腰椎小關(guān)節(jié)紊亂造成的腰椎疼痛
腰椎的生理病理
腰椎是脊椎負重最大,活動較靈活的部位,擔負著上半身重量及維持多種運動和姿態(tài)的平衡。
正常腰椎有五節(jié),縱向排列,椎體甚大,椎間盤較厚,棘突寬而大。并有前縱韌帶、棘上、棘間等韌帯連結(jié),右側(cè)有后關(guān)節(jié),而強有力的后縱韌帶甚為堅強。
因腰部經(jīng)常處于負重下的運動狀態(tài),腰骶部的活動范圍又較大,所以腰部損傷的機會甚多。腰椎小關(guān)節(jié)紊亂多發(fā)生在腰4一腰5及腰骶關(guān)節(jié)處。因為腰部小關(guān)節(jié)處于矢狀位排列,兩側(cè)對稱,便于腰部前屈,背伸的協(xié)調(diào)運動。當外力或活動不慎以及彎腰時間過久再加突然扭轉(zhuǎn),使下腰部的小關(guān)節(jié)排列位置改變,腰骶部活動受連續(xù)治療限制易產(chǎn)生小關(guān)節(jié)扭傷致功能活動障礙和疼痛。
腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的鑒別診斷
1.腰椎間盤突出相鑒別
腰椎間盤突出癥多數(shù)有外傷史,多發(fā)于腰4一腰5,因為此部位是承受動、靜力最大的一個關(guān)節(jié)。而對腰椎起保護作用的主要是后縱初帶,此韌帶自腰1水平以下其寬度逐漸變窄,至第5腰椎,骶1時其寬度只是原有的一半,另外:纖維環(huán)前寬后窄,而后外側(cè)較薄弱,也是導致椎間盤突出的主要原因。
發(fā)病后患者感突發(fā)性腰痛,并連扯一側(cè)坐骨神經(jīng)痛,站立、咳嗽、噴嚏均疼痛加重,腰部活動受限。若中央型則不能仰臥,二便障礙,棘突旁有明顯壓痛點,按壓時可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)放射痛,坐骨神經(jīng)徑路壓痛,重者腰椎正常生理前曲消失,甚至后突。腰椎可有側(cè)彎,多數(shù)彎于患側(cè)。
腰部叩擊(+),拇趾背伸力減退,(中央型易出現(xiàn)屈頸試驗(+),坐骨神經(jīng)牽拉試驗(+),X線平片可見椎間隙變窄,或一側(cè)寬側(cè)窄,腰椎生理前屈減小,或消失,并配CT片以明確診斷。
2.與后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓相鑒別:
此病好發(fā)于腰骶后關(guān)節(jié),此部位是軀干和下肢的橋梁,負重大活動多,其發(fā)病原理多由輕度扭腰或彎腰猛然起立使后關(guān)節(jié)導向運動突然紊亂所致。嵌頓后腰痛劇烈,伴刺痛感但無放射痛感,活動受限,腰部前屈尚可但后伸運動十分受限,壓痛多在棘突旁,但無棘突偏歪現(xiàn)象。喜側(cè)臥,俯臥時必須在腹部墊枕頭方能耐受,往往拒絕別人搬動,站立時則膝部呈半屈位須兩手扶膝以支持,伸腰試驗(+)。四字試驗(+),直腿抬高試驗多屬正常。多數(shù)患者自述當彎腰或旋轉(zhuǎn)動作后直腰時有發(fā)腰痛的病史。ⅹ線平片腰椎正常。
3.與腰部肌肉,韌帶扭挫傷相鑒別:
本病有明顯的外傷史,棘突下緣無痛感但旁開2m處有壓痛,重者可有血腫,瘀斑。腰部主動與被動屈曲活動均疼痛加重,右前屈較明顯。
①若棘上韌帶損傷則疼痛部位在腰椎正中,似斷裂感 好發(fā)于上腰部,因棘上韌帶的下端絕大多數(shù)止于腰3--腰4,僅極少數(shù)止于腰5。所以,與小關(guān)節(jié)紊亂疼痛部位的不同處即：
一種是下腰疼重,一種是上腰部疼重。伴活動受限,不能仰臥,咳嗽時有振疼感,重者棘突上腫脹,重者棘突上腫脹，有時可觸韌帶剝離感。棘突壓痛較表淺,棘突旁無壓痛,局部封閉后疼痛立即緩解。
腰部叩擊(+),屈頸試驗(+),四字試驗及直腿抬高試驗均正常X線平片無異常。
腰部叩擊試驗：
局部按壓或叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻痛感向該神經(jīng)支配區(qū)放射為陽性，表示為神經(jīng)損傷部位。若從神經(jīng)修復處向遠端沿著神經(jīng)干叩擊，Tinel征陽性則是神經(jīng)恢復的表現(xiàn)。
因此，Tinel征對神經(jīng)損傷診斷，功能恢復的評估有重要意義。
屈頸試驗：
患者仰臥，也可端坐或者直立位，檢查者一手置于患者胸部前，另一手置于枕后，緩慢、用力的上抬其頭部，使頸前屈，若下肢出現(xiàn)放射痛，則為陽性。
陽性者主要見于腰椎間盤突出癥的“根肩型”患者。其主要機制是屈頸時。硬脊膜上移，脊神經(jīng)根被動牽扯，加重了突出的椎間盤對神經(jīng)根的壓迫，因而出現(xiàn)下肢的放射痛。
②若棘間韌帶損傷:
臨床主要癥狀是下腰痛,損傷部位明顯而固定,壓痛點多數(shù)在兩棘突之間。因為此韌帶位于相鄰兩個棘突間,呈長方形,由三層纖維組成,其背側(cè)與背長肌筋膜和棘上韌帶融合在一起,腹側(cè)與黃韌帶相連,具有牢固性和耐拉性。
診斷時細心觸診可觸陽性部前屈體征,腰部前屈受限,咳嗽時有振痛感,腰部叩擊呈弱陽性,腰突旁無壓痛。四字試驗直腿抬高試驗均(一),X能耐受,線診斷無直接意義。
四字試驗：
四字試驗是指被測試者仰臥平躺，一腿伸直，提起另一側(cè)小腿置于伸直腿的膝上彎曲下壓(即兩腿構(gòu)成一個“4”字)，以觀察是否誘發(fā)同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛，正常的話盤起的一側(cè)的膝蓋是能夠很輕易地碰到地面或床面的，這是判斷骶髂關(guān)節(jié)病變的一種檢查方法。
直腿抬高試驗：
檢查時患者仰臥，檢查者一手握住患者踝部，另一手置于膝關(guān)節(jié)上方，使膝關(guān)節(jié)保持伸直位，抬高到一定角度，患者感到下肢出現(xiàn)放射性疼痛或麻木或原有的疼痛或麻木加重時為陽性。記錄其抬高的角度，必須注明左側(cè)和右側(cè)。正常人在仰臥位時下肢伸直，被動抬高的角度為60°～120°，在抬高下肢至30°～70°時，神經(jīng)根可在椎間孔里拉長2～5毫米，并無疼痛感，故以抬高70°以上為正常。
在進行直腿抬高試驗時，應注意兩側(cè)對比，先試驗健側(cè)，并注意其最大活動范圍，便于與患側(cè)對比。直腿抬高試驗陽性多見于腰椎間盤突出癥、椎管內(nèi)占位性病變、梨狀肌綜合征等。右手握住患者足五趾，盡量背屈，抬高患肢，使坐骨神經(jīng)突然牽拉，下肢出現(xiàn)放射性疼痛或麻木或原有的疼痛或麻木加重時為陽性。無疼痛者為陰性。
直腿抬高試驗是常用的一項檢查方法，在坐骨神經(jīng)痛、腰間盤突出癥患者的陽性率可達90%以上，在一定意義上可以反映坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出癥病情輕重和神經(jīng)根受壓程度。
若直腿抬高陽性,棘突下緣有壓痛及放射痛并具備以上癥狀則應與腰椎間盤突出相鑒別
③若腰骶韌帶損傷則下腰痛是臨床主要癥狀之一,疼痛直腰時有位置多在腰5骶1部,并伴雙下肢乏力感,疼痛可與勞累,活動呈正比,因下腰部負重最大,活動頻率最多,其骨髂結(jié)構(gòu)先天與后天變異頗多,故極易導致該處韌帶損傷,論斷時可觸到明顯陽性體征,腰功能前屈背伸受限拉突旁無壓痛,下蹲時腰部疼痛加重,部分患者四字試驗(+),直腿搶高試驗(+),下腰部叩擊弱(+)。X線腰片均屬正常。
④若展帶損傷,髂腰角一側(cè)或兩側(cè)疼痛是主要癥狀,腰部側(cè)彎或前屈均疼痛加重,并連扯同側(cè)下肢疼痛。因為此韌帶在髂子后部內(nèi)側(cè)面至第5腰椎橫突下緣呈向下向內(nèi)的斜行位置,對腰5具有牽拉和穩(wěn)定作用。若傷后下腰部疼痛是一主要特點,晨起較重,活動后動輕,棘旁及下緣無壓痛,棘突排列正常。在下腰部髂腰韌帶處可觸到固定壓痛點,并有明顯陽性體征,重者局部有腳脹,叩擊(+),四字試驗(一),直腿抬高試驗(+),X線腰片屬正常范圍。
⑤若骶髂韌帶損傷,下腰痛也是主要特點,同時影響髖關(guān)節(jié)功能,局部多呈輕微腫脹,在骶2-3與髂骨連接處可觸及橫行索條狀陽性體征,部分患者觸診時可發(fā)現(xiàn)因筋離位而呈現(xiàn)的凹陷。本病臨床較少,因此部位韌帶損傷機會少。除非髖關(guān)節(jié)或臂部突然受到較大扭力才易損傷,在操作同伴有骶髂關(guān)節(jié)半脫位。
腰椎小關(guān)節(jié)紊亂致腰部疼痛:
引起腰椎小關(guān)節(jié)亂的病因多方面,如搬抬重物,活動不慎及外傷均可導致。腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)病率較高,多數(shù)發(fā)生于腰4一-腰5椎體,或腰5一骶1椎體。因為上韌帶止第5腰椎者只占5%左右,絕大多數(shù)無棘上韌帶保護。雖然此部位有肌肉,筋膜覆蓋,并有棘間韌帶等連接,但諸韌帶較薄弱而無力,其堅韌感更不如棘上韌帶,故此部位小關(guān)節(jié)最易紊亂。
臨床表現(xiàn)及診斷：
本病除腰痛,前屈、后伸活勁受限外,多數(shù)伴韌帶損傷,腰肌筋膜損傷。棘突旁及棘突下緣按壓疼痛,部分患者脊椎正中拒按,并有撕裂痛感,(這也是合并棘上韌帶損傷的特點)活動受限,咳嗽時腰部疼痛加重,坐位、立位及上床時的姿態(tài)都和正常人不一樣,按壓疼痛點常局限于腰4-一-骶1等某一部位,重者伴同側(cè)下肢放射疼。
如何手法診斷：
施兩指觸診法可摸到偏歪棘突,按壓棘突下緣時疼痛明顯,腰部合擊(一),屈頸試驗(一),直腿抬高試驗(+),四字試驗(+),X線正位片示:棘突排列不規(guī)。
如何推拿正骨治療：
提倡用一次性扳正法即斜扳法或抱提拔伸法及推拿手法治療。
推拿正骨手法如下：
1.患者取俯臥位,醫(yī)者立于患側(cè),用滾法沿患者疼痛部位及下腰部自上而下,由輕到重往返數(shù)遍,(然后沿膀胱徑行走方向自上往下往返操作10余分鐘。
此方法之特點是接觸面大,適應于腰腿部操作。
2. :患者取俯臥位,醫(yī)生位于病人患側(cè),在背俞穴用指推法,自上而下往返約5分鐘,并在棘突下緣疼痛處重點施治。
醫(yī)者腕關(guān)節(jié)放松,沉肩垂肘指吸定,以前臂主動擺動帶動拇指掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的屈伸運動。其特點是手法面積小,壓強大,滲透性好。
3.:施雙拇指順筋法
雙拇指沿患者骶棘肌纖維的行走方向,雙拇指自上而下順拿數(shù)遍,以熱為度,其熱量對局部血供及緩急止痛起主要作用。
4.施一次扳正法即斜扳法：
患者俯側(cè)臥,下面腿伸直,上面腿屈曲,全身放松醫(yī)者立于患者腰部背后,兩腳站穩(wěn),左手按住患者肩部,右肘抵住患者部,雙手輕微扭動患者軀干,力量由小到大并逐漸擺動幅度。
當術(shù)者感到有明顯抵抗感時,施一巧力向前推肩部向內(nèi)壓髖部,可聽到咔響聲,然后用同樣辦法讓患者向相反方向改變姿勢,醫(yī)者交換雙手施一扳動力,同樣可聽到咔響聲。治療完畢醫(yī)者用拇指在腰骶部棘突旁做自上而下的理筋順筋手法數(shù)遍即可 。
5.抱提法:
患者取坐位,醫(yī)者立于患者背后,兩腳站穩(wěn),雙前臂置于患者腋下,將軀干抱住,另一助手站于患者前側(cè)，雙手按住大腿根部,術(shù)者將患者軀干部緩緩拉起,約有明顯抵抗感時用一上提之巧勁可聽到咔響聲。然后患者輕輕左右搖擺腰部即可完畢。
注意事項
1.治療前必須確立診斷,疑有骨折、骨腫瘤、骨結(jié)核及棘上韌帶損傷,棘間韌帶扭傷,腰肌損傷,椎弓崩裂,椎體滑脫,壓縮性骨折損疾病禁用抱提法
2.對孕婦及有習慣性流產(chǎn)、婦女月經(jīng)期禁用本法。
3.運用此辦法時,助手一定按壓住,避免重復運動,當拉起時椎體間隙加大,若助手按壓不住很可能將韌帶或腰肌損傷,同時因術(shù)者用力過大也易損傷自己腰 。若斜扳不成功可隔日再約時間,采用抱提法。
4.若一次不成功可休息用,不可連續(xù)應用消除精神緊張，隔天再用，不可連續(xù)運用。
5.不可強求咔響聲。
6.癥狀有所好轉(zhuǎn)即停用此法
7.治療完畢病人臥床休息。
歡迎朋友欣賞！
