瘡瘍局部辨證首辨陰陽，是中醫(yī)皮外科泰斗趙炳南名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想之一。呂培文老師秉承趙老的辨證思想，強(qiáng)調(diào)在治療瘡瘍疾患時(shí)首先需分清陰陽辨證，然后方能準(zhǔn)確地立法處方。陰證瘡瘍的特點(diǎn)是起病較緩、病程長(zhǎng)，難消、難潰、難斂、多逆；瘡形平塌散漫，隱痛或不痛，皮色或紫暗或沉黑或不變，不熱或微熱；潰則膿汁稀白或如敗絮，常見氣血兩虛的證候。對(duì)于此證型的外治應(yīng)當(dāng)采取溫性藥物進(jìn)行治療。外科瘡瘍的發(fā)展過程分為初期、成膿期、潰后期三個(gè)階段。在治療上對(duì)應(yīng)不同時(shí)期瘡瘍的癥狀特點(diǎn)，傳統(tǒng)上采用消、托、補(bǔ)三法。 一、陰證腫瘡初期 陰證腫瘡初期毒邪集聚，寒凝形成腫瘍，內(nèi)服多采用陽和湯，以溫經(jīng)通陽、散寒化痰。但證見陰虛有熱者，不可施用本法，因溫燥之藥能助火劫陰，若用之不當(dāng)，能造成其他變證。 外用可采用陽和解凝膏，性偏溫?zé)?，功能溫?jīng)和陽、祛風(fēng)散寒、調(diào)氣活血、化痰通絡(luò)。使用回陽玉龍膏以溫經(jīng)散寒、活血化瘀。回陽玉龍散則以醋或酒調(diào)之，以醋調(diào)者，取其散瘀解毒；以酒調(diào)者，取其助行藥力。陰毒內(nèi)消散、桂麝散、黑退消以溫經(jīng)活血、破堅(jiān)化痰、散風(fēng)逐寒。紅靈酒性偏溫?zé)?，功能活血消腫止痛，用于凍瘡和脫疽未潰之時(shí)。 陰毒內(nèi)消散（《外科正宗》） 【組成】樟腦12g，雄黃、川烏、穿山甲、輕粉、阿魏（瓦炒去油）各9g，麝香、牙皂、高良姜、制乳香、制沒藥各6g，丁香、肉桂、白胡椒各3g。 【用法】摻于藥膏貼敷患處。 【功用】溫經(jīng)散寒、化痰軟堅(jiān)、散結(jié)消腫。 【主治】陰證腫瘍，一切陰疽未潰者。 紅靈酒（《中醫(yī)外科學(xué)講義》） 【組成】當(dāng)歸、肉桂各60g，紅花、干姜、川椒各30g，樟腦、細(xì)辛各15g，95%酒精1000mL。 【用法】外涂患處或蘸藥揉擦。 【功用】活血、消腫、止痛。 【主治】脫疽、凍瘡等。 二、陰證瘡瘍成膿期 成膿初期潰膿少，或膿水清稀，或堅(jiān)硬不軟，可采用托里消毒散治之。藥物組成為人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草以益氣分，當(dāng)歸、川芎、白芍以滋血分，金銀花、白芷以解毒，還有皂角刺、桔梗，包含了中醫(yī)“托”和“透”的治療思想。托法（黃芪、當(dāng)歸）流通氣血，防止毒邪內(nèi)陷；透法（白芷、皂角刺）透膿而載毒外泄，是中醫(yī)治療“瘡瘍”的代表性方劑，臨床應(yīng)用取得了良好的療效。托里消毒散治療符合氣血虧虛、邪毒滯留不去的痘疹、瘡瘍、癰疽，其主要應(yīng)用于腫瘍尚未成膿時(shí)促其成膿或消退，或潰后腫不退者以促其消散，或潰后膿水清稀不愈以促其愈合。 成膿期的陰證瘡瘍可采用咬頭膏蝕破瘡頭，促進(jìn)排膿，亦是托毒外出之意。采用生肌玉紅膏，活血解毒、祛腐生肌、止痛，用于一切潰瘍腐肉未脫，新肉未生，或久不收口者。提膿袪腐藥是透托法的代表藥物，能使瘡瘍內(nèi)蓄之膿毒早日排出，腐肉迅速脫落，適用于毒氣雖盛而正氣未衰者，瘡瘍?cè)跐⑵浦?，膿栓未溶，腐肉未脫，或膿水不凈，新肉未生的階段。白降丹屬于腐蝕藥，亦具托膿外出功能，可以直接點(diǎn)涂瘡頂代刀破頭，用于膿成不潰者；或做成內(nèi)裹藥線插入瘡口，使瘡口開大而膿腐易出，用于潰瘍瘡口太小、膿腐難去者。 托里消毒散（《外科正宗》） 【組成】人參、黃芪、川芎、當(dāng)歸、炒白芍、白術(shù)、茯苓、金銀花各3g，白芷、甘草、皂角刺、桔梗各1.5g。 【用法】水煎服。 【功用】補(bǔ)益氣血、托毒消腫。 【主治】瘡瘍體虛邪盛，膿毒不易外達(dá)者。 咬頭膏（《外科全生集》） 【組成】巴豆6g，銅綠、松香、乳香、沒藥、生木鱉子、蓖麻仁（去尖）、杏仁各3g，白砒0.3g。 【用法】制丸，放于膏藥上，貼于瘡瘍中心。 【功用】有腐蝕之功。 【主治】瘡瘍已成膿而不能自破者。 生肌玉紅膏（《外科正宗》） 【組成】當(dāng)歸、白蠟各60g，甘草36g，白芷15g，血竭、輕粉各12g，紫草6g，麻油500mL。 【用法】將膏均勻地涂在紗布上，敷貼患處。 【功用】活血祛腐、解毒鎮(zhèn)痛、潤(rùn)膚生肌。 【主治】瘡瘍潰后膿水將盡、燙傷、肉芽生長(zhǎng)緩慢者。 白降丹（《醫(yī)宗金鑒》） 【組成】火硝、食鹽、白礬、皂礬各45g，水銀30g，硼砂15g，朱砂、雄黃各6g。 【用法】瘡大者用0.15 ~0.18g，小者0.03~0.06g，清水調(diào)涂于瘡頭。 【功用】腐蝕、平胬。 【主治】潰瘍膿腐難去，或已成瘺管；腫瘍成膿不能自潰；疣、痣、瘰疬等癥，外敷消散藥物效果不佳者。 三、陰證瘡瘍潰后期 在潰后期，陰證潰瘍典型表現(xiàn)為瘡面有灰褐色污穢，瘡形平塌，無新生肉芽。瘡周皮色淡暗，遇涼有酸痛或抽痛，分泌物清稀，或如粉漿。陰證潰瘍久病正虛，氣血瘀滯，營(yíng)衛(wèi)不暢，肌膚失養(yǎng)，復(fù)染邪毒，治療應(yīng)遵循辨證施治的原則。由于疾病對(duì)機(jī)體不斷地耗竭，致使整體呈現(xiàn)虛象，此時(shí)補(bǔ)法成為瘡瘍后期的重要治法，治以補(bǔ)養(yǎng)氣血，恢復(fù)正氣，生皮長(zhǎng)肉，使之愈合。 趙炳南先生以天仙藤、雞血藤、首烏藤、鉤藤為基本方藥調(diào)和陰陽。方中天仙藤、雞血藤性溫通，活血養(yǎng)血、舒筋通經(jīng)，可治在下的腰膝酸軟、麻木癱瘓、月經(jīng)不調(diào)；首烏藤性平，養(yǎng)血通絡(luò)，引陽入陰；鉤藤性涼，透發(fā)邪熱，能在上清熱平肝、定驚除眩。四藥涼溫同用，承上啟下，養(yǎng)血活血，溫經(jīng)清熱，共奏調(diào)和陰陽之功。 王玉章教授主張整體辨證與局部辨證相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合，在外科各種疾病的辨證、立法、方藥中尤其注重扶助中土、固護(hù)脾胃，消中有補(bǔ)，補(bǔ)中有消，當(dāng)溫則溫，當(dāng)寒則寒，凡是病情遷延不愈，氣血陰陽虧虛者均以補(bǔ)法促進(jìn)生肌長(zhǎng)肉。針對(duì)陰證瘡面，在臨床治療中首選回陽生肌湯口服。回陽生肌湯中黨參、茯苓、白術(shù)、山藥等助氣，“氣為血之帥”表現(xiàn)為氣能生血、氣能行血、氣能攝血，氣足則能推血行，促血生，故方以四君子湯加助腎陽藥，如肉桂等，健脾益腎，待陽氣旺盛，陰血化生之源充足，則腐肉易消、新肉易長(zhǎng)、瘡面易斂。此外，其病多兼有濕邪，故方中以防己、木瓜等祛濕通絡(luò)之品達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。 呂培文教授提出陰證瘡瘍的發(fā)展是正邪兩方斗爭(zhēng)的結(jié)果，邪氣壅盛是外因，正氣不足是內(nèi)因。在外科瘡瘍的治法中，最為關(guān)鍵也最難掌握的是“托法”。在腫塊形成—化膿—破潰—愈合過程中，要注意應(yīng)用緩?fù)小⒎€(wěn)托之法。尤其是運(yùn)用托法的方法和時(shí)間，均關(guān)系到瘡瘍的修復(fù)與轉(zhuǎn)歸。在具體操作時(shí)應(yīng)該將局部辨證與整體辨證相結(jié)合，辨別“穩(wěn)托”或“緩?fù)小?。如瘡瘍急性期將過，已漸破潰，但膿出不暢，創(chuàng)周皮色暗紅，創(chuàng)周組織尚硬，疼痛不減，病人氣血不充沛，可采用半托半消法。即消腫托毒，因勢(shì)利導(dǎo)，瘡周炎癥能消則消，瘡中有膿，能托則托。這樣可縮短療程，免傷正氣。脾腎陽虛證是慢性皮膚潰瘍的證型之一，回陽生肌為基本治療法則。 此外，依據(jù)可見的伴隨癥狀，可加減相應(yīng)的方劑配伍。伴短氣、語聲低微、疲倦乏力、自汗、飲食不振、舌淡苔少、脈虛無力者屬于氣虛型，治以補(bǔ)氣為主，方選四君子湯。伴面色蒼白或萎黃、唇色淡白、頭暈眼花、心悸不寐、脈細(xì)無力者屬于血虛型，治以補(bǔ)血為主，方選四物湯。氣血兩虛者宜氣血雙補(bǔ)，方選八珍湯。伴口干咽燥、耳鳴目眩、手足心熱、午后低熱、形體消瘦、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)者屬于陰虛型，治以滋陰法，方選六味地黃丸。伴大便溏薄、小便頻數(shù)、肢冷自汗、少氣懶言、倦臥嗜睡、舌淡苔薄、脈微細(xì)者屬于陽虛型，治以溫補(bǔ)陽氣之法，方選附桂八味丸或右歸丸。伴納呆食少、大便溏薄、苔薄質(zhì)淡、脈濡者屬于脾虛失運(yùn)型，治以理脾和胃，方選異功散。伴胸悶欲惡、胃納不振、苔薄黃膩、脈濡滑者屬于濕濁中阻型，治以和胃化濁法，方選二陳湯。伴口干不欲飲、舌質(zhì)光紅、脈細(xì)數(shù)者屬于胃陰不足型，治以養(yǎng)胃生津，方選益胃湯。 潰后期正氣虛而毒勢(shì)盛，陰證瘡瘍久不收口，多表現(xiàn)為慢性潰瘍。此時(shí)若腐肉難脫，新肉不生，外用藥物可采用回陽玉龍散，溫陽活血、祛腐生肌，回陽玉龍散為祛腐生肌藥的代表，屬補(bǔ)托法，不僅能促使膿腐液化脫落，還能改善潰瘍局部血液循環(huán)，促進(jìn)新肉生長(zhǎng)，補(bǔ)托兼?zhèn)?，適用于陰證潰瘍見腐肉難脫，肉芽暗紅或腐肉已脫，肉芽灰白，新肉不長(zhǎng)者；若潰瘍腐肉已脫，膿水將盡，可采用八寶丹使瘡口盡快愈合；生肌白玉膏以潤(rùn)膚生肌收斂為長(zhǎng)，必待潰瘍腐肉已盡方可使用；紅油膏具有防腐生肌功效，適用于潰后期潰瘍；若虛證潰瘍偏于陽虛者，采用回陽生肌散，功能回陽生肌、止痛收斂，適用于膿水清稀，久不收口者。 關(guān)于外科難愈性潰瘍中的陰瘡，呂培文教授總結(jié)多年經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為是脾腎不足，腎精之虛衰。在慢性皮膚潰瘍的形成機(jī)制中，正氣盛衰至關(guān)重要。而所謂正氣包括衛(wèi)氣、營(yíng)氣、腎精。正氣充盛邪不入內(nèi)；正氣損則邪氣侵于肉膜；正氣衰則邪氣陷，入于臟腑，消磨邪氣，邪盡乃止。尤其腎精為正氣根本，回陽生肌法就是運(yùn)用溫補(bǔ)脾腎陽氣的方法治療腎精虛衰，腎精虧耗可通過補(bǔ)脾，后天補(bǔ)先天的辦法治療。糖尿病足在潰瘍清創(chuàng)術(shù)后，不但沒有起到祛腐消炎作用，反而局部變黑，甚至干枯、紫暗，說明無論從整體還是局部上看均出現(xiàn)腎精消耗致虛衰，此乃氣血雙敗之象。故無論是整體治療的立法用藥，還是局部瘡面的外治方法均應(yīng)采用益氣健脾、溫腎回陽之品，方可救逆。 八珍湯（《正體類要》） 【組成】地黃15g，當(dāng)歸、白術(shù)各10g，茯苓、白芍各8g，川芎、甘草各5g，人參3g。 【用法】水煎服。 【功用】補(bǔ)氣補(bǔ)血。 【主治】瘡瘍、皮膚病之氣血兩虛者。 六味地黃丸（《小兒藥證直訣》） 【組成】熟地黃240g，山萸肉、干山藥各120g，丹皮、茯苓、澤瀉各90g。 【用法】每日服9g藥丸，淡鹽湯送下，或水煎服。 【功用】補(bǔ)腎水，降虛火。 【主治】腎陰虧損、頭暈耳鳴、腰膝酸軟、骨蒸潮熱、盜汗遺精、消渴等。 附桂八味丸（即桂附地黃丸）（《金匱要略》） 【組成】熟地黃128g，山藥64g，山茱萸64g，牡丹皮、澤瀉、茯苓各48g，附子、肉桂各16g。 【用法】每服15丸，用酒送下，加至20丸，每日3次。 【功用】補(bǔ)腎助陽。 【主治】腎陽不足，腰膝酸痛者。 右歸丸（《景岳全書》） 【組成】熟地黃250g，菟絲子、鹿角膠、枸杞子、炒山藥、鹽杜仲各120g，山茱萸（酒炙）、當(dāng)歸各90g，炮附片、肉桂各60g。 【用法】蜜丸口服，每日1~2次，每次9g，或水煎服。 【功用】溫陽補(bǔ)腎。 【主治】瘡瘍、皮膚病腎陽不足者。 異功散（《小兒藥證直訣》） 【組成】人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、陳皮各等份，生姜5片，大棗2枚。 【用法】日服1劑，水煎取汁，分2次服。 【功用】益氣健脾、行滯。 【主治】脾胃虛弱，中焦氣滯，飲食減少，大便溏薄，胸脘痞悶不舒，或嘔吐泄瀉。 二陳湯（《太平惠民和劑局方》） 【組成】陳皮、半夏各15g，茯苓9g，炙甘草4.5g。（生姜7片，烏梅1個(gè)） 【用法】水煎服。 【功用】燥濕化痰、理氣和中。 【主治】瘡瘍痰濁凝結(jié)之證。 益胃湯（《溫病條辨》） 【組成】麥冬、細(xì)生地各15g，沙參9g，玉竹（炒香）4.5g，冰糖3g。 【用法】水煎服。 【功用】養(yǎng)胃益陰。 【主治】瘡瘍、皮膚病屬胃陰不足者。 八寶丹（《瘍醫(yī)大全》） 【組成】象皮、琥珀、龍骨、輕粉各4.5g，珍珠3g，牛黃1.5g，冰片0.9g，炒爐甘石9g。 【用法】摻于患處。 【功用】生肌收口。 【主治】潰瘍膿水將盡，陰證、陽證均可。 生肌白玉膏（經(jīng)驗(yàn)方） 【組成】熟石膏9份，制爐甘石1份，凡士林。 【用法】將膏少許均勻涂抹于紗布上外敷。 【功用】潤(rùn)膚、生肌、收斂。 【主治】潰瘍腐肉已盡，瘡口不斂者。 紅油膏（經(jīng)驗(yàn)方） 【組成】凡士林300g，九一丹30g，東丹（廣丹）4.5g。 【用法】將藥膏均勻涂抹于紗布上，敷貼患處。 【功用】防腐生肌。 【主治】潰瘍不斂，燙傷、創(chuàng)傷等創(chuàng)面較大者。 回陽生肌散（《趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集》） 【組成】乳香30g，琥珀7.5g，京紅粉3g，人參、鹿茸、雄黃各1.5g。 【用法】薄撒于瘡面或制藥捻用。 【功用】回陽生肌、止痛收斂。 【主治】陰瘡久不收口。（原文的相關(guān)參考文獻(xiàn)略）
聯(lián)系客服
