肝臟是人體內(nèi)體積最大、功能最復(fù)雜的器官。它接受雙重血液供應(yīng)，即除接受肝動脈外，還接受門靜脈的注入。肝臟的基本結(jié)構(gòu)單位是肝小葉，肝小葉中肝細(xì)胞圍繞中心靜脈放射狀排列形成肝細(xì)胞索，肝小葉周邊是匯管區(qū)，內(nèi)有肝動脈、門靜脈、膽小管。相鄰肝細(xì)胞間隙為血竇，由內(nèi)皮細(xì)胞和枯否細(xì)胞包裹形成，這些血竇接受來自位于匯管區(qū)肝動脈和門靜脈細(xì)小分支的血液。
每天肝臟執(zhí)行幾百個功能，包括合成、代謝、分泌和排泄。其中最重要的功能是分泌膽汁，膽汁中的主要成分膽汁酸和膽紅素均經(jīng)肝臟攝取代謝；肝臟的另一個功能是合成蛋白質(zhì)、糖類、脂類，其中約90%以上血清總蛋白和全部的血清白蛋白是由肝臟合成，并在血漿蛋白質(zhì)的處理上起著重要作用。肝細(xì)胞中富含線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、核蛋白體和大量酶類，因而能完成復(fù)雜多樣的代謝功能。肝臟是維持血糖濃度相對穩(wěn)定的重要器官，此外在脂類的消化、吸收、運(yùn)輸、合成、分解等過程中都起重要作用，肝臟合成甘油三酯、磷脂及膽固醇的能力很強(qiáng)，對甘油三酯及脂肪酸具有分解能力，是生成酮體的器官。肝臟在維生素的吸收、儲存、運(yùn)輸?shù)冗^程中亦起著重要作用。肝與許多激素的滅活和排泄有關(guān)系。
肝臟復(fù)雜的代謝功能需要酶的參與，肝臟含酶特別豐富，其酶蛋白約占肝細(xì)胞蛋白的2/3，包括細(xì)胞內(nèi)功能酶和具有血漿蛋白固有組分的酶，如凝血因子和補(bǔ)體，以及由肝細(xì)胞產(chǎn)生、分泌排泄的酶等。根據(jù)酶的分布特點(diǎn)，肝細(xì)胞酶可分為質(zhì)膜酶、胞質(zhì)酶和線粒體酶三類。肝膽疾病時，肝細(xì)胞的質(zhì)膜酶被淤積的洗脫或酶水解及腫瘤、化學(xué)物質(zhì)刺激等釋放入血；胞質(zhì)酶多因肝細(xì)胞膜損傷或通透性增加而釋放入血；線粒體酶只有在肝細(xì)胞損傷較為嚴(yán)重或發(fā)生變性壞死時才會釋放入血。因此，根據(jù)血清中肝臟酶的種類及其活性升高或降低，可了解肝臟病變的性質(zhì)和程度。但是，一些具有共同酶活性的血清酶并非肝細(xì)胞所特有，從而導(dǎo)致血清總酶活性檢查的特異性偏低，通過檢測肝細(xì)胞酶的同工酶則更具有臨床意義。
㈠ 轉(zhuǎn)氨酶
氨基轉(zhuǎn)移是氨基酸代謝中基本的生化反應(yīng)之一，在機(jī)體內(nèi)存在著多達(dá)60多種的氨基轉(zhuǎn)移酶（amiontransferases），簡稱轉(zhuǎn)氨酶（transaminase）。轉(zhuǎn)氨酶是一組催化氨基酸與α-酮酸之間的氨基轉(zhuǎn)移反應(yīng)的酶類，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT），曾稱谷氨酸丙酮酸轉(zhuǎn)移酶（GPT）；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST），曾稱谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)移酶（GOT）是其中最重要的兩種。轉(zhuǎn)氨酶屬細(xì)胞內(nèi)功能酶，肝細(xì)胞壞死或肝細(xì)胞膜通透性改變時，酶進(jìn)入血液中，致使血清酶活性增加，成為肝細(xì)胞損傷的標(biāo)志酶。
AST廣泛存在于多種器官中，按含量多少順序為：心臟、肝、骨骼肌和腎，還有少量存在于胰腺、脾、肺及紅細(xì)胞中。肝中AST大部分（70%）存在于肝細(xì)胞線粒體中。
ALT也廣泛存在于多種器官中，含量最多的不是心臟，而是肝臟，由多到少依次為肝、腎、心臟、骨骼肌等。與AST相比，ALT在各器官中含量都比AST少，肝中ALT絕大多數(shù)存在于細(xì)胞質(zhì)中，只有少量在線粒體中。
AST有兩種受不同基因控制的同工酶，存在于細(xì)胞質(zhì)和線粒體中，分別稱為細(xì)胞質(zhì)AST(cytoplasma AST, c-AST)和線粒體AST(mitochondria, m-AST)。雖然一般認(rèn)為ALT不存在同工酶，但近來有研究者證實在人組織和血清中也存在類似AST的兩種同工酶，即細(xì)胞質(zhì)ALT(s-ALT)和線粒體ALT(m-ALT)。c-AST易釋放入血，m-AST與細(xì)胞亞群結(jié)構(gòu)緊密結(jié)合而難以釋放入血，所以在血清中以c-AST為主，約占60%～80%。由于m-AST在血清中半衰期較短，如有升高時恢復(fù)正常較早，所以將m-AST升高作為肝臟嚴(yán)重?fù)p傷和肝細(xì)胞壞死的指標(biāo)。
1、適應(yīng)證
⑴各種肝膽疾病，如急慢性病毒性肝炎、肝硬化、膽結(jié)石、膽囊炎、肝癌、膽囊癌、藥物性肝損傷、酒精性肝損傷、肝性腦病等。
⑵其他可致血清轉(zhuǎn)氨酶升高的疾病，如急性心肌梗死、多發(fā)性肌炎、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、胰頭癌、細(xì)菌性或阿米巴肝膿腫、傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染、瘧疾、血吸蟲病等。
⑶各類住院或門診病人的常規(guī)檢查、手術(shù)前檢查、醫(yī)療保健等。
2、標(biāo)本采集：宜用血清作標(biāo)本，在4℃冰箱中儲存一周，轉(zhuǎn)氨酶活性一般無明顯變化，最好不要冰凍，以免在凍融時破壞酶活性。此外，紅細(xì)胞中AST和ALT分別為血清含量的15倍與7倍，所以明顯溶血標(biāo)本不宜測此二酶。
3、檢測方法：轉(zhuǎn)氨酶測定方法主要有比色法（賴氏法）和連續(xù)監(jiān)測法，以后者較為常用。其原理為在轉(zhuǎn)氨酶的催化下，將氨基轉(zhuǎn)移過程中NADH氧化成NAD+，連續(xù)監(jiān)測340nm處吸光度的變化可反映轉(zhuǎn)氨酶的活性，故又稱速率法。此法為國際臨床化學(xué)聯(lián)合會（IFCC）推薦方法。
連續(xù)監(jiān)測法與比色法相比較，前者結(jié)果準(zhǔn)確是公認(rèn)的較好的方法，但需要自動生化分析儀，且對試劑的要求也較高；比色法不需要特殊的儀器，試劑價廉易得，但比色法有其固有的缺陷，影響測定結(jié)果的準(zhǔn)確性，現(xiàn)多已不用。
4、參考范圍：ALT 10～40U/L，AST 10～45U/L，AST/ALT=1~1.15（37℃）。
5、臨床意義
ALT和AST能敏感地提示肝細(xì)胞的損傷及損傷的程度。反映急性肝細(xì)胞損傷時，以ALT最敏感，而反映損傷程度時AST較為敏感，AST大部分存在于肝細(xì)胞線粒體中(m-AST)，當(dāng)肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重時m-AST釋放入血液循環(huán)中， AST／ALT增高。
⑴急性肝炎：能引起急性肝細(xì)胞損傷的因素有感染(如病毒性肝炎)、中毒(藥物及化學(xué)毒物中毒)、乙醇等。在急性肝炎中，ALT和AST均可升高，尤以ALT升高顯著，可達(dá)數(shù)百至1000U/L以上，AST/ALT<1.0；黃疸型肝炎的膽紅素增高程度與轉(zhuǎn)氨酶活性增高程度并無一致關(guān)系，但在同一病人的病程發(fā)展中，隨黃疸逐漸消退，轉(zhuǎn)氨酶亦相應(yīng)降低。
血清ALT升高幅度多與肝細(xì)胞損害程度相關(guān)，但兩者也非完全一致。急性重癥肝炎（爆發(fā)性肝炎）早期病人ALT明顯升高，隨著肝細(xì)胞的廣泛壞死，不能合成轉(zhuǎn)氨酶，以至血清中酶活性下降，甚至處于參考范圍內(nèi)，而血清膽紅素卻呈進(jìn)行性明顯升高，呈“酶-膽分離”（enzyme bilirubin separate）現(xiàn)象，為預(yù)后不良的征兆。
m-AST作為AST的同工酶，在判斷急性肝炎急性期的嚴(yán)重程度中具有重要作用。如果總AST升高明顯，而m-AST/總AST比值較低，表明病情較輕；反之，如果比值較高，常有肝細(xì)胞重度線粒體破壞，見于肝壞死。因此，有學(xué)者人認(rèn)為測定血清m-AST可以在一定程度上取代肝活檢。
⑵慢性肝炎：慢性遷延性肝炎時，由于壞死局限于肝小葉內(nèi)，匯管區(qū)炎癥不明顯，無碎屑狀或橋連壞死，因此血清轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高，通常介于100～400U/L之間。轉(zhuǎn)氨酶異常可能是慢性遷延性肝炎實驗檢查的唯一異常指標(biāo)。而在慢性活動性肝炎，由于肝實質(zhì)有碎屑狀或橋連壞死，所以血清轉(zhuǎn)氨酶異常升高的程度較慢性遷延性肝炎明顯。在活動期，轉(zhuǎn)氨酶常持續(xù)或反復(fù)升高，多高于參考法內(nèi)的3～5倍，ALT一般高于AST，AST/ALT<1.0。如果m-AST持續(xù)升高，表明肝損害繼續(xù)加重，有遷延的可能。定期測定轉(zhuǎn)氨酶有助于判斷肝內(nèi)病變的活動性和程度。
⑶肝硬化：在肝硬化靜止期，由于無肝細(xì)胞繼續(xù)損害，轉(zhuǎn)氨酶可在參考范圍內(nèi)或僅輕度升高。肝硬化活動期，血清轉(zhuǎn)氨酶常有輕度或中度升高，多在100～300U，并有其他肝功能減損的表現(xiàn)。膽汁性肝硬化時，轉(zhuǎn)氨酶活性較高，與黃疸程度大致平行。如果肝硬化時肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重， m-AST也釋放入血，AST升高程度超過ALT，通常AST/ALT>1.44以上。
⑷原發(fā)性肝細(xì)胞癌：血清轉(zhuǎn)氨酶活性可有輕、中度增高或正常，與一般的慢性病毒性肝炎較難以區(qū)別。如出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，常提示并發(fā)肝細(xì)胞壞死，預(yù)后較差。少數(shù)病例起病時即有轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，伴發(fā)熱，稱為“炎癥型”肝癌，病程進(jìn)展往往較快。約半數(shù)肝癌的m-AST增高亦明顯，AST/ALT可>3。
⑸膽道疾?。赫８渭?xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶，一部分可透過肝細(xì)胞膜經(jīng)肝竇狀隙進(jìn)入血液；一部分通過溶酶體帶入毛細(xì)膽管，經(jīng)膽道排泄入小腸。因此，膽道病變，尤其是膽道梗阻時，膽道內(nèi)壓升高，盡管此時肝細(xì)胞沒有明顯病變，仍會引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高。阻塞性黃疸伴有膽道感染（特別是化膿性膽管炎）時，轉(zhuǎn)氨酶可明顯升高，ALT與AST升高程度基本平行。一般認(rèn)為，肝外膽道梗阻時，AST多數(shù)不超過300U/L，ALT多數(shù)不超過400U/L；阻塞解除后常在1～2周內(nèi)恢復(fù)。有時在一些病例也可持續(xù)升高，但有波動性。
⑹酒精性肝?。河捎诰凭珜Ω渭?xì)胞線粒體有特異性損害作用，以致血清中m-AST的升高較其他肝病更有特征性， AST/ALT比值常>6。m-AST與γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（γ-glutamyl transferase，GGT ），可共同反映酒精對肝的損害；但在戒酒后，m-AST恢復(fù)正常的時間較GGT早，多數(shù)在3周內(nèi)降至正常。
⑺其他肝?。壕窒扌愿螕p傷和肝細(xì)胞壞死的疾病也可引起轉(zhuǎn)氨酶升高，如急性心肌梗死、多發(fā)性肌炎、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、細(xì)菌性或阿米巴肝膿腫、瘧疾、血吸蟲病等。
⑻藥物性肝損傷：一些藥物?？芍赂渭?xì)胞損傷，如異煙肼、利福平、環(huán)磷酰胺、氯丙嗪和部分抗生素等均可引起血清ALT和AST增高。
6、評價與問題
全身很多組織都含有轉(zhuǎn)氨酶，而且這些組織損傷都可以使血清轉(zhuǎn)氨酶上升，從而導(dǎo)致血清轉(zhuǎn)氨酶上升診斷肝病的特異性減低，遇單項ALT升高時，應(yīng)密切結(jié)合臨床分析。然而，由于肝臟轉(zhuǎn)氨酶含量高，并為最大的單一實質(zhì)臟器，且常為彌漫性損傷，加之肝臟的血流豐富，轉(zhuǎn)氨酶易釋放入血，如結(jié)合臨床其他癥狀和體征，血清轉(zhuǎn)氨酶升高仍是肝細(xì)胞損傷的敏感標(biāo)志，仍為現(xiàn)在最敏感、最常用的肝臟疾病的診斷酶。
㈡ 堿性磷酸酶
堿性磷酸酶（alkaline phosphatase, ALP）是一組底物特異性較低，在堿性環(huán)境中能水解很多磷酸單酯化合物的酶，需要鎂和錳離子為激活劑，廣泛分布于機(jī)體各組織器官中，其中以肝臟、腎、胎盤、小腸、骨中含量較多。ALP的確切生理作用目前尚不清楚。ALP為肝細(xì)胞內(nèi)功能酶，在生成后部分經(jīng)毛細(xì)膽管而排泌于膽道。由于肝細(xì)胞內(nèi)ALP濃度比血中ALP的濃度僅高5～10倍，其濃度梯度差遠(yuǎn)低于轉(zhuǎn)氨酶，加之ALP是一種膜結(jié)合酶，在肝細(xì)胞內(nèi)與脂性膜緊密結(jié)合而不易釋放，故肝病時血清ALP升高不明顯。但ALP對干擾肝膽汁流動的肝內(nèi)、外因素卻很敏感，膽汁酸憑借其表面活化作用，可將ALP從脂性膜上溶析下來，使血清ALP明顯升高。ALP對肝內(nèi)占位性及浸潤性病變的診斷也有參考價值，但反映肝細(xì)胞損害并不敏感。
從不同器官來源的ALP，在理化性質(zhì)上有些差異；在病理狀況時還可能出現(xiàn)高分子的ALP，以及一些和腫瘤有關(guān)的變異的ALP。在不同基因的控制下，機(jī)體主要生成三大類ALP，即小腸、胎盤和組織非特異性ALP，后者包括骨、肝、腎來源的ALP，它們的氨基酸結(jié)構(gòu)類似，抗原性無差別，但是它們所含糖基不同，所以這些不同來源酶的電泳速度和對不同抑制劑的反應(yīng)性有所差別。
根據(jù)不同組織來源的ALP在電泳中移動速度的不同而把ALP同工酶分為ALP2（肝）、ALP3（骨）、ALP4（胎盤）及ALP5（腸）等。①ALP1：ALP1由ALP2與脂蛋白結(jié)合而成，可能來自肝臟，也可能來自膽管上皮，但正常血清不含此型同工酶。②ALP2：為肝型ALP，是正常血清ALP的主要成分，主要來自肝。③ALP3：為骨型ALP，乳幼兒血清幾乎只含ALP3，主要來自生長旺盛的骨骼，發(fā)育成熟后其量減少, 此型ALP在電泳時常難與ALP2分開，即使用特異抑制劑或免疫學(xué)的方法也難以分離。④ALP4：為胎盤型ALP，在正常人，只有孕婦血清中含此胎盤型ALP。妊娠后期血清中才出現(xiàn)ALP4。分娩前ALP4顯著下降，在產(chǎn)后3～4天，血清ALP消失50%。⑤ALP5：為小腸型ALP，高脂餐后，血中ALP5升高，O型或B型血型者更為明顯，可能是此兩血型紅細(xì)胞對ALP5吸附的結(jié)果。⑥ALP6：可能是ALP2化學(xué)修飾的產(chǎn)物，也可能是ALP2和IgG形成的復(fù)合物, 其酶學(xué)及免疫學(xué)性質(zhì)亦與ALP2相似。
1、適應(yīng)癥
⑴肝膽疾?。喝绺鞣N黃疸、膽道梗阻、病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等的診斷和鑒別診斷。
⑵骨骼系統(tǒng)疾?。喝缲E病、軟骨癥、骨折、肢端肥大癥、成骨細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤等。
2、標(biāo)本采集：血清，為避免脂肪餐的影響，宜空腹采血，除肝素外，其它常用抗凝劑可與Mg2+作用，引起ALP活性下降。紅細(xì)胞膜上有ALP，明顯溶血標(biāo)本會干擾測定結(jié)果。ALP在室溫和冰箱放置后，活性逐漸升高，可增加5%~10%。冷凍血清凍融后，其活性開始時偏低，以后慢慢升高。所以應(yīng)在采血當(dāng)日測定ALP活性。
3、檢測方法
⑴ALP活性測定：①動力學(xué)法：ALP作用于底物—磷酸對硝基苯酚二鈉鹽（4-NPP），釋放出對-硝基酚（4-NP），后者為一酸堿指示劑，在堿性溶液中能轉(zhuǎn)變?yōu)?-NP氧離子，其醌式結(jié)構(gòu)呈黃色，在405nm處監(jiān)測吸光度增高的速率，以4-NP摩爾吸光系數(shù)求得ALP的活性。此法為目前推薦使用的方法。②比色法：ALP分解磷酸苯二鈉，生成游離的酚和磷酸，酚在堿性溶液中與4-氨基安替比林作用，經(jīng)鐵氰化鉀氧化生成紅色醌的衍生物，紅色深淺與酶活性的高低成比例關(guān)系。
⑵ALP同工酶測定：電泳法是最常用的技術(shù)。根據(jù)不同組織來源的ALP在瓊脂糖電泳中移動速度的不同，分為ALP1、ALP2、ALP3、ALP4、ALP5、ALP6六種。
4、參考范圍
⑴血清ALP活性：成年男性：20～115U/L，成年女性：20~105 U/L（動力學(xué)法，30℃）。
⑵ALP同工酶：①健康人血清中以ALP2為主，占總ALP的90%，出現(xiàn)少量ALP3；②發(fā)育中兒童ALP3增多，占總ALP的60%以上；③妊娠晚期ALP4增多，占總ALP的40%～65%；④B型和O型血型者可有微量ALP5。
5、臨床意義
⑴血清ALP活性
①黃疸的鑒別診斷：目前ALP測定主要用于黃疸的鑒別診斷，阻塞性黃疸，如膽道結(jié)石、膽道腫瘤、胰頭癌時，血清ALP早期常明顯升高，甚至可達(dá)參考范圍上限值的10~15倍，在完全阻塞性黃疸病例中，80%病例血中ALP超過參考范圍上限5倍。一般而言血清ALP增高，但持續(xù)低于參考范圍上限的2倍時，阻塞性黃疸可能性較小。肝細(xì)胞性黃疸時，ALP輕度升高，一般不超過參考范圍上限的2~3倍。
②肝癌：約有半數(shù)以上的肝癌患者ALP明顯升高，甚至可達(dá)參考范圍上限的15～20倍，這是因為有的腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生ALP，腫瘤周圍炎癥也刺激肝細(xì)胞過多地產(chǎn)生ALP，同時也有合并肝內(nèi)膽管阻塞。如在無黃疸肝臟疾病病人血中發(fā)現(xiàn)有ALP升高應(yīng)警惕有無肝癌可能。
③肝炎及肝硬化：ALP活性僅輕度升高，一般不超過參考范圍的上限。
④骨骼系統(tǒng)疾?。篈LP和骨化過程密切相關(guān)，許多骨骼系統(tǒng)疾病如變形性骨炎（Paget?。⒇E病、軟骨癥、骨腫瘤、骨折、肢端肥大癥等的患者血中ALP都可升高。特別在佝僂病和軟骨癥患者血中ALP升高早于血鈣、磷以及X線的檢查，是早期診斷的靈敏指標(biāo)。
⑤其他：由于ALP廣泛分布于人體各種組織，因此其他疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)，急慢性胰腺炎、慢性腎衰、腸梗塞、及某些藥物均可引起血中ALP升高；甲狀腺功能低下、惡性貧血和遺傳性堿性磷酸酶減少癥患者血清中ALP下降。
⑵血清ALP同工酶的變化
血清ALP總活性尚處于參考范圍時，其同工酶譜可發(fā)生顯著的改變，故檢測ALP同工酶可大大提高血清ALP診斷的特異性與敏感性。
①ALP1：肝外膽道梗阻、繼發(fā)性肝癌、肝膿腫和肝郁血癥等，ALP1檢出的陽性率很高，并常伴有ALP2的增多。癌性阻塞者，100%出現(xiàn)ALP1，且ALP1大于ALP2。
②ALP2：健康人血清ALP的主要成分，主要來自有肝。血中ALP1經(jīng)正丁醇處理后即轉(zhuǎn)變?yōu)锳LP2。ALP結(jié)合在肝細(xì)胞的脂膜上，在匯管區(qū)尤為明顯，當(dāng)肝細(xì)胞受損時，ALP從脂膜上游離出來，一般先進(jìn)入膽汁，肝細(xì)胞內(nèi)潴留的膽汁酸可作為去污劑，使ALP與脂性膜分離成為可溶性，再透過肝細(xì)胞膜進(jìn)入血中。任何阻礙膽流的因素，均會促使肝內(nèi)ALP合成增多，使之釋放入血的量也增多。因此血清ALP測定對影響膽汁排泄的肝病非常敏感，當(dāng)膽道部分阻塞時，在其他有關(guān)指標(biāo)尚未發(fā)生改變前，ALP即可升高，當(dāng)其他指標(biāo)已恢復(fù)至參考范圍時，血清ALP2仍在較高水平。在肝內(nèi)膽汁郁積、急性肝炎、原發(fā)性肝癌、肝硬變、膽道疾病時，病人血清主要表現(xiàn)為ALP2增多，多數(shù)病例ALP1缺乏或含量甚微。根據(jù)ALP2增多是否伴有ALP1出現(xiàn)，可作為肝外阻塞性黃疸和肝內(nèi)膽道郁積，以及繼發(fā)性與原發(fā)性肝癌的鑒別診斷依據(jù)。此外，尿毒癥、腸梗阻時，病人血清ALP2亦可增加。
③ALP3：其活性與成骨細(xì)胞密切相關(guān)。乳幼兒血清幾乎只含ALP3，主要來自生長旺盛的骨骼，發(fā)育成熟后其量減少。在成骨肉瘤、繼發(fā)性成骨癌、畸形性骨炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)及佝僂病等癥，病人血中ALP3含量增加。此外，腎功能不全或先天性缺乏25-羥維生素D3-1-羥化酶時，因活性1,25-二羥維生素D3不足所致之骨軟化癥，可由于成骨作用代償性增強(qiáng)而導(dǎo)致血中ALP3升高。
④ALP4：為胎盤型ALP。妊娠后期血清中才出現(xiàn)ALP4。分娩前ALP4突然下降，在產(chǎn)后3～4天，血清ALP4消失約50%。孕婦并發(fā)糖尿病，高血壓或妊毒癥時，因胎盤絨毛停止生長，血中ALP4也隨之降低。在妊娠中，血清ALP4含量急劇下降，常為胎盤機(jī)能不全或胎兒已經(jīng)死亡的標(biāo)志。
婦科惡性腫瘤病人血清ALP4含量升高，腫瘤組織特別是卵巢癌組織中ALP4明顯升高。非腫瘤組織以肺含此型同工酶最高。支氣管肺癌、胰腺癌、睪丸癌時，血清ALP4增高。
⑤ALP5：它來自肝內(nèi)的成纖維細(xì)胞，肝硬化患者血清ALP5明顯增高，達(dá)40%左右。肝炎恢復(fù)期病人可出現(xiàn)血清ALP5的一過時性升高，可能與膽汁排入腸道增多，引起小腸合成ALP5增多有關(guān)。此外尚有極少數(shù)家族性ALP5增高血癥。
⑥ALP6：為ALP與免疫球蛋白形成的復(fù)合物，見于各種自身免疫性疾病。潰瘍性結(jié)腸炎患者血中ALP6升高，ALP2減少或消失，病情改善后ALP6消失，ALP2出現(xiàn)。
⑦ALP-I: 僅在聚丙稀酰胺凝膠電泳時被檢出，見于肝細(xì)胞癌病人，尤其對甲胎蛋白陽性的肝癌病人有診斷價值。
6、評價與問題
⑴ALP變化與年齡密切相關(guān)：新生兒ALP略高于成年人，以后逐漸增高，在1~5歲有一次高峰，可達(dá)成年人參考范圍上限的2.5~5倍，以后下降，到兒童身長增高期又再次上升，第二高峰在10~15歲之間，可達(dá)成人上限4~5倍。20歲后降至成年人水平，到老年期又輕度升高，可能與生理性的激素變化有關(guān)。
⑵妊娠的影響：孕婦血清ALP在妊娠3個月即開始升高，9個月可達(dá)峰值，約為參考范圍的2倍。ALP升高可維持到分娩后1個月，升高的ALP來自胎盤，并且和胚泡壁細(xì)胞滋養(yǎng)層的發(fā)育程度直接相關(guān)。
⑶高脂飲食的影響：高脂飲食餐后，血清ALP活性升高，尤以血型為O型或B型的分泌型(唾液中可分泌血型抗原者)人群更為突出，增高的ALP多為小腸ALP。
⑷ALP同功酶分析尚未普遍開展， 還應(yīng)多注意觀察、積累更多資料。
因此，臨床上在分析ALP檢測結(jié)果時，應(yīng)考慮這些生理性變異所產(chǎn)生的影響。
㈢ γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyl transferase，GGT或γ-GT）
γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyl transferase，GGT或γ-GT）的生理作用是從谷胱甘肽或其他肽鏈上轉(zhuǎn)移谷氨?；亮硪话被峄螂逆溕希?#947;- 谷氨酰氨基酸，參與氨基酸的吸收、轉(zhuǎn)移和利用，催化谷胱甘肽的分解、調(diào)節(jié)其含量等。GGT廣泛分布于人體各組織中，其中以腎臟活性最高，其次為前列腺、胰、肝、脾、腸等。在腎、胰、肝三者中，該酶的含量之比約為10:8:4，各種器官GGT的理化性質(zhì)有差別。血清中的GGT主要來自肝臟，少量來自腎臟、胰腺。肝細(xì)胞內(nèi)的GGT在微粒體產(chǎn)生，主要分布于肝細(xì)胞和膽管上皮的細(xì)胞膜，若肝細(xì)胞合成增多、膽汁淤積等可致血清中GGT增高。
1、適應(yīng)癥：各種肝膽疾病，如阻塞性黃疸、病毒性肝炎、肝硬化、酒精中毒、原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性肝癌。
2、標(biāo)本采集：血清，空腹采血。GGT是一個比較穩(wěn)定的酶，室溫中2天、4℃冰箱放一周活性變化較??；紅細(xì)胞中GGT含量很低，溶血對該酶測定影響不大。
3、檢測方法
⑴ γ-谷氨酰-對硝基苯胺法：以γ-谷氨酰-對硝基苯胺為底物，雙甘肽為谷氨?；荏w，在GGT的催化下，谷氨?；D(zhuǎn)移到雙甘肽分子上，同時釋出黃色的對硝基苯胺引起405nm處吸光度的增高，增高速率與GGT活性成正比。該法有底物溶解度低、自發(fā)水解的缺點(diǎn)。本法目前今應(yīng)用最為廣泛。
⑵ γ-L-谷氨酰-3-羧基-4-硝基苯胺（GluCANA）法： 該法以GluCANA為供體底物，雙甘肽為受體底物，在GGT催化下γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移至雙甘肽分子上，同時釋放出5-氨基-2硝基苯甲酸，在410nm監(jiān)測吸光度的增高速率。由于該法底物GluCANA溶解度大，自然水解小，基質(zhì)液易于配制，其結(jié)果與γ-谷氨酰-對硝基苯胺法具有可比性，因此它是具有更好分析性能的方法。國際臨床化學(xué)學(xué)會（IFCC）把其作為GGT測定的推薦方法。
4、參考范圍：男性 8～58U/L，女性 8～30U/L， GluCANA法（37℃）。
5、臨床意義
血清中GGT主要來自于肝、膽，新生的肝細(xì)胞合成GGT能力較強(qiáng)。GGT升高的機(jī)制大致有：①合成細(xì)胞數(shù)增加；②受致病因素作用，合成和分泌亢進(jìn)；③膽道受阻，排泄障礙；④肝細(xì)胞中毒性損傷。故GGT測定臨床上主要用于肝膽疾病的診斷。
⑴原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性肝癌：由于腫瘤組織引起肝內(nèi)阻塞，使膽汁排泄受阻，同時癌細(xì)胞合成GGT亢進(jìn)，使GGT明顯升高，一般都高于參考范圍的幾倍或幾十倍。GGT又是診斷其他惡性腫瘤（如乳腺癌、直腸癌、睪丸癌）轉(zhuǎn)移至肝的一種很有用的指標(biāo)，惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移后對腫瘤周圍的肝組織產(chǎn)生侵襲、壓迫、破壞和膽道受壓等，促使肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞合成、分泌和排泄增加。因此，其他惡性腫瘤患者如GGT升高常提示有肝轉(zhuǎn)移。肝腫瘤組織的大小及浸潤范圍與血清GGT升高的程度有關(guān)。腫瘤手術(shù)切除后，GGT活性可很快下降至參考范圍，若有復(fù)發(fā)，GGT可再度上升。在甲胎蛋白陽性的肝癌患者中，GGT的陽性率達(dá)38%～84%。GGT與甲胎蛋白聯(lián)合檢測診斷肝癌的陽性率可達(dá)95%。
⑵膽道阻塞性疾?。涸l(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎、膽道梗阻等所致的慢性膽汁淤積，由于肝膽所分泌的GGT需經(jīng)膽道排泄，肝內(nèi)阻塞時，GGT的排泄障礙，隨膽汁逆流入血，致使血清中GGT明顯升高，可達(dá)參考范圍上限的10倍以上。若梗阻解除，血清GGT可逐漸恢復(fù)。
⑶肝實質(zhì)性病變：多數(shù)急性肝炎在急性期轉(zhuǎn)氨酶升高后和慢性活動性肝炎GGT活性可較高，但遠(yuǎn)較肝癌和阻塞性黃疸低。慢性遷延性肝炎和穩(wěn)定型肝硬化，GGT多為正常；而進(jìn)行性肝硬化GGT可輕度上升，明顯增加應(yīng)考慮是否有癌變。肝炎時，GGT持續(xù)升高提示可能發(fā)展為慢性肝炎。
⑷酒精性肝損傷：乙醇可誘使肝細(xì)胞生成GGT。長期飲酒者，即使無肝損傷，也有半數(shù)人的GGT升高，甚至達(dá)參考范圍的數(shù)倍以上，戒酒后可逐漸恢復(fù)正常。若發(fā)展成為酒精性肝損傷或肝硬化，GGT明顯上升，可達(dá)參考范圍的數(shù)十倍。所以檢查血清GGT活性是反映酒精性肝損傷和觀察戒酒的良好指標(biāo)。
6、評價與問題
臨床在使用GGT時，一定要注意它是一種誘導(dǎo)酶，不少藥物能使血中GGT活性升高，如巴比妥類藥物、抗癲癇（如苯妥英鈉）、抗抑郁癥的三環(huán)化合物、抗熱解痛類藥（如對乙酰氨基酚）可引起GGT升高；香豆素類抗凝藥、含雌激素的避孕藥以及治療血脂升高的氯貝丁酯(法脂乙酯)都可引起GGT輕度升高，因此，在分析GGT增高的臨床意義時，應(yīng)注意有關(guān)藥物的影響。
健康人血清中GGT的活性很低。男性血中GGT含量明顯高于女性，可能與前列腺有豐富的GGT有關(guān)。酗酒會引起GGT明顯升高，升高程度與酗酒量有關(guān)。
㈣ 膽堿酯酶
人體中有兩種膽堿酯酶（cholinesterase, CHE），即乙酰膽堿酯酶（acetylcholinesterase, ACHE）和酯酰膽堿酯酶，都能水解乙酰膽堿。ACHE又稱紅細(xì)胞膽堿酯酶、真性膽堿酯酶，主要存在于紅細(xì)胞、肺組織、脾臟、腦組織內(nèi)，其功能是水解神經(jīng)傳遞介質(zhì)乙酰膽堿成為乙酸和膽堿，保證神經(jīng)傳導(dǎo)的興奮和抑制的平衡。酯酰膽堿酯酶又稱假膽堿酯酶（psuedocholinesterase, PCHE），主要存在血清中，它是由肝細(xì)胞合成后以一定速度釋放入血中，并受血中酶水平的反饋性調(diào)節(jié)，保持較穩(wěn)定的含量，并成為血清蛋白固有組分，是肝臟合成蛋白功能標(biāo)志物之一，其活性高低能反映肝臟蛋白合成功能的好壞，臨床一般測定的CHE即指此酶。
1、適應(yīng)癥：有機(jī)磷中毒和肝臟疾病的診斷與鑒別診斷。
2、標(biāo)本采集：血清，空腹采血，溶血影響測定結(jié)果。也可用全血。
3、檢測方法：膽堿酯酶測定方法很多，但臨床上主要使用硫代丁酰膽堿連續(xù)監(jiān)測法，膽堿酯酶水解硫代丁酰膽堿生成硫代膽堿，它可將黃色的鐵氰化鉀還原為無色的亞鐵氫化鉀，在405nm波長吸光度下降的速率和酶濃度呈負(fù)相關(guān)。連續(xù)監(jiān)測法適用于自動化分析儀。
4、參考范圍：血清CHE(37℃) 男性：4620～11500U/L； 女性：3930～10800U/L。
5、臨床意義
⑴肝臟疾?。焊螌嵸|(zhì)損害如急性肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化活動期時，血清CHE總活力降低，其降低程度與肝功能損害的嚴(yán)重程度相平行，如持續(xù)減低常提示預(yù)后不良。脂肪肝患者血清CHE活力增高，可能是由于CHE的降解減慢所致。
⑵有機(jī)磷化合物中毒：有機(jī)磷農(nóng)藥與CHE活性中心結(jié)合，使其活性降低，引起一系列癥狀和體征，血清中CHE減低。血清CHE測定對接觸有機(jī)磷農(nóng)藥的工人和使用者具有監(jiān)測價值，對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有診斷意義。
⑶肝外病變：如急慢性感染、全身消耗性疾病、重癥肌無力、皮肌炎、口服雌激素等CHE可降低；而腎病綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、肥胖型糖尿病患者血清中CHE活力常升高。
6、評價與問題：
由于臨床所測定的為血清中CHE，主要為假膽堿酯酶（PCHE），而在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、貧血等情況下，血清中CHE減少程度是否與病情呈正相關(guān)，還有待于研究。因此，在有條件的實驗室最好針對不同疾病開展血清和全血檢測CHE。
肝內(nèi)蛋白質(zhì)的代謝極為活躍，而且更新速度較快。肝臟除合成自身所需蛋白質(zhì)外，還合成多種分泌蛋白質(zhì)。如血漿蛋白中，除γ-球蛋白外的白蛋白、凝血酶原、纖維蛋白原及血漿脂蛋白所含的多種載脂蛋白(Apo A, Apo B)等均在肝臟合成。90%以上的血清蛋白和全部的血清白蛋白（albumin, Alb）是由肝臟合成的，當(dāng)肝臟的功能受到損害, 這些蛋白質(zhì)含量減少；肝臟疾病時肝內(nèi)單核細(xì)胞-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)受到免疫刺激的作用，γ-球蛋白生成增多，血清中含量增加，而且質(zhì)量也有所改變。因此，測定血清蛋白的含量及各種蛋白質(zhì)的比例, 有助于了解肝臟合成蛋白質(zhì)的功能，對肝臟疾病診斷和判斷預(yù)后有意義。
㈠血清總蛋白含量、白蛋白與球蛋白比值測定
血清總蛋白（total protein, TP）主要為白蛋白與球蛋白（globulin, Glo）的總和。白蛋白的半壽期為15至19天，且肝臟的代償功能很強(qiáng)，若肝臟損害較輕，又是在疾病的早期，則檢測結(jié)果不一定能顯示蛋白的量和質(zhì)的改變。白蛋白是正常人體血清中的主要蛋白質(zhì)組分，在維持血液膠體滲透壓，體內(nèi)代謝物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)及營養(yǎng)等方面均起著重要作用。
一般只測定血清TP和Alb，從TP中減去Alb即為Glo的含量，Glo是多種蛋白質(zhì)的混合物，其中包括含量較多的免疫球蛋白、補(bǔ)體、多種糖蛋白、金屬結(jié)合蛋白、多種脂蛋白及酶類。Glo與機(jī)體免疫功能及血漿粘度密切相關(guān)，血清TP及Alb與Glo的比值（A/G比值）的變化可以反映肝臟蛋白質(zhì)代謝的宏觀水平。
5、 適應(yīng)癥
⑴各種急、慢性肝功能損傷，如慢性肝炎、亞急性重癥肝炎、肝硬化、肝癌等。
⑵其他可引起血清蛋白質(zhì)質(zhì)和量異常疾病，如腎病綜合癥、慢性腎臟疾病、大面積燒傷、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、惡性淋巴瘤、血吸蟲病、瘧疾等。
2、標(biāo)本采集：空腹采集靜脈血，分離血清。
3、測定方法
⑴總蛋白（TP）測定：臨床上多用雙縮脲法（biuret method）。蛋白質(zhì)分子含有眾多的肽鍵（-CO-NH-），在堿性溶液中，與二價的銅離子作用發(fā)生雙縮脲反應(yīng)形成紫紅色的絡(luò)合物，且呈色強(qiáng)度在一定范圍內(nèi)與肽鍵數(shù)量，即與蛋白含量成正比，經(jīng)與同樣處理的蛋白質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)液比較，即可求得血清蛋白質(zhì)的含量。此法操作簡便，顯色強(qiáng)度與蛋白的種類無關(guān)，可用于自動生化儀的檢測，臨床實驗室最為常用。
⑵白蛋白（Alb）：臨床上常用溴甲酚綠法（bromcresol green method），溴甲酚綠（BCG）在pH4.2環(huán)境中，在有非離子型表面活性劑Brij-35存在時，可與白蛋白形成蘭綠色復(fù)合物，在波長630nm處具有最大吸收峰，并與樣本中白蛋白濃度成正比。由于這種方法具有簡便、快速、適用于自動化分析等優(yōu)點(diǎn)。
4、參考范圍：血清總蛋白（TP）60～80g/L，白蛋白(Alb) 35～50g/L，球蛋白(Glo)20～30g/L，白蛋白/球蛋白比值 (A/G) 1.0～2.0:1。
5、臨床意義
⑴慢性肝實質(zhì)損傷：如慢性肝炎、肝硬化、肝癌時，由于肝臟合成蛋白功能障礙，引起蛋白減少，血清總蛋白減低，以白蛋白減少為主，白蛋白水平與肝功能損害程度呈正比；球蛋白持續(xù)性增加，并可隨病情的加重而越見明顯。血清總蛋白可因白蛋白、球蛋白含量改變而異，如球蛋白正?；蜉p度增加，總蛋白可正?；蜉p度增加，A/G比值可能正?；蛏缘停蝗缜虻鞍罪@著增加，白蛋白顯著減少，則總蛋白可能正常，但A/G比值呈倒置(如白蛋白低于30g/L，球蛋白高于40g/L，A/G比值小于1)，見于慢性肝實質(zhì)損害較重，病變范圍較大(如慢性活動性肝炎、嚴(yán)重肝硬化)；若病情好轉(zhuǎn)則白蛋白可回升，A/G比值趨向正常。如白蛋白持續(xù)低于30g/L，A/G比值明顯倒置則預(yù)后較差；若白蛋白低于25g/L以下，容易出現(xiàn)水腫或腹水。
⑵急性肝臟疾病：如急性肝炎，急重癥肝炎，早期時血清總蛋白改變不明顯，γ-球蛋白呈一過性升高。若發(fā)生急性肝壞死，總蛋白可逐漸下降。
⑶γ-球蛋白減低的有關(guān)疾?。阂娪诘?#947;-球蛋白血癥或先天性無γ-球蛋白血癥，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)和應(yīng)用免疫抑制劑等, 總蛋白減低，A/G比值明顯增高。
⑷其它疾?。嚎偟鞍谆虬椎鞍诇p少可見于:腎病綜合癥、大面積燒傷、惡性腫瘤、甲亢、攝入蛋白質(zhì)不足或吸收障礙等。球蛋白增加還可見于多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、自身免疫性疾病、慢性感染性疾病、血吸蟲病、瘧疾等。
6、評價與問題
⑴血清蛋白的變異：正常生理情況下，人體總蛋白日間變化在4g/L左右。在激烈運(yùn)動后數(shù)小時內(nèi)血清總蛋白可增高4～8g/L；臥位比直立時總蛋白濃度約低3～5g/L；溶血標(biāo)本時總蛋白可增高。
⑵血清總蛋白和白/球蛋白比值只能反映肝功能的宏觀水平，而且受多種因素影響，測定結(jié)果異常時應(yīng)進(jìn)一步檢查，如血清蛋白電泳分析、各種免疫球蛋白定量等。
⑶TP升高與血液濃縮，如嘔吐、大量腹瀉、出汗等所致的脫水等有關(guān)。
㈡血清蛋白電泳
血清蛋白在等電點(diǎn)時，其分子呈電中性；在pH8.6條件下則帶負(fù)電荷，在電場中將向陽極泳動。由于不同分子量的蛋白質(zhì)所帶電荷量的不同，其泳動速度亦不同；分子量愈小，帶負(fù)電荷的量越多，其泳動速度愈快。利用血清蛋白在電場移動速度的差別將其分離，稱為血清蛋白電泳（serum protein electrophoresis，SPE）。依據(jù)泳動速度可將血清蛋白順序區(qū)分為白蛋白、α1、α2、β及γ球蛋白五條電泳區(qū)帶。有時在白蛋白前有一條前白蛋白（prealbumin, preAlb））帶。
1、適應(yīng)癥：適用于各種血清蛋白異常的疾病，如各種急慢性炎癥、蛋白丟失綜合征（如腎病、胃腸道失血、胸腹水）、單克隆球蛋白血癥等。
2、標(biāo)本采集：空腹采靜脈血，離心分離血清。血清在室溫保存一天或4~8℃一周。
3、檢測方法：電泳是帶電粒子在電場作用下以不同速度向所帶電荷相反方向遷移的現(xiàn)象，利用這種現(xiàn)象對化學(xué)或生物化學(xué)組分進(jìn)行分離、分析的技術(shù)。臨床常用的是以醋酸纖維素膜和瓊脂糖為固體支持物的蛋白電泳。近來，隨著毛細(xì)管電泳技術(shù)的發(fā)展，血清蛋白可用毛細(xì)管電泳測定，這種方法靈敏度高、成本低、速度快。
⑴白蛋白和前白蛋白區(qū)帶：由于分子量小、電荷量大，移動速度快，因此位于電泳圖的最前，波峰高，基底窄，著色深且均勻。部分正常人在白蛋白前出現(xiàn)preAlb帶，preAlb也是肝細(xì)胞合成的，半壽期短，含量較少，僅為Alb的1/10。血清中preAlb濃度的變化比Alb更易反映肝臟合成功能和營養(yǎng)狀態(tài)，在醋酸纖維素膜血清蛋白電泳時，多數(shù)健康人不顯preAlb區(qū)帶。
⑵α1球蛋白區(qū)帶：主要成分為α1抗胰蛋白酶、甲胎蛋白、高密度脂蛋白等。其中任一成分變化均可導(dǎo)致此區(qū)帶的變化。
⑶α2球蛋白區(qū)帶：主要成分為結(jié)合珠蛋白、銅藍(lán)蛋白和α2微球蛋白等。
⑷β球蛋白區(qū)帶：主要包括VLDL、轉(zhuǎn)鐵蛋白、LDL、β2微球蛋白、補(bǔ)體C3、C4等。
⑸γ球蛋白區(qū)帶：主要成分是各種免疫球蛋白。
4、參考范圍
血清蛋白電泳的參考范圍
電泳蛋白組份 醋酸纖維膜電泳 瓊脂糖電泳
白蛋白 62%~71% 48%~63%
α1球蛋白 2%~5% 2.8%~5.4%
α2球蛋白 6%~10% 8.3%~14%
β球蛋白 7%~15% 8.7%~15%
γ球蛋白 9%~20% 12%~25%
5、臨床意義
⑴急、慢性肝炎：急性肝炎早期時，SPE各種蛋白比例變化不大。病情加重時，白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白可減少，γ球蛋白增加；病情好轉(zhuǎn)時，白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白逐漸恢復(fù)，但γ球蛋白仍可維持較高水平。慢性肝炎時，白蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白明顯減低，γ球蛋白顯著升高，后者升高的程度與病情相關(guān)。
⑵肝硬化：SPE各組分發(fā)生顯著改變，白蛋白顯著減低；α1球蛋白、α2球蛋白減低，β、γ球蛋白明顯升高，常見β到γ區(qū)帶連成一片，稱為β-γ橋。β-γ橋主要是由于多種免疫球蛋白同時增加所致，尤其是IgA明顯增加時易出現(xiàn)。
⑶肝癌：SPE改變與肝硬化相似，白蛋白減低；α1球蛋白、α2球蛋白增加，甲胎蛋白顯著增高的患者者可在白蛋白和α1球蛋白區(qū)帶之間出現(xiàn)一條區(qū)帶，對篩查肝癌有一定意義。
⑷單克隆球蛋白血癥：SPE發(fā)生顯著改變，白蛋白減低，β、γ球蛋白明顯增高，并且在β到γ區(qū)帶之間或γ區(qū)出現(xiàn)一條清晰的單克隆蛋白（monoclonal protein ）區(qū)帶，稱為M蛋白。M蛋白出現(xiàn)見于多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、良性單克隆γ球蛋白血癥。
⑸腎病綜合征：白蛋白顯著減低；α1球蛋白正常、α2、β球蛋白顯著增加，γ球蛋白減低。
⑹蛋白缺乏癥：例如先天性無γ球蛋白血癥、無白蛋白、β球蛋白血癥等，在SPE相應(yīng)的區(qū)帶出現(xiàn)缺如。
6、評價與問題
⑴標(biāo)本的影響：SPE只能用血清，如果用血漿，則可在β球蛋白區(qū)帶內(nèi)出現(xiàn)纖維蛋白原區(qū)帶，對分析結(jié)果產(chǎn)生干擾。
⑵參考范圍：SPE的實驗方法并不標(biāo)準(zhǔn)化，每個實驗室應(yīng)建立本室的參考范圍。近年來，利用毛細(xì)管電泳可對血清蛋白進(jìn)行有效分離和更精確分析。
⑶SPE一般不用于直接診斷疾病，根據(jù)SPE的模式可解釋一些臨床疾病的病因和監(jiān)測某些疾病的進(jìn)程，對單克隆球蛋白血癥的篩查具有重要的意義。
㈢血清前白蛋白測定
血清前白蛋白（prealbumin, preAlb）是由肝細(xì)胞合成的小分子蛋白質(zhì)（61KD），在電場中的泳動速度比白蛋白快，故稱前白蛋白。前白蛋白屬于一種載體蛋白，能與甲狀腺素（T3、T4）和視黃醇結(jié)合蛋白形成復(fù)合物，協(xié)助其功能的發(fā)揮。由于前白蛋白的半壽期僅為1.9d，血清中含量低，在反映肝臟合成與分泌蛋白質(zhì)功能方面比白蛋白更敏感，近年來逐漸開始應(yīng)用于臨床。
1、適應(yīng)癥：慢性肝炎、肝硬化、肝癌、阻塞性黃疸及影響肝臟蛋白質(zhì)合成的其他疾病。
2、標(biāo)本采集：空腹采集靜脈血，分離血清。
3、檢測方法：醋酸纖維膜電泳、瓊脂糖電泳、免疫擴(kuò)散、免疫透射比濁法等，以后者較為簡便快速和易于自動化分析。
4、參考范圍：血清preAlb 170~420 mg/L（免疫透射比濁法）。
5、臨床意義：血清前白蛋白的臨床意義基本與白蛋白相同，只是前白蛋白的敏感度更高。慢性肝炎、肝硬化、肝癌、阻塞性黃疸等可引起肝實質(zhì)損傷的疾病均可致前白蛋白含量減低，而且常常早于白蛋白或其他蛋白的變化。有研究報道，約有30%的肝病患者，白蛋白未減低時前白蛋白已下降；肝病患者前白蛋白降低的幅度較大，可減低50%或更多；肝硬化較重的患者前白蛋白可為零。此外，嚴(yán)重營養(yǎng)不良時，血清前白蛋白可顯著減低或為零。
6、評價與問題：血清前白蛋白的參考范圍可能因不同測定方法有差異，應(yīng)建立本實驗室的參考范圍。
膽紅素（bilirubin）與膽汁酸（bile acids）均為肝臟所分泌膽汁的主要成分。膽紅素為含血紅素輔基的蛋白質(zhì)在肝臟中分解代謝生成，膽汁酸則是膽固醇在肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過復(fù)雜的化學(xué)反應(yīng)轉(zhuǎn)變而來，二者均隨膽汁分泌排泄。肝臟的膽紅素與膽汁酸代謝狀況可反映肝功能的一部分。
㈠血清膽紅素測定
生理狀況下，血液中衰老紅細(xì)胞在肝、脾、及骨髓的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中破壞釋放出血紅蛋白，生成游離珠蛋白和血紅素，血紅素經(jīng)微粒體血紅素氧化酶的作用，生成膽綠素，進(jìn)一步被催化而還原為膽紅素。由紅細(xì)胞破壞生成的膽紅素占血清總膽紅素（total bilirubin，TBil）的80%～85%，其余15%～20%來自含有亞鐵血紅素的非血紅蛋白物質(zhì)（如肌紅蛋白、過氧化氫酶及細(xì)胞色素酶等）及骨髓中無效造血的血紅蛋白，這種膽紅素稱為旁路膽紅素（shunt bilirubin）。以上形成的膽紅素未與葡萄糖醛酸結(jié)合，因此稱未結(jié)合膽紅素（unconjugated bilirubin，UBil），未結(jié)合膽紅素在血液中主要與白蛋白結(jié)合形成膽紅素-白蛋白復(fù)合物，為脂溶性，不能由腎小球濾過，所以尿中不含有未結(jié)合膽紅素。膽紅素-白蛋白復(fù)合物隨血流進(jìn)入肝竇，至 Disse腔時即與白蛋白分離，在微絨毛膜處迅速與細(xì)胞膜上的受體蛋白結(jié)合進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)。膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)和Y、Z蛋白（主要是Y蛋白，又稱配體結(jié)合蛋白）結(jié)合，并被運(yùn)送到肝細(xì)胞的光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，膽紅素與配體結(jié)合蛋白分離，在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶存在下，與膽紅素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸結(jié)合，形成單葡萄糖醛酸膽紅素和雙葡萄糖醛酸膽紅素，即結(jié)合膽紅素（conjugated bilirubin，CBil）。結(jié)合膽紅素為水溶性，可以通過腎臟排泄。結(jié)合膽紅素被轉(zhuǎn)運(yùn)到與小膽管相連的肝竇間隙的肝細(xì)胞表面，直接被排入小膽管，隨膽汁排入腸道。在腸道細(xì)菌的作用下，結(jié)合膽紅素與葡萄糖醛酸分離，被還原為糞膽原（stercobilinogen），糞膽原在腸道下段接觸空氣后被氧化為糞膽素（stercibilin）。腸道中生成的糞膽原約有10%～20%的被小腸粘膜重吸收，經(jīng)門靜脈入肝臟，其中90%以原形再排入腸道，小部分經(jīng)體循環(huán)由腎臟濾過，排入尿中，稱為尿膽原（urobilinogen）。
凡是膽紅素生成過多或肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合與排泄障礙，均可使血液中膽紅素濃度升高，出現(xiàn)高膽紅素血癥或黃疸。檢測血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素與未結(jié)合膽紅素濃度，對了解肝功能、鑒別黃疸的類型和判斷病情輕重與預(yù)后有重要意義。
1、適應(yīng)癥
⑴ 溶血性黃疸：各種溶血性貧血、新生兒溶血病、血型不合的輸血、脾功能亢進(jìn)、瘧疾等。
⑵ 肝細(xì)胞性黃疸：急慢性肝炎、尤其是黃疸性肝炎、肝硬化、肝癌，充血性心力衰竭、藥物性肝損傷、膿毒血癥、高熱等。
⑶ 梗阻性黃疸：膽結(jié)石、膽管癌、壞死性膽管炎、胰頭癌等。
2、標(biāo)本采集：空腹采靜脈血，分離血清。
3、檢測方法
1913年，凡登白（Van den Bergh）根據(jù)化學(xué)反應(yīng)中膽紅素是否直接與重氮試劑反應(yīng)（凡登白試驗），將膽紅素分為直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）和間接膽紅素（indirect bilirubin, IBil）。直接膽紅素為葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素，間接膽紅素實為未結(jié)合膽紅素。由于習(xí)慣因素，目前臨床上仍按凡登白試驗將膽紅素分為總膽紅素、直接和間接膽紅素。一般只測定總膽紅素和直接膽紅素，二者之差為間接膽紅素。膽紅素的測定方法較多，常用以下兩種。
⑴改良J-G法：血清中的膽紅素與醋酸鈉—咖啡因—苯甲酸鈉試劑混合后，加入偶氮苯磺酸，生成紫色的偶氮膽紅素，后者在酒石酸溶液中轉(zhuǎn)變成藍(lán)色偶氮膽紅素，顏色的深淺與血清膽紅素含量成正比。此法為為國際臨床化學(xué)學(xué)會推薦方法。
⑵膽紅素氧化酶（bilirubin oxidase）法：血清中的膽紅素在酸性條件下被膽紅素氧化酶催化生成膽綠素，原來膽紅素特有的黃色隨之消失。測定膽紅素氧化前后吸光度的差值，可計算出血清中總膽紅素的濃度。
4、參考范圍
血清膽紅素測定的參考范圍
血清膽紅素類型 改良J-G法 膽紅素氧化酶法
總膽紅素（TBil） 3.4～17.1μmol/L 5.1～19μmol/L
結(jié)合膽紅素/直接膽紅素（CBil/DBil） 0～6.8 μmol/L 1.7～6.8μmol/L
未結(jié)合膽紅素/間接膽紅素（UBil/IBil） 1.7～10.2μmol/L
5、臨床意義
⑴黃疸（jaundice）的診斷：黃疸是指高膽紅素血癥引起皮膚、鞏膜和粘膜等組織黃染的現(xiàn)象。當(dāng)血清總膽紅素（TBil）＞17.1~34.2μmol/L時，出現(xiàn)肉眼難于察覺的黃疸，為隱性黃疸或亞臨床黃疸。如血清總膽紅素＞34.2μmol/L即為顯性黃疸。根據(jù)TBil含量，顯性黃疸可分為輕度黃疸（TBil 34.2~171μmol/L）、中度黃疸（TBil 171~342 μmol/L）和重度黃疸（TBil ＞342 μmol/L），梗阻性黃疸常常＞342 μmol/L。
⑵黃疸的分類：按病因可分為溶血性黃疸（hemolytic jaundice）、肝細(xì)胞性黃疸（hepatocellular jaundice）和梗阻性黃疸（obstruct jaundice）。按血中升高的膽紅素的類型可分為高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)合膽紅素性黃疸兩大類。
①膽紅素生成過多所致黃疸：膽紅素在體內(nèi)生成過多，超過肝臟處理膽紅素的能力時，大量未結(jié)合膽紅素在血中積聚而發(fā)生黃疸見于溶血性與非溶血性兩大類，臨床上任何原因引起的大量溶血時，紅細(xì)胞破壞釋放的大量血紅蛋白即成為膽紅素的來源；非溶血性的膽紅素形成過多則見于無效造血而產(chǎn)生過多的膽紅素。血清總膽紅素升高，以未結(jié)合膽紅素升高為主
②肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降所致黃疸：常見為肝細(xì)胞受損，對膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化、排泌異常，見于各類病毒性肝炎、肝內(nèi)膽汁淤滯、乙醇性肝炎等。急性肝細(xì)胞性黃疸時，血清總膽紅素可迅速升高，2～3天后即達(dá)171~342μmol/L或更高，結(jié)合與未結(jié)合膽紅素均增高，糞便仍為棕黃色。先天性肝細(xì)胞對膽紅素的攝取或轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙：a. Gilbert綜合征（慢性間歇性幼年性黃疸），先天性缺乏Y蛋白和輕度膽紅素-尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏，導(dǎo)致攝取和轉(zhuǎn)化膽紅素障礙，血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素輕度增高；b. Crigler-Najjar綜合征（體質(zhì)性黃疸）：膽紅素-尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏，嬰幼兒多見，常伴有核黃疸，預(yù)后差，血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素極顯著增高，總膽紅素可高達(dá)256~684μmol/L。c. Dubin-Johnson綜合征：結(jié)合膽紅素進(jìn)入膽小管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能缺陷，血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素增高。
③膽紅素在肝外的排泄障礙所致黃疸：各種原因所致的肝外梗阻（如膽結(jié)石等），導(dǎo)致膽汁逆流人血而引起黃疸。血清總膽紅素顯著升高，以結(jié)合膽紅素增加更顯著，糞便棕黃色變淺或呈灰白色。常與血清膽固醇、ALP、GGT等增高相平行；結(jié)石引起黃疸者，血清總膽紅素較少＞171μmol/L，且波動幅度很大；癌性梗阻性黃疸時，血清總膽紅素持續(xù)增高，可達(dá)256.5～513μmol/L，很少波動。
⑶黃疸類型的鑒別：血清總膽紅素、結(jié)合與未結(jié)合膽紅素測定結(jié)合尿液膽紅素、尿膽原及糞便顏色檢查，對黃疸類型的鑒別有重要意義。
臨床黃疸類型的實驗鑒別診斷
黃疸類型 血清
結(jié)合膽紅素 血清
未結(jié)合膽紅素 尿膽原 尿液
膽紅素 糞便顏色
溶血性黃疸 ↑ ↑↑↑ ↑↑↑ － 深棕色
肝細(xì)胞性黃疸 ↑↑ ↑↑ ↑↑ +~++ 棕黃色
梗阻性黃疸 ↑↑↑ ↑ ↓/－ ++~+++ 淺黃或灰白色
注：↑升高，↓減低，－陰性，+陽性。
肝纖維化（hepato-fibrosis）是肝內(nèi)結(jié)締組織增生的結(jié)果，是多種原因引起的慢性肝損害的共同病理學(xué)改變，是慢性肝病發(fā)展到肝硬化的必經(jīng)階段。肝纖維化病人常是隱匿發(fā)展，早期肝纖維化尚有逆轉(zhuǎn)的可能，因此及早對其作出診斷并加以治療甚為重要。
目前，肝活檢仍然是較為客觀地判斷有無纖維化及纖維化程度的可靠方法，但由于其有創(chuàng)傷性，不便于動態(tài)觀察，故在臨床上難于將肝穿刺活檢作為常規(guī)診斷方法。臨床診斷與病理診斷肝硬化的一致性相差常較大，尤其是難于對早期肝硬化作出準(zhǔn)確診斷，一旦臨床診斷確定時，肝硬化已多為晚期，治療極為困難。
正常肝臟膠原（collagen）的含量較少。肝纖維化時，肝實質(zhì)細(xì)胞減少，間質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞外間質(zhì)，尤其是膠原明顯增加。近年來，免疫學(xué)試驗作為無創(chuàng)性檢查方法用于肝纖維化診斷發(fā)展很快，可通過檢測血清中的一些膠原蛋白（如III型前膠原肽，IV型膠原）和細(xì)胞外基質(zhì)成分（如透明質(zhì)酸、層粘連蛋白）的含量變化，可在一定程度上反映肝纖維化的程度。
㈠適應(yīng)癥：慢性活動性肝炎、肝硬化等。
㈡標(biāo)本采集：血清。
㈢檢測方法：放射免疫法（RIA）和ELISA，ELISA較為常用。
㈣參考范圍：血清P-III-P： 0.3~0.6μg/L（RIA），PC-III： 41～163μg/L（RIA），C-IV： 13～74μg/L，HA： 2～115μg/L，LN： 48～114μg/L。
㈤臨床意義
1、III型前膠原肽（procollagen III peptide, P-III-P）和III型前膠原（procollagen III, PC-III）：PC-III是肝細(xì)胞外基質(zhì)的構(gòu)成成分之一，由肝細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞合成并分泌到細(xì)胞外。P-III-P是在III型前膠原沉積前被氨基肽酶裂解而產(chǎn)生的氨基端多肽，血清中P-III-P含量可反映III型前膠原的生成或分泌水平。早期肝纖維化，肝組織內(nèi)以III型膠原增生為主，血清中P-III-P含量增高與肝纖維化程度呈正相關(guān)。慢性遷延性肝炎、脂肪肝時常不增高或僅輕度增高；慢性活動性肝炎、慢性肝炎后肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、酒精性肝硬化時均增高；原發(fā)性與繼發(fā)性肝癌時顯著高于其他慢性肝病。血清PC-III與肝纖維化活動程度呈正相關(guān)，與膽紅素、ALT、白蛋白和HBV－DNA不相關(guān)，提示肝臟的炎癥、壞死對血清PC-III影響較小。
2、IV型膠原（Collagen type IV, C-IV）：是血管、膽管基底膜的主要成分，肝纖維化時，IV型膠原的合成與降解均處于較高水平。IV型膠原與層粘連蛋白共同沉積于Disse間隙而導(dǎo)致肝血竇毛細(xì)血管化，使肝細(xì)胞的損傷和功能障礙加重。慢性活動性肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌患者血清IV型膠原濃度依次增高，重癥肝炎和酒精性肝炎也顯增高。此外，其他與基底膜相關(guān)疾病，如腎臟纖維化、中晚期糖尿病、結(jié)締組織病、硬皮病等，血清C-IV水平的也可顯著升高。
3、透明質(zhì)酸（hyaluronic acid, HA）：是一種糖胺多糖，由成纖維細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞合成，構(gòu)成結(jié)締組織基質(zhì)的主要成分，大部分在肝內(nèi)被代謝。肝病患者的HA合成明顯增多，同時肝細(xì)胞受損，對血中的HA攝取及降解障礙，血清HA隨著肝病的發(fā)展而逐漸增高，同時又隨著病情的好轉(zhuǎn)而逐漸下降。血清HA在急性肝炎、慢性遷延性肝炎時輕度升高；慢性活動性肝炎時顯著升高；肝硬化時極度升高。HA水平與血清膽紅素、ALT、γ-球蛋白呈正相關(guān)，與血清白蛋白、凝血酶原時間呈負(fù)相關(guān)，故血清HA水平是反映肝損害嚴(yán)重程度、判斷有無活動性肝纖維化的指標(biāo)之一。慢性遷延性肝炎血清HA濃度不增高，而慢性活動性肝炎時升高明顯，可作為二者的鑒別。此外，成纖維細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、間皮瘤、腎母細(xì)胞瘤等，血清HA濃度也明顯升高。
4、層粘連蛋白（laminin, LN）：主要由肝細(xì)胞、上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等合成，是細(xì)胞外間質(zhì)中基底膜的主要成分，與IV型膠原結(jié)合形成基底膜骨架。在肝纖維化和肝硬化時，成纖維細(xì)胞增多并大量合成和分泌膠原、LN等間質(zhì)成分，形成連續(xù)的基底膜，導(dǎo)致肝竇毛細(xì)血管化肝細(xì)胞功能障礙。肝竇毛細(xì)血管化是肝硬化的特征性病理改變，血清LN升高與肝纖維化程度和門脈高壓正相關(guān)，纖維化后期升高尤為顯著。慢性活動性肝炎和肝硬化患者血清LN水平明顯高于慢性遷延性肝炎，有門靜脈高壓者高于無門靜脈高壓的患者。酒精性肝病、肝癌患者血清LN也明顯升高。此外，大部分腫瘤，尤其是有腫瘤浸潤、轉(zhuǎn)移的患者，血清LN水平升高，以乳腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、胃癌較為顯著，可能與腫瘤轉(zhuǎn)移首先要突破基底膜有關(guān)。血清LN升高還與基底膜相關(guān)的疾病有關(guān)，如先兆子癇孕婦血清LN較正常妊娠者顯著升高，提示可能與腎小球及胎盤螺旋動脈損傷有關(guān)；糖尿病、腎小球硬化等疾病血清LN也見升高。
㈥評價與問題
1、聯(lián)合檢測肝纖維化血清標(biāo)志物：近年來的研究表明：血清透明質(zhì)酸、層粘連蛋白、III型前膠原肽和IV型膠原可作為肝臟纖維化的標(biāo)志物，對肝纖維化的活動性、相對嚴(yán)重程度、早晚期、代償能力、療效觀察、預(yù)后等有一定的診斷價值。由于單一指標(biāo)只能反映肝纖維化的一個方面，并且因結(jié)締組織易受到全身代謝的影響，導(dǎo)致對肝纖維化診斷的特異性下降，但以上幾種指標(biāo)聯(lián)合檢測，可提高其靈敏度和特異性。血清IV型膠原在肝纖維化時升高最早；III型前膠原可反映慢性肝纖維化的活動性，早期也顯著升高；LN升高與纖維化程度和門脈高壓正相關(guān)，在纖維化后期升高尤為顯著，HA反映肝臟損傷程度，故聯(lián)合測定對肝早、晚期纖維化及其程度更有意義。
有作者用放射免疫法檢測253例慢性肝病患者血清透明質(zhì)酸、III型前膠原、IV型膠原水平，所有患者同時做了肝組織活檢，以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，表明血清纖維化標(biāo)志物與肝組織纖維化程度有良好相關(guān)性，與肝組織纖維化發(fā)展的階段性一致。透明質(zhì)酸對肝纖維化診斷的敏感性為80%左右，對肝硬化診斷的臨床應(yīng)用價值最大。
2、肝纖維化的研究進(jìn)展：近十年來又發(fā)現(xiàn)許多與肝纖維化有關(guān)的因子。①枯否細(xì)胞、儲脂細(xì)胞（fat-storing cell, FSC）在肝纖維化形成過程中都起著非常重要的作用，成纖維細(xì)胞與肝門靜脈區(qū)的結(jié)締組織形成有關(guān)。肝纖維化時枯否細(xì)胞可分泌多種細(xì)胞因子及膠原酶等生物活性物質(zhì)，并由此對肝細(xì)胞外基質(zhì)的合成與降解起調(diào)控作用，從而在肝纖維化的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。有人認(rèn)為儲脂細(xì)胞的活化是肝纖維化的關(guān)鍵，儲脂細(xì)胞產(chǎn)生膠原，細(xì)胞外基質(zhì)中的糖蛋白-層素（LN）及纖維連接蛋白（FN）等的能力使得它在肝損傷后組織修復(fù)及纖維化的發(fā)生中起重要作用。②膠原（特別是I型、III型及IV型）、彈性蛋白以及細(xì)胞外基質(zhì)（其中所含的結(jié)合蛋白質(zhì)及粘多糖）和某些相關(guān)的酶（如金屬蛋白酶、膠原酶、透明質(zhì)酸酶），還有一些肝纖維化的活化因子（如白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β、干擾素、前列腺素2等）等都與肝纖維化有關(guān)。
