CK注：碎片版本
指南共識 l 2023 l ADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn) l 12-1
糖尿病患者
視網(wǎng)膜病變
總體推薦
1. 優(yōu)化血糖控制，降低糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險或延緩其進(jìn)展。A
2. 優(yōu)化血壓和血脂控制，降低糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險或延緩其進(jìn)程。A
糖尿病視網(wǎng)膜病變是1型和2型糖尿病的高度特異性血管并發(fā)癥，患病率與糖尿病持續(xù)時間和血糖控制水平密切相關(guān)。在發(fā)達(dá)國家，糖尿病視網(wǎng)膜病變是20-74歲成年人新發(fā)失明病例的最常見原因。青光眼、白內(nèi)障和其他眼部疾病在糖尿病患者中發(fā)生得更早、更頻繁。除了糖尿病持續(xù)時間之外，增加視網(wǎng)膜病風(fēng)險或與視網(wǎng)膜病相關(guān)的因素包括慢性高血糖癥、腎病、高血壓和血脂異常。以達(dá)到接近正常血糖為目標(biāo)的強(qiáng)化糖尿病管理已在大型前瞻性隨機(jī)研究中顯示，可預(yù)防和/或延遲糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)作和進(jìn)展，減少對未來眼部手術(shù)程序的需求，并潛在地改善患者報告的視覺功能。心血管結(jié)局研究數(shù)據(jù)的薈萃分析顯示，胰高血糖素樣肽1受體激動劑(GLP-1 RA)治療與視網(wǎng)膜病變本身之間沒有關(guān)聯(lián)，但在3個月和1年隨訪時視網(wǎng)膜病變與平均A1C減少量之間存在關(guān)聯(lián)除外。這些試驗(yàn)中未研究血糖控制改善對視網(wǎng)膜病變的長期影響。在強(qiáng)化降糖治療(例如使用GLP-1 RAs的治療)時，應(yīng)評估視網(wǎng)膜病變狀態(tài)。篩查推薦
3. 成人1型糖尿病患者應(yīng)在糖尿病發(fā)生后5年內(nèi)由眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師進(jìn)行初次散瞳和全面的眼部檢查。B
4. 2型糖尿病患者應(yīng)在診斷為糖尿病時由眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師進(jìn)行初次散瞳和全面的視力檢查。B
5. 如果一次或多次年度眼科檢查無視網(wǎng)膜病變征象且血糖得到良好控制，則可考慮每1-2年進(jìn)行一次篩查。如果存在任何程度的糖尿病視網(wǎng)膜病變，則眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師應(yīng)至少每年散瞳復(fù)查視網(wǎng)膜病變。如果視網(wǎng)膜病變正在進(jìn)展或威脅視力，則需要更頻繁地進(jìn)行檢查。B
6. 使用視網(wǎng)膜攝影(通過遠(yuǎn)程閱讀或使用經(jīng)驗(yàn)證的評估工具)提高糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查可作為糖尿病視網(wǎng)膜病變的適當(dāng)篩查策略。此類計(jì)劃需要提供途徑，以便在需要時及時轉(zhuǎn)診進(jìn)行全面眼科檢查。B
7. 對于計(jì)劃妊娠或已妊娠的已有1型糖尿病或2型糖尿病病史的婦女，應(yīng)就糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和/或進(jìn)展風(fēng)險提供建議。B
8. 對于已有1型或2型糖尿病病史的患者，應(yīng)在妊娠前或妊娠早期進(jìn)行眼部檢查，然后根據(jù)視網(wǎng)膜病變程度，每三個月對患者進(jìn)行一次監(jiān)測，并持續(xù)至產(chǎn)后1年。B
治療可具有預(yù)防作用以及PDR或黃斑水腫患者可能無癥狀的事實(shí)，為檢測糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查提供強(qiáng)有力支持。及時診斷可以對患者進(jìn)行分流，并進(jìn)行及時干預(yù)，以防止盡管晚期糖尿病性眼病但無癥狀的患者出現(xiàn)視力喪失。應(yīng)使用經(jīng)驗(yàn)證的方法和手段進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查。1型或2型糖尿病的青少年也有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，需要進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查(12)(參見第14章“兒童和青少年')。如果篩查時發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，建議立即轉(zhuǎn)診至眼科醫(yī)生。對于1型或2型糖尿病患者的后續(xù)檢查，一般每年對視網(wǎng)膜病變輕微或無視網(wǎng)膜病變的患者復(fù)查一次。在進(jìn)行一次或多次視力檢查正常后，每1-2年進(jìn)行一次檢查，可能更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。在2型糖尿病控制良好的人群中，檢查正常后間隔3年發(fā)生顯著視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險很小，并且在模擬建模中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在沒有糖尿病性視網(wǎng)膜病的患者中降低頻率篩選糖尿病性視網(wǎng)膜病可能是有效的。然而，根據(jù)是否存在視網(wǎng)膜病變發(fā)生和視網(wǎng)膜病變惡化的特定風(fēng)險因素調(diào)整篩查間隔時間很重要。如果視網(wǎng)膜病變正在進(jìn)展或存在未控制的高血糖癥、晚期基線視網(wǎng)膜病變或糖尿病性黃斑水腫等風(fēng)險因素，則需要眼科醫(yī)生進(jìn)行更頻繁的檢查。由專家進(jìn)行遠(yuǎn)程閱讀的視網(wǎng)膜攝影在缺乏合格眼科護(hù)理專業(yè)人員的地區(qū)提供篩查服務(wù)的潛力巨大。高質(zhì)量的眼底照片可檢測出大多數(shù)具有臨床意義的糖尿病視網(wǎng)膜病變。應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的眼科護(hù)理人員對圖像進(jìn)行解讀。當(dāng)眼科醫(yī)生的專業(yè)知識可用于更復(fù)雜的檢查和治療時，視網(wǎng)膜攝影還可提高效率并降低成本。當(dāng)視網(wǎng)膜照片質(zhì)量不合格時，仍需進(jìn)行面對面檢查，如果檢測到異常，則需進(jìn)行隨訪。視網(wǎng)膜照片不能代替散瞳全面眼部檢查，至少應(yīng)在最初時進(jìn)行，之后按照眼科護(hù)理專業(yè)人員的建議間隔時間進(jìn)行。由美國FDA授權(quán)使用的人工智能系統(tǒng)可檢測超過輕度糖尿病性視網(wǎng)膜病和糖尿病性黃斑水腫，這是傳統(tǒng)篩查方法的替代方法。然而，這類篩查的獲益和最佳利用方式尚未完全確定。應(yīng)將所有篩查眼睛檢查的結(jié)果記錄在案，并傳送給轉(zhuǎn)診的醫(yī)療保健專業(yè)人員。1型糖尿病
由于估計(jì)高血糖癥發(fā)生后至少需要5年時間才會出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，因此1型糖尿病患者應(yīng)在診斷為糖尿病后5年內(nèi)進(jìn)行初次散瞳和全面的眼部檢查。2型糖尿病
可能多年未確診糖尿病且在診斷時存在顯著的糖尿病視網(wǎng)膜病變流行風(fēng)險的2型糖尿病患者，應(yīng)在診斷時進(jìn)行初次散瞳和全面眼科檢查。妊娠
發(fā)展為妊娠糖尿?。℅DM）的個體不需要在妊娠期間進(jìn)行眼睛檢查，因?yàn)樗鼈冊谌焉锲陂g發(fā)生糖尿病性視網(wǎng)膜病的風(fēng)險似乎沒有增加。但是，對于已有1型糖尿病或2型糖尿病病史且計(jì)劃妊娠或已妊娠的女性，應(yīng)就糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和/或進(jìn)展風(fēng)險提供建。在對18項(xiàng)既往1型糖尿病或2型糖尿病的妊娠個體的觀察性研究進(jìn)行的系統(tǒng)回顧和薈萃分析中，妊娠早期任何糖尿病視網(wǎng)膜病變和PDR的患病率分別為52.3%和6.1%。每100例妊娠中新發(fā)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的合并進(jìn)展率為15.0(95% CI 9.9–20.8)，惡化的非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變?yōu)?1.0(95% CI 23.2–39.2)，從非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變到PDR的危及視力的合并進(jìn)展率為6.3(95% CI 3.3–10.0)，惡化的PDR為37.0(95% CI 21.2–54.0)，表明在治療期間應(yīng)保持密切隨訪)。此外，在視網(wǎng)膜病變的情況下快速實(shí)施強(qiáng)化血糖管理與視網(wǎng)膜病變的早期惡化有關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析以及一項(xiàng)對照前瞻性研究表明，1型糖尿病患者妊娠可能會加重視網(wǎng)膜病變并威脅視力，尤其是在受孕時血糖控制不佳或視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度進(jìn)展時。對于高危PDR或中心受累糖尿病性黃斑水腫的個體，激光光凝手術(shù)可最大程度地降低妊娠期間視力喪失的風(fēng)險?？寡軆?nèi)皮生長因子(抗VEGF)藥物不應(yīng)用于妊娠糖尿病患者，因?yàn)槔碚撋蠈Πl(fā)育中胎兒的脈管系統(tǒng)有風(fēng)險。治療推薦
9. 及時將任何程度的糖尿病黃斑水腫、中度或以上的非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的先兆)或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者轉(zhuǎn)診至在糖尿病視網(wǎng)膜病變管理方面具有知識和經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生處。A
10. 全視網(wǎng)膜激光光凝治療適用于降低高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者以及某些情況下重度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視力喪失風(fēng)險。A
11. 對于某些增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子是傳統(tǒng)全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)的合理替代方案，也可降低這些患者的視力喪失風(fēng)險。A
12. 玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子適用于大多數(shù)糖尿病性黃斑水腫(累及視網(wǎng)膜中央凹中心并損害視力)的眼睛的一線治療。A
13. 盡管既往接受過抗血管內(nèi)皮生長因子治療，但對于持續(xù)性糖尿病性黃斑水腫的眼睛或不適用于該一線治療方法的眼睛，黃斑局灶/格柵樣光凝和玻璃體內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇是合理的治療方法。A
14. 視網(wǎng)膜病變的存在不是阿司匹林心臟保護(hù)治療的禁忌癥，因?yàn)榘⑺酒チ植粫黾右暰W(wǎng)膜出血的風(fēng)險。A
糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查的兩個主要動機(jī)是:
并在視力喪失可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)時進(jìn)行干預(yù)治療
光凝手術(shù)
兩項(xiàng)大型試驗(yàn)，即針對PDR患者的DRS(糖尿病視網(wǎng)膜病變研究/ the DiabeticRetinopathy Study)和針對黃斑水腫患者的ETDRS (早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究/ the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)，為光凝手術(shù)的治療獲益提供了最有力的支持。DRS在1978年顯示，全視網(wǎng)膜光凝術(shù)將嚴(yán)重視力喪失的風(fēng)險從未治療眼中的15.9% PDR降低至治療眼中的6.4%，在基線疾病(椎間盤新生血管或玻璃體出血)較嚴(yán)重的患者中獲益比率最大。1985年，ETDRS還驗(yàn)證了全視網(wǎng)膜光凝治療高危PDR和嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變或低于高危PDR的老年患者的獲益。全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)仍常用于治療涉及視網(wǎng)膜新生血管及其并發(fā)癥的糖尿病視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥。ETDRS中顯示了一種更溫和的黃斑局灶/柵格激光光凝技術(shù)，可有效治療糖尿病引起的臨床顯著黃斑水腫的眼睛，但目前這在很大程度上被認(rèn)為是糖尿病性黃斑水腫的二線治療。抗血管內(nèi)皮生長因子(抗VEGF)治療
來自DRCR視網(wǎng)膜網(wǎng)絡(luò)(DRCR RetinaNetwork，即原糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床研究網(wǎng)絡(luò))及其他機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)表明，與全視網(wǎng)膜激光相比，玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物可有效消退增殖性疾病，并在2年的隨訪中導(dǎo)致非劣效或更好的視力結(jié)果。此外，觀察到接受ranibizumab治療的患者外周視野損失更少，因增生性疾病繼發(fā)并發(fā)癥而進(jìn)行的玻璃體切割手術(shù)更少，發(fā)生糖尿病性黃斑水腫的風(fēng)險更低。然而，使用抗VEGF治療管理增生性疾病的一個潛在缺點(diǎn)是，與使用全視網(wǎng)膜激光管理通常需要的治療相比，需要對患者進(jìn)行更多的訪視并接受更多的治療，這對于一些患者來說可能不是最佳的。目前正在研究其他可能使用持續(xù)玻璃體內(nèi)遞送藥物的視網(wǎng)膜病變新興療法。FDA已經(jīng)批準(zhǔn)使用aflibercept和ranibizumab治療糖尿病視網(wǎng)膜病變眼。目前正在研究其他可能使用持續(xù)玻璃體內(nèi)遞送藥物的視網(wǎng)膜病變新興治療。已證明對非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變眼進(jìn)行抗VEGF治療可減少視網(wǎng)膜新生血管形成和糖尿病性黃斑水腫的后續(xù)發(fā)展，但在2年的治療中未證明可改善視力結(jié)果，因此不常規(guī)建議用于此適應(yīng)癥。而ETDRS(26) 在具有臨床意義的黃斑水腫(定義為位于或威脅黃斑中心的視網(wǎng)膜水腫)眼中確定了局灶性激光光凝手術(shù)的獲益，來自設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)的當(dāng)前數(shù)據(jù)證明，玻璃體內(nèi)抗VEGF提供了比激光單一療法更有效的用于中心受累的糖尿病性黃斑水腫的治療方案。大多數(shù)患者需要在治療的前12個月內(nèi)每隔近一個月使用抗VEGF藥物進(jìn)行玻璃體內(nèi)治療，隨后幾年需要更少的注射以維持中樞性糖尿病黃斑水腫的緩解。目前有三種抗VEGF藥物常用于治療中心受累型糖尿病性黃斑水腫眼——貝伐單抗（bevacizumab）、ranibizumab和aflibercept —一項(xiàng)比較有效性研究表明，當(dāng)眼因糖尿病性黃斑水腫而出現(xiàn)中度視力障礙(視力為20/50或更差)時，aflibercept提供的視力結(jié)果優(yōu)于bevacizumab。對于盡管有糖尿病性黃斑水腫但視力良好(20/25或更好)的眼睛，如果視力惡化，則在開始抗VEGF治療時進(jìn)行密切監(jiān)測，與立即開始抗VEGF治療相比，可提供相似的2年視力結(jié)果。盡管接受了抗VEGF治療，但仍有持續(xù)性糖尿病性黃斑水腫眼可從黃斑激光光凝或皮質(zhì)類固醇玻璃體內(nèi)治療中獲益。對于因妊娠等全身性因素而不適合接受抗VEGF治療的患者，這兩種治療都是合理的一線治療方法。輔助治療
降低血壓已顯示可降低視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，但嚴(yán)格的目標(biāo)(收縮壓< 120 mmHg)不會帶來額外的獲益。在血脂異常患者中，加入非諾貝特可減緩視網(wǎng)膜病變進(jìn)展，尤其是基線時為非常輕度的非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。
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