南京中醫(yī)學(xué)院教授吳考檗
【作者簡(jiǎn)介】吳考檗(1903~),江蘇海門人。一九二三年畢業(yè)予海門中興醫(yī)學(xué)校;一九三三至一九五二年問(wèn)曾任海了保神醫(yī)學(xué)校校長(zhǎng)兼教師;現(xiàn)為南京中醫(yī)學(xué)院教授。畢生從事中醫(yī)教育事業(yè)和中醫(yī)經(jīng)典著作的研究工作,頗著聲譽(yù)。著作有《傷寒論百家注》、《金匱要略五十家注》、《本經(jīng)集義》、《難經(jīng)集義》、《素靈輯釋》、《麻黃湯六十五方釋義》等。
我學(xué)醫(yī)時(shí),有兩種學(xué)法:一是從源到流,即由《素聞》、《難經(jīng)》、《本草經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》,而后《千金》、《外臺(tái)》,金元四家,明清各家,以及葉、薛、吳、王溫?zé)嶂T書;一是從流到源。我是接受學(xué)校規(guī)定的從源到流的途徑學(xué)習(xí)的。
獨(dú)立思考
我初進(jìn)學(xué)校,老師即說(shuō):本校是從源到流授課的。《韓詩(shī)外傳》說(shuō):「源清流清」。唐·魏征《諫太宗十思疏》云:「欲流之遠(yuǎn)者,必浚其泉源,源不深而欲求流之遠(yuǎn),不可得也?!箯脑吹搅鳎芎?,這就醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō),當(dāng)然即從《素問(wèn)》、《難經(jīng)》開(kāi)始了。但《素問(wèn)黟、《難經(jīng)》,也是采取群說(shuō)的綜合著作,如《素問(wèn)·宣明五氣篇》既有「肝藏魂、肺藏魄」之說(shuō),「調(diào)經(jīng)論」又有「肺藏氣,肝藏血」之語(yǔ)?!峨y經(jīng)·六十九難》既有「虛者補(bǔ)其母之盲,「七十五難」又有「母能令子虛。之辭。且《素問(wèn))、、《難經(jīng)》作者,又各有其師承的不同論點(diǎn)。如《素問(wèn)·宣明五氣篇》說(shuō)「脾脈代」,而《難經(jīng)·四準(zhǔn)》則說(shuō)「脾脈在中」}《素問(wèn)·平人氣象論》說(shuō)「厭厭聶聶,如落榆莢日肺平」,而《難經(jīng)·十五難》為「肝平」;《素問(wèn)·平人氣象論》說(shuō)「如雞舉足日脾病」,而《難經(jīng)·十五難》為「心病」。
如此等等,不一而足。對(duì)此,應(yīng)視為異苔同岑、異曲同工來(lái)理解?!父尾鼗?,肺藏魄」,是以神志言;「肺藏氣,肝藏血」,是以氣血言。兩者是一而二,二而一。所以,《靈樞經(jīng)·本神彈即說(shuō);「肝藏血,血臺(tái)魂,肺藏氣,氣舍魄」的?!柑撜哐a(bǔ)其母」,是以補(bǔ)虛言,「母能令予虛」,是以瑪實(shí)言。「脾脈代」是言脈象,「脾脈在中」是言脈位,可以兩通。至于「厭厭聶聶」,「如雞舉足」,這些俱是形容語(yǔ),肺平也好,肝平也好,牌病也好,心病也好,不必在形容語(yǔ)上鉆牛角尖。
《素問(wèn)》是部遠(yuǎn)年著作,累次傳寫,錯(cuò)字很多,幾乎每篇有之,這確實(shí)需要解決。如《素問(wèn)平人氣象論》說(shuō):「少陽(yáng)脈至,乍疏乍數(shù),乍短乍長(zhǎng)」。而就在本篇上文則說(shuō)「乍疏乍數(shù)日死」。那么,乍疏乍數(shù)是平脈還是死脈呢?考《難經(jīng)·七難》說(shuō):「少陽(yáng)之至,乍小乍大,乍短乍長(zhǎng)?!惯@就很明顯,《素問(wèn)·平人氣象論》上文乍疏乍數(shù)是準(zhǔn)確的;下文的乍疏乍數(shù),是乍小乍大的錯(cuò)筒了。又《素問(wèn)·五藏生成篇》說(shuō):「諸筋者,皆屬于節(jié)?!苟短亍肪硎邉t說(shuō):「諸筋者,皆屬于肝?!挂馈端貑?wèn)》下文諸血者皆屬于心,諸氣者,皆屬于肺例之,這又很容易得出「節(jié)」是「肝」字之誤。而注家隨文強(qiáng)解,難以為訓(xùn)。這都應(yīng)獨(dú)立思考,自己提出問(wèn)題,自己解決問(wèn)題。
融會(huì)貫通
(《傷寒論》三百九十七法,一百一十三方,字?jǐn)?shù)不多。我認(rèn)為最好全部或大部背熟,所謂「熟讀唐詩(shī)三百首,不會(huì)吟詩(shī)也會(huì)吟」。除熟能生巧外,還應(yīng)過(guò)文字關(guān),如必、不、反、當(dāng)、雖、者等字,也要留神注意?!副亍鼓恕副厝弧?、「一定」的意思,如必惡寒(3條)(條序依《傷寒論講義》,上??茖W(xué)技術(shù)出版社,一九矗四年版,下同),必喘(76條),必吐下不止(77條),必恍惚心亂(90條)。「不」乃「勿」的意思,如不嘔不渴(61條),不惡寒(70條),不大便而嘔(233條),不屬陽(yáng)明也(383條)?!阜础鼓恕覆辉摗沟囊馑?,如反與桂枝湯欲攻其表(29條),反一.三下之(106條),反以冷水嗅之若灌之(145條),反發(fā)熱(30條)?!府?dāng)」乃「該當(dāng)」的意思,如當(dāng)懈之熏之(48條),當(dāng)救其里(94條),當(dāng)以湯下之(108條),當(dāng)先解其外(109條)。「雖」乃「縱然」、「即使」的意思,如雖有陽(yáng)明證(209條),雖硬不可攻之(235條),雖能食(253條),雖脈浮數(shù)者(25g條)?!刚摺鼓藙e事詞,如脈陰陽(yáng)俱緊者(3條),汗出惡風(fēng)者(38條),病人舊微塘者(83條),噫氣不除者(166條)。一條中有兩個(gè)或兩個(gè)以上者字的,是兩個(gè)或兩個(gè)以上證的鑒別的意思,如桂枝二麻黃一湯(25條),是治汗出未徹,與上文汗犬出,一正一反對(duì)比鑒別。一是服桂枝湯汗出太過(guò),一是服桂枝湯汗出不及。汗出太過(guò),故日脈洪火;汗出未徹,故日日再發(fā)。脈洪大,是表明汗出太過(guò)所引起,日再發(fā),是說(shuō)明汗出未徹所形成。故一日與桂枝湯,一日宜桂枝二麻黃一湯。用兩個(gè)者字,是表明服桂枝湯后所產(chǎn)生汗出太過(guò)和汗出未徹的兩個(gè)癥狀。葛根黃芩黃連湯(34條),是治下后利遂不止、邪已入里的方法,不是治下后利邈不止而表邪末解的方法。故一曰脈促,明其未離太陽(yáng);一日喘而汗出,證其邪已入里。是以一日表未解也,一日葛根黃芩黃連湯主之。
表未解也,葛根黃芩黃連湯主之兩句,是對(duì)比章法。
表未解也,是脈促者之?dāng)嗾Z(yǔ);葛根黃芩黃連湯主之,是喘而汗出之方治。這與前桂枝二麻黃一湯同一章法。就是說(shuō):脈促者,言膿不言證,是言脈胲證;喘而汗出,言證不言脈,是言證賅脈;表未解也,言位不言方,是言位賅方;葛根黃芩黃連湯,言方不言位,是言方賅位的意思。故與桂枝二麻黃一湯同用兩個(gè)者字,此是《傷寒論》慣用的方法,亦是古文家常用的章法,只要翻看《傷寒論》前后用及者字的原文一看就清楚的。
此外還有藥品的去加,是關(guān)及藥品的適應(yīng)不適應(yīng),也應(yīng)密切注意。如胸滿去芍藥(22條),渴去半夏(98條),脅下痞硬去大棗(98條),小便利去茯苓(316條),項(xiàng)背強(qiáng)幾幾加葛根(14條),喘加厚樸杏子(19條),渴加瓜蔞根(g8條),嘔加半夏生姜(177條)等。這樣將前后上下同類文字對(duì)照一下(如23條中就有必、不、反、者四字),就比較容易理解。因很多條文具有互相聯(lián)系、相互闡發(fā)的意義。如血自下,下者愈(109條),是宜桃核承氣湯下的倒裝句。時(shí)時(shí)惡風(fēng)(173條)背微惡寒者(174條),不是表未解,故下文(175條)說(shuō)無(wú)表證者,白虎加人參湯主之。不言脈者,前(26條)已說(shuō)過(guò),此就可似以證賅脈了。
綜合歸納
《金匱要略》二十五篇,一篇一病的有之,一篇二病三病的亦有之。我認(rèn)為一篇一病,是有獨(dú)特性的,如奔豚氣和其它病很不一樣。一篇二病三病,是具有聯(lián)系性的,如腹?jié)M寒疝宿食,都有腹?jié)M痛。又趺蹶能前不能卻,手指臂腫動(dòng),轉(zhuǎn)筋上下行,陰狐疝氣時(shí)時(shí)上下,蛻蟲發(fā)作有時(shí),其病證表現(xiàn),一是能前不能后,一是常腫動(dòng),一是上下行,一是時(shí)時(shí)上下,一是發(fā)作有時(shí),都有其相對(duì)性,所以合為一篇。再是其文與《傷寒論》重復(fù)很多,誠(chéng)如《傷寒論翼·陽(yáng)明病解》所謂:。見(jiàn)此病、便與此方?!埂夺t(yī)學(xué)源流論·治病不必分經(jīng)絡(luò)臟腑論》所謂「參耆之類,無(wú)所不補(bǔ),通氣者無(wú)氣不通」,也是有其一定道理的。
各篇病證,如「痰飲咳嗽病脈證治」列有痰飲、溢飲、懸飲、支飲、留飲、伏飲多種名稱,前后說(shuō)法略有出入,可以用綜合歸納的方法來(lái)認(rèn)識(shí)。如上及于目、下至于腸的,為痰飲之所及,咳引脅下痛的,為懸飲之象征,流行遍體四肢的,是溢飲之見(jiàn)汪}上及頭目眩冒,證見(jiàn)胸膈支滿不得臥的,則為支飲之現(xiàn)象,胸脅及背下至四肢歷節(jié)痛的,為留飲之病況,平素喘咳,發(fā)則影響腰背身目的,為伏飲之癥候。其主要區(qū)別,素盛今瘐,為痰飲之特點(diǎn);痛限脅下,為懸飲所獨(dú)有;身體痛重,屬溢飲之范疇;短氣不得臥,其形如腫,為支飲之大要}背冷如掌大,為留飲之確證』發(fā)則身鵝泣出,為伏飲之真相。這就比較容易辨認(rèn),推之其它病證,也可因此隅反之。
病證分析
我對(duì)于病證的理解,認(rèn)為病是證的總稱,證是病的表現(xiàn),赦病包括證的大部表現(xiàn)在內(nèi),證則總是在病的范圍內(nèi)出現(xiàn)。但病有廣義和狹義之分。如同一太陽(yáng)病,而有中風(fēng)、傷寒、溫病、熱病、濕病的名稱。如《傷寒論》說(shuō):「太陽(yáng)中風(fēng),嗇嗇惡寒,浙淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱。」(12條)「或已發(fā)熱,或未發(fā)熱,必惡寒……名日傷寒?!?3條)「發(fā)熱而渴,不惡寒者,為溫病?!?6條)《金匱要略·痙濕喝病脈證治篇》說(shuō):「太陽(yáng)中風(fēng)者,喝是也,汗出惡寒,身熱而渴。」?jié)窦抑疄椴?,一身盡痛,發(fā)熱,身色如熏黃也?!箍梢?jiàn),所謂中風(fēng)、傷寒、溫病、熱病、濕病,都有發(fā)熱,這就要從其同異之間區(qū)另l了。如惡寒、中風(fēng)、傷寒可見(jiàn),熱病也可見(jiàn),濕家可能也見(jiàn),惟溫病則不惡寒。但中風(fēng)的惡寒發(fā)熱,伴有汗出,傷寒的惡寒發(fā)熱,伴有無(wú)稈而喘}熱病的惡寒發(fā)熱,是汗出口渴;濕病的惡寒發(fā)熱,是一身盡痛,或身色如熏黃。溫病熱病都渴,但熱病是伴有身寒,溫病是身不寒,還是可以區(qū)分一的。
又寒熱虛實(shí)諸病,有但寒不熱、但熱不寒的;有表寒里熱、表熱里寒的有上寒下熱、上熱下寒的}有先寒后熱、』先熱后寒的;有寒多熱少、熱多寒少』的;有寒輕熱重、熱輕寒重的;有熱寒往來(lái)、作止無(wú).常的;有真寒假熱、真熱假寒的。都要作出適當(dāng)分析。虛實(shí)也是這樣,有形似虛而實(shí)實(shí),形似實(shí)而實(shí)虛,所謂「大實(shí)如贏狀,至虛有盛候?!辜匆哉婧贌岬怪}洪大是熱,假熱也有脈洪大,口渴是熱,假熱也有口渴。要在洪大中辨其有力是真,無(wú)力是假;無(wú)力中有時(shí)有力是真,有力中有時(shí)無(wú)力是假。口渴辨其飲多喜冷是真,飲多惡冷是假;喜熱不多是假,喜冷不多也是假。
咳為肺病,一般病不及肺,是不會(huì)咳嗽的。故《素問(wèn)·宣明五氣篇》說(shuō)「肺為咳」。如咳而無(wú)其它癥狀的,當(dāng)然就是肺所為病;假如咳而脅痛,脅為肝位,即為肺病及肝,咳麗腰痛,腰為腎府,即為肺病及腎。反之,先脅痛而后咳的,為肝病傳肺;先腰痛而后咳的,為腎病傳肺。又肺病咳喘,腎病亦有喘咳。但先咳后喘,為肺病及腎,先喘后咳,為腎病及肺。
吐血與唾血有剮。唾血是唾中伴血屬肺腎。吐_姐勢(shì)如潮涌,胸滿脈實(shí)的為熱積肺胃;血色紫而面青脈.弦的為郁怒傷肝;血鮮而濃,喘咳煩熱的為陰虛熱擾;血鮮而淡,或如血絲,心煩準(zhǔn)寐的為勞神傷心;血濁倦怠的為勞倦傷脾;血紫伴塊,胸脅刺痛的為積瘀傷絡(luò);血淡無(wú)光,脈弱無(wú)力的為氣虛失攝。
不寐病候,有所謂心腎不交的,一般伴有煩躁不安感。但煩不躁的,是心不下交于腎;但躁不煩的,是腎不上交于心。無(wú)煩躁感的,不屬于心腎不交。
黃疸病候,大都是目黃、膚黃、尿黃、爪甲黃,同時(shí)或先后出現(xiàn)。單獨(dú)目黃或膚黃及尿黃,不一定是黃疸}爪甲黃,是黃膽的獨(dú)特癥狀。
脹滿水腫,有先后輕重之別。脹比滿為重,滿比脹較輕,滿是脹的初起,脹是滿的加重;腫是脹的發(fā)展,脹滿是腫的先河。
鼓脹非但與腹脹有別,即與其它脹病,也不一樣。故如但脹不滿,或但滿不脹,即是脹病滿病,不是鼓脹;既脹且滿,亦是脹滿病,不是鼓脹;脹滿且_腹筋起的,乃是鼓脹病。
同病異治
《素問(wèn)·異法方宜論》說(shuō):「一病而治各不同,皆愈,地勢(shì)使然也……雜合以治,各得其所宜,故治所以異,而病皆愈者,得病之情,知治之大體也?!惯@是說(shuō),地有東西南北之殊,氣有寒熱溫涼之異,人有老少?gòu)?qiáng)弱之分,生活環(huán)境不同,病邪感受當(dāng)然刁:是一樣,調(diào)治方法也宜有所區(qū)別,此即一般所謂因人、因時(shí)、因地三因說(shuō)法,也就是所謂雜合以治,各得其宜的方法,是有其一定啟示作用的。記得有一次一位老師問(wèn)我;《素問(wèn)·異法方宜論》一病而治各不同,是問(wèn)同病異治的方法,而所答都是異病異治的方法,該如何理解?我說(shuō);以前在課堂講授時(shí)是這樣說(shuō)的,此是古人「以賓形主,借賓定主」常用的章法。本篇首尾兩段是主文,中間五小段是賓位。所以,但從文字的表面癰瘍治宜砭石,攣痹治宜微針講,是象異病異治。如由從字、來(lái)字、雜合字尋求,豈不是可以說(shuō)。癰瘍?cè)陧臼?,可以毒藥,攣痹在微針外,可以灸燕及?dǎo)引按牖多種方法。不然的話,從講什么,來(lái)講什么呢?從與來(lái),即是為下文雜合而講的,否則無(wú)所謂雜、無(wú)所謂合了。所以有些內(nèi)科病累治不效,。而易以針灸,則很快顯效,』就是這個(gè)道理。《素問(wèn)》中類似此等文章,不是就此一篇。如「平人氣象論」論平脈的文字少于病脈死脈,「刺志論」論虛實(shí)文字多于針刺等,同是這樣的筆法?!督饏T要略》百合病發(fā)汗吐下后與未經(jīng)發(fā)汗吐下各異其治,亦是過(guò)個(gè)意思。再如「婦人妊娠病脈證并治」說(shuō):「婦人……假令腹中痛為胞阻,膠艾湯主之?!浮簨D人懷娠、腹中療痛,當(dāng)歸芍藥散主之。叫婦人雜病脈證治篇」說(shuō):「婦人腹中痛,小建中湯主之?!駪浺痪潘囊荒?,沈友三夫人妊娠腹中痛,調(diào)氣和血,多方無(wú)效。枷投當(dāng)歸芍藥散,痛不解,繼以小建中湯,痛如故,后以膠艾湯,應(yīng)手而愈。于此知婦人妊娠,腹中絞痛,或一般性的腹中痛,則宜當(dāng)歸芍藥散或小建中湯,非膠艾湯可得而愈。如婦人妊娠腹中痛,為胞阻的,則宜膠艾湯主之,亦非當(dāng)歸芍藥散或小建中湯所可得而愈的。古人成方,有其傳統(tǒng)累驗(yàn),是要學(xué)習(xí)再學(xué)習(xí)的。
異稿同治
異病同治之說(shuō),《傷寒論》有之,《金匱要略》亦有之。如《傷寒論》說(shuō):「病人藏?zé)o他病,時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者,此衛(wèi)氣不和也,先其時(shí)發(fā)汗則愈,宜桂枝湯?!?54條)叉說(shuō);「吐利止而身痛不休者,當(dāng)消息和解其外,宜桂枝湯小和之?!?386條)兩條病證不同,而前則日;此衛(wèi)氣不和也}后則日:當(dāng)消息和解其外。外即衛(wèi)也,是同為衛(wèi)氣不和則一,故可同用桂枝湯和衛(wèi)。此即所謂異途同歸,二而一者也。再如《金硅要略》虛勞腰痛,痰飲短氣,小便不利,消渴小便反多,以及轉(zhuǎn)胞不得屎。不問(wèn)小便剎與不利,或反多及不得尿,而其病因由于腎氣不力、失約失化則一,亦同用腎氣丸主之?!兑紫缔o》說(shuō):「引而伸之,觸類麗長(zhǎng)之,則天下之能事畢矣?!箲浽我慌?jīng)閉,是為氣血虛閉,采用十全太補(bǔ)湯,三劑而經(jīng)潮。后治一女經(jīng)水漏下,淋漓不斷,是為氣衄虛而失攝,證雖不同,虛則一也,亦以十全大補(bǔ)湯而愈。又治一女尿血,仿吐血衄血屬熱用瀉心湯法,認(rèn)為此女尿血亦屬熱傷,亦用瀉心湯,很快得效。再治一臂痛,難以屈伸抬舉,藥后效果不顯。我想《傷寒論》項(xiàng)背強(qiáng)幾兒,《金匱要略》口噤不得語(yǔ),都是用葛根湯,困為都是屬于經(jīng)輸不利,葛根為治經(jīng)輸不利藥。這個(gè)病人,臂難屈伸抬舉,亦是經(jīng)輸不利,即于原方中重加葛根投之,果然效如影響。后來(lái)叉引伸到「時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者」,「先其時(shí)發(fā)汗則愈」,在這兩個(gè)「時(shí)」字、「愈」字上動(dòng)腦筋,凡遇胃痛腹痛等屬于有時(shí)間性的病證,亦告知其先時(shí)服藥,同樣效果很好。于此知《傷寒論》真是一部經(jīng)驗(yàn)豐富,取之不盡,用之不竭的好書。
通常達(dá)變
病有寒熱虛實(shí),藥有補(bǔ)瀉涼溫。寒者熱之,熱者寒之,虛者補(bǔ)之,實(shí)者瀉之,勞者溫之,逸者行之,內(nèi)者內(nèi)治,外者外治,此大法也。但人事萬(wàn)有不齊,所謂寒熱虛實(shí),又很少單純出現(xiàn),而有合并為病,錯(cuò)綜復(fù)雜情況的。就是虛而宜補(bǔ),也有形不足者,溫之以氣,精不足者,補(bǔ)之以味的不同,實(shí)而宜瀉,復(fù)有攻表墩里、酸氣破血、導(dǎo)痰滌飲、消堅(jiān)逐水的各異。以藥品言;人參、黃芪之補(bǔ),一不等于阿膠、地黃之補(bǔ);大黃、芒硝之瀉,不等于甘遂、大戟之瀉,附子、細(xì)辛之熱,不等于干姜、肉桂之熱;黃連、梔子之寒,不等于石膏、知母之寒。抑且人有老少?gòu)?qiáng)弱不同,生活條件懸殊,養(yǎng)尊處優(yōu)之徒,不等于櫛風(fēng)洙雨之人,其間相去不可以道里計(jì),不能干篇一律。故醫(yī)必博采眾方,靈活變通,而后可以左右逢源,各得其宜。還有一些病人,并非不治之癥,不過(guò)比較略為復(fù)雜,往往跑遍各大醫(yī)院,經(jīng)過(guò)很多醫(yī)者看過(guò),寒熱補(bǔ)瀉,統(tǒng)通用過(guò),就是病不能解。這類病人,為數(shù)不少,醫(yī)者經(jīng)常可以碰到。有一次,我碰到一個(gè)病人。處方剛完,病者即說(shuō):這些藥品過(guò)去吃過(guò)。意思是說(shuō),不能治愈其病的。對(duì)這等病人,不做說(shuō)服工作,就是方藥對(duì)癥,也是無(wú)有多大作用的。因之就說(shuō)。醫(yī)者處方是依據(jù)病的情況而定。這些藥品,我也知道你是大部或全部吃過(guò),同時(shí)也知道你是有這種看法的。但你只看到相同的一面,未有看到不同的一面,所以你的病證,迄今未有看好?,F(xiàn)在我可這樣說(shuō)。某幾種藥你在某一方內(nèi)吃過(guò)的;某幾種藥,又在同一方內(nèi),我可知你未有吃過(guò)。即使曾經(jīng)吃過(guò),藥量一定不是一樣的,如果一樣,那就不是醫(yī)師處方,而是醫(yī)書的印抄方了。要之,此中同中之異,是同門異戶,毫厘千里,這是方藥的關(guān)鍵所在,也是方藥有效無(wú)效的區(qū)別所在。此類例子很多,如《傷寒論》的桂枝去芍藥加附子湯和桂枝附子湯、與桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯,就是因藥同而份量不同,而治各異宜的。所以醫(yī)者治病,當(dāng)然要有責(zé)任心,而病人亦當(dāng)具有信仰心?!端貑?wèn)·湯液醪醴論》說(shuō)「病為本,工為標(biāo)。標(biāo)本不得,邪氣不服?!埂端貑?wèn)·移精變氣論》說(shuō):「標(biāo)本已得,邪氣乃服。」就是這個(gè)道理。
以上膚淺體會(huì),揭開(kāi)天窗說(shuō)亮話:「智者千慮,必有一失,愚者千慮,必有一得」。各人看法不同,大家取長(zhǎng)補(bǔ)短,共同進(jìn)步,更好地為四化建設(shè)出力。
(吳蓮芳吳承玉整理)