一月前，有患者詢問能否治療“膽結(jié)石”。我看彩超是“泥沙樣結(jié)石”，便知其相對好治，因此讓其來診1月，再做復(fù)查。因為膽總管的生理解剖直徑是0.6cm-0.8cm，泥沙樣的比較松散還好說，塊狀的如果超過此直徑，就很難排出。民國中醫(yī)葉橘泉就認為超過1cm的膽結(jié)石是絕對排不出來的。當(dāng)然都不能絕對，中醫(yī)是個經(jīng)常有奇跡發(fā)生的學(xué)科。
案例如下：某女，50歲。2023-05-13因“發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石2年余”來診。訴2021年右側(cè)胸腹部疼痛，查腹部彩超示肝囊腫、膽囊泥沙樣結(jié)石。一周前咽部不適，服用消炎利膽片好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)偶有右腹、背部不適，無腹脹腹痛、反酸燒心，納眠可，二便正常。舌淡苔白，脈弦數(shù)，略弱。2023年5月10日查：膽結(jié)石2.6*0.8，肝功正常。
處以大柴胡湯合四金湯加減。醋柴胡15，酒芩9，麩枳實10，白芍12，姜半夏9，大黃10（后下），香附9，雞內(nèi)金10，茵陳15，海金沙10（包煎），郁金10。生姜3片，大棗4枚。7劑。
2023-05-21二診，訴藥后大便每日3-4次，余無明顯不適。醋柴胡15，酒芩6，麩枳實10，白芍12，姜半夏9，大黃9（后下），香附9，雞內(nèi)金10，茵陳15，海金沙10（包煎），郁金10，穿破石10，炒山楂6。生姜3片，大棗4枚。7劑。
2023-06-03三診，藥后已無明顯腹瀉。醋柴胡15，酒芩6，麩枳實10，白芍12，姜半夏9，大黃9（后下），香附9，雞內(nèi)金10，茵陳15，海金沙10（包煎），郁金10，穿破石10，炒山楂6，雞血藤10，金錢草10。大棗4枚。7劑。
2023-06-17四診，醋柴胡15，酒芩6，麩枳實10，白芍12，姜半夏9，酒大黃12（后下），香附9，雞內(nèi)金10，茵陳15，海金沙10（包煎），郁金10，穿破石10，炒山楂10，兩頭尖10，茯苓12。大棗4枚。7劑。
2023-07-01五診，醋柴胡15，炒芩6，枳實10，白芍20，姜半夏9，酒大黃12（后下），香附9，雞內(nèi)金10，茵陳10，海金沙10（包煎），郁金10，穿破石15，兩頭尖10，青皮3，貫葉連翹10。生姜3片，大棗4枚。7劑。
2023-07-12復(fù)查膽結(jié)石已減小至1.8cm*0.6cm，肝功正常。
我用藥有時候用生大黃，有時候酒大黃，有時候生枳實，有時候炒枳實，是根據(jù)患者復(fù)診當(dāng)下情況來酌情變動的。
中醫(yī)治療膽結(jié)石的經(jīng)驗有很多，如何能把該經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為臨床上確切的療效？門氏中醫(yī)《門純德中醫(yī)臨證要錄》里有一篇論述治療膽結(jié)石的經(jīng)驗。
“我近年來治療了20余例膽結(jié)石，效果均很好。我一般就是用“小柴胡湯”做底子，此方既是治療方，也是引經(jīng)方，處方如下:柴胡12g、黃芩12g、黨參15g、半夏10g、炙甘草6g、生姜3片、紅棗4枚。
此方加減應(yīng)用:伴膽囊炎,加金銀花30g、連翹l0g、茵陳20g；無膽囊炎，加枳殼10g、郁金9g、片姜黃9g；體溫較高,加金錢草20，同時還要加芒硝，大便正常的用6g，大便偏稀的3g；膽絞痛較劇者，加生白芍15g，順便談?wù)動艚疬@味藥。它是治膽結(jié)石的要藥，味苦，形似膽囊，色黃如膽汁，按照“同類相親”的理論，所以此藥能治膽結(jié)石、膽囊炎、脂肪肝。血脂特別高的患者，則重用郁金，效果非常好?！?/span>
總結(jié)門氏經(jīng)驗：用柴胡類做底方，經(jīng)驗用藥有茵陳、枳殼、郁金、姜黃、金錢草、芒硝、白芍等。
借鑒別家經(jīng)驗。嶺南中醫(yī)蔡蔭庭老先生有則醫(yī)案，使用的是柴芍四金湯，見于《名老中醫(yī)蔡蔭庭學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗簡介》。
某女，51歲，農(nóng)民。因右上腹陣發(fā)性絞痛伴發(fā)熱、畏寒已10天而急診入院。患者原有近10年膽石癥病史，反復(fù)發(fā)作。近10天來右上腹劇痛，陣發(fā)性加劇，痛時向右肩及腰背部放射，發(fā)熱、畏寒、伴惡心、嘔吐，嘔出物為膽 汁及食物殘渣，痛時于床上打滾，大汗淋漓，口渴咽干、納呆 ，經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，乃轉(zhuǎn)縣醫(yī)院治療。
入院時檢查：體溫40℃ ，血壓96/75mmHg，全身皮膚有輕度黃染，鞏膜黃疸（+++），腹平坦，右上腹拒按，肌緊張，壓痛（++），莫菲氏征陽性，腸鳴音存在，余無特殊。超聲檢查：右肋下膽囊液平段5厘米。舌紅、苔厚膩，脈滑數(shù)。處方：柴胡、大黃、金鈴子、郁金各9克，白芍、雞內(nèi)金各15克，金錢草、茵陳各30克，木香、龍膽草各6克，玄明粉（另沖）13克，10劑，每天一劑。
服藥第2天開始排石，連續(xù)排石3天共排出黃褐色之膽石112粒，形狀似橢圓形或多角形，大小不等。排石后，癥狀體征逐漸消失，共住院14天，痊愈出院，跟蹤4月，未見復(fù)發(fā)。
據(jù)此方《杏林40年臨證手記》還有兩則醫(yī)案：
例1：余某，女，73歲，1999年3月5日初診。訴右脅下痛，噯氣則痛減，陣發(fā)性加劇，痛時向右肩部放射，如此已5個月余，伴惡心嘔吐，吐出物為膽汁及食物殘渣，飲食欠佳，神疲倦怠。視其舌紅苔黃膩，脈之弦細而數(shù)。經(jīng)B超檢查確診為膽內(nèi)泥沙樣結(jié)石，大小約1cm×1.4cm。予柴芍四金湯7劑，3月13日復(fù)診，疼痛有所減輕，續(xù)予10劑。3月23日復(fù)查B超，證實泥沙樣結(jié)石消失。
例2：許某，女，40歲，2006年5月17日初診。訴右脅不時疼痛已數(shù)月，大便秘結(jié)，經(jīng)B超檢查，診為膽囊多發(fā)性結(jié)石，處以上方加威靈仙30g，7劑。5月25日復(fù)診，大便每日2～3次，7劑。先后服藥35劑，疼痛消失，B超復(fù)查，膽囊內(nèi)已無結(jié)石。
門氏和蔡氏，一北一南，又無溝通，用藥卻極為類似。翻閱古籍，郁金常用來治療心肝瘀血，未見其有治療膽石癥的言論。但除門氏和蔡氏外，葉橘泉、姜春華、俞慎初、鄧鐵濤、四川云南等地方中醫(yī)也用郁金治療膽石癥，據(jù)此有個四金湯：金錢草、海金沙、郁金、雞內(nèi)金。延展出上百篇學(xué)術(shù)論文。
因此，總結(jié)其經(jīng)驗：治療膽石癥，可以“四金湯”為底方，加四逆散或柴胡類方為引經(jīng)藥；若有右側(cè)脅肋背痛，可加入威靈仙；如有急性膽囊炎發(fā)作，可加入玄明粉。至于金鈴子、茵陳、龍膽草、虎杖等，則可酌情使用。玄明粉也很神奇，軟堅效果極佳，特別是消化道的硬塊，但這個藥偏寒，為求速效可以使用，但一般沒有炎癥發(fā)作，沒必要用。
