流行性感冒(以下簡稱流感)是由流行性感冒病毒(簡稱流感病毒)引起的急性呼吸道傳染病，由于流感病毒(主要是甲型流感病毒)的易變性和不可預知性，常常造成流感的暴發(fā)流行，甚至造成全球范圍的大流行[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球每年流感大流行期間流感病例約有10億，5%～10%成年人及20%～30%兒童罹患流感，其中300萬～500萬為重癥患者，每年造成25萬～50萬人死亡。既往百年歷史中，人類曾經(jīng)歷過4次全球性流感大流行，共導致4 000萬～5 000萬人死亡[2]。兒童、老人、孕婦及有慢性基礎(chǔ)疾病者均為流感重癥及死亡的高危人群[3]。在美國，每年因流感導致的門診就醫(yī)次數(shù)超過2 500萬次，抗菌藥物與非處方藥物花費分別約為22.7億美元及20億美元，更導致超過2 000萬人次職工缺勤及超過2 200萬人次學校缺課，對社會及個人均造成了巨大負擔[2]。
一、掌握流行規(guī)律，做好流感的預防工作
流感流行的特點為暴發(fā)流行，蔓延迅速，波及面廣，人群普遍易感，發(fā)病率高。健康成人感染流感病毒后3～5 h即可釋放病毒，流感患者發(fā)病后的第24～48小時是病毒釋放的高峰，其呼出的每一個氣溶膠微粒中含有10萬～100萬個流感病毒。直接接觸感染者或接觸其咳嗽、噴嚏時產(chǎn)生的飛沫及其呼吸時呼出的氣溶膠，即可能使病毒從鼻腔、口咽及眼部進入健康人體并導致發(fā)病。在軍營、學校、托兒機構(gòu)等的特殊人群中，流感發(fā)病率甚至可高達80%～90%。但流感的流行具有一定的季節(jié)性，掌握好流感的流行規(guī)律，可為做好流感預防與診治提供極大幫助。北方地區(qū)一般在冬春季出現(xiàn)流感流行高峰，而南方地區(qū)多在夏季及冬季出現(xiàn)兩次流行高峰[4]。據(jù)中國國家流感中心(www.cnic.org.cn)提供的流行病學和病原學監(jiān)測信息，并參考既往流感流行情況，自2015年第50周起，我國南北地區(qū)流感活動水平已出現(xiàn)上升趨勢，疫情暴發(fā)數(shù)、流感樣病例數(shù)、門急診流感病毒檢測陽性率均逐步升高[3]。預計在2016年1—3月將迎來流感流行高峰。流感流行期間對流感的預防十分重要，包括：隔離流感患者，對公共場所加強通風和空氣消毒，減少大型集會及集體活動，佩戴口罩，接種流感疫苗，預防性應用抗流感病毒藥物等。
二、流感處理的基本原則不同于普通感冒
在既往的流感大流行中，由于流感和普通感冒在癥狀上有一定的相似性，普通民眾及部分臨床醫(yī)生對兩者的區(qū)別及流感的危害不夠重視，忽視或延誤了流感的治療，造成了額外的疾病負擔和死亡。
普通感冒一般由鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒等多種不同病毒引起，不發(fā)熱或偶有輕度發(fā)熱，呼吸道局部癥狀較重，全身癥狀較輕，為自限性疾病，并發(fā)癥少，預后較好。流感則由流感病毒(甲型、乙型、丙型)引起，發(fā)熱為典型癥狀，且常為高熱，起病急驟，全身癥狀重，肺炎、心臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、肌炎和橫紋肌溶解綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴重時可威脅生命。由于普通感冒的病毒種類多、病毒不斷變異以及無法及時明確所感染病毒的種類等原因，限制了抗病毒藥物的應用，因此普通感冒仍以對癥治療為主。而流感除了合理應用對癥藥物外，還應及早使用抗病毒藥物，預防并發(fā)癥的發(fā)生，對流感重癥患者還應注意支持治療。兩者均應在有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時才可使用抗菌藥物。
三、流感的診斷應強調(diào)經(jīng)驗性的臨床診斷
在流感流行季節(jié)，患者出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咽痛等呼吸系統(tǒng)癥狀或原有肺部疾病急性加重，即應考慮罹患流感的可能。嬰幼兒、兒童、老人或重癥患者臨床表現(xiàn)可不典型，但并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較普通成人更高，應予高度關(guān)注。因此，在流感流行季節(jié)，嬰幼兒或兒童發(fā)熱，老年人新出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重，重癥患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫均應考慮流感的可能。在一年中的任何時期，患者出現(xiàn)急性發(fā)熱伴咳嗽、咽痛等急性呼吸道癥狀，并且有流感接觸的流行病學史，也應考慮流感的可能[3,5]。結(jié)合流行病學史和典型臨床表現(xiàn)，流感患者不難進行經(jīng)驗性的臨床診斷。有研究對經(jīng)驗性臨床診斷的流感病例進行病毒培養(yǎng)、血清學檢測和PCR檢測，其中至少有一項為流感病毒陽性的患者占77%，證明經(jīng)驗性臨床診斷的準確性較高。早期診斷、盡早進行病原學治療對縮短患者病程、減輕患者癥狀、減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率、控制流感的流行均有重要意義。因此，流感診斷應強調(diào)經(jīng)驗性臨床診斷并盡早開始抗病毒治療，而不應等待病原學檢查確診后才開始用藥。
四、合理使用抗流感病毒藥物是提高治療成功率的關(guān)鍵
目前，流感的主要防控手段是接種流感疫苗，但疫苗對新的變異病毒株無保護作用，而新疫苗的開發(fā)與起效又具有時間上的滯后性。另外，流感疫苗的安全性也受到諸多質(zhì)疑，因此，推廣上仍具有局限性。早期、有效的抗流感病毒治療能緩解流感癥狀、縮短流感病程、減少流感導致的并發(fā)癥、縮短病毒釋放時間，并可能降低病死率[3]。故合理使用抗流感病毒藥物成為臨床提高治療成功率的關(guān)鍵。目前臨床使用的抗流感病毒藥物主要包括神經(jīng)氨酸酶抑制劑(NAI)和M2離子通道阻滯劑。NAI目前是我國抗流感病毒的主要藥物，通過抑制病毒包膜上的神經(jīng)氨酸酶，阻斷病毒顆粒從感染的宿主細胞表面脫落，從而阻止病毒在宿主細胞間的擴散。國內(nèi)上市的NAI類抗病毒藥物有磷酸奧司他韋、扎那米韋和帕拉米韋。其中帕拉米韋是唯一可經(jīng)靜脈給藥的NAI類藥物，應用于重癥患者及無法口服藥物的嬰幼兒，具有一定優(yōu)勢。M2離子通道阻滯劑通過阻斷流感病毒包膜上的M2蛋白離子通道，阻止氫離子進入病毒，抑制病毒核糖核蛋白釋放到宿主細胞的胞質(zhì)，從而抑制病毒復制。國內(nèi)上市的M2離子通道阻滯劑有金剛烷胺和金剛乙胺。但該類藥物對乙型流感病毒無效，并且具有高度的耐藥性。
高度懷疑或確診流感的重癥患者，應在發(fā)病48 h內(nèi)盡早開始抗流感病毒治療，不必等待病原學檢測結(jié)果。流感重癥的高危人群(包括兒童、老人、孕婦及有慢性基礎(chǔ)疾病者)即使癥狀較輕，也應在發(fā)病48 h內(nèi)盡早開始抗流感病毒治療，不必等待病原學檢測結(jié)果。無重癥流感高危因素的患者為縮短病程、降低并發(fā)癥發(fā)生率亦可在48 h內(nèi)進行抗流感病毒治療。發(fā)病超過48 h的重癥患者以及發(fā)病超過48 h癥狀未改善或持續(xù)惡化的輕癥患者，依然能從抗病毒治療中獲益，因此也應考慮抗病毒治療。
由于流感的易變性、流行毒株的地域差異以及各地所能獲得的抗病毒藥物的不同，具體的抗病毒治療方案應根據(jù)當?shù)亓鞲胁《镜念愋秃湍退幪攸c加以選擇。目前我國南北方地區(qū)甲型和乙型流感共同流行。南方省份近期檢測到的甲型流感以甲型H1N1為主，北方省份以甲型H3N2為主。耐藥性監(jiān)測顯示，甲型H1N1和甲型H3N2對金剛烷胺和金剛乙胺近100%耐藥，目前所有甲型H1N1、大部分甲型H3N2及大部分乙型流感病毒株對NAI仍敏感，故不推薦烷胺類藥物，建議選用NAI類藥物[4]。
五、應特別關(guān)注高危人群的抗流感病毒治療
流感的高危人群包括：(1)年齡<5歲的兒童(年齡<2歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥)；(2)年齡≥65歲的老年人；(3)妊娠婦女；(4)伴有下述疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)；(5)集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機構(gòu)的人員。高危人群重癥流感發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均遠高于普通成人。而誤診和未及時抗流感病毒治療會導致原發(fā)病病死率升高，原發(fā)病治療失敗，并發(fā)癥的發(fā)生，增加額外的醫(yī)療費用，同時還會成為傳染源影響周圍人群。故在流感流行季節(jié)，建議對高危人群的流感樣病例進行積極地抗病原學治療。
流感的危害不容輕視，望臨床醫(yī)生關(guān)注流感相關(guān)指南的發(fā)布，關(guān)注中國國家流感中心每周發(fā)布的流感流行情況和病毒耐藥性報告，關(guān)注抗病毒藥物的新藥開發(fā)，根據(jù)各地區(qū)實際情況合理應用抗流感病毒藥物。
參考文獻（略）
