作者:高麗鳳 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院
摘要：腦卒中是一組急性腦血管病的總稱，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特征，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。減輕患者運(yùn)動(dòng)功能力障礙，提高其生存質(zhì)量，成為了康復(fù)醫(yī)療工作者關(guān)注的重點(diǎn)問題之一。運(yùn)動(dòng)療法在腦卒中患者康復(fù)治療中的應(yīng)用能明顯提高患者的生活質(zhì)量與運(yùn)動(dòng)能力，較常規(guī)療法具有較強(qiáng)優(yōu)勢(shì)。
本文從運(yùn)動(dòng)療法的概念入手，介紹了運(yùn)動(dòng)療法在不同階段的康復(fù)訓(xùn)練方案以及注意事項(xiàng)。
關(guān)鍵詞：腦卒中；運(yùn)動(dòng)療法；早期康復(fù)；中期康復(fù)；后期康復(fù)；康復(fù)方案
1.腦卒中概述
腦卒中,又稱中風(fēng)或腦血管意外,是一組突然起病,以局灶性神經(jīng)功能缺失為共同特征的急性腦血管疾病，主要包括腦血栓形成、腦栓塞、腦出血(ICH)、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)。臨床癥狀多為患者腦功能障礙癥，表現(xiàn)為猝然昏撲、不省人事甚至突發(fā)半身不遂、舌強(qiáng)言蹇、智力障礙等現(xiàn)象[1]。腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)，目前是世界第三大死因，在所有心腦血管病死亡中，腦卒中居第二位[2]。
資料表明，腦卒中后的存活患者中，75％有不同程度的工作能力喪失，其中40％以上為重度致殘，嚴(yán)重威脅人類的健康和生活質(zhì)量，也給社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組原理為腦卒中康復(fù)治療提供了依據(jù)。臨床上主要應(yīng)用的康復(fù)療法包括：綜合康復(fù)治療藥物、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、認(rèn)知功能訓(xùn)練、心理康復(fù)、功能性電刺激，腦神經(jīng)促通儀改善腦循環(huán)等。本文著重闡述了運(yùn)動(dòng)療法在腦卒中患者康復(fù)中的應(yīng)用。
2.運(yùn)動(dòng)療法在腦卒中治療中的應(yīng)用
2.1運(yùn)動(dòng)療法概述
運(yùn)動(dòng)療法是指通過各種形式的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的具體鍛練，以患者主動(dòng)參與為主的特殊治療方法[3]。其主要針對(duì)各類中樞性運(yùn)動(dòng)障礙性疾病如偏癱，腦癱等。同時(shí)也廣泛的應(yīng)用于臨床各科。運(yùn)動(dòng)療法有被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)兩種運(yùn)動(dòng)方式，治療時(shí)一般先做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)患者肢體恢復(fù)了部分肌力并能自主運(yùn)動(dòng)時(shí)再開始主動(dòng)鍛煉。
2.2運(yùn)動(dòng)療法在腦卒中當(dāng)中的應(yīng)用
2.2.1早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的應(yīng)用
此期患者的偏癱側(cè)肢體主要表現(xiàn)為弛緩性麻痹，沒有隨意的肌肉收縮，或僅出現(xiàn)細(xì)微的聯(lián)合反應(yīng)；相當(dāng)于Brunnsrom偏癱功能恢復(fù)過程的第Ⅰ-Ⅱ階段。早期康復(fù)的基本目的是防止日后出現(xiàn)嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程的并發(fā)癥。早期康復(fù)主要訓(xùn)練方法如表1所示：
表1早期康復(fù)訓(xùn)練方法
訓(xùn)練方法
要點(diǎn)
正確體位
仰臥位，健側(cè)臥位和患側(cè)臥位的正確體位，要求每2h翻身1次，并拍背數(shù)下。
翻身練習(xí)
雙手交叉前平舉，雙足撐床，頭轉(zhuǎn)向翻身側(cè)，向兩側(cè)擺動(dòng)并翻身。
床邊被動(dòng)運(yùn)動(dòng)
上肢：肩胛帶、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕指關(guān)節(jié)；下肢：髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝趾。
促進(jìn)肌肉收縮
利用對(duì)肌肉的突然牽張，指導(dǎo)患者盡力完成患側(cè)肢體的屈伸動(dòng)作。
床頭抬高坐位訓(xùn)練
床頭漸抬高，每個(gè)位置患者能維持30分鐘，則漸加5度，再訓(xùn)練，直至能床邊坐起。
臥坐訓(xùn)練
床頭抬高未達(dá)到90度前，首先訓(xùn)練患者側(cè)臥后單手支撐抬頭抬肩的動(dòng)作，直至能支撐起坐。
坐位平衡
正確坐姿，床邊坐位平衡，包括前后左右各方向。
坐位操
雙手交叉前平舉、側(cè)舉；健側(cè)下肢肌力訓(xùn)練等。
周敬華，梁華忠[4]對(duì)49例腦卒中患者采用隨機(jī)分組的方法，將患者分為康復(fù)組和對(duì)照組?？祻?fù)組在14天以內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；對(duì)照組在14天以內(nèi)進(jìn)行評(píng)分，不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，其他治療方法相同?？祻?fù)組通過被動(dòng)活動(dòng)患肢，促進(jìn)肌肉收縮，輕快牽伸肌肉，主動(dòng)體位轉(zhuǎn)換等方法進(jìn)行有步驟的訓(xùn)練。采用Fugl-Meyer[5]評(píng)定法(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分,康復(fù)前后的評(píng)分結(jié)果如表2所示：
表2運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)
組別
例數(shù)
FMA
康復(fù)前
康復(fù)后
恢復(fù)
康復(fù)組
29
34.45±19.75
47.62±20.93
16.17±7.72
對(duì)照組
20
32.60±23.49
41.55±28.17
8.95±7.53
可見，入院后康復(fù)組和對(duì)照組首次FMA評(píng)分差異無顯著性意義，1個(gè)月后FMA評(píng)分增加，康復(fù)組明顯高于對(duì)照組，表明早期康復(fù)具有較好的效果。
2.2.2中期康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的應(yīng)用
此期患者可明顯的表現(xiàn)出上肢的屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)和下肢的伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)，并逐漸可以做到某些肉關(guān)節(jié)的獨(dú)立運(yùn)動(dòng)，相當(dāng)于Brunnsrom恢復(fù)階段Ⅲ-Ⅴ期。中期康復(fù)的主要目的是抑制協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式，盡可能訓(xùn)練肌肉關(guān)節(jié)能夠隨意的、獨(dú)直的運(yùn)動(dòng)，提高各關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性，逐漸恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)能力。中期康復(fù)主要訓(xùn)練方法如表3所示：
表3中期康復(fù)訓(xùn)練方法
訓(xùn)練方法
要點(diǎn)
仰臥位訓(xùn)練
1）關(guān)節(jié)和肌肉的被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 2）關(guān)節(jié)和肌肉的主動(dòng)+被動(dòng)運(yùn)動(dòng)
3）關(guān)節(jié)和肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 4）關(guān)節(jié)和肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)+阻力
坐位訓(xùn)練
1）正確的坐姿與頭、頸、軀干的訓(xùn)練 2）上肢的訓(xùn)練
a.上肢抗痙攣模式負(fù)重
b.頭、軀干向健側(cè)旋轉(zhuǎn)
c. 巴氏握手臂伸直，向健側(cè)移動(dòng) 3）下肢的訓(xùn)練
a. 足著地踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練
b. 患腿上抬訓(xùn)練
c. 內(nèi)收、內(nèi)旋訓(xùn)練
站立位訓(xùn)練
1）雙下肢負(fù)重訓(xùn)練 2）足踝的背屈、內(nèi)翻矯正訓(xùn)練（踩斜板） 3）患側(cè)負(fù)重訓(xùn)練 4) 健側(cè)負(fù)重訓(xùn)練 5) 站立位的上肢擦桌子訓(xùn)練 6）上、下臺(tái)階訓(xùn)練
孫軍貞，方紅等[5]將60例偏癱患者隨機(jī)分成對(duì)照組和康復(fù)組?？祻?fù)組采用運(yùn)動(dòng)療法，作業(yè)療法和言語療法；對(duì)照組以內(nèi)科治療為主。1個(gè)月為一個(gè)療程，治療3個(gè)療程。入選病例用生活質(zhì)量(OOL)量表進(jìn)行評(píng)定，分4次評(píng)定：初次評(píng)定，早期評(píng)定，中期評(píng)定，后期評(píng)定。對(duì)于中期患者采用滾桶鍛練、上肢鍛練、下肢負(fù)重鍛練、站立平衡、軀干控制鍛煉及日常生活鍛練。評(píng)定結(jié)果如表5所示，結(jié)果表明康復(fù)組的康復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組。
2.2.3后期康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法的應(yīng)用
此期患者可以在很大程度上使用患側(cè)肢體，相當(dāng)于Brunnsrom恢復(fù)階段Ⅴ-Ⅵ期?？祻?fù)訓(xùn)練的主要目的在于如何使患者更加自如的使用患側(cè)，如何更好地在日常生活中應(yīng)用通過訓(xùn)練掌握的技能，提高各種ADL能力。后期康復(fù)主要訓(xùn)練方法如表4所示：
表4后期康復(fù)訓(xùn)練方法
訓(xùn)練方法
要點(diǎn)
手指的精細(xì)動(dòng)作加強(qiáng)訓(xùn)練
幫助纏毛線、一起打撲克、玩電子游戲等
側(cè)方行走訓(xùn)練
先向健側(cè)后向患側(cè)
改善步態(tài)訓(xùn)練
骨盆放松，屈膝加強(qiáng)訓(xùn)練
步行訓(xùn)練
散步、走”一”字步
孫軍貞，方紅等[5]對(duì)于后期康復(fù)的患者采用手指活動(dòng)鍛練、患側(cè)鍛練、步態(tài)鍛練和相關(guān)器具的使用等方法，治療一個(gè)月，患者恢復(fù)結(jié)果如表5所示，可見康復(fù)組的恢復(fù)速度及質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，采用內(nèi)科治療，中后期的康復(fù)效果見效緩慢。從而表明，以運(yùn)動(dòng)療法為主的康復(fù)療法可以全面的提高偏癱患者的生活質(zhì)量。
表5兩組不同階段QOL比較情況
時(shí)間
康復(fù)組（n=30）
對(duì)照組（n=30）
入院時(shí)
23.1+11.2
22.6+11.6
早期康復(fù)
42.1+12.7
38.6+11.8
中期康復(fù)
62.3+11.4
54.8+12.3
后期康復(fù)
79.1+13.2
60.5+12.1
2.2.4運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)用的注意事項(xiàng)
腦卒中患者在運(yùn)動(dòng)療法中應(yīng)注意采取相應(yīng)措施防止腦出血復(fù)發(fā)；深靜脈血栓
是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，腦卒中后偏癱患者無癥狀的下肢DVT 易被臨床漏
診，因此應(yīng)采取防范措施預(yù)防血栓脫落同時(shí)盡早進(jìn)行幻之功能鍛煉；在運(yùn)動(dòng)療法
訓(xùn)練前，要簡要向患者說明注意事項(xiàng)，取得患者配合，盡可能避免長期臥床，逐
步增加坐起和站起的角度，在進(jìn)行斜床站立訓(xùn)練前，最好先在床上行雙下肢的主、
被動(dòng)運(yùn)動(dòng)同時(shí)胸部保護(hù)帶最好不要系得太高，在站立訓(xùn)練過程中，必須觀察患者
的情況；高血壓是腦血管病的首要危險(xiǎn)因素，所以在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)方式方面要
注意不要加重高血壓；注意運(yùn)動(dòng)要適度，預(yù)防冠心?。恍⌒乃さ?；注意不要在運(yùn)
動(dòng)過程中痙攣；在運(yùn)動(dòng)療法過程中要克服認(rèn)知障礙和心理障礙[6]。
3討論
運(yùn)動(dòng)療法著眼于肢體的運(yùn)動(dòng)功能障礙，通過抑制異常運(yùn)動(dòng)模式、調(diào)節(jié)肌張力、平衡及協(xié)調(diào)步態(tài)及各關(guān)節(jié)功能，提高全身運(yùn)動(dòng)水平[7],為患者生活自理能力的恢復(fù)提供了一定的基礎(chǔ)。但是，當(dāng)患者存在感染、器官功能失去代償及運(yùn)動(dòng)中可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥等情況時(shí)運(yùn)動(dòng)療法應(yīng)禁止使用。此外，由于患者受到心理、認(rèn)知等功能障礙的限制，單獨(dú)使用運(yùn)動(dòng)療法其恢復(fù)是緩慢的、不完全的[8]。鐘杰和魯鳳琴[9]研究表明集藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、心理康復(fù)于一體的綜合康復(fù)干預(yù)治療模式，能進(jìn)一步提高腦卒中患者臨床療效，對(duì)改善患者運(yùn)動(dòng)功能及ADL能力、降低致殘率、提高生活質(zhì)量等具有重要意義。
4結(jié)論
腦卒中患者康復(fù)治療的目的是增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)能力與生活自理能力，以增加患者的獨(dú)立性，最后回歸社會(huì)自主生活。患者的運(yùn)動(dòng)介入治療可有效的提高患者的運(yùn)動(dòng)能力及生活自理能力，增加患者的功能恢復(fù)率，有助于提高患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)能力。運(yùn)動(dòng)療法是一種經(jīng)濟(jì)、簡單、有效的康復(fù)治療方法，可與常規(guī)臨床用藥相結(jié)合，改善腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高ADL能力。因此，運(yùn)動(dòng)療法值得在臨床上推廣應(yīng)用。
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