節(jié)選自：臺版書籍——心智化：依附關(guān)系 情感調(diào)節(jié) 自我發(fā)展
彼得·馮納吉 喬治·葛瑞蓋 艾略特·朱里斯特 瑪莉·漢普沃斯 著
好幾項證據(jù)指出，邊緣型患者在人際(或心智)檢驗上有嚴重的缺陷。特別是在親密依附關(guān)系中，他們監(jiān)測與正確解讀相關(guān)心智狀態(tài)線索的能力似乎受到了抑制，未曾發(fā)展，或是受到了扭曲。在歸因心智狀態(tài)時，他們時常會不在乎或是忽視掉這樣的線索，取而代之地透過防衛(wèi)性的分裂與投射性認同，用扭曲的方式來辨認他人的心理狀態(tài)。他們也很難理解自身的心智狀態(tài)，時常提到空虛或混亂的感覺，自我狀態(tài)也無法分化。情緒的不穩(wěn)定、行動化與外化暴力沖動的傾向，全都指出了他們很難覺察自我的狀態(tài)，以至于缺乏對自我的控制。
讓我們從先前強調(diào)的模式觀點，簡短回顧邊緣型狀態(tài)的一般癥狀。
一、自我感的不穩(wěn)定：由于大多數(shù)患者都缺乏反思能力及內(nèi)在狀態(tài)精準的次級表征（感覺、信念、愿望、想法），因此造成了自我感的不穩(wěn)定。當患者能把異化自我外化到他人身上并加以控制時，才能達成自我感穩(wěn)定的假象。而后，雖然個體變成了有掌控感的積極主體，但自我還是維持在脆弱的狀態(tài)。然而，這樣的方式卻會付出沉重的代價，患者會迫使他人做為自身內(nèi)在表征的一部分來行動，因此反而更難得到「真正」的關(guān)系。實際上，患者正走在預(yù)備被他人拋棄的道路上。在親密關(guān)系中，伴侶的心智早已被患者投射成迫害者的形象，因此患者就會以脅迫、攻擊且扭曲的溝通態(tài)度來對待伴侶，讓伴侶很難受得了他。結(jié)果就是關(guān)系中就真的會出現(xiàn)嚴重的遺棄危機。最后，伴侶對患者的拋棄也代表著，被患者投射出去的敵意、令人感到折磨的異化部分又回到他的身上，并帶來危險、恐懼以及混亂的感受。
二、沖動性：由于缺少對情緒的象征性表征，因此患者很難覺察自身的情緒狀態(tài)，導致了后續(xù)的沖動性。又因為心智化是情感調(diào)節(jié)中不可或缺的要素，邊緣型人格患者時常發(fā)現(xiàn)自身處于情緒激發(fā)的狀態(tài)，而且遠超過自我能控制的程度。所以患者常常需要其他的情感好保護自我，而此時必然出現(xiàn)的，便是無法控制的暴怒，另外還有模糊、破碎的經(jīng)驗感。沖動性也可能是因為個體在有威脅性的關(guān)系中，只能用前心智化的、以身體行動為中心的策略來因應(yīng)。當個體能把行為及行為背后的意圖結(jié)合在一起時，他才能夠明白可以用溝通而不需要用行動的方式來解決問題。而要能夠溝通，就得要能用愿望與信念來解釋對方的行為。反之，如果個體只用外在看到的東西來理解事情，就會產(chǎn)生一種「心智性的習得無助」。而最能夠擺脫這種無助感的方式就是用身體來行動、像是在某些情況中，個體所說出來的話雖然看似想要溝通，但實際上卻是一種恐嚇，而目的是為了強迫別人用另一種行動來對待他。他們覺得，只有實質(zhì)上的互動才有效果，而這指的可能就是對方的身體?；颊呖赡軙{、毆打、傷害甚至是殺害他人；要不然就是呈現(xiàn)出挑逗、令人興奮或是誘惑他人的模樣。
這類患者在會談的時候常常會談到自己受到威脅的記憶。一位年輕人向父親坦承自己不小心打破了燈，父親在確認他不是有意的之后，就告訴他沒有關(guān)系。不久后，當父親看到兒子打破的燈竟然是他最喜歡的那一盞時，卻狠狠地毆打了兒子一頓，孩子用來保護自己的手也因而骨折。在上述的例子中，父親的心智運作處于無心智的模式之中(目的論的)，父親的行動是由于兒子所做的事情(可見的結(jié)果)，而不是被兒子的意圖(心智狀態(tài))所驅(qū)使。
在這樣的脈絡(luò)下，有兩種表征出意圖性行動(intentional action)的模式，而且這兩種模式會相互重疊，所以分辨這兩種模式的差異會很有幫助。我們引用強納羅德的「行動意圖」(intention-in-action)，它的定義是：這樣的行動是種表征，跟最終的目標狀態(tài)有關(guān)，藉由監(jiān)控與引導，讓身體動作能夠達成目標。因此個體得實時比對知覺上的回饋以及心中目標達成的狀態(tài)，行動內(nèi)容也因此可以變?yōu)橐庾R主體。它們看起來可能就像是已心智化的表征，但在本質(zhì)上是屬于自動化的非意識行為。相較之下，「行動之前的意圖」(prior intentions)是行為之前所出現(xiàn)的表征(并伴隨著行動意圖)。行動之前的意圖具有主動性，能被意識所經(jīng)驗，即使當行為沒被執(zhí)行時也是如此。行動之前的意圖包含了與欲求目標狀態(tài)有關(guān)(未來現(xiàn)實)的表征，當外在世界能允許自我執(zhí)行行動，以完成目標時，就可以產(chǎn)生特定的行動意圖。行動之前的意圖不需表現(xiàn)特定的目標狀態(tài)，只是行動前的普遍動機狀態(tài)。邊緣型人格患者的沖動性可以視為由「目的論狀態(tài)」所產(chǎn)生的行動意圖。雖然這樣的沖動行為仍然會受到理性行動準則主導，但這種對目標僅能使用「實用主義」的功能，讓他們對行動本身的情境特性，還有行動者本身的性情特質(zhì)，都只能有最低限度的了解，以致他們無法理解他人行動之前的意圖，也無法預(yù)測自己行動的后果，因此時常造成大量的人際沖突與社交災(zāi)難。
三、情緒不穩(wěn)與易怒：邊緣型患者的情緒不穩(wěn)與易怒，會讓我們思考患者對于現(xiàn)實的表征是否出現(xiàn)了狀況。邊緣型患者的人際基模是出了名的僵化，因為他們無法想象，他人經(jīng)驗到的現(xiàn)實其實有別于他們所感受到的現(xiàn)實。在正常狀況下，如果他人的行為與我們對于現(xiàn)實的理解不一致，我們通常會試著用心智化的方式理解這樣的行為。比如說，「他把二十元的紙鈔看成十元的紙鈔了（錯誤信念）——所以他找零的時候只找給我五塊錢。」如果這個人的心中沒有其他的可能性，又沒有其他可以參考的對照時，患者就只能不加辨別地接受一種過度簡化的想法，「他騙了我！」特別是對于那些難以反思且鉆牛角尖的人來說，這時常會讓他們對他人的欲求狀態(tài)①有一個偏執(zhí)性的想象。心智化猶如一種緩沖：當個體無法預(yù)期他人的行動時，這個緩沖功能使個體創(chuàng)造出對于信念的輔助性假設(shè)，預(yù)先避免那些會自動產(chǎn)生的威脅性結(jié)論?！?span lang='EN-US'>①這種想法之所以引人注目，是因為它們通常與自我有關(guān)。而有這種想法的人，周遭經(jīng)常有著需要高度警戒的虐待性照顧者，所以為了外化此一迫害性的自我表征，他便需要所謂的「敵人」，才不會讓這樣的毀滅發(fā)生在自己的身上?！?/span>
我們會再一次看到，曾經(jīng)歷創(chuàng)傷的個體在這里所出現(xiàn)的雙重劣勢。若個體的內(nèi)在運作模式是建立在受虐的經(jīng)驗之上，那他可能就會認定他人存在著惡意，但這未必是真實的；特別是當他們處于壓力之下時，就會很難產(chǎn)生輔助性的假設(shè)，讓這種危險的經(jīng)驗變得更具壓迫性，而精神等同就會實現(xiàn)這樣的狀態(tài)。正常來說，人都能運用心智化的緩沖來與現(xiàn)實游玩，知道自己的理解是片面的。但如果患者只用單一的方式來看待這些事情，當有人（例如治療師）提供第三者的視點，試著說服患者他搞錯了，患者就會認為這是想把他逼瘋的舉動。
四、自殺傾向：臨床工作者都很熟悉的一件事是，邊緣型患者真的非常害怕他人會拋棄自己?；蛟S比起其他面向，這個特點更能提醒臨床工作者，這些患者只能活在混亂型的依附模式中。當這些患者需要他人來達到自我的統(tǒng)合感時，拋棄就代表著患者得再次內(nèi)化那令人難以忍受、異化的自我形象，以及后續(xù)自我的毀滅。自殺象征著個體幻想著把自我中異化的部分毀滅掉，患者企圖自殺的目的經(jīng)常是為了想要預(yù)先阻止遭到拋棄的可能性；也是他們想要重新建立關(guān)系的最后防線。這些患者在孩童時期可能曾經(jīng)驗到，他們只能用一些極端的方式來改變成人的行為，而他們的照顧者也會用類似的強迫方式來改變孩子的行為。對邊緣型患者來說，拋棄經(jīng)常會觸發(fā)強烈的自殺傾向。這可以理解為患者想在幻想中毀滅已經(jīng)內(nèi)化且具有敵意的異化自我，也是從無盡的折磨中解放根本性自我的最終手段。
對混亂型依附的女性來說，自殺與自傷是家常便飯。相較而言，混亂型依附的男性則是容易對他人暴力相向。這樣的男性只能處于那種能讓他外化出異化自我的關(guān)系中。所以，暴力的男性被迫建立的關(guān)系是，重要他人得做為一種容器，好承接他所無法忍受的自我狀態(tài)。他們會粗暴地操控關(guān)系，好在對方身上產(chǎn)生一種他們極度想放棄的自我形象。有時，當另外一個個體的心智威脅到這個外化歷程時，他們便訴諸于暴力。此時個體之所以采取如此戲劇化與激烈的手段，是因為他害怕如果他外化出來的東西回到自己的身上，就會破壞原本他可透過控制與操縱達成的自我統(tǒng)合感。所以此時的暴力行為具有雙重功能：（a）個體需要在他人之內(nèi)重新創(chuàng)造與重新經(jīng)驗異化自我，然后（b）把它催毀掉，因為在潛意識中這就等于把壞的東西永遠摧毀了。所以當患者從受害者眼中知覺到恐懼時，就會再一次感到安心，而關(guān)系也在他們的心理組織中恢復(fù)了至高的重要性。所以，他們在事后會尋求原諒，毫不保留地真誠懺侮，因為他們真的很需要這樣的關(guān)系來進行外化。
五、分裂：對于這樣的患者而言，因為他人(或自我)只是部分的表征，所以在溝通的時候就會出現(xiàn)障礙。個體得用一致的方式把他人的意圖整合在一起，才能用心智的方式來理解他人。但這些患者很難實現(xiàn)上述這樣的情況，因為虐待者會以矛盾的態(tài)度對待他們，造成個體心智化的缺陷。然而，為了讓他人的表征維持一致，兒童找到的解決之道就是，把他人的表征拆成好幾組意圖的集合——這些集合最早的形態(tài)就是「理想化」與「迫害性」的認同。在缺少反思功能的狀況下，個體會發(fā)現(xiàn)自己無法同步運用這兩種表征。分裂能讓個體創(chuàng)造出心智化的他人形象，但這些形象既不準確又過度簡化，只能呈現(xiàn)出心智化人際互動的假象。
一般來說，分裂被認為是邊緣型人格障礙癥的典型防衛(wèi)機制，但我們最好再進一步探討這個想法。在心智的素樸理論中，個體會運用「理性行動」的原則，從他人的信念與欲求中預(yù)測他人的行為。這個原則假設(shè)，行動主體會根據(jù)情境中的信念，追求最合理或最有效率的行動來滿足欲求。而我們稱為「心智統(tǒng)合」(mental coherence)的原則會進一步予以輔助。這個補充性的原則假設(shè)，理性的人不會在意圖、信念與欲求上出現(xiàn)沖突或矛盾。顯然地，如果這個假設(shè)被嚴重違反時，那么個體就無法用理性的方式辨認或預(yù)測出他人的行為，因為他人同時呈現(xiàn)了兩個矛盾的意圖。在這種狀況下，孩子無法透過心智化來預(yù)測他人的行為，就會產(chǎn)生焦慮、無助與不安全感。
葛瑞蓋(2000)認為，苛待的依附背景精確地呈現(xiàn)了這些孩子的兩難處境。大約在二歲時，嬰兒能類化依附者的意圖與態(tài)度，來捕捉照顧者大概是怎樣的人。然而，會導致混亂型依附的照顧者在對待嬰兒的心智態(tài)度上，通常會出現(xiàn)矛盾性的訊息；有時她會虐待孩子，而有些時候，她似乎會否認此事，甚至表現(xiàn)出對孩子的關(guān)心。在照顧者的心中、會同時出現(xiàn)迫害性與好意的意圖，而孩子無法在他人矛盾或沖突的行為下去推論與解釋這些意圖，對他們來說，這就像是在面對不可能的任務(wù)。為了防衛(wèi)隨后的不確定性、焦慮與無望，孩子會把虐待者分裂成兩個不沖突(迫害性vs好意的)的意圖集合。而結(jié)果就是，用心智化來預(yù)測他人的方式就能再次派上用場。孩子藉由把照顧者分裂成兩個不沖突的人，得以再度維持住心智一致的原則。如此一來，兒童就能回避掉那種無法用心智化預(yù)測他人行為的無能感，以及無能感后續(xù)所引發(fā)的無助感與焦慮。然而，這種人際經(jīng)驗的防衛(wèi)架構(gòu)自然要付出極大的代價：因為他們只能用他人心智分裂的表征來預(yù)測他人的行為，所以除了扭曲現(xiàn)實之外，他們也可能誤會他人，并做出不當?shù)幕貞?yīng)。
六、投射性認同：第二種典型的邊緣型防衛(wèi)機制就是投射性認同。我們認為，在正常讀心能力的發(fā)展中，有兩種能解釋他人心智狀態(tài)的機制:(a)個體能監(jiān)控相關(guān)的行為與情境線索，來推論他人的心智狀態(tài)，如果沒有這樣的線索，或認不出這樣的線索時，個體就會（b)采取所謂的「內(nèi)建式的類推」(default simulation)機制：以自身來做模擬，好解釋他人的心智狀態(tài)。我們認為，在一個虐待性的依附關(guān)系中，孩子常常會發(fā)展出一種防衛(wèi)機制，好抑制對照顧者意圖的心智化。這可能會讓注意力歷程出現(xiàn)一種普遍性的缺陷，使孩子無法透過鏡映與閱讀相關(guān)的行為與情境線索來推論他人的心智狀態(tài)，并導致他在虐待性的關(guān)系中，即使在原則上能運用相關(guān)的資訊線索，他仍會透過「內(nèi)建式的類推」自動解讀他人的心智。那么現(xiàn)在的問題在于：孩子到底會運用自身心智當中的哪些內(nèi)容，對他人的心智經(jīng)驗進行「內(nèi)建式的類推」呢？在這里，我們就可以看到虐待性養(yǎng)育的結(jié)果：幼兒會把他人敵意與異化的表征內(nèi)化進來，成為他的自我結(jié)構(gòu)。我們也認為，因為自我表征迫害性的那一面將會帶來危險，再加上沒有根本性自我的真實狀態(tài)做基礎(chǔ)，為了排除內(nèi)化的異己部分，兒童便會建立起一種防衛(wèi)傾向，透過投射把內(nèi)化的異己部分丟到他人身上。如果孩子防衛(wèi)性地抑止自己對虐待者心智的心智化，就無法透過閱讀線索來辨認他人的心智狀態(tài)，所以當他們采取「內(nèi)建式的類推」時，將會把自我表征中被排除出去的異己部分，當成是類推他人的資訊基礎(chǔ)。由于他們會內(nèi)化虐待者的迫害性表征，并將其投射到他人身上，所以邊緣型患者會傾向使用「內(nèi)建式的類推」，自動推論他人的心智。這就是為何投射性認同的防衛(wèi)機制對于這些患者會如此重要，他們會在親密關(guān)系中對他人的心智狀態(tài)建構(gòu)出扭曲的表征，在分析治療的移情關(guān)系中也是如此。
七、空虛：對這樣的患者來說，另一種司空見慣的經(jīng)驗就是充斥在生命當中的空虛。由于缺少自我狀態(tài)的次級表征，空虛感就成為必然的結(jié)果。這樣的空虛是意識上的，也讓他們所經(jīng)驗到的他人與關(guān)系有一種膚淺的感覺。拋棄心智化等于創(chuàng)造出深層的孤立感。個體必須先感受到他人的心智，才能經(jīng)驗到與他人在一起，而心智狀態(tài)能把過往與現(xiàn)下連結(jié)在一起，讓人能有連續(xù)性的感受。也許最能描述一個人找不到意義的感覺就是空虛感，最極端的樣貌就是解離，因為意義就是藉由心智化所創(chuàng)造出來的。
