（第22講）
教學內(nèi)容老年癡呆疾病的預防和治療
教學目的和要求：了解老年癡呆的癥狀及病因；
教學重點：預防和檢查；辨證論治。
老年癡呆的防治
老年癡呆癥，英文名稱：Alzheimer disease（AD），阿爾茨海默病。是一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。對于老年癡呆癥要做好前期預防和后期治療。需要了解了老年癡呆的癥狀和病因，懂得老年癡呆疾病的預防和檢查方法；理解中醫(yī)對老年癡呆疾病的辨證論治。
一、及病因
老年癡呆是困擾人類的一個疑難病癥，迄今尚未完全攻克。
（一）老年癡呆的癥狀
常見癥狀：認知功能下降、行為障礙、生活能力逐漸下降。
老年癡呆癥的臨床表現(xiàn)：該病起病緩慢或隱匿，病人及家人常說不清何時起病。多見于70歲以上（男性平均73歲，女性為75歲）老人，少數(shù)病人在軀體疾病、骨折或精神受到刺激后癥狀迅速明朗化。女性較男性多（女∶男為3∶1）。主要表現(xiàn)為認知功能下降、精神癥狀和行為障礙、日常生活能力的逐漸下降。根據(jù)認知能力和身體機能的惡化程度分成三個時期。
第一階段（1～3年）為輕度癡呆期。表現(xiàn)為記憶減退，對近事遺忘突出；判斷能力下降，病人不能對事件進行分析、思考、判斷，難以處理復雜的問題；工作或家務勞動漫不經(jīng)心，不能獨立進行購物、經(jīng)濟事務等，社交困難；盡管仍能做些已熟悉的日常工作，但對新的事物卻表現(xiàn)出茫然難解，情感淡漠，偶爾激惹，常有多疑；出現(xiàn)時間定向障礙，對所處的場所和人物能做出定向，對所處地理位置定向困難，復雜結構的視空間能力差；言語詞匯少，命名困難。
第二階段（2～10年）為中度癡呆期。表現(xiàn)為遠近記憶嚴重受損，簡單結構的視空間能力下降，時間、地點定向障礙；在處理問題、辨別事物的相似點和差異點方面有嚴重損害；不能獨立進行室外活動，在穿衣、個人衛(wèi)生以及保持個人儀表方面需要幫助；計算不能準確；出現(xiàn)各種神經(jīng)癥狀，可見失語、失用和失認；情感由淡漠變?yōu)榧痹瓴话?，常走動不停，可?/span>尿失禁。
第三階段（8～12年）為重度癡呆期?；颊咭呀?jīng)完全依賴照護者，嚴重記憶力喪失，僅存片段的記憶；日常生活不能自理，大小便失禁，呈現(xiàn)緘默、肢體僵直，查體可見錐體束征陽性，有強握、摸索和吸吮等原始反射。最終昏迷，一般死于感染等并發(fā)癥。
簡而言之，輕度的老年癡呆出現(xiàn)記憶力減退，判斷能力下降；中度老年癡呆不能單獨進行戶外活動，穿衣、個人衛(wèi)生需要別人的幫助；重度的老年癡呆出現(xiàn)記憶力喪失，生活完全依賴他人。
老年癡呆發(fā)病緩慢，不容易察覺，不少患者錯把老年癡呆當成了健忘，結果延誤了病情的治療。所以應了解二者區(qū)別，區(qū)別癡呆和健忘的方法：
1、情緒變化：健忘老人有七情六欲;而癡呆老人的情感世界則變得“與世無爭”，麻木不仁。
2、生活能力：健忘老人雖會記錯日期有時前講后忘，但他們?nèi)阅芰侠碜约旱纳?，甚至能照顧家?span lang="EN-US">;而癡呆老人隨著病情加重，會逐漸喪失生活自理能力。
3、認知能力：健忘老人雖然記憶力下降，但對時間、地點、人物關系和周圍環(huán)境的認知能力絲毫未減;而癡呆老人卻喪失了識別周圍環(huán)境的認知能力，分不清上下午，不知季節(jié)變化，不知身在何處，有時甚至找不到回家的路。
4、思維變化：健忘老人對記憶力下降相當苦惱，為了不致誤事，常記個備忘錄;而癡呆老人毫無煩惱，思維越來越遲鈍，言語越來越貧乏，缺乏幽默感，反應遲緩。是否語言豐富，幽默多彩，是區(qū)別生理健忘和癡呆的重要標志之一。
（二）老年癡呆的病因
老年癡呆癥可能是一組異質性疾病，在多種因素（包括生物和社會心理因素）的作用下才發(fā)病。從目前研究來看，該病的可能因素和假說多達30余種，如家族史、頭部外傷、低教育水平、甲狀腺病、母育齡過高或過低、病毒感染等。下列因素與發(fā)病有關：
1、家族史
絕大部分的流行病學研究都提示，家族史是該病的危險因素。某些患者的家屬成員中患同樣疾病者高于一般人群，此外還發(fā)現(xiàn)先天愚型患病危險性增加。進一步的遺傳學研究證實，該病可能是常染色體顯性基因所致。
2、一些軀體疾病
如甲狀腺疾病、免疫系統(tǒng)疾病、癲癇等，曾被作為該病的危險因素研究。有甲狀腺功能減退史者，患該病的相對危險度高。該病發(fā)病前有癲癇發(fā)作史較多。偏頭痛或嚴重頭痛史與該病無關。特別是老年期抑郁癥史是該病的危險因素。除抑郁癥外，其他功能性精神障礙如精神分裂癥和偏執(zhí)性精神病也有關。曾經(jīng)作為該病危險因素研究的化學物質有重金屬鹽、有機溶劑、殺蟲劑、藥品等。
3、頭部外傷
頭部外傷指伴有意識障礙的頭部外傷，腦外傷作為該病危險因素已有較多報道。臨床和流行病學研究提示嚴重腦外傷可能是某些該病的病因之一。
4.其他
免疫系統(tǒng)的進行性衰竭、機體解毒功能削弱及慢病毒感染等，以及喪偶、獨居、經(jīng)濟困難、生活顛簸等社會心理因素可成為發(fā)病誘因。
綜合起來說有以下幾點因素：
遺傳因素：出現(xiàn)老年癡呆有可能是由于家族的遺傳，遺傳作用可受環(huán)境因素和遺傳因子的突變所制約，以致中斷其遺傳作用。也有一些研究認為老年癡呆屬非遺傳性疾病，如血管性癡呆與遺傳無直接關系。
腦血管?。鹤畛Ｒ姷挠卸喟l(fā)性腦梗死性癡呆，是由于一系列多次的輕微腦缺血發(fā)作，多次積累造成腦實質性梗死所引起。腦血管病是常見的老年癡呆的誘發(fā)因素。
腦變性疾?。耗X變性疾病引起的癡呆有許多種，最為多見的是阿爾茨海默病性癡呆，在老年前期發(fā)病的又叫做早老性癡呆。其發(fā)病緩慢，為逐漸進展的進行性癡呆。
內(nèi)分泌疾患：如甲狀腺功能低下癥和副甲狀腺功能低下癥都可能引起癡呆。是常見的老年癡呆的病因。
從上面病因看來，導致老年癡呆的病因中腦血管疾病占了很大一部分因素，其次是遺傳以及內(nèi)分泌因素。這就告訴我們，要及早做好腦血管疾病的預防和治療工作，不要讓任何一種潛在因素，毀了患者的健康。
二、和診斷
（一）老年癡呆癥的檢查
老年癡呆癥的檢查主要有：神經(jīng)心理學測驗；血液學檢查；神經(jīng)影像學檢查；腦電圖（EEG）；腦脊液檢測和基因檢測等。
1、神經(jīng)心理學測驗
簡易精神量表（MMSE）：內(nèi)容簡練，測定時間短，易被老人接受，是目前臨床上測查本病智能損害程度最常見的量表。該量表總分值數(shù)與文化教育程度有關，若文盲≤17分；小學程度≤20分；中學程度≤22分；大學程度≤23分，則說明存在認知功能損害。
日常生活能力評估：如日常生活能力評估（ADL）量表可用于評定患者日常生活功能損害程度。該量表內(nèi)容有兩部分：一是軀體生活自理能力量表，即測定病人照顧自己生活的能力（如穿衣、脫衣、梳頭和刷牙等）；二是工具使用能力量表，即測定病人使用日常生活工具的能力（如打電話、乘公共汽車、自己做飯等）。后者更易受疾病早期認知功能下降的影響。
行為和精神癥狀（BPSD）的評估：包括阿爾茨海默病行為病理評定量表（BEHAVE-AD）、神經(jīng)精神癥狀問卷（NPI）和Cohen-Mansfield激越問卷（CMAI）等，常需要根據(jù)知情者提供的信息基線評測，不僅發(fā)現(xiàn)癥狀的有無，還能夠評價癥狀頻率、嚴重程度、對照料者造成的負擔，重復評估還能監(jiān)測治療效果。
2、血液學檢查
主要用于發(fā)現(xiàn)存在的伴隨疾病或并發(fā)癥、發(fā)現(xiàn)潛在的危險因素、排除其他病因所致癡呆。包括血常規(guī)、血糖、血電解質包括血鈣、腎功能和肝功能、維生素B12、葉酸水平、甲狀腺素等指標。對于高危人群或提示有臨床癥狀的人群應進行梅毒、人體免疫缺陷病毒、伯氏疏螺旋體血清學檢查。
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結構影像學：用于排除其他潛在疾病和發(fā)現(xiàn)AD的特異性影像學表現(xiàn)。
頭部CT（薄層掃描）和MRI（冠狀位）檢查，可顯示腦皮質萎縮明顯，特別是海馬及內(nèi)側顳葉，支持AD的臨床診斷。與CT相比，MRI對檢測皮質下血管改變（例如關鍵部位梗死）和提示有特殊疾病（如多發(fā)性硬化、進行性核上性麻痹、多系統(tǒng)萎縮、皮質基底節(jié)變性、朊蛋白病、額顳葉癡呆等）的改變更敏感。
功能性神經(jīng)影像：如正電子掃描（PET）和單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）可提高癡呆診斷可信度。
4、腦電圖（EEG）
AD的EEG表現(xiàn)為α波減少、θ波增高、平均頻率降低的特征。但14%的患者在疾病早期EEG正常。EEG用于AD的鑒別診斷，可提供朊蛋白病的早期證據(jù)，或提示可能存在中毒-代謝異常、暫時性癲癇性失憶或其他癲癇疾病。
5.腦脊液檢測
腦脊液細胞計數(shù)、蛋白質、葡萄糖和蛋白電泳分析：血管炎、感染或脫髓鞘疾病疑似者應進行檢測。快速進展的癡呆患者應行14-3-3蛋白檢查，有助于朊蛋白病的診斷。
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可為診斷提供參考。淀粉樣蛋白前體蛋白基因（APP）、早老素1、2基因（PS1、PS2）突變在家族性早發(fā)型AD中占50%。載脂蛋白APOE4基因檢測可作為散發(fā)性AD的參考依據(jù)。
（二）老年癡呆癥的診斷
核心診斷標準:
A.出現(xiàn)早期和顯著的情景記憶障礙,包括以下特征：
1.患者或知情者訴有超過6個月的緩慢進行性記憶減退。
2.測試發(fā)現(xiàn)有嚴重的情景記憶損害的客觀證據(jù):主要為回憶受損，通過暗示或再認測試不能顯著改善或恢復正常。
3.在AD發(fā)病或AD進展時,情景記憶損害可與其他認知功能改變獨立或相關。
支持性特征:
B.顳中回萎縮
C.異常的腦脊液生物標記
D.PET功能神經(jīng)影像的特異性成像
E.直系親屬中有明確的AD相關的常染色體顯性突變。
排除標準：
病史：突然發(fā)?。辉缙诔霈F(xiàn)下列癥狀：步態(tài)障礙，癲癇發(fā)作，行為改變。
臨床表現(xiàn)：局灶性神經(jīng)表現(xiàn)，包括輕偏癱，感覺缺失，視野缺損；早期錐體外系癥狀。
其他內(nèi)科疾病，嚴重到足以引起記憶和相關癥狀：非AD癡呆、嚴重抑郁、腦血管病、中毒和代謝異常，這些還需要特殊檢查。與感染性或血管性損傷相一致的顳中回MRI的FLAIR或T2信號異常。
三、
（一）老年癡呆的預防，應從日常生活中開始做起
1、避免腦動脈硬化及腦血栓等疾病發(fā)生，以防因腦供血不足而導致老年癡呆。動脈硬化是老年癡呆癥的主要“敵人”。調節(jié)膳食，少吃食鹽，并開展適宜的體育活動，有助于防止動脈硬化。
2、注意智力訓練，勤于動腦，以延緩大腦老化研究顯示，常做用腦且有趣的事情，可保持人的頭腦靈敏，鍛練腦細胞反應敏捷，而整日無所事事，則患老年癡呆癥的比例較高。老年人應保持活力，多用腦，如多看書、多學習新鮮事物;培養(yǎng)業(yè)余愛好，可活躍腦細胞，防止大腦老化;應注意廣泛接觸各方面的人，如和朋友聊天、打牌、下棋等，都可刺激神經(jīng)細胞活力。
3、加強精神調養(yǎng)。人們常說：“笑一笑，十年少”，注意保持樂觀情緒，也就是說，要寧靜無懼，恬淡虛無，與世無爭，知足常樂，清心寡欲。做到外不受物欲的誘惑，內(nèi)不存情感的激擾，這樣才能有助于健康不衰。
4、注意維持人際關系，避免長期陷入憂郁狀態(tài)。因為憂郁是老年人患癡呆癥的危險因素，因此要避免精神刺激，以防止大腦組織功能的損害。另外，維持家庭和睦可以保持心情愉快，能增強抗病能力。
5、加強體育鍛煉。運動可降低中風幾率，其實運動還可促進神經(jīng)生長素的產(chǎn)生，可預防大腦退化。除整體性全身活動外，應盡量多活動手指。
6、起居飲食規(guī)律。一般應早睡早起，定時進食，定時排便，保持大便的通暢對于預防老年癡呆的發(fā)生有積極的意義。
在膳食上，強調做到“三定、三高、三低和兩戒”，“三定”即定時、定量、定質;“三高”即高蛋白、高不飽和脂肪酸、高維生素；“三低”即低脂肪、低熱量、低鹽；“兩戒”即戒煙、戒酒。
老年人應多補充有益的礦物質及微量元素，缺乏必需的微量元素(如鋅等)，可致大腦供血不足，引起血管病變。適當補充維生素E，可以增強記憶力，也有助于預防老年癡呆癥。
綜上所述：老年癡呆需要找到病因，才能在日常生活中積極預防，采取鍛煉措施，所以為了人們的正常生活，提醒人們注意日常健康，積極預防和治療老年癡呆。
（二）預防老年癡呆的“舌頭操”
有助于緩解高血壓、腦梗塞、哮喘、近視、老花眼、耳鳴、咽喉炎、肩周炎、失眠、便秘，并可預防老年癡呆。操練方法如下：
1、每天早晨洗臉后對著鏡子，舌頭伸出與縮進，各做10次，然后舌頭在嘴巴外面向左右各擺動5次。
2、坐在椅子上，雙手十指張開，放在膝蓋上，上半身稍微前傾。首先，由鼻孔吸氣，接著嘴巴大大地張開，舌頭伸出并且呼氣，同時睜大雙眼，平視前方，反復操練3至5次。
3、嘴巴張開，舌頭伸出并縮進，同時用右手食指、中指與無名指的指尖在左下邊至咽喉處，上下搓擦30次。接著在舌頭伸出與縮進時，用左手三指的指尖，在右下邊至咽喉處，上下搓擦30次?！ ?nbsp;
4、對著鏡子，嘴巴張開，舌頭輕輕地伸出，停留2至3秒鐘，反復操練5次。然后頭部上仰，下巴伸展，嘴巴大大地張開，伸出舌頭，停留2至3秒鐘，反復操練5次。
四、老年癡呆癥的治療
（一）西醫(yī)的主要治療方法
1、對癥治療目的是控制伴發(fā)的精神病理癥狀
（1）抗焦慮藥：如有焦慮、激越、失眠癥狀，可考慮用短效苯二氮卓類藥，如阿普唑侖、奧沙西泮（去甲羥安定）、勞拉西泮（羅拉）和三唑侖（海樂神）。劑量應小且不宜長期應用。警惕過度鎮(zhèn)靜、嗜睡、言語不清、共濟失調和步態(tài)不穩(wěn)等副作用。
（2）抗抑郁藥：AD病人中約20%～50%有抑郁癥狀。抑郁癥狀較輕且歷時短暫者，應先予勸導、心理治療、社會支持、環(huán)境改善即可緩解。必要時可加用抗抑郁藥。去甲替林和地昔帕明副作用較輕，也可選用多塞平（多慮平）和馬普替林。
（3）抗精神病藥：有助控制病人的行為紊亂、激越、攻擊性和幻覺與妄想。但應使用小劑量，并及時停藥，以防發(fā)生毒副反應?？煽紤]小劑量奮乃靜口服。硫利達嗪的體位低血壓和錐體外系副作用較氯丙嗪輕，對老年病人常見的焦慮、激越有幫助，是老年人常用的抗精神病藥之一，但易引起心電圖改變，宜監(jiān)測ECG。
2.益智藥或改善認知功能的藥
目的在于改善認知功能，延緩疾病進展。這類藥物的研制和開發(fā)方興未艾，新藥層出不窮，對認知功能和行為都有一定改善，認知功能評分也有所提高。按益智藥的藥理作用可分為作用于神經(jīng)遞質的藥物、腦血管擴張劑、促腦代謝藥等類，各類之間的作用又互有交叉。
（1）作用于神經(jīng)遞質的藥物：膽堿能系統(tǒng)阻滯能引起記憶、學習的減退，與正常老年的健忘癥相似。如果加強中樞膽堿能活動，則可以改善老年人的學習記憶能力。因此，膽堿能系統(tǒng)改變與AD的認知功能損害程度密切相關，即所謂的膽堿能假說。擬膽堿治療目的是促進和維持殘存的膽堿能神經(jīng)元的功能。這類藥主要用于AD的治療。
（2）腦代謝賦活藥物：此類藥物的作用較多而復雜，主要是擴張腦血管，增加腦皮質細胞對氧、葡萄糖、氨基酸和磷脂的利用，促進腦細胞的恢復，改善功能腦細胞，從而達到提高記憶力目的。
（二）中醫(yī)對老年癡呆癥的辨證論治
中醫(yī)認為：老年癡呆為本虛標實之疾。本虛乃氣血陰陽的衰少，標實則多為氣、火、痰、瘀等病理產(chǎn)物的堆積。其病位雖在腦，但與心肝脾腎等臟的功能密切相關。中藥治療則辨證與辨病相結合，或從虛論治，或祛邪為主，或補瀉兼施。
1、從虛論治，補腎填精：腎藏精，生髓通腦。鑒于腎與腦髓的關系密切，補腎成為目前治療虛證癡呆的重要一環(huán)。對髓海不足型老年癡呆宜補腎填精，方用補腎益髓湯加減。
補腎健脾：認為癡呆屬脾腎不足者，宜健脾補腎，方用還少丹加減，并認為本型患者多纏綿時日，需長期治療始可見效。對脾腎陽虛者用當歸芍藥散、金匱腎氣丸健脾補腎；對脾腎陰虛者用地黃飲子、黃連阿膠湯、二至丸滋養(yǎng)脾腎。
滋養(yǎng)肝腎：用左歸丸加味治療。用生地黃、山茱萸、枸杞子、龜板、鱉甲、赤芍、白芍、山藥、牡丹皮、天麻、鉤藤、火麻仁、肉蓯蓉組方治療，亦收良效。
調補心腎：從調補心腎入手，用調心方(黨參、茯苓、甘草、石菖蒲、遠志等)及補腎方(天冬、麥冬、生地黃、山茱萸等)治療老年癡呆，療效較為滿意。
健脾養(yǎng)心：認為癡呆屬心脾不足者，宜健脾養(yǎng)心安神，用歸脾湯合養(yǎng)心湯較為有效。
2、祛邪為主，滌痰化瘀：認為“怪病多痰瘀”，治從痰瘀入手，藥用半夏、陳皮、茯苓、薏苡仁、蒼術、石菖蒲、郁金、制南星、地龍、僵蠶、炙甘草、天麻、全蝎、鉤藤，每獲良效。用化痰活血法(川芎、紅花、石菖蒲、郁金、天竺黃、水蛭、琥珀、益智仁)論治，收效較為滿意。
活血化瘀：以癲狂夢醒湯治療血瘀型老年癡呆;則以復元活血湯加減，均收到較好效果。
理氣化痰：主用半夏白術天麻湯合菖蒲郁金湯，則以逍遙散合滌痰湯出入治療。
3、補瀉兼施，補腎活血化痰：用黃芪、熟地黃、益智仁、山茱萸、鹿角膠、丹參、川芎、郁金、石菖蒲、遠志組方治療腎虛精虧、痰瘀阻竅之患者。以生精益智散(靈芝、龜板、山茱萸、補骨脂、何首烏、郁金、石菖蒲、南星、蒺藜、韭菜子、巴戟天、蓮須、土鱉蟲、水蛭)治療。
補腎活血化瘀：以黃芪、熟地黃、枸杞子、淫羊藿、合歡花、川芎、石菖蒲、地龍、三七、丹參為主治療腎虛血瘀型老年癡呆。用健腦化瘀湯治療此類患者，結果患者的記憶力、認知力、情緒行為和生活能力都有改善。
益氣化瘀：用益氣化瘀方(黃芪、川芎、赤芍、白芍、桃仁、葛根、雞血藤、黨參、石菖蒲、郁金、益智仁、遠志)治療。還有用重黃芪(100 g)，配龜板、穿山甲、川芎、大黃治療。
據(jù)報道，有個中醫(yī)院創(chuàng)新了一種“磁頻數(shù)位六合療法”，揭開了老年癡呆治療的新篇章。該療法能標本兼治、攻補兼施、補而不滯、補中有通，能改善腦組織的血液循環(huán)，激發(fā)腦細胞的活性，促進腦細胞修復、再生，使受損腦組織恢復功能；顯著提高人體的免疫功能，保證腦功能活動所需的精微物質，并在補腎生髓基礎上清除瘀滯，使五臟之氣旺盛，氣血津精化生有源，修復病變腦組織。
中醫(yī)治療老年癡呆前景光明，但仍存在一些亟待解決的問題：一是療效判定標準不一，缺乏有效對照。故各種治療方案、方藥孰優(yōu)孰劣，很難肯定。二是所選樣本較小，因而重復性較差。三是沒有長期跟蹤觀察。老年癡呆癥病程長，且呈漸進性，僅拘于近期療效報道，難以說明療效的穩(wěn)定性。四是預防保健與康復訓練強調不夠。
中醫(yī)一貫倡導“不治已病治未病”，本病除在已病之后積極治療外，未病之時應立足于防，如通過飲食、運動、氣功按摩等簡便易行的傳統(tǒng)保健措施防患于未然，并應積極防治各種老年病，尤其是心腦血管病，以減少本病的發(fā)生。
《營養(yǎng)食療與保健養(yǎng)生》第22講小結
本講老年癡呆疾病的預防和治療。旨在幫助學員了解老年癡呆的癥狀及病因；懂得老年癡呆疾病的預防和檢查方法；理解中醫(yī)對老年癡呆疾病的辨證論治。
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