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在治療腰痛的道路上，不斷的學(xué)習(xí)，不斷的總結(jié)，會越發(fā)覺得治療疼痛好復(fù)雜，一段時(shí)間總會遇到瓶頸，但是只要善于學(xué)習(xí)思考總結(jié)，會覺得每一個(gè)瓶頸期后又豁然開朗了許多，也許這就是每一位醫(yī)務(wù)人員用心工作的成長經(jīng)歷。
在臨床上，每天都會遇到各種形形色色的腰腿痛，雖然復(fù)雜，但是只要善于去總結(jié)，還是會發(fā)覺這些腰腿痛仍然有一定的規(guī)律和特點(diǎn)的，若是每次遇到這類患者時(shí)，都去分析這些病癥的特點(diǎn)，一定會有助于在治療腰腿痛方面的評估診斷和鑒別，而不至于總是利用影像資料（CT、MRI）來診斷病癥。今日，孔醫(yī)生就從以下這些內(nèi)容和大家聊一聊臨床上常見的現(xiàn)狀和自己的一些心得。也許可以幫助到一些腰腿痛病患朋友及醫(yī)務(wù)從業(yè)者。
目前，對于腰腿痛而言，臨床上普遍存在的一些常見問題是哪些？
首先從大夫和病患朋友的認(rèn)識層面來說：
喜歡使用腰椎退變、骨質(zhì)增生來解釋腰腿痛癥狀
在我的工作實(shí)踐中，經(jīng)常會常見到，用一些動態(tài)關(guān)節(jié)松動手法或是整脊手法對腰椎部位處理后，或許就加強(qiáng)軀干核心訓(xùn)練，同樣可以讓患者的癥狀快速緩解，可影像檢查仍然有退變，仍然有椎間盤膨出，仍然有關(guān)節(jié)骨橋的增生形成。 莫非這些增生退變會一下子被消除嗎？
這些治療現(xiàn)象恰好說明疼痛并非與增生有關(guān)。既然其疼痛癥狀不是增生所引起的，再把精力放在退變增生上，于治療而言，效果會如何呢？
習(xí)慣用腰椎間盤突出來解釋腰腿疼癥狀
常常有些醫(yī)生既不管疼痛的位置，也不分析疼痛的特點(diǎn)和規(guī)律，便給患者帶上腰椎間盤突出的“帽子”。原因很簡單，讓患者拍個(gè)影像資料（MRI、CT），結(jié)果一般都會有腰椎間盤膨出或是突出，自然診斷就來了。問題是您為何不再多給患者查一下體，分析一下呢？
很多時(shí)候，病患來找我看診時(shí)，都會自覺告訴我，醫(yī)生，我腰椎間盤突出，這腰腿疼要怎么治療才行？我反問過去，您怎么知道自己就是腰椎間盤突出呢？病患會馬上說是某某專家看過了，就是腰椎間盤突出，并且片子上也是這么說的。然后通過查體后，發(fā)覺其疼痛的癥狀并非與椎間盤有關(guān)，告知患者不是椎間盤突出引起的，有些患者還在那質(zhì)疑。
然后通過一些骨盆的手法調(diào)整，癥狀也立竿見影的緩解了，起來動一動輕松多了；在此感嘆，看了很多醫(yī)院、很多大夫，都不見好轉(zhuǎn)，要是早點(diǎn)來你們康復(fù)科看看就好了。
這樣的現(xiàn)象也不在少數(shù)，非常多見，腰椎間盤突出的影像結(jié)果并不能說明您的問題就一定是椎間盤突出引起的；想一想，道路都走錯(cuò)了，還會到達(dá)目的地嗎？
混淆坐骨神經(jīng)的走行分布，來解釋腰腿痛癥狀
經(jīng)常有人出現(xiàn)下肢的疼痛或者腿太不高，就很草率的診斷為是坐骨神經(jīng)方面的問題。當(dāng)我在進(jìn)一步查體會發(fā)覺，其下肢疼痛的癥狀會跟隨抬大腿的角度而變化，有的人，一抬腿就疼；而有的人要腿抬到末端時(shí)才疼；這難道也跟坐骨神經(jīng)有關(guān)嗎？所以在臨床上，經(jīng)常誤診。
在大腿外側(cè)區(qū)域的疼痛不適，很有可能是髂脛束等軟組織問題所致，并且在腰腿疼方面，其原因?qū)е碌陌l(fā)病率很高，只是常被大家忽略罷了。它們兩者病源的位置、癥狀表現(xiàn)及范圍等都有明顯差異，只要略作比較的話，根本不難鑒別。
可往往很多醫(yī)生在張冠李戴、生搬硬套的認(rèn)為，大腿后外側(cè)方就是坐骨神經(jīng)支配區(qū)，甚至很多教科書也是這樣的描述。然而坐骨神經(jīng)的解剖走行卻是在大腿的后正方下行至腘窩才分支內(nèi)外的脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配小腿和足底。不經(jīng)大腿外側(cè)的坐骨神經(jīng)，又怎么會導(dǎo)致大腿外側(cè)的痛呢？又如何算到坐骨神經(jīng)上去呢？
如何從解剖的定位，分析腿部不同區(qū)域疼痛的癥狀呢？
大腿后側(cè)部疼痛
在大腿的正后方有靠外側(cè)的股二頭肌和靠內(nèi)側(cè)的半腱肌半膜肌，它們由坐骨神經(jīng)支配。
1.如果您的疼痛是神經(jīng)引起的話，在這里需要考慮兩條神經(jīng)，分別是坐骨神經(jīng)或臀上皮神經(jīng)損傷的可能。這兩條神經(jīng)損傷的話，都會表現(xiàn)出腰部、臀部以及大腿后側(cè)區(qū)域的疼痛，同樣在抬大腿的時(shí)候，也會有不同程度的受限。
兩者最大的區(qū)別就是：坐骨神經(jīng)損傷的時(shí)候，其走行區(qū)域如腰部、臀部、大腿后側(cè)以及小腿會表現(xiàn)出麻痛；抬大腿受限，有牽拉放射性疼痛；腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者可見肌肉無力，甚至萎縮的情況。而臀上皮神經(jīng)損傷的時(shí)候，其疼痛較為放散，位置隱約不定的，呈現(xiàn)出走一會就要休息一下才可繼續(xù)前行；最主要的特點(diǎn)是疼痛一般僅涉及到大腿后側(cè)至膝蓋，不會超過膝蓋至小腿。
2.若是坐骨神經(jīng)疼痛所引起，需要去鑒別是神經(jīng)根的問題呢？還是神經(jīng)干的問題？因?yàn)樽巧窠?jīng)從腰部椎間孔位置穿出是神經(jīng)根，穿出后的神經(jīng)就是神經(jīng)干，如下圖所示：
如果您的問題是根性坐骨神經(jīng)痛，一般見于腰椎間盤突出所致，多見于L4-5或L5-S1椎間盤突出；
或是見于腰椎的滑脫不穩(wěn)定等。
如果您的問題是干性坐骨神經(jīng)痛，一般多見于梨狀肌緊張卡壓，臀中、小肌的損傷卡壓；
或是骶髂關(guān)節(jié)的紊亂等。
大腿前方的疼痛
在大腿的正前方是股四頭肌，它由股神經(jīng)支配。
1.如果您的疼痛是神經(jīng)引起的話，在這里需要考慮兩條神經(jīng)，分別是股神經(jīng)或隱神經(jīng)損傷的可能。這兩條神經(jīng)損傷的話，都會表現(xiàn)出大腿前側(cè)區(qū)域的疼痛，同樣在大腿往后抬的時(shí)候，也會有不同程度的受限。
股神經(jīng)是從上腰部椎間孔穿出，經(jīng)過髂窩內(nèi)的髂腰肌下方支配在大腿的前側(cè)。
若是根性上的股神經(jīng)的卡壓，主要考慮L1-L2，L2-L3，L3-L4的椎間盤突出；若是干上的股神經(jīng)卡壓，主要考慮在髂窩內(nèi)或是腹股溝韌帶處卡壓。主要表現(xiàn)為大腿前側(cè)及小腿、足內(nèi)側(cè)皮膚區(qū)域的感覺減弱，疼痛，伸膝無力，大腿前方的肌肉——股四頭肌萎縮等；同時(shí)觸診的時(shí)候，在腹股溝韌帶上方及下腹部有壓痛；股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。
隱神經(jīng)其實(shí)是起自股神經(jīng)，在股三角內(nèi)伴股動脈外側(cè)，下行進(jìn)入收肌管，穿行于大腿前內(nèi)側(cè)緣，往往它若是損傷，只要表現(xiàn)在圖中所示區(qū)域的感覺麻木疼痛。此神經(jīng)損傷更多的是在不輕易間拉伸大腿前側(cè)肌群時(shí)，出現(xiàn)拉傷卡壓。
2.若軟組織引起疼痛的話，更多是大腿前側(cè)根部位置。在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方觸及時(shí)，有不適的話需考慮髂腰肌損傷可能，因?yàn)樗街诠晒切∞D(zhuǎn)子，經(jīng)?？稍诖颂幟綁和袋c(diǎn)，抗阻抬腿時(shí)該點(diǎn)疼痛加劇。
大腿外側(cè)部疼痛
在大腿外側(cè)并沒有肌群，主要是髂脛束在這里，起支持下肢的作用。
1.如果說是髂脛束損傷的話，其疼痛主要在臀部，因?yàn)轺拿勈饕峭未蠹∨c闊筋膜張肌合成，從力學(xué)而言，它出問題的根源在臀部；但可以沿大腿的外側(cè)影響到小腿的外側(cè)，且大腿外側(cè)中下1/3交界處是其壓痛的敏感點(diǎn)，故大腿外側(cè)的疼痛基本為髂脛束損傷所致。
在這里需要著重強(qiáng)調(diào)的是，大腿外側(cè)疼痛，經(jīng)常被誤認(rèn)為是坐骨神經(jīng)引起，在此需要提醒大家的是，這個(gè)位置并沒有運(yùn)動神經(jīng)支配；而坐骨神經(jīng)是沿著大腿后方下行，并沒有經(jīng)過大腿的外側(cè)方。所以不要一出現(xiàn)大腿外側(cè)方疼痛不適，就考慮坐骨神經(jīng)問題。
2.當(dāng)然，若是要考慮神經(jīng)的話，這條股外側(cè)皮神經(jīng)不可忽視，它若是出現(xiàn)問題，主要表現(xiàn)在大腿外側(cè)疼痛，但更主要是在大腿外側(cè)上、中部有感覺異常、麻木等。
大腿內(nèi)側(cè)部的疼痛
有很多女性，最常表現(xiàn)的癥狀就是大腿內(nèi)側(cè)的疼痛，而在大腿的內(nèi)側(cè)的主要肌群稱內(nèi)收肌，其功用主要是使大腿內(nèi)收。
1.其中，最常見的女性產(chǎn)后疼痛，盆腔痛等，最重要的一塊肌肉是恥骨肌，如疼痛的位置在恥骨部，且恥骨支有壓痛，甚至其表面有粗糙不平者，應(yīng)注意可能是由于恥骨肌慢性損傷導(dǎo)致。
2.當(dāng)然，這里也比較特殊，恥骨肌受股神經(jīng)、大收肌受坐骨神經(jīng)雙重支配，如果這兩塊肌肉附著有疼痛的時(shí)候，需要注意股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)有無問題的同時(shí)，還得考慮支配其他內(nèi)收肌的閉孔神經(jīng)是否有問題？應(yīng)該去追溯上腰段，特別是L3-L4的椎間盤問題。
大腿后外側(cè)方疼痛
在臨床上，經(jīng)常有人描述大腿后外側(cè)方疼痛不適，也常常被誤診為坐骨神經(jīng)的問題，其實(shí)我們在上面已經(jīng)描述過了，它并不支配在這個(gè)位置。但的確有很多病患朋友就是這個(gè)區(qū)域的不適，我們究竟如何來考慮呢？
一般在查體時(shí)很難找到具體的痛點(diǎn)，只有在健側(cè)臥位時(shí)，患肢屈髖屈膝，大腿內(nèi)收膝抵床，使大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)盡量拉開的狀態(tài)，在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間稍上方處，便是股方肌的位置，可找到明顯壓痛點(diǎn)。
如何從解剖的定位，分析臀部不同區(qū)域的疼痛呢？
在臀部出現(xiàn)疼痛的患者也比較多，有靠內(nèi)側(cè)的，有靠外側(cè)的，有靠下方的等等，但不論是臀部的哪個(gè)區(qū)域疼痛，都需要考慮骨盆上附著的結(jié)構(gòu)，比如非常重要的臀大肌、臀中肌及臀小肌，還有就是幾塊短外旋肌等，它們都會引起臀部的一些癥狀。
但是往往這些肌群結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時(shí)，其骨盆結(jié)構(gòu)早已發(fā)生結(jié)構(gòu)性的變化，所以臀部問題，需要著重考慮骨盆，考慮骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂的情形，一般而言，只要是L5以下的問題，大多數(shù)都需要考慮這個(gè)因素。
總結(jié)
對于腰痛而言，它的致病因素很復(fù)雜，只有不斷的去分析總結(jié)，才有利于我們自身對腰痛疾患的認(rèn)識。才不至于出現(xiàn)腰痛，就只會往腰椎間盤突出方面去想；才不至于被影像資料所蒙蔽。治療因人而異，對于治療方法，在此沒辦法具體詳述，需要具體分析，具體設(shè)計(jì)。希望這樣的文章能給予大家?guī)椭?div style="height:15px;">
