引 言
高血壓、高血糖、高血脂是眾所周知的“三高”殺手。實(shí)際上伴隨隱藏于它們幕后還有常見的第四大高手--“高尿酸血癥”！
高尿酸血(Hyperuricemia, HUA)是指人體溫在37°C時(shí)血清中尿酸濃度，男>420umol/L(7.0mg/dL), 女性>360umol/L(6.0mg/dL)。隨著人們的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)改變，高尿酸血癥的患病率逐年升高。2015年中國HUA的患病率為13.3% (5.5-23.5%)，據(jù)此推算中國高尿酸血癥患者多達(dá)1.8億。高尿酸血癥與高血壓、心臟疾病、腦卒中、糖尿病、腎臟等疾病進(jìn)展密切相關(guān)，目前被公認(rèn)為健康的沉默殺手之一。值此4.20世界高尿酸血癥到來之際，謹(jǐn)以此文喚起大家對(duì)慢性腎臟?。–KD）尿酸管理的重視！
1、高尿酸血癥與CKD——孿生疾病
尿酸是體內(nèi)嘌呤的代謝產(chǎn)物，70%經(jīng)腎臟排泄。腎臟既是尿酸排泄的主要通道，也是易受尿酸鹽迫害的器官。尿酸鹽晶體作用具有雙刃劍，本身具有抗氧化作用，但過多的尿酸不僅誘發(fā)氧化應(yīng)激，拮抗一氧化氮活性，激活血管緊張素系統(tǒng)，引起腎臟局部乃至全身血壓升高及血管病變，而且通過識(shí)別炎癥小體，引起小管間質(zhì)炎癥及纖維化。
HUA不僅是腎臟損害的標(biāo)志，而且促進(jìn)CKD新發(fā)及進(jìn)展。CKD3期以上患者中24%患有痛風(fēng)，15-20%高尿酸患者伴有慢性腎臟病。根據(jù)病程臨床病理，高尿酸腎損害分為急性腎損傷、慢性尿酸性腎病及腎結(jié)石。血尿酸>420umol/L的患者新發(fā)CKD的風(fēng)險(xiǎn)較正常尿酸者高3倍。無癥狀高尿酸血癥是糖尿病腎病、IgA腎病以及腎移植等患者腎功惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
2、CKD患者高尿酸干預(yù)時(shí)機(jī)
HUA增加新發(fā)CKD及進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，理論上盡可能早干預(yù)高尿酸血癥可能降低CKD風(fēng)險(xiǎn)。遺憾的是，基于目前低質(zhì)量小樣本的RCT報(bào)道，多個(gè)指南尚無充分的證據(jù)支持降尿酸治療以延緩該類CKD無癥狀HUA 患者腎功進(jìn)展。有學(xué)者建議該類患者當(dāng)血尿酸男性>600mg/umoL,女性>780umol/L時(shí)應(yīng)給與降尿酸治療。
CKD伴痛風(fēng)患者，美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)指南推薦以下情況應(yīng)該啟動(dòng)降尿酸治療：（1）對(duì)于CKD2期以上的患者首次痛風(fēng)急性發(fā)作即進(jìn)行降尿酸治療。（2）對(duì)于腎功正常患者，出現(xiàn)一年內(nèi)痛風(fēng)發(fā)作超過2次，或痛風(fēng)石，或泌尿系結(jié)石，或影像學(xué)證實(shí)尿酸結(jié)晶時(shí)啟動(dòng)降尿酸治療。
3、CKD患者高尿酸防治目標(biāo)及管理
CKD伴有痛風(fēng)的患者血尿酸控制的靶目標(biāo)：血尿酸<6mg/dl,伴有痛風(fēng)石的患者要求<5mg/dl。對(duì)無癥狀HUA的CKD患者目前指南尚無推薦。
CKD患者高尿酸管理應(yīng)遵循以下四個(gè)原則：1、優(yōu)化調(diào)整膳食及生活方式。2、評(píng)估患者腎功，選用對(duì)患者腎功影響較小的藥物啟動(dòng)降尿酸治療，嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)。3、啟動(dòng)降尿酸治療同時(shí)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。4、治療痛風(fēng)發(fā)作。
4、CKD患者降尿酸藥物的選擇
慢性腎功能受損會(huì)影響降尿酸藥物的半衰期和排泄時(shí)間，進(jìn)而影響降尿酸藥物的有效性和安全性。目前降尿酸藥物分為抑制生成、促進(jìn)排泄、降解三大類，各類藥物在CKD中的劑量調(diào)整及禁忌參見表1。亞裔人群中HLA-B*58:01等位基因陽性率達(dá)1.9-27.5%,顯著高于白種人，與別嘌醇嚴(yán)重不良反應(yīng)相關(guān)。HLA-B*58:01基因篩查陽性者應(yīng)盡量避免使用別嘌醇。尿液PH值從5增加至6時(shí)尿酸的溶解度可以增加6倍，促尿酸排泄的藥物使用注意聯(lián)合堿化尿液。治療過程中血尿酸監(jiān)測每2-5周一次，達(dá)標(biāo)后每半年至少檢測一次。
5、慢性腎臟病降尿酸管理的注意事項(xiàng)
（1） 注意合并藥物對(duì)尿酸排泄的影響： HUA患者患有高血壓、糖尿病、腎病等多種合并癥，因此應(yīng)綜合考慮多種藥物對(duì)尿酸的相互作用。腎科常見的噻嗪類與袢利尿劑長期慢性給藥引起尿酸排泄減少。再者，免疫制劑如環(huán)孢素抑制尿酸排泄，可能誘發(fā)腎移植患者新發(fā)痛風(fēng)。此外，其他藥物如抗結(jié)核藥物吡嗪酰胺會(huì)增加血尿酸濃度。
（2）痛風(fēng)急性發(fā)作期，秋水仙堿應(yīng)避免與環(huán)保素或他克莫司聯(lián)用。短期使用糖皮質(zhì)激素30mg/d*3天與NSAIDS類止痛效果類似。NSAIDS的藥物使用前應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測腎功及尿檢。
（3）黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌醇和非布司他應(yīng)避免與硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等嘌呤衍生物藥物聯(lián)用，以免造成骨髓抑制。
參考文獻(xiàn)：
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