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神經(jīng)性疼痛被定義為非損傷性疼痛或與身體任何部位疼痛受體細胞激活無關(guān)的疼痛，它是一種由軀體感覺系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛。舌咽神經(jīng)痛（glossopharyngeal neuralgia，GPN）是一種罕見的神經(jīng)性疼痛。Weisenberg在1910年首次描述了GPN癥狀，因橋小腦角區(qū)的腫瘤壓迫第九腦神經(jīng)導(dǎo)致。1921年，Harris等首次提出了GPN的概念。國際疼痛研究協(xié)會（IASP）將GPN定義為：在舌咽神經(jīng)解剖分布范圍內(nèi)（舌根部、咽喉部、扁桃體窩、下頜角、耳深部及乳突）出現(xiàn)的突發(fā)、劇烈、短暫且復(fù)發(fā)的神經(jīng)性疼痛，由刺激區(qū)域內(nèi)的“扳機點”引起，每次發(fā)作時間持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘，可能會伴有心動過緩、低血壓、暈厥、抽搐或心臟驟停等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命。對GPN的診斷主要依靠臨床癥狀，如扳機點的觸發(fā)、疼痛的部位及性質(zhì)等，臨床治療可有效緩解癥狀。GPN的發(fā)病率明顯低于三叉神經(jīng)痛，僅占顱面部疼痛綜合征的0.2％-1.3％，年發(fā)病率為（0.2-0.8）/10萬人，50歲以上患者多見。需要強調(diào)的是，現(xiàn)實中國內(nèi)GPN患者并不少見，但由于診斷困難、對GPN的認識不足且臨床癥狀與三叉神經(jīng)痛相似，以及對治療方案欠缺了解，從而導(dǎo)致在診斷和治療上的困境，如何明確診斷及制定合適的治療計劃，從而緩解GPN患者的痛苦，是重要的臨床課題。全面認知GPN有助于進行正確的診斷和治療?；谏鲜銮闆r，本文對GPN的定義、病因、病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等進行綜述。

舌咽神經(jīng)是一種具有感覺和運動成分的混合性腦神經(jīng)，其發(fā)自延髓，與迷走神經(jīng)和副神經(jīng)一起通過頸靜脈孔離開顱骨，接受來自口咽部、舌后三分之一、咽鼓管、中耳和乳突的軀體感覺纖維。中耳和乳突的感覺神經(jīng)來源于鼓膜分支或Jacobson’s神經(jīng)。舌咽神經(jīng)還在舌后三分之一處接收特殊的味覺感覺纖維，并分別接收來自頸動脈體和頸動脈竇的化學(xué)感受器和壓力感受器的信號傳入。特殊運動支起自延髓疑核，支配莖突咽肌，控制該肌在吞咽和講話時的運動，內(nèi)臟運動支將橫紋肌、莖突咽肌和分泌運動副交感神經(jīng)纖維供給腮腺，控制腮腺分泌。另一個重要的分支是舌咽神經(jīng)頸動脈竇支（Hering’s nerve），它與迷走神經(jīng)相聯(lián)系，支配頸動脈體和頸動脈竇。它集中傳遞化學(xué)感受器和拉伸壓力感受器信息，反射性調(diào)節(jié)血壓、呼吸和心率，可能是導(dǎo)致GPN心律失常的原因。

GPN的發(fā)病機制較復(fù)雜，原發(fā)性GPN的發(fā)病機制與神經(jīng)出腦干區(qū)的血管壓迫有關(guān)，責任血管多為迂曲、硬化的小腦后下動脈和椎動脈，除血管因素外，還與小腦腦橋角區(qū)的慢性炎癥刺激有關(guān)，造成蛛網(wǎng)膜炎性改變并逐漸增厚，使血管與神經(jīng)根相互緊靠，促成神經(jīng)受壓的過程。1934年，Dandy等在治療三叉神經(jīng)痛手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，三叉神經(jīng)根部位存在明顯的血管壓迫，這是世界上首次描述顱內(nèi)神經(jīng)痛與微血管壓迫相關(guān)的學(xué)說。Lillic等把原發(fā)性GPN的病因歸因于異常走形的血管袢壓迫；既往研究發(fā)現(xiàn)引起腦神經(jīng)病變的病理學(xué)基礎(chǔ)是異常走形的血管在神經(jīng)根出腦干區(qū)對腦神經(jīng)形成壓迫引起的，并率先應(yīng)用顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）治療原發(fā)性GPN，并取得了良好效果。電鏡掃描證實進入延髓區(qū)域的神經(jīng)根長期受血管壓迫和波動性沖擊可造成神經(jīng)變性，引起脫髓鞘作用和假突觸傳遞，從而導(dǎo)致疼痛。

按照病因，GPN可分為原發(fā)性GPN和繼發(fā)性GPN。

2.1 原發(fā)性GPN

這種類型中舌咽神經(jīng)均未發(fā)現(xiàn)明顯的病變。最常見的原因是神經(jīng)節(jié)受到血管壓迫或者舌咽神經(jīng)出腦干區(qū)域受壓迫所致。MVD可以消除GPN癥狀，這一事實支持了此點。臨床大多數(shù)GPN屬于這種類型。

2.2 繼發(fā)性GPN

在這種類型中，是由于創(chuàng)傷、某些橋小腦角區(qū)（cerebellopotine angle，CPA）腫瘤、鼻咽部腫瘤、感染、血管畸形或莖突過長癥等繼發(fā)病因激惹舌咽神經(jīng)而引起舌咽神經(jīng)分部區(qū)域的疼痛（表1）。

原發(fā)性GPN，主要表現(xiàn)為單側(cè)面部陣發(fā)性疼痛發(fā)作，每次發(fā)作時間持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘，其特征是尖銳樣、針扎樣和/或電擊樣的劇烈刺痛，通常位于舌根部、咽喉部、扁桃體窩、下頜角及耳部。在疼痛劇烈的情況下，可能會伴有心動過緩、低血壓、暈厥、抽搐或心臟驟停等迷走神經(jīng)亢進癥狀。疼痛間期一如常人，這種疼痛可能是由刺激舌咽神經(jīng)皮膚分布區(qū)域的“扳機點”引起的。扳機點亦稱為觸發(fā)點（trigger point），是在舌咽神經(jīng)受侵犯的分布區(qū)域內(nèi)有一個或多個特別敏感的區(qū)域，此區(qū)對觸覺及運動極為過敏，一旦觸及該區(qū)域即可激發(fā)劇烈的疼痛發(fā)作，且疼痛由此點開始，立即擴散到其他部位。吞咽是最常見的觸發(fā)因素。另外，冷熱酸甜等食物刺激、咀嚼、說話、咳嗽、打哈欠、觸摸牙周組織，甚至頭部的突然運動也可能會觸發(fā)發(fā)作。需要注意的是，當患者僅出現(xiàn)耳部癥狀時，會與Jacobson’s神經(jīng)痛相混淆。

繼發(fā)性GPN，是指顱內(nèi)外器質(zhì)性病變侵犯舌咽神經(jīng)而導(dǎo)致的疼痛，疼痛部位常為舌咽神經(jīng)分布區(qū)域，其特征常為持續(xù)性，發(fā)作時間較長，并有陣發(fā)性加重的特點，無明顯誘發(fā)因素，亦無扳機點，可出現(xiàn)舌咽神經(jīng)損害癥狀，主要表現(xiàn)為舌咽部感覺減退、舌后部味覺減退，亦可能出現(xiàn)臨近腦神經(jīng)損害，表現(xiàn)為頸靜脈孔綜合征（舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)損傷）及Villaret綜合征（舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷）等癥狀。經(jīng)頭顱CT、MRI等檢查可明確診斷。

4.1 診斷

GPN的診斷應(yīng)綜合各種臨床資料進行全面評估。臨床診斷是首要的，應(yīng)符合國際頭痛協(xié)會（HIS）在ICHD-3中提到的所有標準（表2）。明確疼痛特征才能進行正確的診斷，須對患者進行詳細的病史詢問和體格檢查，用以鑒別與之相似的疾病。

診斷要點如下：（1）臨床表現(xiàn)為典型的神經(jīng)性疼痛癥狀：神經(jīng)性疼痛是一種劇烈的、間歇性、刺痛性、持續(xù)時間短的疼痛，多表現(xiàn)為單側(cè)顏面部呈陣發(fā)性的尖銳樣、針扎樣和/或電擊樣的劇烈刺痛發(fā)作，每次發(fā)作時間持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘。相比之下，炎癥或腫瘤性疼痛更為持久，持續(xù)時間更長，并具有深部鉆孔樣疼痛的特點，以此來鑒別炎癥或腫瘤引起的疼痛。

（2）明確疼痛部位：通常位于舌根部、咽喉部、扁桃體窩、下頜角及耳部，與其他腦神經(jīng)疼痛相鑒別，如三叉神經(jīng)（疼痛部位位于三叉神經(jīng)分布區(qū)域，以二、三支最為常見）或中間神經(jīng)（癥狀為耳部疼痛或界限不清的面部疼痛）。

（3）確定“扳機點”位置：即確定誘發(fā)神經(jīng)痛的因素，是由吞咽、說話、咳嗽、大笑、打噴嚏、觸摸患側(cè)咽壁及下頜角等動作引起的神經(jīng)痛，還是由聽覺活動引起的神經(jīng)痛。

（4）局麻試驗：在咽部疼痛部位或扳機點處涂以5％丁卡因液，疼痛可緩解或消失。

（5）臨床上沒有明顯的神經(jīng)缺陷：鼻咽部及后組腦神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。

（6）不歸因于另一種疾病：實驗室檢查及影像學(xué)檢查可用來鑒別血管壓迫導(dǎo)致的原發(fā)性GPN以及由惡性腫瘤和其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性GPN。

①實驗室檢測包括全血細胞計數(shù)、紅細胞沉降率、抗核抗體及腫瘤指標用以鑒別隱匿性系統(tǒng)性疾病，如顳動脈炎、感染、炎癥和惡性腫瘤等導(dǎo)致的繼發(fā)性GPN。

②影像學(xué)檢查包括磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、三維計算機斷層掃描血管造影（three-dimensional computed tomographic angiography，3D-CTA）和MRI，可以直觀顯示舌咽神經(jīng)和血管之間的解剖關(guān)系，應(yīng)特別注意小腦后下動脈（PICA）、小腦前下動脈（AICA）及其走形，以明確原發(fā)性GPN的診斷，以及鑒別除血管壓迫以外由于CPA區(qū)腫瘤及其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性GPN；CT掃描不直接顯示神經(jīng)，但可以在軸向圖像中識別細長和骨化的莖突，明確是否因莖突過長導(dǎo)致的繼發(fā)性GPN。

③在疼痛發(fā)作期間應(yīng)做心電圖以排除相關(guān)的心律失常疾病。

4.2 原發(fā)性GPN

鑒別診斷原發(fā)性GPN主要與以下疾病進行鑒別。

4.2.1 繼發(fā)性GPN：由于創(chuàng)傷、某些CPA腫瘤、鼻咽部腫瘤、感染、血管畸形或莖突過長癥等繼發(fā)病因引起舌咽神經(jīng)痛。

4.2.2 三叉神經(jīng)痛：舌咽神經(jīng)痛最常被誤認為是三叉神經(jīng)痛，因為兩者具有相似的疼痛特征，但兩者在疼痛部位方面不同。三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為單側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈痛，主要為眼支、上頜支及下頜支所支配相應(yīng)區(qū)域的疼痛，比如舌前2/3、面頰部、嘴角部等部位，舌咽神經(jīng)痛則是出現(xiàn)在咽部和舌后1/3部位的疼痛。相對于舌咽神經(jīng)痛，前者疼痛部位較為表淺，且半數(shù)患者會有觸覺減退或過敏表現(xiàn)。

4.2.3 Jacobson’s神經(jīng)痛：其特征為突發(fā)性外耳道疼痛，伴有面部和耳后區(qū)的疼痛，但其咽部和舌部運動不會誘發(fā)疼痛，無誘發(fā)因素存在。

4.2.4 中間神經(jīng)痛：分為耳痛為主的耳型及邊界不清的面部疼痛。耳型主要表現(xiàn)為一側(cè)耳部劇痛，發(fā)作時間較長，常伴有外耳道或耳廓的皰疹，亦可出現(xiàn)面癱，而舌咽神經(jīng)痛為突發(fā)疼痛，成間歇性發(fā)作，持續(xù)時間較短，可因吞咽、講話、咳嗽等因素誘發(fā)。

GPN的治療取決于多種因素，包括年齡、健康狀況、疾病的嚴重程度，以及潛在的疾病原因等。所有的治療方法應(yīng)采取個體化診療，依據(jù)患者自身的發(fā)病原因、身體狀況并綜合患者治療意愿來決定。對于原發(fā)性GPN患者，通常先采取藥物保守治療，療效欠佳或難以耐受藥物的副作用時，考慮進一步采取外科治療措施，顯微血管減壓術(shù)和舌咽神經(jīng)/迷走神經(jīng)切斷術(shù)作為外科手術(shù)的首選，對不能耐受或拒絕開顱的患者，顱外技術(shù)及立體定向放射外科手術(shù)可作為替代治療方案。對于繼發(fā)性GPN患者，則主要依據(jù)患者的身體耐受性及治療意愿，對繼發(fā)性因素包括炎癥、腫瘤、莖突過長等采取相應(yīng)原發(fā)病的病因治療。

5.1 藥物治療

藥物治療是GPN的一線治療方法，特別是對早期疼痛發(fā)作的患者，藥物治療效果確切，且費用低、個體耐受性好。藥物治療適用于原發(fā)性和繼發(fā)性GPN。臨床上多傾向選擇的藥物是卡馬西平或奧卡西平，其他常見的藥物還有苯妥英鈉、加巴噴丁、普瑞巴林、氯胺酮等。抗癲癇類藥物被用于治療GPN，主要是由于神經(jīng)性疼痛是神經(jīng)系統(tǒng)局灶性的異常放電所導(dǎo)致的。此外，治療GPN還可以服用低劑量的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）和維生素B12。一般來講，這些藥物應(yīng)從低劑量開始，并根據(jù)其有效性、耐受性和副作用逐漸進行調(diào)整，但GPN通常表現(xiàn)為快速緩解-復(fù)發(fā)過程，這些藥物必須盡快達到有效劑量才可有效緩解疼痛。亦可將兩種或多種具有不同作用機制的藥物結(jié)合使用或輔助物理、心理治療，有助于在避免副作用的同時更好地緩解疼痛。藥物治療GPN安全性高，但其復(fù)發(fā)率亦高，且部分患者在長期使用后療效下降及難以忍受藥物副作用不得不終止藥物治療。

5.2 外科治療

GPN的外科治療方式主要分為：（1）顱外技術(shù)，包括舌咽神經(jīng)阻滯和經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)，這些技術(shù)對于藥物治療失敗但不能耐受開顱的GPN患者是較為理想的療法；（2）顱內(nèi)技術(shù)，主要包括MVD和舌咽神經(jīng)和/或迷走神經(jīng)根絲切除術(shù)，以及針對性治療繼發(fā)性GPN原發(fā)疾病的相關(guān)手術(shù)；（3）帶有伽馬刀的立體定向放射外科手術(shù)提供了一種侵入性較小的選擇，但目前其相關(guān)的安全性和有效性數(shù)據(jù)有限。除MVD外，外科治療均適用于原發(fā)性和繼發(fā)性GPN。

5.2.1 顱外技術(shù)：包括舌咽神經(jīng)阻滯和經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)。

舌咽神經(jīng)阻滯可用于診斷和治療，應(yīng)首先嘗試使用局部麻醉劑進行診斷阻滯，以確認疼痛的來源。如果診斷成功，可以對受累神經(jīng)進行阻滯術(shù)或經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)。經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)在1974年被用于治療GPN，其主要方法是在顱腦CT中確定莖突尖位置及穿刺通路，將射頻針插入到莖突后方進行局部電刺激，明確舌咽神經(jīng)位置后實施射頻熱凝術(shù)，其在疼痛控制方面取得了良好的結(jié)果，短期內(nèi)疼痛緩解率可達73.2％。但經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)中對神經(jīng)纖維進行選擇性破壞，同時亦可導(dǎo)致非選擇性的神經(jīng)元損害，呈現(xiàn)出聲帶麻痹、吞咽困難及相鄰神經(jīng)、血管損傷的高風(fēng)險，長期疼痛緩解率約為50％，故臨床只有在特定的病例中才需要考慮。

5.2.2 顱內(nèi)技術(shù)：（1）MVD：既往研究發(fā)現(xiàn)引起腦神經(jīng)病變的病理學(xué)基礎(chǔ)是異常走形的血管在神經(jīng)根出腦干區(qū)對腦神經(jīng)形成壓迫引起的，并在率先成功應(yīng)用枕下乙狀竇后入路行MVD治療原發(fā)性GPN，并取得了良好效果。手術(shù)方式主要是乙狀竇后入路切開皮下，咬合骨窗，硬腦膜“⊥”形切開并懸吊，剪開橋小腦角區(qū)蛛網(wǎng)膜后探查舌咽神經(jīng)根和迷走神經(jīng)根絲入腦干區(qū)（root entry zone，REZ），明確責任血管并對其鈍性分離，在責任血管與腦干區(qū)之間選擇性放置1至數(shù)塊合適大小和形狀的Teflon減壓墊棉。此手術(shù)方法較為安全有效，有效率為90％-98％，長期疼痛緩解率可達91％，為外科治療GPN開辟了一條嶄新的途徑。吞咽障礙和聲音嘶啞是最常見的MVD術(shù)后并發(fā)癥，目前未出現(xiàn)相關(guān)死亡病例。部分GPN患者在接受MVD過程中，由于責任血管不明確或血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，不能進行徹底減壓時，可將單純舌咽神經(jīng)切斷術(shù)/或聯(lián)合迷走神經(jīng)切斷術(shù)作為一種替代治療方案。

（2）舌咽神經(jīng)切斷術(shù)或聯(lián)合迷走神經(jīng)切斷術(shù)：Adson等在1925年率先采用顱內(nèi)舌咽神經(jīng)根切斷術(shù)治療GPN，隨后Dandy等在單純切斷舌咽神經(jīng)后發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛仍存在。Taha等報道舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)間有交通支伴行，迷走神經(jīng)根根絲中亦有部分舌咽神經(jīng)纖維，遂行舌咽神經(jīng)聯(lián)合迷走神經(jīng)部分根絲切斷術(shù)治療GPN，但沒有明確切斷迷走神經(jīng)根絲的數(shù)量，術(shù)后5例（5/12）患者出現(xiàn)不同程度的迷走神經(jīng)根功能障礙。既往研究顯示，迷走神經(jīng)是混合神經(jīng)，上段為感覺神經(jīng)纖維，下段為運動神經(jīng)纖維，切斷更多的迷走神經(jīng)根絲可有效控制疼痛、預(yù)防復(fù)發(fā)，但切斷迷走神經(jīng)根絲數(shù)量越多造成運動神經(jīng)纖維損傷的可能性就越大。有學(xué)者認為舌咽神經(jīng)切斷術(shù)后腦神經(jīng)功能障礙癥狀（包括吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞等）發(fā)生率會大大增加，術(shù)后發(fā)病風(fēng)險大或患者可能不能接受。但研究表明，舌咽神經(jīng)切斷術(shù)其短期和長期疼痛緩解及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與微血管減壓術(shù)相比較，沒有明顯差異。目前國內(nèi)外多數(shù)醫(yī)學(xué)中心在術(shù)中無明確責任血管的情況下行舌咽神經(jīng)聯(lián)合迷走神經(jīng)上部1-2根根絲切斷術(shù)（臨床酌情決定是否與MVD聯(lián)合治療）。

（3）其他：對引起繼發(fā)性GPN的病因進行治療，包括腫瘤切除術(shù)、Chiari畸形的后顱窩減壓術(shù)、動靜脈畸形的栓塞術(shù)和Eagle綜合征的莖突切除術(shù)等。

5.2.3 立體定向伽馬刀放射治療（gamma knife radiosurgery，GKR）：在放射治療中，GKR代表了GPN的新興治療選擇。Leksell等首次報道了利用立體定向GKR治療三叉神經(jīng)痛的療效。20世紀90年代中期，隨著MRI等神經(jīng)成像技術(shù)的進步，GKR技術(shù)得到廣泛推廣并將其用于治療GPN，其利用MRI對病灶進行定位掃描，顯示舌咽神經(jīng)根區(qū)域，以舌咽神經(jīng)根入腦橋段或破裂孔的舌咽神經(jīng)段作為靶點進行放射治療，其效果令人滿意。GKR治療后，近期疼痛完全緩解率高達87％，但長期復(fù)發(fā)率也很高。GKR的風(fēng)險包括鄰近結(jié)構(gòu)的輻射損傷，繼而出現(xiàn)面部感覺異?；騿适?、面神經(jīng)麻痹、聽力障礙等癥狀。近年來隨著立體定向技術(shù)的發(fā)展，GKR的相對無痛性和患者的舒適性表明其是一種良好的治療選擇，特別是對于那些因為年老體弱或相關(guān)并發(fā)癥多而不愿接受開顱手術(shù)的患者。

術(shù)中電生理監(jiān)測可用于監(jiān)測和保護聽神經(jīng)、面神經(jīng)、視神經(jīng)以及腦干和大腦皮層的功能區(qū)，以避免手術(shù)風(fēng)險和減少不必要的損傷。針對GPN，Motoyama等在行MVD時采用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測（IONM），發(fā)現(xiàn)經(jīng)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的肌肉誘發(fā)電位（MEP）可以評估相關(guān)神經(jīng)功能的完整性。Zhang等對8例實施舌咽神經(jīng)聯(lián)合迷走神經(jīng)切斷術(shù)的患者實施術(shù)中監(jiān)測，根據(jù)術(shù)中監(jiān)測結(jié)果判定迷走神經(jīng)根絲的切除數(shù)量，長期隨訪效果良好。最新的研究顯示，在術(shù)中對迷走神經(jīng)進行電生理監(jiān)測，區(qū)分運動纖維和感覺纖維，可最大限度地切斷迷走神經(jīng)感覺支并避免運動纖維的損傷。

綜上所述，本文回顧了GPN綜合征的臨床特點、診斷標準和治療的最新進展。確診GPN應(yīng)綜合各種臨床資料進行全面評估并嚴格遵循診斷標準。GPN治療首選藥物治療，療效不佳或副作用大時可考慮外科手術(shù)治療，根據(jù)患者個體差異有效評估，制定相應(yīng)的手術(shù)治療方法，將更為安全有效的緩解GPN患者的痛苦，提高生活質(zhì)量。如何最大程度地降低疾病復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)有效性和安全性，將是所有神經(jīng)科醫(yī)生共同努力的方向。

中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志  2021年11月第28卷第6期