【李士懋】《辨脈法》求索
【李士懋】《辨脈法》求索
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【李士懋】結(jié)合臨床談辨證（2）本篇闡述了辨別脈象之大法，脈分陰陽，以為諸脈之綱。繼列浮沉促結(jié)等各脈之脈象與主病，并以寸口與趺陽相互對比，體現(xiàn)了“握手必及足的診脈方法”。
一、［原文］脈有陰陽者，何謂也？答曰：凡脈大、浮、數(shù)、動、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。（1上）
【按】首先仲景將外感內(nèi)傷百病揉在了一起，以《內(nèi)經(jīng)》陰陽理論統(tǒng)之，將所有病分陰陽兩類，曰陰病、陽病。如《金匱要略》有陽病十八，陰病十八，五臟各有十八，合為九十病，此即以陰陽統(tǒng)轄諸病。
病之陰陽，以脈別之，故脈亦分陰陽，以陰陽為綱，統(tǒng)轄諸脈，故開篇即言脈之陰陽，將陰陽之脈分為十綱。
自古關(guān)于脈綱的分法并不統(tǒng)一?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“
善診者，察色按脈，先別陰陽。”此言脈以陰陽為綱，又曰：“脈有陰陽，去者為陰，至者為陽；靜者為陰，動者為陽；遲者為陰，數(shù)者為陽。”此以來去、動靜、遲數(shù)分陰陽?！睹}經(jīng)》以大、浮、數(shù)、動、長、滑為陽脈，以沉、澀、弱、短、弦、微為陰脈。后世以浮沉、遲數(shù)為綱，或以浮沉遲數(shù)、虛實(shí)滑數(shù)為綱。獨(dú)仲景提出“脈當(dāng)取太過與不及”。這是診脈之綱領(lǐng)。太過者實(shí)也，不及者虛也，此即以虛實(shí)為脈綱。景岳遵仲景之旨，亦以虛實(shí)為綱，曰：“千病萬病不外虛實(shí)，治病之法無逾攻補(bǔ)；欲察虛實(shí)，無逾脈息。諸脈中亦皆有虛實(shí)之變耳?！?div style="height:15px;">
吾臨證，即以虛實(shí)為綱。凡沉取有力者為實(shí)，沉取無力者為虛，各脈皆有虛實(shí)之分。
以虛實(shí)為綱，來分析本條所列的十綱脈，就不難以區(qū)別其陰陽屬性。如數(shù)脈，就具有陰陽兩重屬性，數(shù)而有力者，主熱盛，屬陽，當(dāng)予涼瀉；數(shù)而無力者，主虛、主寒，當(dāng)予溫補(bǔ)，屬陰，其他十綱脈亦皆如此。所以十綱脈的陰陽屬性劃分，是不夠準(zhǔn)確的。
二、［原文］凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。（1下）
【按】
①所謂陽病，是指表、實(shí)、熱之?。凰^陰病，是指里、虛、寒之病。所謂陽脈是指大、浮、數(shù)、動、滑；所謂陰脈，是指沉、澀、弱、弦、微。
②“凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死”，此言失之籠統(tǒng)，尚須仔細(xì)分辨。里虛寒者，病情漸見好轉(zhuǎn)，脈由陰脈漸見浮、大、動、數(shù)、滑，是陽氣來復(fù)之象，主生。若里虛寒證并無好轉(zhuǎn)，而脈見浮、大、動、數(shù)、滑，是虛陽浮越，真氣將脫之候，主逆，主兇，甚至死亡。若能采取正確、積極的治療措施，多可挽救，非必定死。死生的判斷有兩條標(biāo)準(zhǔn)：一是病情的好轉(zhuǎn)；二是脈漸由陰轉(zhuǎn)陽，此乃轉(zhuǎn)吉之象，主生。
表實(shí)熱者，往往因邪氣阻遏，反見沉、遲、細(xì)、澀、厥之陰脈，卻未必死。如《傷寒論》208條曰：“陽明病脈遲……大承氣湯主之。”《溫病條辨·卷二》六條云：“陽明溫病……脈沉伏，或并脈亦厥……大承氣湯主之?！贝穗m陽證，見遲、厥等陰脈，卻非死證，仍以大承氣湯攻之。凡陽證由陰脈漸轉(zhuǎn)陽者，亦邪遏漸減，邪退正復(fù)之兆，主生。
三、［原文］問曰：脈有陽結(jié)、陰結(jié)者，何以別之？答曰：其脈浮而數(shù)，能食，不大便者，此為實(shí)，名曰陽結(jié)也，期十七日當(dāng)劇。其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也，期十四日當(dāng)劇。
【按】何謂結(jié)？結(jié)有郁結(jié)、堅(jiān)固之意。
結(jié)有3種解讀，一是指脈而言，浮數(shù)為陽結(jié)脈，沉遲為陰結(jié)脈。二是指癥狀，指便結(jié)而言。便結(jié)有陰陽之分，陽結(jié)者，熱與糟粕、與水、與血相結(jié)而能食、不大便；陰結(jié)者，當(dāng)分虛實(shí)兩類，客寒凝結(jié)于里，脈沉遲有力；陽虛陰盛，陰寒凝結(jié)者，脈當(dāng)沉遲無力；陰盛陽氣不運(yùn)而不能食、身體重、大便反硬。從文義來看，大便反硬之后，應(yīng)有“此為虛”三字。故陰結(jié)者，當(dāng)為陽虛陰盛而結(jié)。三是脈癥合看，陽結(jié)者既有脈浮數(shù)，又有能食、不大便，屬實(shí)證；陰結(jié)者，既有脈沉遲，又有不能食、身體重、大便反硬。何者當(dāng)是？當(dāng)以脈癥合看為是。何以見得？從仲景《傷寒論》《金匱要略》諸條所述可知。
（一）浮數(shù)脈，見于下列諸條：
《傷寒論》第49條云：“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈?！?div style="height:15px;">
《傷寒論》第52條云：“脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。”
《傷寒論》第57條云：“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。”
以上三條之浮數(shù)，皆指表熱而言。
《傷寒論》第257條云：“病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯?！贝颂枱嵝叭敫c血相結(jié)者。
《傷寒論》第363條云：“下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者，必清膿血?！贝藷崾帲瘮庋?，而便膿血者。
《金匱要略》第十八（1）云：“諸浮數(shù)脈，應(yīng)當(dāng)發(fā)熱，而反灑淅惡寒，若有痛處，當(dāng)發(fā)其癰?！贝藷崾榘b者。
從上述所引諸條來看，浮數(shù)之脈都主熱盛，或?yàn)楸頍?，或熱與水相結(jié)，或熱與血相結(jié)，或熱邪腐敗氣血而下利膿血，或?yàn)榘b，這些都應(yīng)屬陽結(jié)的范疇。而本條所指的陽結(jié)，是脈浮數(shù)，且見能食、不大便者，當(dāng)屬表熱未解，而熱入里；或表熱已解，熱已入里，或里熱外淫，亦可熱盛則消谷善饑，熱與糟粕相結(jié)而不大便，表熱未解而脈浮數(shù)。
（二）《傷寒論》《金匱要略》言脈沉遲者，見于下述諸條：
《傷寒論》第62條云：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝新加湯主之?！贝讼潞蟊砦唇舛烟?。
《傷寒論》第357條云：“傷寒七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之?！贝颂栒`下后，陰陽兩虛且表不解，熱陷于內(nèi)，癥情復(fù)雜。此沉遲，乃陽郁所致。
《傷寒論》第366條云：“下利脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也?！贝岁査ブ麝栕C，脈當(dāng)沉遲無力，寸浮虛。
《金匱要略》第二云：“太陽病，其癥備，身體強(qiáng)????，然脈反沉遲，此為痙，瓜蔞桂枝湯主之?！贝孙L(fēng)淫于外，而津傷于內(nèi)。
《金匱要略》第六云：“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏泄，食不消化也?！贝岁幨㈥査ブ}。
《金匱要略》第十四云：“正水其脈沉遲，外證自喘。石水其脈自沉，外證腹?jié)M不喘。黃汗其脈沉遲，身發(fā)熱，胸滿，四肢頭面腫?！睅熢唬骸按缈诿}沉而遲，沉則為水，遲則為寒?！贝私院诶锒}沉遲，此沉遲，沉取有力者為邪遏，沉取無力者為正虛。
由上述沉遲諸條可見，沉遲脈，若沉取無力者為正虛；若沉取有力者為邪遏。其邪，可為寒、水濕痰飲、瘀血、氣結(jié)，亦可為火熱內(nèi)郁，當(dāng)結(jié)合其他三診，全面分析。
至于本條所言之“其脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)者”，亦有虛實(shí)寒熱及氣血痰瘀之別，重在沉取之有力無力，以分虛實(shí)。
四、［原文］問曰：病有灑淅惡寒而發(fā)熱者何？答曰：陰脈不足，陽往從之；陽脈不足，陰往乘之。曰：何謂陽不足？答曰：假令寸口脈微，名曰陽不足，陰氣上入陽中，則灑淅惡寒也。曰：何謂陰不足？答曰：尺脈弱，名曰陰不足，陽氣下陷入陰中，則發(fā)熱也。
【按】這條解釋是錯誤的。
“灑淅惡寒而發(fā)熱”，是指惡寒發(fā)熱并見，這是太陽表證的特點(diǎn)。太陽表證分兩大類，一是太陽傷寒表實(shí)的麻黃湯證，一是太陽中風(fēng)表虛的桂枝湯證，二者一虛一實(shí)。
麻黃湯證之惡寒發(fā)熱，是由于寒客于表而惡寒，衛(wèi)陽被郁而發(fā)熱，致寒熱并作。
桂枝湯證的本質(zhì)是虛人外感，營衛(wèi)俱虛而感風(fēng)邪，而不是什么衛(wèi)強(qiáng)營弱。果為衛(wèi)強(qiáng)，何以還用桂枝、甘草？辛甘化陽以助陽，豈不犯實(shí)實(shí)之戒乎？營衛(wèi)弱而受風(fēng)邪，風(fēng)為陽邪，而發(fā)熱，腠理不固而自汗惡風(fēng)。
太陽表證的寒熱并作，不能以陽弱陰乘、陰弱陽陷來解釋。陰乘陽陷是來解釋雜病中之惡寒或發(fā)熱者。
脈之陰陽有二解，一是浮為陽，沉為陰；一是寸為陽，尺為陰。本條之陰陽，明確指寸尺而言，寸為陽，尺為陰。雜病中陽虛陰乘者，即陽虛陰盛，乃少陰、太陰證，陽虛陰盛故惡寒。
若尺弱而發(fā)熱者，可見兩種情況：一是陽虛，虛陽浮越而熱，此即真寒假熱。一是陰虛而熱，然陰虛而熱者，又分兩種：一是陰虛熱陷營血，呈溫病之營分證、血分證；一是陰虛不能制陽，陽浮而熱。
所以，此條以陽陷陰乘來解釋太陽表證之寒熱并見是欠妥的。
五、［原文］陽脈?。ㄒ蛔魑ⅲ?，陰脈弱者，則血虛，血虛則筋急也。其脈沉者，榮氣微也。其脈浮而汗出如流珠者，衛(wèi)氣衰也。榮氣微者，加燒針，則血留不行，更發(fā)熱而躁煩也。
【按】
①血虛而脈見陽浮陰弱，桂枝湯證即陽浮而陰弱。此處之陰陽，當(dāng)為浮為陽，沉為陰，即舉之有余、按之不足之象，主營衛(wèi)兩虛而外受風(fēng)邪，而非寸為陽尺為陰。若內(nèi)傷雜病而見陽浮陰弱者，乃血虛氣浮，故陽脈浮而非微。血主濡之，血虛筋失柔而筋急。
②“其脈沉者，榮氣微也”。脈沉，原因甚多，可分虛實(shí)兩大類：邪阻，氣血不得外達(dá)而脈沉，當(dāng)沉而有力，屬實(shí)；正虛，氣血無力外達(dá)而脈沉，則沉而無力，屬虛。正虛而脈沉者，又有陰陽氣血虛實(shí)之別。至于榮氣微者，脈當(dāng)沉細(xì)或沉細(xì)澀。
③“脈浮而汗出如流珠者，衛(wèi)氣衰也”。衛(wèi)屬陽，陽衰，虛陽外越而脈浮，其脈當(dāng)浮大而虛。陽虛不固，汗泄如珠，此脫汗也。
④“榮氣微者加燒針”，此火逆。榮虛不守而陽浮，燒針更耗陰血，血枯，留而不行；動其浮陽，則陽越而更發(fā)熱；榮血耗，神不守，致躁煩也。
六、［原文］脈藹藹如車蓋者，名曰陽結(jié)也。（一云秋脈）
【按】藹藹，盛大貌。如華蓋陽盛也。陽盛浮大而藹藹，乃陽盛未結(jié)。若陽結(jié)，閉郁于內(nèi)，脈當(dāng)沉、細(xì)、澀、遲、厥而躁動不寧。此非秋脈，乃夏脈。
七、［原文］脈累累循長竿者，名陰結(jié)也。（一云夏脈）
【按】累累，強(qiáng)直而連連不斷。如循長竿，乃肝木亢盛之脈，可見肝亢，本虛標(biāo)實(shí)，肝氣結(jié)，肝氣逆等。前有“脈沉而遲，不能食，身體重，大便反硬，名曰陰結(jié)也”，此為陽虛而結(jié)。而本條之陰結(jié)，若指大便者，乃肝郁不疏、腑氣不通所致。如循長竿乃肝脈，主春，而非夏脈。
八、［原文］脈瞥瞥如羹上肥者，陽氣微也。
【按】瞥瞥乃虛浮貌，此散脈，陽浮散也。
九、［原文］脈縈縈如蜘蛛絲者，陽氣衰也。（一云陰氣）
【按】縈縈，纖細(xì)貌。當(dāng)脈細(xì)而無力：浮者微脈，陽浮；沉者弱脈，陽微。細(xì)而有力者，為邪郁或陰血虛，非陽衰。
十、［原文］脈綿綿如瀉漆之絕者，亡其血也。
【按】絕，落也。瀉漆之絕，如屋漏，正氣衰。解為漆滴，前大后小，沒這種脈，脈每次搏動，如何能診得前大后??？
十一、［原文］脈來緩，時一止復(fù)來者，名曰結(jié)。脈來數(shù)，時一止復(fù)來者，名曰促。陽盛則促，陰盛則結(jié)，此皆病脈。
【按】數(shù)而有力時一止，陽盛；數(shù)而無力時一止，陽氣衰；緩而一止有力，邪阻；緩而無力一止，正衰。促結(jié)，或邪阻，或正衰，以沉取有力無力分之。
十二、［原文］陰陽相搏名曰動，陽動則汗出，陰動則發(fā)熱。形冷惡寒者，此三焦傷也。若數(shù)脈見于關(guān)上，上下無頭尾，如豆大，厥厥動搖者，名曰動也。
【按】此言動脈之形、機(jī)理、主癥。
①何謂動脈，曰：“數(shù)脈見于關(guān)上，上下無頭尾，如豆大，厥厥動搖者，名曰動也?！?div style="height:15px;">
動脈的形狀，就是“上下無頭尾，如豆大，厥厥動搖者”。其至數(shù)未必數(shù)；其部位，不僅見于關(guān)上，寸尺皆可見，甚至寸動較關(guān)動更多見。
所謂陰邪當(dāng)指寒與濕。陰邪搏陽，可閉阻陽氣而脈拘緊；陰邪傷陽可見陽虛寒束之脈，弦緊而減，不會出現(xiàn)動脈。陰陽者，動者為陽，靜者為陰。動脈乃陽脈，是由于陽盛或陰虛陽盛而成。所以，不存在陰盛搏陽而脈動者。
除汗熱外，動可主痛，痛乃不通，邪阻經(jīng)脈，氣血奮與搏擊，激起波瀾而脈動。動亦主驚，驚則氣亂，氣血妄動，脈亦動?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“陰虛陽搏謂之崩”，此陰虛陽亢而搏陰，女子血海不寧而為崩，男子精室不藏而亡精。
形冷惡寒，乃陽失溫煦所致。陽失溫煦，不外兩類原因：一是陽氣并不虛，但陽氣敷布的道路被阻塞，因而失卻陽之溫煦，此為實(shí)。阻塞陽氣敷布的邪氣，包括六淫、七情、氣血痰食等。二是陽氣虛餒，無力溫煦。
陽氣的產(chǎn)生，根于先天，生成于后天，五臟六腑皆參與。陽氣的敷布，賴三焦的通調(diào)?！叭拐撸瓪庵畡e使也，主通行三氣”。三焦傷，陽不得升降出入，亦可形成“形冷惡寒者”。
陽郁而見形冷惡寒者，其脈當(dāng)弦緊，陽郁于內(nèi)而兼數(shù)，成弦緊而數(shù)之脈，鮮有動者。若陽虛而見形冷惡寒者，脈當(dāng)微細(xì)無力。若陰盛格陽，虛陽上浮者，可見寸動，然按之必虛，當(dāng)引火歸原。
緩脈非浮大，雖有柔軟之象，亦非水中浮綿之細(xì)小而軟。后世醫(yī)家皆以“四至為緩”。余以為不盡然。緩脈重在脈象，而不重在至數(shù)，即使稍快或稍慢，其象輕舒和緩，即為緩脈。若失從容之象，縱然四至，亦非緩脈。
血虛，氣無所戀而浮越，搏擊于外而為革。氣虛，不能固于其位，浮越于外而為革。陽虛，陰寒內(nèi)盛，格陽于外，搏擊血脈而為革。陰虛不能內(nèi)守，陽浮于外脈亦革。
造成革脈的這四類原因，其實(shí)仲景早已闡明。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇曰：“虛寒相搏，此名為革，婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精?！碧摵?，即指陽虛而生內(nèi)寒；亡血，即陰血亡矣，皆可致革?！对\家樞要》云：“革，氣血虛空?！薄睹}確》曰：“主陰虛失血?！?div style="height:15px;">
