來源：谷茍心電平臺
0 引言
冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化性狹窄 、 閉塞 、 血栓形成或在此基礎(chǔ)上合并痙攣造成血管閉塞 , 引起冠狀循環(huán)功能不全 , 導(dǎo)致心肌缺血 、 損傷或壞死的一種心臟病稱為冠心病 。 下面將心電圖診斷心肌缺血的臨床應(yīng)用分析匯報如 下 。
1 冠心病心肌缺血的發(fā)病原因
1 . 1 冠狀動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞
粥樣硬化斑塊可以是單支病變或完全性閉塞 ,也可以出現(xiàn)多支狹窄或閉塞 ,好 發(fā)于左冠狀動脈前降支上中1 / 3其次是右冠狀動脈中1/3 , 再其次是左旋支 ;上述3支血管同時都有狹窄在冠狀動脈造影的習(xí)慣上稱 為 ` 三支病 變 ” 。
1 . 2 冠狀動脈血栓形成
冠狀動脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上并發(fā)新鮮血栓形成 ,是急性冠狀動脈閉塞導(dǎo)致急性心肌缺血損傷及壞死的直接原因 。
1 . 3 冠狀動 脈痙攣 。
1 . 4 其他疾病引起的心肌缺血栓塞癥 ; 病毒性冠狀動脈炎 、 風(fēng)濕病。
2 慢性冠狀動脈供血不足
2 . 1 缺血型 T 波改變
2 . 1.1 T 波形態(tài)改變
表現(xiàn)為T 波低平或雙向 。
2 .1.2 T 波振幅改變
T v l > T v5或 Tv 6 ,它可能是冠狀動脈供血不足最早期的心電圖改變 ,但是 ,如 Tv l > Tv 5、 Tv5 直 立 ,經(jīng)臨觀察可以是一種常見的正常變異 , Tv l > Tv5與 R 波增高同時存在可提示心室肥厚 。 因此不能單獨根據(jù)Tv 1,Tv 5診斷冠心病 。
2 . l . 3 T 波方向改變
典型的慢性冠狀動脈供血不足的改變是缺血性T波倒置 。它有以下特點 :倒置T 波兩肢對稱基底部變窄 , 波底變尖 ,呈 ` 冠 狀 T ” 。 能 定位 診斷 。 有動 態(tài) 變化 。 如T波持續(xù)性倒置無明顯變化可能是肥厚型心肌病等 。
2 . 2 缺血型 ST段改變
2 . 2 . 1 缺血性ST段降低
缺血型ST 段壓低具有診斷意義 ,有時形態(tài)改變比壓低的程度更重要 。 它有如 下特點ST 段與R波頂點垂線所成的交角≥ 9 0 °。ST段下降的程度一般在 0 . 0 5 一 0 .15mv之間 。下降的ST段可作定位診斷 。 下降的 ST段呈水平型或下斜型 。
2 . 2 . 2 ST段平坦延長
部分冠狀動脈供血不足 ,心電圖上ST段無明顯改變 ,僅表現(xiàn)為ST平坦延長 。 T 波多低平或平坦 。
2 . 3 Q-T 間期延長 。
2 .4 U 波倒 置 , 較少見 , 常見于左胸導(dǎo)聯(lián) 。
2 .5 心律失常 。 出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯及不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯等.
3 急性冠狀動脈供血不足
心絞痛發(fā)作時 ,出現(xiàn)一過性心電圖改變 ,癥狀緩解后 ,心電圖迅速恢復(fù)原狀 。
3. 1 缺血型ST段下降
ST段呈水平型 、下斜型及低垂型下降大于等于0 . 10 mv持續(xù)1分鐘以上 。原有ST 段下降者 ,在原有基礎(chǔ)上再下降大于等于 0 . 10 mv作 定位 診斷 。 ST 段 抬高比ST段下降少見 , 是穿壁性心肌損傷的表現(xiàn) ,一過性缺血性ST段改變是反 映急性冠狀動脈供血不足最可靠的指標(biāo) 。
3.2 缺血性T波改變
3 . 2 . 1 急性心內(nèi)膜下心肌缺血
缺血部位的導(dǎo)聯(lián)T波異常高尖 ,兩肢對稱 ,基底部變窄 , Q-T間期縮短 。
3 . 2 . 2 急性心外膜下心肌缺血
缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上T波倒置 , 呈冠狀T 波 。
3 . 2 . 3 急性穿壁性心肌缺血
在缺血部位的導(dǎo)聯(lián)上T波進(jìn)一步增深伴有Q-T間期延長 。
3 . 3 U 波改變
U波由直立轉(zhuǎn)為倒置或U波直立振幅增大,時間增寬 。
3.4 出現(xiàn)一過性梗塞樣波型
嚴(yán)重冠狀動脈供血不足時出現(xiàn)一過性Q波 ,甚至出現(xiàn)ST段輕度抬高 ,血供改善后 ,Q波消失 ,無衍變過程 ,其機(jī)制是由于缺血心肌處于` 電靜止?fàn)顟B(tài) ” 。
3.5 出現(xiàn)一過性心律失常
竇性心律失常 、室性早搏及心動過速 、 束支傳導(dǎo)阻滯等.
4 變異性心絞痛
變異性心絞痛屬自發(fā)型心絞痛的一種類型 。
4. 1 異性心絞痛心電圖特征
4 . 1 . 1 ST 段呈損傷型抬高
損傷區(qū)對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波直立時 ,ST段凹面向上。伴T波倒置時 , ST 段凹面向下 。原有ST段下降者 ,心絞痛發(fā)作時ST段可暫時回至基線 , 出現(xiàn) ST 段 ` 偽性改變 ” 。
4 . 1 . 2 T 波高尖 。
4 . 1 . 3 出現(xiàn)急性損傷阻滯圖形 , QRS時間增寬至0. 1~0.1 2S。 R 波增高 , VAT 延長 。
4 . l . 4 U 波倒置 。
4 . 2 心電交替
以QRS 、ST- T 、T交替多見 。
4 . 3 心絞痛的表現(xiàn)
典型心絞痛 :發(fā)作時各導(dǎo)聯(lián) ST 段普遍降低 ,對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)無ST段升高表現(xiàn) ;如原 來心電圖不正常發(fā)作時無 ` 偽改善”以后如發(fā)生肌梗死 ,其部位難以預(yù)料 ;運動試驗可出現(xiàn)陽性改變 ;發(fā)作時QRS波群一般無改變 。變異性心絞痛 :嚴(yán)重時ST段升 高 ,對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段降低 ;如原來心電圖不正常 ,發(fā)作時有 `偽改善 ” ,如以后發(fā)生心肌梗死 ,其部位多見于ST段抬高導(dǎo)聯(lián) ;運動試驗很少出現(xiàn)陽性改變;發(fā)作時往往R波增高增寬 ,但持續(xù)時間一般較短暫 。
5 T波低平 、倒置的鑒別診斷
5. 1 原發(fā)性T波改變
5 . 1 . 1 急性心肌梗死
急性心肌梗死的T波改變發(fā)生于發(fā)病后24-48小時T波雙肢對稱呈`冠狀T”以后逐漸變淺 、直立、ST段回至基線并出現(xiàn)異常Q波 。
5 . 1 . 2 慢性心包炎
T波低 、倒置出現(xiàn)于大部分導(dǎo)聯(lián)常伴竇性心動過速及低電壓 。
5 . 1 . 3 顱腦疾患
包括腦血管意外等T波倒置或廣泛增寬增高 ,Q-T間期延長 ,U波增高心電圖變 化迅速。
5 . 1 . 4 低鉀血癥
多數(shù)導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置,U波增高, ST段一般無改變。
5. 2 正常變異性T波低平及倒置的臨床表現(xiàn)及其糾正方法
5 . 2 . 1 心血管神經(jīng)官能癥
心電圖示ST-T輕微變化 ,經(jīng)口服或靜脈注射心得安后 ,ST-T恢復(fù)正常 。
5 . 2 . 2 立位性T波倒置
平臥后心電圖ST-T可恢復(fù)正常。
5 . 2 . 3 飽餐后T波改變 ,在禁食狀態(tài)下,T波改變恢復(fù) 。
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