(gè)四分之?，同時(shí)吃的時(shí)候是連藥渣?都吃，叫不可余藥，因此在劑型??它有特點(diǎn)，和湯者蕩也的抵當(dāng)湯是不同。抵當(dāng)丸是緩攻之法，雖然是緩攻但?量持久，因?yàn)閯┝侩m?，但是連藥渣都吃，活?化瘀的作?就?湯劑效能、作?都持久?些。吃的時(shí)候，以??升煮?丸，煮四分之—份，取七合服之，不要?下?都吃。連湯帶渣這些都吃了，這叫煮丸之法，也有點(diǎn)?像煮散之法，?陷胸丸，也是這樣的服法。晬時(shí)當(dāng)下?，經(jīng)過(guò)?天?夜的對(duì)頭時(shí)間，藥?發(fā)揮了，?便也許能下?；若不下者，再更服再吃，所以這個(gè)??攻下的?量?較緩。】
太陽(yáng)蓄血證的三個(gè)方證小結(jié)：
太陽(yáng)蓄血證是瘀熱互結(jié)于下焦的證候，太陽(yáng)表邪循經(jīng)入里和血結(jié)于下焦，形成了太陽(yáng)蓄血證。
1、血熱初結(jié)，熱重勢(shì)急，熱邪重而且熱勢(shì)也比較急，瘀初成而較輕淺，瘀血?jiǎng)倓傂纬?，但瘀血比較輕淺。證見(jiàn)少腹急結(jié)，其人如狂，而表邪已解者，用桃核承氣湯瀉熱化瘀。
2、血熱瘀結(jié)，血和熱瘀結(jié)在一起，瘀成形而勢(shì)重，瘀血已經(jīng)成形了，瘀血的病勢(shì)也比較重；熱已斂而勢(shì)緩，熱邪已經(jīng)收斂了，熱勢(shì)比較和緩。證見(jiàn)少腹硬滿，發(fā)狂，或身黃，脈沉微，這個(gè)微是有形邪氣阻滯，脈氣不利的表現(xiàn)；或沉結(jié)，這個(gè)結(jié)也是有形邪氣阻滯，脈氣不利的表現(xiàn)，沉都是病在里，小便自利，這是鑒別診斷，用抵當(dāng)湯破血逐瘀。
3、血熱互結(jié)，瘀成形而勢(shì)緩，熱雖有而勢(shì)微，熱勢(shì)比較微弱，證僅見(jiàn)有熱，少腹?jié)M，小便自利者，這又是和太陽(yáng)蓄水證相鑒別，小便自利者，用抵當(dāng)丸化瘀緩消。
太陽(yáng)蓄血證抵當(dāng)丸證126 條有一句“不可余藥”流傳有兩種說(shuō)法：一種說(shuō)，這種瘀熱互結(jié)，瘀熱都比較和緩的證候，不要用藥力有余（病輕藥重）的抵當(dāng)湯，而應(yīng)用抵當(dāng)丸化瘀緩消。 另外一種說(shuō)法“不可余藥”是因?yàn)榈之?dāng)丸這張方子，上四味，搗分四丸，以水一升煮一丸，它是煮丸，然后取七合服之，不去藥渣，就是說(shuō)吃抵當(dāng)丸的時(shí)候，要連渣子一塊吃，不要把藥渣子剩下來(lái)，所以叫“不可余藥”。
丸者緩也，抵當(dāng)丸有化瘀緩消的作用，所以吃完丸藥以后，晬時(shí)當(dāng)下血，“晬時(shí)” 就是周時(shí)，一整天的意思，就是今天幾點(diǎn)鐘吃的藥，明天這個(gè)時(shí)間才大便瀉下一些污濁的東西，“若不下，更服”所以抵當(dāng)丸屬化瘀緩消作用和緩的一張方子，治療瘀熱互結(jié)，瘀成形而勢(shì)緩，熱雖有而勢(shì)微的這種太陽(yáng)蓄血證。
【“取七合服之”，為何是“七合”？《內(nèi)經(jīng)》曰：“乙亥歲，厥陰風(fēng)木司天。少陽(yáng)相火在泉……風(fēng)化為天氣。灼化左，藏化右。故天氣擾而其政撓，苦化為地氣?！庇衷唬骸帮L(fēng)化三，濕化五，火化七。所謂正化日也”?！菊崱可訇?yáng)之?dāng)?shù)也。故在泉為少陽(yáng)相火。也就是說(shuō)“苦化為地氣，火化七”，以化為原則“取七合服之”，取七勺湯，飲下。
“晬時(shí)當(dāng)下血，若不下者，更服”，“晬時(shí)”用通俗的語(yǔ)言講，就是一天為晬時(shí)。一天后小便出血，即可痊愈。如小便無(wú)血，表示未痊愈?！案?，再使用上法操作，再服用，直到小便血出，停用。江滿春解讀《傷寒論》】
太陽(yáng)腑證的太陽(yáng)蓄水證和太陽(yáng)蓄血證都談完了。
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