學(xué)醫(yī)在勤奮臨證貴辨析
中醫(yī)研究院第二臨床醫(yī)學(xué)研究所副主任醫(yī)師路志正
[作者簡介]路志正(1920～)，河北省藁城縣人。從事中醫(yī)工作四十余年。解放后在衛(wèi)生部中醫(yī)司技術(shù)指導(dǎo)科工作，為開展中醫(yī)學(xué)術(shù)、推廣針灸療法和中西醫(yī)學(xué)術(shù)交流等，做了不少努力。曾任中華醫(yī)學(xué)會中西醫(yī)學(xué)術(shù)交流委員會委員?，F(xiàn)任中醫(yī)研究院學(xué)術(shù)委員會委員、廣安門醫(yī)院內(nèi)科學(xué)術(shù)研究室副主任。精通中醫(yī)典籍，對脾入的研究。擅中醫(yī)內(nèi)干辛，兼通針灸等，在臨床上有較高造詣。曾參加編寫《中醫(yī)臨床資料匯編》(1955年)、《中國針灸學(xué)概要》、《中華人民共和國藥典》等。
我從事中醫(yī)工作雖已四十余年，自愧才疏學(xué)淺，濫竽醫(yī)林，無何貢獻(xiàn)。但回顧過去的學(xué)習(xí)，雞聲燈影，備具甘苦，寸積銖累，亦有心得。敞特錄出，或可用征得失。
幼承家學(xué)積于跬步
家伯路益修為吾鄉(xiāng)名醫(yī)，父亦粗通醫(yī)道。家境的熏陶，使我幼年即酷愛醫(yī)學(xué)。弱齡之時(shí)，父親即日授《千家詩》、《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》等。六歲入學(xué)，業(yè)余時(shí)間更囑我誦讀《藥性賦》、《湯頭歌訣》等入門書籍。后考入高小，因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)而輟學(xué)，隨從家伯學(xué)醫(yī)，兼讀四子之書。但古文枯澀難懂，有時(shí)不免畏難。偶或偷空玩耍，家伯即以《茍子·勸學(xué)篇》和宋濂的《送東陽馬生序》教我。
伯父教我誦讀中醫(yī)典籍的方法是：先是低吟，即自念自聽，吟讀數(shù)十遍或百遍之?dāng)?shù)，有若流水行云，出口成誦，形成自然記憶。他反對高聲朗讀或強(qiáng)記在心，否則忘卻亦快。低吟之后，要逐漸放慢速度，邊讀邊體會文中涵義，所謂「涵昧吟誦」，務(wù)求弄懂原文?？子谌眨骸笇W(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆?！怪饾u使我認(rèn)識到背誦和理解之間相輔相成的關(guān)系，所謂「讀書百遍，其義自見」。許多名篇大作及中醫(yī)經(jīng)典都是這時(shí)誦讀的，至今不少原文仍能朗然成誦，深感得力于當(dāng)年窗下功夫。而且，習(xí)慣成自然。晨問如不讀書，則悵然如有所失。朗朗上口，樂在其中。今雖六秩，其趣不減。
熟讀經(jīng)典醫(yī)文并重
一九三四年伯父創(chuàng)辦醫(yī)校，我正式學(xué)醫(yī)。時(shí)值山西鹽城名醫(yī)孟正已先生游學(xué)河北，在無極一帶醫(yī)名甚噪。伯父與之交往極密，命我拜其為師。孟師經(jīng)驗(yàn)豐富，于醫(yī)理造詣尤深，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，教授有方。主張學(xué)習(xí)要從難入手，首先學(xué)好經(jīng)典，然后旁通諸家，方能取到高屋建瓴之效。指定書目主要是《素問》、《靈樞經(jīng)》、《圖注難經(jīng)脈訣》、《傷寒論》、《金匱要略》、《本草備要》等。由于伯父深知中醫(yī)古籍文義深奧，有些字多音多義，古體假借情況甚多，且無斷句，學(xué)習(xí)經(jīng)典首先要過好文字關(guān)。若無堅(jiān)實(shí)的古文基礎(chǔ)，則難以登堂入室。特聘清末秀才陳宣澤先生教授c《易經(jīng)》和《古文觀止》等。醫(yī)文并重，不僅提高了文學(xué)素養(yǎng)，而且加深了對經(jīng)文的理解和記憶。如學(xué)習(xí)《易經(jīng)》了解了陰陽變化、消長盈虛的規(guī)律，從而更有助于理解和掌握中醫(yī)的陰陽學(xué)說。古人有「易于醫(yī)通」之說，即是指此。
《內(nèi)經(jīng)》乃中醫(yī)理論之淵藪。王冰稱其為「至道之宗，奉生之始」。但其言簡意博，理奧趣深，學(xué)習(xí)時(shí)要結(jié)合諸家，多方考慮，擇善而從。其難解之處，尤要結(jié)合臨床，不可貿(mào)然否定或擅做改動。記得初讀《素問·生氣通天論》時(shí)，對「因于暑、汗，煩則喘渴，靜則多言，體若燔炭，汗出而散」一段經(jīng)文頗為費(fèi)解。竊思既有「汗」出，何以叉云「汗出而散」，遍查各注，奠衷一是。丹溪翁更將暑改為「寒」，以明其可汗之理。后讀東垣及溫病各家論述，并驗(yàn)之臨床，始感丹溪之改值得商榷。蓋暑證汗出，既{壬邪熱蒸迫津液外泄之象，又是邪熱得以外解之途，；}表虛亡陽之汗可比。故初起需「汗出而散」，絕對不可以止汗。后世以新加香薷飲治暑溫初起無汗，白虎湯加減治暑溫壯熱煩渴、汗出之證，無不取辛散退熱之意，所謂「暑當(dāng)與汗俱出，勿止」之謂也。可見，一個(gè)問題需反復(fù)思考，多方查證，并結(jié)合實(shí)踐，才能真正理解。再如切脈，《內(nèi)經(jīng)》有「三部九候」之論，日于種種原因，后世發(fā)展為「獨(dú)取寸口」，但實(shí)踐之中常感不夠。如大面積燒傷及某些血管病患者，寸口無法切按或無脈，則不僅需「三部九候」進(jìn)行診脈，甚至凡體表末被灼傷部位，一切可觸到之動脈，皆可切按。如臍間動氣，十二經(jīng)脈等?？蓮浹a(bǔ)獨(dú)取寸口之不足。對于危難重癥欲知其預(yù)后吉兇，還須以下部三候(足厥陰、足少陰、足太陰)中診視，即古人謂之枝葉雖萎，而樹根猶榮也。
在誦讀原文的同時(shí)，要選擇一些注本進(jìn)行閱讀，以加深對原文的理解。且許多注家有精辟的論述和極有見地的發(fā)揮。為此，家伯和孟師耍我在讀書時(shí)，除先讀序言、凡例以了解其寫作動機(jī)、過程及大致內(nèi)容外，還要重視注文的學(xué)習(xí)。如王冰在注《素問·至真要大論》「諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽」時(shí)，提出了「壯水之主，以制陽光，益火之源，以消陰翳」的治療原則，對臨證有極大的指導(dǎo)意義。張景岳在「陰陽者，天地之遭也」下注有「道者，陰陽之理也，陰陽者，一分為二也」的精辟論述，若不細(xì)讀，焉能得知l對于其它典籍的小注眉批，亦應(yīng)細(xì)讀，不可草草放過。如汪昂《增補(bǔ)本草備要》，其注文博采各家所長，弓l證廣泛，立論公允，文字簡練，要言不繁，不僅了解許多醫(yī)家之用藥特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，學(xué)到不少有效方劑，且可節(jié)省大量時(shí)間，真是一舉多得。如黃柏治口瘡下小注云：「治口瘡用涼藥不效者，乃中氣不足，虛火上炎，宜用反佐之法，參、術(shù)、甘草補(bǔ)土之虛，干姜散火之標(biāo)，甚加附子，或噙官桂，以引火歸元?！沽攘葦?shù)語，而理法方藥井然一貫，從中可以得到反治經(jīng)驗(yàn)。一其次，一些有效的單方驗(yàn)方常以小故事體裁記述下來，既引人入勝，叉易于記憶。如枳殼條下，方士進(jìn)瘦胎飲；．蛤粉條下，宋徽宗寵姬病痰嗽，面腫不寐，李防御洽之不效，向走方郎中求得黛蛤散。它如肺損用白芨末，產(chǎn)風(fēng)血運(yùn)用華佗愈風(fēng)散(荊芥穗)，陽明頭目昏痛甩都梁丸(白芷)，胃氣痛甩良附丸等等，至今仍為醫(yī)家所習(xí)用。
上下不通之「關(guān)格」證及二便不通之證，病勢急追，醫(yī)者甚感束手。我在翻閔《本草綱目》時(shí)，觀四十一卷「蜣螂」(又名鐵甲將軍、推車客)條下，云其「治大小便不通」(大便不通用上截，小便不通用下截，二便不通全用)；「螻蛄」有「利大小便」之效，用治「十種水病」，「大腹水病」，「小便不通大使閉」之證(用時(shí)取下體)。臨證用于二便不道之證，果然有效。一婦因針刺后感染，二便不通，腹脹難忍，不可觸摸，需支架護(hù)其腹部，飲食難進(jìn)，極度虛弱，因處以鐵將軍、螻蛄、人參、附予等攻補(bǔ)兼施之劑。藥后二便通利，所下結(jié)糞如羊矢狀，大量尿液亦浸泡其身，遂得痊愈。可見無論正文、注史，皆是前人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，都應(yīng)仔細(xì)鉆研，、驗(yàn)之臨床，方能有所收獲。
「眉批」亦是評注者在熟讀精思、深明個(gè)中三昧后，以最簡練的語言在原文上方，提出的個(gè)人評價(jià)或見解，多是最關(guān)鍵、最吃緊處。使讀者從疑似之間得到正確的理解，具有提綱挈領(lǐng)、畫龍點(diǎn)睛之妙，亦值得認(rèn)真閱讀。
勤于實(shí)踐善于總結(jié)
隨師侍診是臨床實(shí)踐的第一步。我初見病人時(shí)，茫然不知所措，但邊抄方、邊體會老師診病時(shí)的一言一行。侍診日久，則對老師辨證思路及治療特點(diǎn)有所認(rèn)識，并逐漸能夠獨(dú)立思考。許多病癥不經(jīng)過實(shí)踐是難以認(rèn)識和掌握的。如亡陰亡陽之重證，若不當(dāng)機(jī)立斷，危在頃刻。而只有書本知識，不經(jīng)過臨床體驗(yàn)不敢決斷和處理。隨伯父侍診時(shí)，曾冶一趙姓患者，證見頭身汗出如雨，四條毛巾擦拭不迭，心慌氣促，四末厥逆，脈細(xì)如絲，伯父診為大汗亡陽之證，遂投太劑參附，隨煎隨飲，三小時(shí)后汗收厥回而蘇。使我對大汗亡陽留下深刻印象。類似病例在我侍診時(shí)見到很多，對以后臨證中搶救亡陽亡陰重證教益很大。
一九三九年之后，我獨(dú)立應(yīng)診。凡日間疑似難辨、立法處方無把握者，則于晚問研讀有關(guān)書籍，即是古人「白天看病，晚上讀書」的方法。尤其是閱讀一些醫(yī)案，如喻嘉言《寓意草》、聯(lián)章楠治案》、《柳選四家醫(yī)案》、《晦證指南醫(yī)案》等，以提高辨證分析能力，從前人驗(yàn)案中得到啟發(fā)。前賢謂讀書不若讀案，確有一定道理。
在實(shí)踐中應(yīng)不斷總結(jié)，循序漸進(jìn)，逐步掌握一般疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)化、預(yù)后及診治的基本規(guī)律。如「消渴」一證，有上、中、下三消之說，前人論之甚詳。積多年臨證觀察，我常以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，認(rèn)為本病發(fā)于中，起于胃，次及于肺，終歸于腎。初因脾胃失和，而致胃熱傷津}繼則子病累母，胃熱上蒸，灼傷肺陰，終則下傳于腎，真陰受損，陰損及陽，氣化不行，而漸由陰虛陽亢，導(dǎo)致陰陽俱衰。故初則宜白虎、增液清其胃脾燥熱。其腑實(shí)者亦可以調(diào)胃承氣釜底抽薪治其標(biāo)，再用清胃養(yǎng)陰治其本；在肺則以生脈散、白虎劑清胃潤肺；入腎則先用生脈散，地黃湯，大補(bǔ)陰丸滋其陰，陽衰者則宜腎氣丸益火之源，助其氣化。以此辨治，較為簡明。但應(yīng)注意，消渴雖以陰虛燥熱為特點(diǎn)，治以養(yǎng)陰清燥為常法。但「火與元?dú)獠粌闪ⅰ?，「壯火食氣」，叉以正氣不足為其本，故用藥不可過于寒涼，尤應(yīng)忌用苦寒，而始終要注意益氣扶正，助其氣化。如黃芪、太子參等，常宜相機(jī)選用。
此外，不僅要總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，更要善于總結(jié)失敗的教訓(xùn)。一九四二年，鄉(xiāng)中陳某患溫病逾月，屢治不效，延請往視。至?xí)r家人正焚香拜佛，祈禱神靈?；颊吣攴绞?，觀其僵臥于炕，兩目直視不眩，面色晦滯，昏睡不醒。觀其舌，質(zhì)暗而紫，苔黃厚而干。切其脈如轉(zhuǎn)索，左右彈指。捫鼻察息，呼吸雖慢而尚勻，吐氣雖微而仍溫，四肢逆冷。索觀前醫(yī)處方數(shù)十張，多宗白虎加減，而方中石膏用量頗重，初用二兩，漸增至半斤，且皆鍛用。面對此等危癥，一時(shí)難于決斷。沉思良久，悟出此系石膏用之不當(dāng)。石膏鍛用，失卻解肌之效，而成寒凝之弊，遂致邪熱內(nèi)伏不得外達(dá)，犯了「汗不出者，不可與也」之戒。欲解其凝，必以溫通。雖熱伏于內(nèi)，但元?dú)庖阉?，遂以參附湯化裁，以人參、淡附片、紫油棒?．5克，煎水頻服，觀其動靜。翌晨，家人喜來相告，藥后至夜半時(shí)，病者眼啟能言，少思飲食，四肢轉(zhuǎn)溫而能圃伸。我因忙于診務(wù)，以為既已見效，可守方不變，囑其繼進(jìn)兩劑。孰知三日后家屬張惶來告，言服完兩劑后，驟然煩躁不安，赤身裸體，言語不休，行動狂妄，如有種憑。我急往診視，果如所述。見其面色紅赤，舌質(zhì)紅繹，苔黃燥而有芒刺。詢其大便數(shù)日未行，口渴思飲，手足濺然汗出，其脈沉實(shí)有力，純系一派陽明府實(shí)之候。遂用增液承氣化裁，以滋陰潤燥，蕩滌腑實(shí)。藥后當(dāng)晚下燥屎二十余枚，二日后熱退身清。事后，我自責(zé)臨證草率從事，致生變端。本例初用溫通回陽之桂附，原為救急扶正之圖，既已奏效，則當(dāng)更議他法，然未詳察，以為得效而覺原方藥少量小力薄，可再繼進(jìn)。致使燥烈之性激發(fā)伏熱，二火交熾，亢盛莫制，遂成陽明府實(shí)之證。誤治之失，甚為內(nèi)疚。深感醫(yī)者責(zé)任重大，且醫(yī)理精深，必須詳究。倘稍有疏忽，則禍不旋踵。孫真人謂「膽欲大而心欲細(xì)，行欲方而智欲圓」，誠為至理名言，應(yīng)為醫(yī)者之座右銘。
博采眾長融會貫通
中醫(yī)理論，博大精深；中醫(yī)著述，汗牛充棟。如徒執(zhí)一家之言，則很難窺其全貌，得其精髓，臨證用之，亦甚感不足。故在學(xué)習(xí)經(jīng)典著作的基礎(chǔ)上，我開始瀏覽各大名家著作，受益非淺。在《內(nèi)經(jīng)》「人以胃氣為本」思想的指導(dǎo)下，我臨證無論內(nèi)傷、外感，均重視調(diào)養(yǎng)后天之本。治法則多取仲景、東垣、葉桂諸家之長。張仲景「保胃氣、存灃液」的思想貫穿《傷寒論》之始終；而東垣所立升陽益胃、補(bǔ)中益氣、升陽瀉火等法補(bǔ)前賢之未備，為凋理脾胃之圭臬。然立法處方卻詳于脾而略于胃；至葉氏「太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰自安。、「脾喜剛燥、胃喜柔潤」之論，又補(bǔ)東垣之不足。所列甘平、甘涼濡養(yǎng)胃陰之法，實(shí)開后世之先河。合諸家之長，調(diào)理脾胃，重在升降，顧其潤燥，常以羌、防、升、柴、荷葉、荷梗、葛根合健脾益氣之品以升脾陽，而用杏仁，把葉、竹茹、蘇子、蘇梗合清養(yǎng)胃陰之味以降胃氣。藿香有芳香化濕，悅脾和胃，升清降濁之功，亦常選用，并酌加少量大黃，冀其府氣一通，胃氣自降。若脾陽不足，又兼胃陰亦虛，則既不可過于溫燥，復(fù)劫胃液，亦不可過于涼潤，重傷脾陽。如「萎縮性胃炎」一病，臨床辨之，多屬氣陰兩虛，或挾濕邪為患。往往因胃陰不足，滓不化氣，漸及脾胃陽氣受損，脾虛不運(yùn)，又兼濕困，而致陰陽俱傷，形成虛實(shí)夾雜之證。其治雖宜益氣養(yǎng)陰，但益氣需補(bǔ)而不壅，養(yǎng)陰宜滋而不膩，化濕當(dāng)利肺氣，運(yùn)脾醒脾，行而不燥。常以甘寒而不宜苦寒。養(yǎng)陰常用沙參、麥冬、石斛、玉竹；升陽健脾多用葛根、荷梗、太子參、山藥、茯苓、白朮、翩豆等}理氣多選用玉蝴蝶、綠萼梅、梭羅子，而不用廣術(shù)香、沉香等辛溫香燥之品，以防耗氣傷陰。如胃酸缺乏者，則以甘寒與酸寒生津之麥冬、玉竹、甘草、自芍、烏梅等，共湊酸甘化陰之效。挾濕者，可酌加藿梗、半夏、杏仁以化濕醒脾，開胃利肺，但不可久用。若病久則慮其入絡(luò)，常加入玫瑰花、代代花、丹參等活血通絡(luò)之品，臨證阻此治之，多有效驗(yàn)。
膽結(jié)石癥，近來多以大劑清利，甚或「總攻」治之，施于肝膽濕熱者，收效恒多。而用于體質(zhì)素虧，脾胃虛弱，排石無力者，則非攻下所宜。故仲景有「見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾」之教，豈能忽之。而純事清下，不予辨析，致苦寒傷胃者有之，下傷肝脾者有之。因之，我對于此類病癥，多以健脾和胃合清利濕熱法同用，寓攻于補(bǔ)，攻補(bǔ)結(jié)合。如曾治一膽總管樹皮狀結(jié)石患者王某，經(jīng)中西醫(yī)會診皆以為膽管阻塞，膽囊膨脹到雞蛋大，毫無收縮能力，結(jié)石排出不易，必須手術(shù)。但患者年逾花甲，不愿手術(shù)，根據(jù)其體質(zhì)虛弱等病情，而用香砂六君、補(bǔ)中益氣等健脾益氣，佐以清利肝膽濕熱之品，治療三月，竟將結(jié)石排出而收功。
再如「石淋」一證，今人亦多主濕熱之說。認(rèn)為濕熱蘊(yùn)蒸，煎熬滓液而成，故主以清利濕熱為治。殊不知水為陰，寒則凝，若與尿中雜質(zhì)相合亦可導(dǎo)致石淋，則非溫通不可。若徒以清利投之，猶如霜上加冰，難以奏功。故不惟「八P、「石葦」可消石淋，他如‥腎氣」、「真武」、「黃芪建中」亦可選,,務(wù)以識證為先。前賢劉宗厚有言；「淋閉有寒熱之殊」，羅知悌亦有「主寒」之論。若不正通各家，執(zhí)一而論，焉能十全。
提高療效針?biāo)幉⑿?div style="height:15px;">
醫(yī)以解除患者疾苦為事。醫(yī)針雖小，然收效神速，具有簡，便、廉、驗(yàn)之特點(diǎn)，故古人有「一針二灸三服藥」之說。觀《內(nèi)經(jīng)》之治，多以針為法，《靈樞》八十一篇，古有「針經(jīng)」之稱。故針灸乃中醫(yī)學(xué)重要內(nèi)容之一，不可低估。我早年即拜王步舉先生為師，深研《靈樞》、《甲乙黟、《針灸大成》中重要篇章，熟讀其中「百癥賦」、「標(biāo)幽賦」、「馬丹陽十二穴歌」和《醫(yī)宗金鑒·針灸心法》之「經(jīng)脈循行歌」、「穴位分寸歌」。數(shù)十年間，常假此以起頑疴，得益甚多。
然針灸之學(xué)，易學(xué)而難精。首先明其理論，所謂「業(yè)醫(yī)不明臟腑經(jīng)絡(luò)，開口動手便錯(cuò)」。有人以為針灸乃一小技，有何理論可言，這是偏見。若其深研《內(nèi)經(jīng)》、《甲乙》，則知其高深，不是一蹴可得，非下苦功不可。故針灸之學(xué)，不能只以幾個(gè)穴位著眼，而應(yīng)從整體觀，從臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說入手學(xué)習(xí)，理解臟腑、經(jīng)絡(luò)、輸穴之間的密切關(guān)系?！篙斞ā箾Q不只是局限的一個(gè)點(diǎn)，而有其一定范圍。針刺之感應(yīng)是由點(diǎn)到面，由面到線，方能收到較好效果。除熟記十四經(jīng)輸穴外，應(yīng)重點(diǎn)掌握好四肢肘膝以下之五輸穴等特定穴，同時(shí)對經(jīng)外奇穴亦不可忽視。我從多年實(shí)踐中曾發(fā)現(xiàn)個(gè)別奇穴，如「遺精」穴，位于男腹部臍下正中三寸，旁開一寸處，左右各一。主治遺精、早泄、陽痿、明囊冷濕，已收載入郝金凱著《針灸經(jīng)外奇穴圖譜》一書之中。
針刺時(shí)，不僅要重視刺手(右手)的作用，而更不可忽視左手(押手)的作用?！峨y經(jīng)》謂「知為針者，信其左，不知為針者，信其右」，即是強(qiáng)誦了押手的重要性。得氣感應(yīng)，多先從穴下反射到押手上的一瞬間，刺手針下的沉、鬟、酸、麻、脹感隨之麗至。對補(bǔ)瀉手法，前人有許多寶貴經(jīng)驗(yàn)，我常將「迎隨」、「呼吸」、「提插」、「捻轉(zhuǎn)」等手法融臺一起，喜用「燒山火」、「透天涼」兩法，分別治療虛寒性和熱性病癥。對發(fā)熱、咽喉腫痛等癥，則配合少商等井穴放血一珠，收效更捷。丑口是類中風(fēng)初起，面紅升火，舌強(qiáng)語蹇，神志欠清之際，急使人攔腰抱定，并固定其頭部，以園利針點(diǎn)刺手足井、宣穴出血，有減緩頭部充血之利，而無加重中風(fēng)之勢。他如面癱、頭痛、脘痛、腹泄等癥，內(nèi)服藥物固亦有效，但配方煎藥費(fèi)時(shí)，而針灸隨時(shí)可用，立竿見影。若內(nèi)科醫(yī)生兼會針灸，則如虎添翼，不僅見效快，療程短，且易鞏固。一九三八年夏，一婦傍晚來診，適師外出，余見其面色淡黃，目臺口噤，齡齒寒戰(zhàn)，四肢搐搦，脈弦而緊，詢其夫，始知數(shù)日前避暑熱，院外就寢，夜半暴雨驟至，突然驚醒，急忙回屋，不慎左額部碰于門框之上，致局部紫黑血腫，時(shí)而隱痛，未予重視，不意今日上午全身惡寒拘急不適，午后病勢加重云云，詳為辨析，顯系破傷風(fēng)之候，傷勢不重，病尚輕淺。根據(jù)老師治法，先針風(fēng)池、風(fēng)府、百會、合谷、陽陵以驅(qū)風(fēng)止痙，開關(guān)通竅；后以華佗愈風(fēng)散合玉真散加堿投之，囑以黃酒一兩為引，取微汗為度。藥后競至霍然。對老師經(jīng)驗(yàn)不僅大為嘆服，且更體會到針?biāo)幉⑼吨裥А?div style="height:15px;">
應(yīng)該注意的是，用針同用藥一樣，須根據(jù)辨證論治原則，先辨證，次立法，處方后再為下針，而且要詳記醫(yī)案，不可孟浪從事，否則不僅療效不高，且易發(fā)生事故。一九五二年我曾遇一起因記載醫(yī)案不詳而發(fā)生折針的醫(yī)療事故。為此，在《北京中醫(yī)》發(fā)表過一篇「談?wù)勧樉奶幏剑苊忉t(yī)療事故」的短文。希望引起針灸同道的重視。
師古不泥有所創(chuàng)新
我初入醫(yī)林，家伯及孟師即常以扁鵲撮《內(nèi)經(jīng)》之要為《八十一難》，仲景承「熱論」而述「傷寒》，金元四大家宗歧黃之學(xué)而各樹一幟教我。不僅要效法古人，更要善于思考，有所創(chuàng)見。
六淫致病，各家皆有所論，但風(fēng)、寒、火，熱之邪向?yàn)槿怂匾?，而對濕邪則論述較少，丹溪雖有「六氣之中，濕熱為重，十常八九」之說，但亦詳于熱而略于濕。葉天士明確指出：「吾吳濕邪害人最廣?！挂?yàn)榻纤l(xiāng)，溝渠縱橫，天熱下逼，地濕蒸騰，人處其中，易得濕病，誠乃真知灼見，因?qū)χ螡裰?，大有發(fā)揮。但有人認(rèn)為，北方干燥，剛勁多風(fēng)，則濕邪不甚。余日不然。積多年臨床體會，濕邪傷人有天、地、人之不同，有內(nèi)外之別，邪正之爭。夫天暑下逼，氤氳蒸騰，或受霧露雨淋，是天之濕也，久居卑濕之地，江河湖海之濱，或水中作業(yè)，是地之濕也若暴飲無度，恣食生冷，或素嗜濃茶，或饑飽失常，肥甘厚昧，皆人之濕也。天地之濕傷人，誠為外濕；而人傷飲食，則多為內(nèi)濕。濕邪傷人，無論內(nèi)外，最易困遏脾陽，令脾陽不振，失其運(yùn)化，所謂「濕困脾土」是也。而脾虛不運(yùn)，輕則停而生濕，甚則聚而成飲，凝而成痰，積而成水。外溢則為膚腫、瘡癢、濕疹；上泛則見頭重如裹，咳逆眩暈}停于中則脘痞納呆，胸悶嘔惡下注則為泄瀉、白濁、帶下等癥。凡此之類，皆屬濕證，所謂「諸濕腫滿，皆屬于脾」，隨其所在而表現(xiàn)不同。除一般特點(diǎn)外，臨證尤應(yīng)注意其舌脈。舌體多胖大，質(zhì)呈暗淡或暗紫，苔多粘膩滑潤，脈多濡緩細(xì)澀。
治濕之法，古人多有論述。除根據(jù)上、中、下部位之異，臟腑寒熱之殊，采取不同治法外。臨證時(shí)尤應(yīng)注意通、化、滲三法?！竿ā鼓藴赝ɑ蛄魍ㄖ狻Ｒ驖裥灾貪?，最易阻遏氣機(jī)，故宜杏、惹、橘、桔等調(diào)理宣通三焦氣機(jī)之品，更重在調(diào)理脾胃之升降?！富箘t應(yīng)注意濕邪之轉(zhuǎn)化。溫化寒濕時(shí)忌用大辛大熱，以免過燥傷陰而化熱清化濕熱則忌大苦大寒，以防濕邪凝滯或過傷脾陽而寒化。「滲」指以淡滲或苦滲之品引濕下行，所謂「治濕不利小便，非其治也」。當(dāng)然，治濕還應(yīng)和健脾、溫肺、益腎合用，方為治本之圖。
冠心病，醫(yī)家多以通陽宣痹之栝蔞薤白劑取效，或從氣血瘀阻以活血化瘀收功。我治一冠心病，房室傳導(dǎo)阻滯患者，前醫(yī)曾選用宣痹通陽，益氣養(yǎng)血、活血化瘀之劑及擴(kuò)冠等西藥而效不顯。觀其胸悶脘痞、惡心欲吐、口粘、口干不喜飲、頭暈?zāi)垦！⑸嗯帜?、脈濡緩等見證，顯系濕濁中阻，郁遏心陽所致。遂以運(yùn)脾祛濕，芳香化濁法，藥用藿蘇梗、清半夏、云茯苓、杏仁、菖蒲、郁金、路路通等而得愈。
「便秘」一證，常用下法，或攻下，或潤下，或溫下，或用導(dǎo)法，或攻補(bǔ)兼施，務(wù)令其下。一婦二十二歲，患便秘五年，靠雙酷酚汀排便，先是2片，后加到22片始得一便。經(jīng)某院住院檢查，診為「功能性巨結(jié)腸癥」，雖經(jīng)中西藥物治療，未見顯效，擬動手術(shù)?；颊呶窇?，前來就診。證見腹脹溲少，納差乏力，少飲水漿則全身腫脹難忍，苔薄白而干，脈濡而弱。辨其為濕邪壅盛，阻于大腸，影響三焦氣機(jī)通暢。治宜溫化濕濁，宣通氣機(jī)為法。仿吳鞠通宣清導(dǎo)濁法意，用茯苓、杏仁、藿蘇梗、晚蠶砂、川樸，皂角子、炒萊菔子等藥僅十劑，竟收全功。
「發(fā)作性睡病」，中醫(yī)稱「多寐」、「嗜臥」。究其因，有膽熱好眠者，有氣血虛弱者，有髓海不足者，但仍以濕邪困脾者為多。而濕困脾土又有濕重和脾虛之辨。濕重者，體多肥胖或久居卑濕之地，或素有榮癖，或暴飲無度而致水濕停漬，困遏脾陽，證以肢體酸困、沉倦無力、胸脘痞悶為主，苔多白膩，脈來濡緩。，治宜芳香化濁、燥濕健脾，方用藿樸夏苓湯加減；脾虛者證以肢體倦怠、脘腹脹滿、食入則昏昏欲睡為主，苔白質(zhì)淡，脈多沉弱。治宜健脾益氣，以醒脾困，方用六君子湯加砂仁等治之。余甩此法，曾治愈多例病者。
「腦震蕩后遺癥」，近人多以活血化寮入手，這僅是治法之一。殊不知腦為清靈之府，跌仆驚恐，最易引起氣機(jī)逆亂，而變生痰濕。痰濕擾亂清空，則頭痛、頭暈，麻木、惡心嘔吐，諸證叢生。我治療此類病證，除一般常用之平肝熄風(fēng)、鎮(zhèn)靜安神、活血化瘀法之外，尚多從痰濕考慮，以迥盤近也裁，亦每多效驗(yàn)。
我舉以上數(shù)例，說明濕邪為害，傷人甚廣，不獨(dú)南方多見，北方亦未可忽視。為醫(yī)之道，不可拘泥，圈步自封，要在根據(jù)情況，靈活變通。需知法有常變，知常不知變，則難中病情，只有知常達(dá)變，方能恰中契機(jī)，才是圓機(jī)活法。
許多疾病，古人未能述及，須在臨證中不斷探微索隱，有所發(fā)揮。如「多寐」一證，雖常見以上幾種，但亦未可概論。嘗在門診治一「發(fā)作性睡病」，以其有鼻塞胸悶、痰多粘白、氣短浮腫等見證，辨為肺氣失宣，鼻竅不利所致，竟以疏風(fēng)宣肺、請氣化痰法得效。
藥用蒼耳子、白芷、枯梗、前胡、法夏、陳皮、黃芩、牛蒡子、竹茹、黛蛤散、六一散、蘆根等五十余劑而治愈。說明肺竅不年亦可弓起嗜眠，豈可盡歸于脾濕、膽熱哉f我們臨證之際，切不可以固定證型套病者，對號入座。若此，無異作繭自縛。
勿囿西醫(yī)病名總以辨證為要
建國以來，由于貫徹黨的中醫(yī)政策，多數(shù)中醫(yī)同道參加了國家醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，中西醫(yī)接觸頻繁。但在中西學(xué)術(shù)尚未溝通之前，除應(yīng)注意加強(qiáng)團(tuán)結(jié)、互相學(xué)習(xí)、取長補(bǔ)短外，在臨證會診之際，仍應(yīng)根據(jù)中醫(yī)理論，四診八綱，辨證論治，方能獲效。切忌囿于西醫(yī)病名，限制中醫(yī)的辨證思路，使無所措手足}或按西醫(yī)診斷投藥，進(jìn)退無據(jù)。須知祖國醫(yī)學(xué)在其漫長的發(fā)展長河中，對疾病的認(rèn)識積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成自己獨(dú)特的病名。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有「風(fēng)」、「痹」、「痿」，「瘧」、「血枯」、「鼓脹」、「消」，「癉」等病名。迨至《金匱要略》更以病名命篇，為臨床識病辨證相結(jié)合之規(guī)范。后世遞相發(fā)展，形成一套辨病辨證相結(jié)合的理論體系。徐靈胎曾有「凡病之總者謂之病，而一病必有數(shù)證」之論。根據(jù)前賢教誨，結(jié)合個(gè)人體會，我認(rèn)為辨病是以明病之類，辨證乃可求病之因。以病名為綱，則癥候?yàn)槟?，而病因?yàn)楸荆娌”孀C相結(jié)合，則綱舉而目張矣。實(shí)質(zhì)上，辨證論治四字，即已概括了識病、辨證、求因、施治、理、法、方、藥諸方面的問題。而非中醫(yī)學(xué)無有病名，但較之近代，其統(tǒng)一性尚欠完整耳。
嘗治一婦，乳中結(jié)核累然，乳頭時(shí)滲清水，兩乳發(fā)脹，胸脅脹滿掣痛，經(jīng)期尤甚，診其脈象沉弦，舌苔薄白。西醫(yī)診為「乳腺副腺增生癥」。一醫(yī)以其炎癥從火，予以清熱解毒之劑。藥后更覺胸悶不舒，脘痞納杲，遂轉(zhuǎn)求余治。蓋乳頭屬足厥陰，乳房屬足陽明。當(dāng)其五七之年，陽明脈衰，兼之憂思恚怒，肝失條達(dá)，而致盱木侮土，氣血痰濕膠結(jié)不化，致成「乳癖」之病。其因在于氣滯，證屬肝脾不和。遵「木郁達(dá)之」之旨，予舒肝健脾，解郁通絡(luò)之治。用醋柴胡、青蒿、橘葉、丹皮、梔子、當(dāng)歸、白朮、薄荷、王不留行、路路通、生草，凡五診，月余而平。
有些病證，中西醫(yī)病名不同，然其臨證表現(xiàn)有的相似，雖可借鑒，但其認(rèn)識亦有差異，不可混為一談?！讣谞钕倌[大」，雖類似中醫(yī)之「瘞瘤」，但情況又各不相同。而「甲亢」一證，則與「氣癭」近似，多為本虛標(biāo)實(shí)之候。本虛者，氣陰兩虛』標(biāo)實(shí)者，胃熱肝郁或化火生風(fēng)。初則宜清肝泄熱，佐以養(yǎng)陰清胃，以龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散化裁之，或酌投白虎、竹葉石膏湯加減。中期貝4氣陰兩虛較為明顯，以益氣養(yǎng)陰之太子參、山藥、黃芪、沙參、麥冬、玉竹、白芍、元參、女貞子等為主，佐以夏枯草、黛蛤散、生牡蠣等清肝平肝之品，并酌加小麥、蓮肉，以養(yǎng)心陰，斂汗平悸。后期陰虛火旺漸平，而以脾虛痰阻為明顯，常以參苓白朮散加減。頸腫和眼突多由肝火挾痰凝滯而成，故應(yīng)以滋陰潛陽，軟堅(jiān)化痰之鱉甲、夏枯草、生牡蠣、浙貝母、旋復(fù)花、黛蛤散等主之，因其并非全系水土缺碘所致，故不宜必用海藻、昆布，海帶等味。至于其它甲狀腺瘤，則當(dāng)以活血化瘀、軟堅(jiān)化痰、滋陰潛陽等法治之，海藻、昆布等自在當(dāng)選之列。曾以此法治愈「甲狀腺冷結(jié)節(jié)」患者，療效尚稱滿意。
有些病癥，經(jīng)西醫(yī)確診，而中醫(yī)典籍中雖無記載，但不見得古無此病，尚可從某些類似癥狀中得到啟示。如「新生兒硬皮癥」，與中醫(yī)兒科「五硬」癥相似。其病因病機(jī)，或?yàn)闅庋獌商?，則血行不利，不能榮養(yǎng)肌膚四肢而致；或?yàn)橥撂撃就?，精血不能孺養(yǎng)筋脈肢節(jié)。一般來說，前者易治，后者較難。我常以王清任之補(bǔ)陽還五湯益氣活血，以治前者，令氣行血行，則肢節(jié)得養(yǎng)，后者則以健脾益氣，祟土制木法，以四君、六君增刪而治之。
許多病癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一時(shí)亦診斷不清，或雖有診斷，亦原因不明，或診斷雖明而療效欠佳。均應(yīng)根據(jù)中醫(yī)理論，認(rèn)真鉆研，勤求各家學(xué)說和經(jīng)驗(yàn)，亦可從中得到啟發(fā)。如能不斷積累經(jīng)驗(yàn)，則對豐富中醫(yī)寶庫，不無幫助。曾治一「周期性發(fā)熱」病者韓某，一九七六年十月開始發(fā)熱，每月一次，持續(xù)3～5天，體溫38．5～39．5。c。至一九七九年九月曾先后十次住院，經(jīng)檢查為免疫機(jī)能缺陷，雖中西治療，未能根除，遂求診于余。見其休瘦面黃，面目無神，手足及鼻尖易出汗，發(fā)熱日哺為甚，脈祝取無力。診為元?dú)馓?、陰火盛、營衛(wèi)不足之證。以補(bǔ)中益氣湯加首烏、鱉甲、牛膝為治，半月而愈。隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。
互相勉勵共同提高
以上僅就學(xué)習(xí)和從業(yè)的膚淺體會作一簡介，我深感醫(yī)道精深，不可淺嘗輒止，而醫(yī)者責(zé)任重大，臨證不可不慎。診病時(shí)務(wù)要審證求因，以究其本；論治時(shí)注意燮理陰陽，以平為期。而治病之遭，貴在因勢利導(dǎo)，以疏通氣血調(diào)理陰陽為要；用藥之旨，要在切合病機(jī)，制方務(wù)求穩(wěn)妥，用藥宜輕靈活潑。古人云；「藥貴精，精則專；忌龐雜，雜則無功?！怪尾〔辉谒幎嗔看?，確為經(jīng)驗(yàn)之談。當(dāng)然，對于急癥重癥，則又非大劑、峻劑不能取效。若能悉心臨證，靈活變通，則可精益求精。我雖年已花甲，深感讀書不多，經(jīng)驗(yàn)更少，愿與同道及后學(xué)者共勉，互相學(xué)習(xí)，共同提高，咀求對中醫(yī)事業(yè)作出微薄貢獻(xiàn)。
(王鵬宇姚乃禮路喜素整理)
我學(xué)習(xí)中的幾點(diǎn)體會
武漢醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科主任，副教授蔣潔塵
【作者簡介】蔣潔塵(1918～)湖北漢陽縣人。從事中醫(yī)臨床孝教學(xué)工作四十余年，著有《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》，并先后在京、漢、穗、鄂等醫(yī)刊發(fā)表論文多篇?，F(xiàn)正編寫《景岳新方選》、《金匱選注》等論著。
余自幼多病，早有習(xí)醫(yī)之念。予一九三三年春購得陸士諤編著之《醫(yī)學(xué)南針》一套，繼而又購讀該篇后附記之必讀醫(yī)書；《內(nèi)》、《難》、《傷寒》、《金匱》等。惟因無師指點(diǎn)，暗中揣摩，未能窺得門徑。厥后，得鬩惲鐵樵之《傷寒論輯義按》及陸淵雷之《傷寒論今釋》、《陸氏論醫(yī)集》，以其淺而易懂，讀后對此道漸次有所理解，而更堅(jiān)定學(xué)習(xí)中醫(yī)之信念，乃于翌年考入湖北國醫(yī)?？茖W(xué)校就讀。三年后卒業(yè)行醫(yī)。于執(zhí)業(yè)開始時(shí)，一度專攻《傷寒》、《金匱》，醉心「經(jīng)方」，對宋，元、明、清諸流派的產(chǎn)生，認(rèn)為是歷史的倒退，曾蔑視溫病學(xué)派，詆誹葉桂、吳瑭喜務(wù)輕靈，果子藥不能愈大病。后臨證漸多，方意識到此乃偏執(zhí)。所謂「經(jīng)方」、「時(shí)方」，同樣來自實(shí)踐，用之得當(dāng)，均有良效。在這一階段，同時(shí)又有一偏見，即認(rèn)為中醫(yī)優(yōu)異之處，體現(xiàn)于臨床實(shí)踐，從而只重視臨證有效之方藥，除惟視仲景為「不二法門」外，相應(yīng)地不甚留心理論，誤認(rèn)為這樣是崇尚質(zhì)樸，避免了空談。遣后，受到師友之熏陶，結(jié)合臨證之體會，乃漸次認(rèn)識到理、法、方、藥之間有不可分割的關(guān)系。方藥脫離了理法的指導(dǎo)，就不成其為方藥。撇開了理法專講方藥，名日重視，實(shí)際上并不成其為重視。從表面上看，這是重實(shí)踐輕理論，實(shí)際上卻是否定了實(shí)踐和理論相互間的辯證關(guān)系。認(rèn)識到此，余在爾后行醫(yī)時(shí)，得以較好地處理理論學(xué)習(xí)和臨證實(shí)踐的關(guān)系，進(jìn)而對法的重要作用及其正確運(yùn)用有所體會。謹(jǐn)提供于此，以作芻蕘之獻(xiàn)。
「法」，是辨證論治之紐帶
中醫(yī)治病之特點(diǎn)為辨證論治，具體而言，不外理、法、方、藥四個(gè)方面。所謂辨證或「理」，即是認(rèn)識疾病，診斷疾病，所謂論治或「法、方、藥」，即是解決疾病，治療疾病。認(rèn)證清晰，論理精當(dāng)，診斷確切，是治療疾病的前提，確定正確的治療方針，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，是使疾病得以治愈的保證。因而理、法、方、藥實(shí)為一密切相關(guān)的整體。這四個(gè)部分，何者重要，何者次要，看法容有不同，所謂見仁見智。依余淺見，論理正確是治病的前提，殊為重要，但需在辨證基礎(chǔ)上，擬定治療法則，選用適當(dāng)方，藥，方能完成辨證論治之全過程。其中「法」的擬定，既反映診斷，叉指導(dǎo)治療，起到承上啟下之紐帶作用，更為重要。辨證論理，正如對敢我雙方形勢之分析，為制定戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)之依據(jù)，治療法則乃是根據(jù)敵我形勢所制定的作戰(zhàn)方針，具有戰(zhàn)略意義；選方用藥則是在戰(zhàn)略思想指導(dǎo)下所運(yùn)用之具體戰(zhàn)術(shù)。古人謂「用藥如用兵」，概括實(shí)為允恰。故方，藥如離開治療法則的指導(dǎo)，則等于無源之水，無本之木，只是藥物的堆砌而失去方義。臨床上正是依靠「法」這條主線，將理、法、方，藥串成一有機(jī)的整體，而「法」在其中既獨(dú)立存在，又滲透于理、方、藥之中。這同武術(shù)家講究手、眼、身、法、步，異曲同工，即「法」既為一端，又體現(xiàn)于手、眼、身、步之中。故嚴(yán)格講來，理、法、方、藥四端不可平列，其主線和關(guān)鍵是「法」。
中醫(yī)自漢、唐以降，逐漸發(fā)展為各個(gè)流派，形成各流派的實(shí)質(zhì)正是治療法則，即以「法」分派。例如，金元四大家，不正是以「寒涼」、「攻下」、「補(bǔ)土」、「養(yǎng)陰」各派著稱嗎?降至后世，凡有成就、影響較大之中醫(yī)名家，無不都是在治法上具有獨(dú)到之處。如清·王清任擅長活血化瘀，居然以活血化瘀治療五更瀉、霍亂等等。又《醫(yī)學(xué)廣筆記》與《陸氏三世醫(yī)驗(yàn)》均曾提及朱遠(yuǎn)齋其人。朱氏擅長攻下，有自制「潤宇丸」一方，屢以攻下愈重證，深受丁長孺(《醫(yī)學(xué)廣筆記》之編者)及陸?zhàn)B愚之贊揚(yáng)?？傊抑雒?，均表現(xiàn)在治法上有所專長，可漏代有其人，茲不一一列舉。
因此，學(xué)習(xí)中醫(yī)如不在掌握法則上狠下功夫，決難取得高深造詣。一部《內(nèi)經(jīng)》，方、藥雖少，理、法獨(dú)詳，特別是有關(guān)治法這部分，散見于各篇章之中，扼要精當(dāng)處，殊不少見，對具體選用方、藥起著重要指導(dǎo)作用。故學(xué)習(xí)時(shí)必須深究《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)治療法則之記載，即使是片言只語，也當(dāng)精思冥悟?！秱摗窏l文共三百九十八條，前人稱「傷寒三百九十八法」，提到「法」的高度來看待它，這是對《傷寒論》的推崇。陳藏器的「十劑」、程鍾齡的「八法」，都能在《傷寒論》的方藥中得到具體說明。
專門搜討治療方法的醫(yī)籍，頗為少見。日本丹波元堅(jiān)編著的《藥治通義》編審精當(dāng)，持論平正，收集得也很完備，值得參閱。
在「法」之指導(dǎo)下學(xué)習(xí)方劑(一)學(xué)習(xí)方劑，須明方義前人日：「方者法也?！挂饧捶絼╉汅w現(xiàn)法則，如方劑無法則作指導(dǎo)，勢必形成「有藥無方」。前人又日；「方者仿也?！挂饧捶絼┦强梢苑轮频模缰恢嵊蔡?，呆用成方，必將導(dǎo)致「有方無藥」?！赣兴師o方」與「有方無藥」，其失相等，都是抽掉了法則的內(nèi)容。臨證擬方、用藥，均宜根據(jù)病情需要，周不必囿于前人成方，更不得流于藥物堆砌，要點(diǎn)在于依「法」選藥組方。由是，臨床上可以「有法無方(成方)」，萬不可「有藥無法」。有鑒于此，學(xué)習(xí)方劑不可限于背誦歌訣，杲記藥昧，亦不只是了解其適應(yīng)癥，重要的是要理解其方義。尤怡的《醫(yī)學(xué)讀書記》中「補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸臺論」值得一提。論中謂：岵虛者，氣多陷而不舉，故補(bǔ)中益氣湯用參、芪、術(shù)、草等甘溫益氣，而以升、柴辛平助以上升；陰虛者每每上而不下，故六味地黃丸多用熟地、萸肉、山藥味厚體重者補(bǔ)陰益精，而以茯苓、澤瀉、甘淡助之下降。氣陷者多滯，陳皮之辛，所以利滯氣，氣浮者多熱，丹皮之寒所以清浮熱。然六味之有苓、澤，猶補(bǔ)中之有升、柴，補(bǔ)中之有陳皮，猶六昧之有丹皮也。其參、芪、歸、術(shù)、甘草，猶地黃、菜萸、山藥也。法雖不同而理可通也?！刮闹杏蟹治?，有比較，闡述堪稱透辟簡練，讀之深受啟迪，實(shí)屬上乘方解?？傊瑢W(xué)習(xí)方劑，必須細(xì)心精究，深明方義，方可舉一反三，逐步提高。
(二)方劑配伍，相輔相成方劑之配伍，在治療法則上須注意相互制約，相互為用，即所謂相反相成。如氣虛宜補(bǔ)，氣滯宜行。但治療氣虛，決不可單純匯集補(bǔ)藥；治療氣滯，亦不得一味行氣破氣。在一定情況下，應(yīng)是于補(bǔ)或消之中，適當(dāng)加以「反佐」，即補(bǔ)中有消，消中有補(bǔ)。
補(bǔ)中有消：即補(bǔ)氣當(dāng)佐以行氣，如異功散用參、術(shù)等益氣，配以陳皮即是。惟其如此，方能補(bǔ)而不滯。
消中有補(bǔ)：如四磨用烏藥、檳，沉，佐以黨參即是。這樣才可以破氣，防止耗氣。
又方劑之配伍，尚須注意動靜結(jié)合，升降相配，其理亦同。
然而，臨床應(yīng)用時(shí)亦非絕對如此，因在治療法則上尚有「并行」與「獨(dú)行」問題?！端貑枴?biāo)本病傳論》指出：「謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，閭者并行，甚者獨(dú)行……」張景岳謂；「問者言病之淺，甚者言病之重也；病淺者，可以兼治，故日并行；病甚者，難以雜投，故日獨(dú)行。」要之，并行或獨(dú)行，應(yīng)根據(jù)病情之標(biāo)本緩急而定。如對急重的里實(shí)證，不騫徘徊瞻顧，務(wù)必純?nèi)喂ブ皙?dú)行，不得雜以他法。因之，不能認(rèn)為有了四磨，五磨可以棄置，同理，亦不得因已有黃龍湯，就不再需要大承氣湯。凡此，都應(yīng)在法則的指導(dǎo)下決定如何取舍，而法則又都有一定的適用范圍，要引用得恰當(dāng)，切合實(shí)際。
(三)「有定法中無定法，無定法中有定法」治療法則之運(yùn)用，既具原則性，又有靈活性，而靈活性正寓于原則性之中。如針對某一疾病患者，當(dāng)有一定之治法，但如同時(shí)延請十位中醫(yī)分途診視，可能提出十張不同處方，方藥雖異，如能遍嘗，可能均有一定療效。此可謂無定法。實(shí)則中醫(yī)治病并非漫無標(biāo)準(zhǔn)，不過是在一定治療法則指導(dǎo)下，使方用藥途徑多，靈活性大而已，即所謂「有定法中無定法」，可以殊途同歸，達(dá)到愈病目的。示其靈活性并未脫離原則性，是「無定法中有定法」也。
因此，茍能認(rèn)識及掌握法則之規(guī)律，即使綱領(lǐng)在手，可以執(zhí)簡馭繁，高屋建瓴，得心應(yīng)手，運(yùn)用自如。某外國尉作家曾將中國戲劇之表演形式概括為「有規(guī)則的自由活動」?？磥恚嗅t(yī)亦適用此評語。所謂「規(guī)則」，乃「自由活動」之前提，愈是「規(guī)則」在手，愈能自由活動」，即所謂「熟能生巧」。其所以「有定法中無定法」，終能愈病，正因「無定法_中有定法」之故。
(四)使方而不使千方方劑之具體運(yùn)用，必須在理、法之指導(dǎo)下進(jìn)行?！甘狗健辜床皇Ю?、法地自由運(yùn)用與駕馭方劑，否剛將為方劑所左右而「使于方」。
「使于方」為初學(xué)者必經(jīng)過程?！甘狗健挂蕾囉凇甘褂诜健?，「使于方」有待發(fā)展至「使方」。如何才能相對地完成這個(gè)從機(jī)械地「使于方」成熟到機(jī)動靈活的「使方」的這個(gè)過程呢?我有兩點(diǎn)體會：
一是「醫(yī)貴多方」，劇需熟悉前人的各類成方。所謂熟悉，決非死記藥昧，重點(diǎn)在于從理、法上加深理解，對每一個(gè)病證至少要牢記五個(gè)以上的方劑。臨床實(shí)踐，要注意必須「執(zhí)方」，切忌「湊藥」。一般來說，理法方藥這四個(gè)方面，要求面面俱到。醫(yī)案中有本《謝映廬醫(yī)案》，該書的一個(gè)特點(diǎn)是「處方用藥，善于選用成方」。它在每一則醫(yī)索的后面，都附有一至兩個(gè)其所本的成方，而且不偏執(zhí)經(jīng)方、時(shí)方，對初學(xué)者來說，此書允稱為最好的醫(yī)案范本，值得閱讀。
二是學(xué)習(xí)各家方解，要善于比較、分析，從而鑒別高低，擇善而從。如玉屏風(fēng)散的主治，《成方切用》謂：「治自汗不止，氣虛表弱，易感風(fēng)寒?！埂短m臺軌范》則稱「治風(fēng)邪久留而不散者，自汗不止亦宜?！箖上啾容^，《成方切用》不免狹隘、局限，流于一般。
而(《蘭臺軌范》所謂「治風(fēng)邪久留不散」似乎抽像，實(shí)則是抓住了應(yīng)用此方的關(guān)鍵，妙在意境廣闊，只要是可以風(fēng)邪久留不散來解釋的各類疾病，均可應(yīng)用，不限于陽虛自汗一癥。我多年以來屢以此方加味治療過敏性鼻炎、支氣管哮喘，慢性蕁麻疹、神經(jīng)性皮炎……均能取得一定的效果。說明徐洄溪注語「治風(fēng)邪久留不散」，看來空泛而實(shí)則全面、準(zhǔn)確，比諸他書精當(dāng)扼要得多。
總之，余臨證四十余年，建樹甚少，教訓(xùn)良多，今不揣簡陋，勉作芻議，不當(dāng)之處，敬希予以教正。
