心臟是維持人體生命活動最重要的器官，一旦發(fā)生病變將對新陳代謝乃至生命產(chǎn)生重大影響。認(rèn)識心臟疾病、了解其病因和發(fā)病機(jī)制，掌握其病變規(guī)律，及時(shí)、快速、準(zhǔn)確的診斷心臟疾病，可以采取更有效的措施防治心臟疾病。心臟疾病主要包括先天性心臟組織結(jié)構(gòu)缺陷病、冠心病、心律失常、心臟傳導(dǎo)障礙、心力衰竭、心肌炎與心肌病、風(fēng)濕性心臟病、心包疾病等，其中以冠心病最常見、為害最大。實(shí)驗(yàn)診斷對冠心病、心肌梗死、心力衰竭、心內(nèi)膜炎和心包疾病的臨床價(jià)值最為重要。例如，通過檢測血清中心肌細(xì)胞所釋放的特異性蛋白標(biāo)志物和某些酶，可以早期診斷心肌損傷和估計(jì)心肌梗死的范圍、判斷預(yù)后和評價(jià)溶栓治療效果；當(dāng)心力衰竭發(fā)生時(shí)，心肌細(xì)胞分泌B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide or brain natriuretic peptide, BNP）增加，檢測血清BNP含量變化對判斷心衰嚴(yán)重程度或除外心衰的存在有重要的臨床意義。本章將重點(diǎn)闡述肌紅蛋白、心肌肌鈣蛋白、心肌酶在冠心病診治中的意義，并討論急性冠脈綜合癥、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎的實(shí)驗(yàn)診斷。
在心肌細(xì)胞中有大量的肌原纖維，后者又由許多蛋白微絲組成，包括粗絲和細(xì)絲。粗絲由肌球蛋白（myosin）分子組成，細(xì)絲由肌動蛋白（actin）、原肌球蛋白（tomyosin）和肌鈣蛋白（troponin，Tn）三種分子組成。Tn可存在于心肌和骨骼肌細(xì)胞中，但心肌和骨骼肌中的Tn在氨基酸組成上有部分差異，利用單克隆抗體可以識別其特異的抗原決定簇。心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）是由三種不同基因控制的亞單位組成的蛋白復(fù)合物：包括心肌肌鈣蛋白C （cTnC）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、和心肌肌鈣蛋白T（cTnT），通過影響鈣代謝對心肌收縮起重要作用。此外，心肌中還含有心臟脂肪酸結(jié)合蛋白（heart fatty acid banding protein, H-FABP）和肌紅蛋白（myoglobin, Mb）等，在心肌受損后，這些蛋白分子即從心肌細(xì)胞釋放入血液中，故將這些蛋白質(zhì)稱為心肌損傷的蛋白標(biāo)志物，檢測血漿中這些蛋白標(biāo)志物濃度變化便可了解心肌受損的程度。由于不同標(biāo)志物生物學(xué)特性和在急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）后增高時(shí)間、峰值時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間的差異，使其在診斷心肌損傷中的臨床意義有所不同。目前臨床常用的檢測項(xiàng)目為cTnI、cTnT和Mb。
一、肌紅蛋白測定
肌紅蛋白（Mb）是一種含有亞鐵的血紅素低分子量氧結(jié)合蛋白，有貯存氧和運(yùn)輸氧的功能，廣泛分布于心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，很少與白蛋白結(jié)合，主要在腎臟代謝并排出，部分由單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)代謝，體內(nèi)分解過程類似于血紅蛋白。當(dāng)心肌和骨胳肌損傷時(shí)，血中Mb含量明顯升高。
㈠ 適應(yīng)證
1、早期診斷急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）、再梗死。
2、監(jiān)測AMI的溶栓治療。
3、骨骼肌疾病，如橫紋肌溶解、肌病、惡性高熱等的評估。監(jiān)測多發(fā)性外傷或橫紋肌溶解，肌紅蛋白增高可能誘發(fā)腎功能衰竭的危險(xiǎn)性。
4、運(yùn)動醫(yī)學(xué)中過度訓(xùn)練的監(jiān)測。
㈡ 標(biāo)本采集：血清、EDTA或肝素抗凝血漿，標(biāo)本應(yīng)避免溶血。隨機(jī)尿液。
㈢ 檢測方法：免疫濁度快速定量試驗(yàn)或免疫散射比濁分析可在數(shù)分鐘完成。尿液測定時(shí)應(yīng)同時(shí)測定肌酐，以每克肌酐為單位報(bào)告結(jié)果，可避免尿濃縮或液稀釋的影響。
㈣ 參考范圍：血清或血漿10~80μg/L，尿液 ＜17μg/g Cr（肌酐）。
㈤ 臨床意義
1、急性心肌梗死：胸疼后2~4h內(nèi)血清Mb開始上升（＞100μg/L），5~12小時(shí)達(dá)高峰，平均高達(dá)600~1000μg/L，升高幅度為5~20倍，18~30小時(shí)恢復(fù)正常，因此Ｍb可作為早期診斷AMI的指標(biāo)。如果急性胸痛6~10h后，血清Mb濃度處于參考范圍內(nèi)，可以除外心肌梗死的可能性。若患者在胸痛后12h或更長時(shí)間到達(dá)醫(yī)院，不必再測定Mb，因?yàn)榇藭r(shí)血清Mb已恢復(fù)到參考范圍。但心肌再梗死發(fā)生時(shí)，血清Mb升高明顯早于其他心肌蛋白標(biāo)志物。AMI后，尿液Mb通常不增高或增高不明顯。
2、急性心肌梗死溶栓治療：溶栓治療后，血清Mb迅速增加，提示再灌注成功。
3、骨胳肌損傷：肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、橫紋肌溶解等，Mb也增高，甚至明顯上升，此外，惡性高熱、多發(fā)性外傷、高強(qiáng)度運(yùn)動、燒傷、凍傷等，血清或尿液中Mb可增高。
4、對伴肌紅蛋白尿的急性腎功能衰竭或血清Mb增高的慢性腎功能衰竭有診斷意義，多發(fā)性外傷或橫紋肌溶解時(shí)，若存在Mb清除率減低，提示即將發(fā)生急性腎功能衰竭。
5、嚴(yán)重的充血性心功能不全、心肌炎時(shí)Mb也可升高。
㈥ 評價(jià)與問題
1、AMI時(shí)，Mb升高快、幅度高，但因分子量小，下降也快，如不及時(shí)檢查，易發(fā)生漏診，故采血時(shí)間很重要。
2、不同測定方法的參考范圍有差異，應(yīng)制定本實(shí)驗(yàn)室的參考范圍。
3、診斷AMI時(shí)，應(yīng)排除各種肌病引起的Mb升高和心腎功能不全造成的影響。
二、血清心肌肌鈣蛋白I測定
TnI是肌鈣蛋白—原肌球蛋白調(diào)節(jié)復(fù)合物中的抑制亞單位，它抑制肌動蛋白的ATP酶活性使與肌球蛋白偶聯(lián)，使心肌和骨骼肌松馳，有防止肌肉收縮的作用。在快收縮和慢收縮骨骼肌纖維和心肌纖維中存在著不同的TnI異構(gòu)體，兩種骨骼肌和一種心肌的異構(gòu)體中的氨基酸序列顯示約有50％不同源。而且，cTnI在N-端有31個(gè)額外的氨基酸殘基，這在骨骼肌的異構(gòu)體中不存在，使得cTnI具有100%心肌特異性，抗cTnI的抗體與抗另兩個(gè)骨骼肌的異構(gòu)體的單克隆抗體在免疫學(xué)不存在交叉反應(yīng)。
㈠ 適應(yīng)證
1、特異性診斷和監(jiān)測AMI，評價(jià)溶栓治療效果。
2、評價(jià)不穩(wěn)定心絞痛的預(yù)后。診斷小范圍的心肌梗死，如心臟侵入性干預(yù)治療后。
3、心肌損傷與骨骼肌損傷的鑒別診斷。
4、心臟移植后的慢性或亞急性移植排斥反應(yīng)監(jiān)測。
5、在多發(fā)性器官衰竭、腎功能衰竭、心肌病時(shí)，監(jiān)測有無心肌損傷。
㈡ 標(biāo)本采集：血清，肝素或EDTA抗凝血漿。
㈢ 檢測方法：微粒子酶免疫法較為常用，其原理是將抗cTn-I抗體包被在微球上與待測血清反應(yīng)后，再加入堿性磷酸酶標(biāo)記的抗cTn-I抗體，經(jīng)孵育后，加入堿性磷酸酶的底物4-甲基傘型酮磷酸鹽(4-MUP)，4-MUP被分解成4-甲基傘型酮，通過測定4-甲基傘型酮的熒光強(qiáng)度可得出cTnI的含量。
㈣ 參考范圍：血清或血漿＜0.04μg/L。
㈤ 臨床意義
1、急性心肌梗死： cTnI對于AMI的診斷是敏感而特異的標(biāo)志物，但不是AMI診斷的早期指標(biāo)。AMI發(fā)病后3~8h，血清cTnI開始升高（常＞0.5μg/L），達(dá)峰值時(shí)間為12~24h，升高幅度為20~50倍，恢復(fù)至參考范圍時(shí)間為5~10d。由于在胸痛發(fā)作后cTnI長時(shí)間增高，它可以取代LD同工酶，用于檢測晚期AMI病人。
2、監(jiān)測心肌梗死溶栓治療效果：開始溶栓治療后，如再灌注成功，90分鐘cTnI達(dá)最大值。
3、心絞痛：約有1/3的不穩(wěn)定型患心絞痛者血清cTnI升高，提示有小范圍的心肌梗死。穩(wěn)定型心絞痛患者一般不升高。血清cTnI增高的心絞痛患者在住院期間的數(shù)月后，AMI和死亡的的發(fā)生率高于血清cTnI不增高的患者。經(jīng)反復(fù)測定，血清cTnI不增高時(shí)，可以除外AMI或微小梗死。
4、心肌炎：cTnI在病毒性心肌炎有較高的陽性率，約40％～50％，重癥可達(dá)100％，且cTnI升高與心肌損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。
5、其他：心臟移植后發(fā)生慢性或亞急性移植排斥反應(yīng)，可見血清cTnI增高。在多發(fā)性器官衰竭、腎功能衰竭、心肌病時(shí)，若伴有心肌損傷，血清cTnI增高。
6、心肌損傷與骨骼肌損傷的鑒別診斷：前者血清cTnI增高，后者不增高。
㈥評價(jià)與問題
1、不同試驗(yàn)方法測定結(jié)果有明顯差異，應(yīng)建立本實(shí)驗(yàn)室的參考范圍。血清血紅蛋白＞3.9g/L、膽紅素＞680μmmol/L、甘油三酯＞17.1mmol/L可干擾測定結(jié)果。
2、推薦使用血清標(biāo)本，因EDTA可螯合標(biāo)本中的鈣離子，使cTnI-cTnC復(fù)合物解離，游離cTnI單體形成增加，從而影響檢測結(jié)果。
三、心肌肌鈣蛋白T測定
心肌鈣蛋白T(cTnT)是原肌球蛋白結(jié)合亞單位，將肌鈣蛋白C和肌鈣蛋白I連接到肌動蛋白和原肌球蛋白上，共同完成對心肌或骨骼肌收縮的調(diào)節(jié)。當(dāng)心肌損傷時(shí)，血清水平升高，用于AMI的診斷及治療監(jiān)測。
㈠ 適應(yīng)證
1、診斷和監(jiān)測AMI，評價(jià)溶栓治療效果。
2、評價(jià)不穩(wěn)定心絞痛的預(yù)后。診斷小范圍的心肌梗死，如心臟侵入性干預(yù)治療后。
㈡ 標(biāo)本采集：血清，肝素或EDTA抗凝血漿。
㈢ 檢測方法：全血快速免疫金標(biāo)記法：可直接測定全血標(biāo)本中的cTnT，適合于床旁檢測，但只能定性，不能定量。靈敏度多為0.1μg/L。ELISA法
㈣ 參考范圍 血清或血漿＜0.04μg/L。
㈤ 臨床意義
1、急性心肌梗死：發(fā)病后3~8h，血清cTnT開始升高（常＞0.1μg/L），達(dá)峰值時(shí)間為10~24h，升高幅度為30~200倍，恢復(fù)至正常時(shí)間為7~14d。陽性結(jié)果結(jié)合臨床可診斷心肌梗死；陰性結(jié)果（不增高）應(yīng)在2h后復(fù)查，若在胸痛后8h復(fù)查仍為陰性，心肌損傷基本可以除外。約有50%的AMI病例在胸痛后3~4h血清cTnT升高。對于10h~5d的AMI病例，cTnT升高的臨床靈敏度可達(dá)100%。持久性的cTnT升高，表明心肌出現(xiàn)不可逆壞死。
2、微小心肌損傷：不穩(wěn)定型心絞痛患者血清cTnT升高，提示有小范圍心肌梗死的可能。由于cTnT在心肌損傷時(shí)升高的幅度大，對心臟外科手術(shù)后、心臟創(chuàng)傷、有創(chuàng)性心臟干預(yù)治療和心絞痛所致小范圍心肌梗死的診斷更可靠。反復(fù)測定cTnT均正常，可以除外AMI或微小心肌損傷，但不適于對冠心病程度的評價(jià)。
3、監(jiān)測溶栓治療效果：溶栓治療后90分鐘cTnT明顯升高，提示再灌注成功，增加幅度可＞0.2μg/L/h或＞6.8倍以上。
4、在腎功能衰竭或其他可致心肌損傷的疾病時(shí)，血清cTnT也常升高。若在外傷或手術(shù)后，血清cTnT升高或持續(xù)3~4d，提示心肌壞死。
㈥ 評價(jià)與問題
1、cTnT和cTnI在用于AMI的診斷意義接近，但略有差別。cTnT上升的幅度比cTnI高，維持時(shí)間略長；cTnI的特異性高于cTnT。
2、cTnT和cTnI一樣，不同測定方法或不同生產(chǎn)商提供的試劑盒對測定結(jié)果均有影響，最好建立本實(shí)驗(yàn)室的參考范圍。
3、血清比血漿標(biāo)本可能更適合測定，肝素亦可引起cTnI和cTnT檢測值減低。
心肌細(xì)胞中含有一些酶類，主要包括肌酸激酶（creatine kinase, CK）及其同工酶（isoenzyme）CK-MB、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LD）及其同工酶LD1、天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）和糖原磷酸化酶同工酶BB（glycogen phosphorylase isoenzyme BB, GPBB）。這些酶在心肌細(xì)胞損傷后釋放入血液中，其酶活性或質(zhì)量的增高可以反映心肌受損的時(shí)相及程度，故被稱為心肌酶（myocardial enzyme）。在70~90年代初曾廣泛用于AMI的診斷，稱為心肌酶譜分析。不同心肌酶的生物學(xué)特性和在AMI后增高時(shí)間、峰值時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間的差異（表8-1-2），使其在診斷心肌損傷中的臨床意義有顯著不同。雖然心肌蛋白標(biāo)志物具有高靈敏度和高特異性，并且臨床上已將cTn列為診斷心肌梗死的首選試驗(yàn)，但心肌酶，尤其是CK-MB仍有較重要的價(jià)值。此外，心肌酶測定對其它一些疾病的診斷、鑒別診斷等也有一定的臨床意義。
一、血液肌酸激酶總活性測定
肌酸激酶（creatine kinase, CK）或肌酸磷酸激酶（creatine phosphatase kinase, CPK），主要存在于骨胳肌、心肌和腦組織的胞質(zhì)和線粒體中。CK催化肌酸與ATP之間高能磷酸鍵轉(zhuǎn)換生成磷酸肌酸和ADP的可逆反應(yīng)，為肌肉收縮和運(yùn)輸系統(tǒng)提供能量來源。健康人血清中CK含量甚低，當(dāng)上述組織受損時(shí)，CK進(jìn)入血液中，使其CK活性明顯升高。
㈠ 適應(yīng)證
1、協(xié)助AMI診斷、AMI溶栓治療監(jiān)測，心肌炎輔助診斷。
2、肌肉疾病的診斷與治療監(jiān)測。
㈡ 標(biāo)本采集
1、血清或血漿（EDTA或肝素抗凝）標(biāo)本。
2、標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢。若需保存，應(yīng)離心去掉紅細(xì)胞，短期內(nèi)(<24小時(shí))保存在2-8oC，>24小時(shí)應(yīng)保存在-20oC以下?；鞚針?biāo)本應(yīng)3000rpm、離心15min。標(biāo)本應(yīng)避免溶血。
㈢ 檢測方法：
1、酶偶聯(lián)測定法：磷酸肌酸和二磷酸腺苷（ADP）在肌酸激酶（CK）的催化下，生成肌酸和三磷酸腺苷（ATP），在葡萄糖和已糖激酶（HK）的存在下，生成的葡萄糖-6-磷酸，在葡萄糖-6-磷酸脫氫酶作用下，生成NADPH，NADPH在340nm波長有吸收峰，NADPH形成的速率與血清中肌酸激酶的活性成正比，測定340nm波長下吸光度增加的速率即可測出血清中CK的活性。
2、肌酸顯色法：磷酸肌酸和二磷酸腺苷（ADP）在 CK的催化下，生成肌酸和三磷酸腺苷（ATP），肌酸與雙乙酰及a-萘酚結(jié)合生成紅色化合物，在一定范圍內(nèi)紅色深淺與肌酸量成正比，進(jìn)而可求出血清中CK活性。此法目前已較少應(yīng)用。
㈣ 參考范圍：酶偶聯(lián)法(37℃) 男38~174U/L，女26~140U/L。
肌酸顯色法 男 15~163U/L，女 3~135U/L。
㈤ 臨床意義
1、急性心肌梗死 (AMI)：心肌梗死發(fā)生后3~8h，血清CK開始上升，10~36h達(dá)到高峰，3~4d恢復(fù)正常。CK活性升高的幅度超過2倍至數(shù)倍以上，較少超過30倍。CK活性測定有助于心肌梗死病人的早期診斷，其增高的程度與心肌損壞的程度基本一致。在AMI病程中，如CK再次升高，表明心肌再次梗死。溶栓治療后心肌再灌注時(shí)，CK活性成倍增加。
2、病毒性心肌炎、心臟手術(shù)、心臟外傷、有創(chuàng)性心臟干預(yù)治療（如心導(dǎo)管、冠狀動脈成形術(shù)等），血清CK活性升高。
3、肌肉疾?。哼M(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、嚴(yán)重肌肉創(chuàng)傷、橫紋肌溶解癥、重癥肌無力等，CK活性顯著增高。
4、腦血管意外、休克、全身性驚厥、破傷風(fēng)等CK活性亦增高。
5、甲狀腺機(jī)能減退出現(xiàn)粘液性水腫時(shí)，CK可顯著增高。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，CK活性可減低。
㈥ 評價(jià)與問題
1、紅細(xì)胞內(nèi)不含CK, 但紅細(xì)胞內(nèi)含有腺苷酸激酶（AK）能催化ADP直接轉(zhuǎn)化成ATP，使CK增高。故溶血標(biāo)本CK增高。
2、手術(shù)后、反復(fù)肌肉注射、劇烈運(yùn)動等CK活性也可出現(xiàn)增高現(xiàn)象。
3、不同年齡、性別、種族存在差異，男性高于女性，新生兒出生時(shí)由于短暫缺氧和肌肉損傷，CK活性高于成人2~3倍。老年人和長期臥床者CK活性可減低。劇烈運(yùn)動后，血清CK活性增高，并與運(yùn)動量和時(shí)間相關(guān)。故在應(yīng)用CK活性結(jié)果時(shí)要考慮具體情況。
二、血液肌酸激酶同工酶MB質(zhì)量測定
CK是由B和M兩個(gè)亞單位組成的二聚體，兩個(gè)亞單位可組合成三種CK同工酶，即CK-BB（CK1）、CK-MB（CK2）、CK-MM（CK3）。CK-BB-主要存在于腦、前列腺、腸、肺、膀胱、子宮、胎盤及甲狀腺中；骨骼肌和心肌中以CK-MM占優(yōu)勢；而CK-MB則主要分布于心肌中。測定血清CK-MB質(zhì)量（CK-MB mass），即CK-MB蛋白濃度可以提高對心肌損傷診斷的靈敏度和特異性。健康人血液中大部分為CK-MM，也含有少量CK-MB（不超過總活性的5%），CK-BB含量極微。
㈠適應(yīng)證
1、診斷無骨骼肌損傷的心肌梗死，并且有助于早期診斷。
2、監(jiān)測心肌梗死后的溶栓治療。
3、評估不穩(wěn)定心絞痛的預(yù)后。
㈡ 標(biāo)本采集：血清，EDTA或肝素抗凝血漿。標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢。若需保存，應(yīng)離心去除紅細(xì)胞，短期內(nèi)(<24h)保存在2~8℃，>24h應(yīng)保存在-20℃以下。應(yīng)避免溶血。
㈢ 檢測方法
1、微粒子酶免疫分析：將包被抗CK-MB抗體的特殊微球與待測血清反應(yīng)后，再加入堿性磷酸酶標(biāo)記的抗CK-MB抗體，經(jīng)孵育后加入堿性磷酸酶的底物4-甲基傘型酮磷酸鹽(4-MUP)，后者被分解成4-甲基傘型酮，通過檢測4-甲基傘型酮的熒光強(qiáng)度可得出CK-MB質(zhì)量（蛋白濃度）。
2、快速全血定性試驗(yàn)：用含有CK-MB單克隆抗體的試劑條，直接檢測抗凝血中的CK-MB含量。用血量少（約150μl），操作簡便、快速，適合于床旁檢測。
㈣ 參考范圍：血清或血漿CK-MB mass 0~3.8 μg/L，＞5 μg/L有意義（微粒子酶免疫分析）。
㈤ 臨床意義
1、心肌梗死：在胸痛發(fā)作6h后，測定比CK-MB活性更敏感；與肌紅蛋白的靈敏度接近，但比肌紅蛋白有更高的臨床特異性。對于血清CK-MB mass升高的病例，應(yīng)連續(xù)觀察其動態(tài)變化更有診斷意義。AMI發(fā)生后2~8h內(nèi)，CK-MB mass開始上升，9~30h達(dá)到高峰，3d恢復(fù)正常,對AMI早期診斷很有價(jià)值。血清CK-MBmass大幅度增加提示梗塞面積大，預(yù)后較差；若CK-MB仍保持在高水平，則表明心肌壞死還繼續(xù)進(jìn)行；若恢復(fù)正常后再次升高，提示原梗塞部位擴(kuò)展或有新的梗塞出現(xiàn)。
2、AMI后溶栓治療，當(dāng)梗塞的血管成功再灌注后，90min內(nèi)血清CK-MBmass增加＞24μg/L/h或4倍以上。
3、心絞痛：對于不穩(wěn)定心絞痛患者，血清CK-MBmass比CK活性測定診斷微小心肌梗死有更高的靈敏度。血清CK-MBmass增高的不穩(wěn)定心絞痛者與不增高者相比，在隨后的病程中，數(shù)月后發(fā)生AMI或死亡率明顯增高。此外，慢性心房顫動、心包炎、安裝起博器、冠狀動脈造影、心臟手術(shù)等也可見血清CK-MBmass升高。
3、肌病和肌萎縮：如肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、擠壓綜合征等，血清CK-MB mass水平也可增高。
㈥ 評價(jià)與問題
1、不同試驗(yàn)方法或同一方法的不同廠商生產(chǎn)的試劑盒的測定結(jié)果有差異，建議各實(shí)驗(yàn)室確定本室的參考范圍。
2、CK-MB并非絕對心肌特異，在骨骼肌中存在少量，急性骨骼肌損傷時(shí)可呈一過性增高，可結(jié)合CK活性、cTnT/cTnI加以鑒別。
3、CK-MB檢測可以活性或質(zhì)量表示結(jié)果，但以后者更為準(zhǔn)確。
三、血清乳酸脫氫酶活性測定
乳酸脫氫酶（lactic acid dehydrogenase，LD）屬糖酵解酶，催化丙酮酸與乳酸之間的氧化還原反應(yīng)，廣泛存在于各種組織細(xì)胞的胞質(zhì)中，以心肌、骨骼肌、腎臟含量最為豐富，其次肝、脾、胰、肺等，腫瘤組織、血液中均可檢出。紅細(xì)胞內(nèi)LD含量較血清中高一百至數(shù)百倍，正常人血清中LD主要來自紅細(xì)胞、肝和骨骼肌。當(dāng)心肌和有關(guān)組織損傷時(shí)，LD釋放入血，使血清中LD活性增高。
㈠ 適應(yīng)證：心肌梗死、心肌炎、急慢性肝炎、肝癌、骨骼肌疾病、血液腫瘤、肺梗死、胰腺炎、惡性貧血等的輔助診斷。
㈡ 標(biāo)本采集：血清，EDTA或肝素抗凝血漿。標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，應(yīng)盡快離心分離紅細(xì)胞，避免溶血。
㈢ 檢測方法：
1、速率法：L-乳酸和NAD＋在LD催化下，生成丙酮酸和NADH，NADH在340nm波長有最大吸收峰，連續(xù)監(jiān)測在340nm波長下NADH吸光度上升的速率，即可測出LD的活性。
2、比色法：LD催化乳酸生成丙酮酸，丙酮酸與2.4－二硝基苯肼反應(yīng)，生成丙酮酸二硝基苯腙，在堿性溶液中呈棕紅色，根據(jù)顏色深淺可求出酶活性。
㈣ 參考范圍：速率法 95~200U/L（30℃）；比色法 190~310U/L。
㈤ 臨床意義
1、心肌梗死：血清LD活性增高缺乏組織和器官特異性，在AMI時(shí)，升高晚（6~12h）、達(dá)峰時(shí)間長（48~144h），對早期診斷幾乎無臨床意義。但由于LD半衰期長，心肌梗死后恢復(fù)時(shí)間長（7~14d），對于入院較晚、亞急性發(fā)病的患者的診斷和病情監(jiān)測及回顧性診斷等仍具有一定意義。若LD增高后恢復(fù)遲緩，或在病程中再次升高者，提示梗塞范圍擴(kuò)大，預(yù)后不良。
2、肝臟疾?。杭毙愿窝谆蚵愿窝谆顒悠?，LD常顯著或中度增高，其靈敏度略低于ALT，肝癌時(shí)LD活性明顯增高，尤其轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)LD活性增高更明顯，可達(dá)1000U/L或更高。
3、其他疾?。焊鞣N疾病的急性期、白血病、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤、溶血性貧血貧血、惡性貧血、肌營養(yǎng)不良、橫紋肌損傷、胰腺炎、肺梗塞、腎臟疾病、腦血管病、心力衰竭、心包炎等，均可見LD活性增高。因此，LD這種非特異性變化可用于上述疾病的篩查，凡是不明原因的血清LD活性增高，應(yīng)進(jìn)一步尋找病因。
㈥ 評價(jià)與問題
1、紅細(xì)胞內(nèi)LD為正常血清的100多倍，故溶血標(biāo)本不宜送檢。
2、草酸鹽可抑制LD的活性，故不能用此抗凝劑的血漿測LD。
3、新生兒LDH含量高，約為成人的兩倍，隨年齡增長逐漸降低，至14歲時(shí)趨于恒定。
4、LD系細(xì)胞內(nèi)酶，任何引起細(xì)胞膜通透性改變的情況，如劇烈運(yùn)動、組織缺氧等均可使LD在血液中活性增高。
四、乳酸脫氫酶同工酶測定
由于LD存在于很多組織中，其總活性測定不能特異地反映某一組織或器官的情況，為了進(jìn)一步了解某一器官的病變，可測定LD同工酶，有助于區(qū)別不同組織來源。
人血清中含有五種LD同工酶，它們是由H（心肌型）和M（骨骼肌型）兩類亞基組成的不均一的五種四聚體。按其在瓊脂糖電泳中泳動速率的快慢，由正極向負(fù)極依次為LD1（HHHH）、LD2（HHHM）、LD3（HHMM）、LD4（HMMM）、LD5（MMMM）。心臟、腎臟、腦、紅細(xì)胞等富含LD1和LD2，而肝臟及骨骼肌則含LD5和LD4最多。因此測定LDH同工酶有助于病變器官的定位。
㈠ 適應(yīng)證：心肌梗死、急性肝炎或肝癌、阻塞性黃疸、骨骼肌損傷、溶血性貧血、白血病和淋巴瘤等輔助診斷。
㈡ 標(biāo)本采集：血清，EDTA或肝素抗凝血漿。標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，應(yīng)盡快離心分離紅細(xì)胞，避免溶血。
㈢ 檢測方法
1、瓊脂糖電泳：根據(jù)LD各同工酶一級結(jié)構(gòu)和等電點(diǎn)不同，在一定的電泳條件下，使其在支持物上分離，以乳酸鈉作底物、氧化型輔酶I（NAD＋）作氫受體，LD催化乳酸脫氫生成丙酮酸，同時(shí)使NAD＋被還原為NADH；酚嗪二甲酯硫酸鹽（PMS）將NADH的氫傳遞給氯化硝基四氮唑藍(lán)（NBT），使其還原成紫色化合物。因此，有LD活性的區(qū)帶即顯紫色，其顏色深淺與酶活性成正比，由陽極至陰極端依次為LD1、LD2、LD3、LD4、LD5。
2、化學(xué)抑制法：NaClO4對LD含有M亞基的同工酶有選擇性抑制作用，通過使樣品和適當(dāng)濃度的NaClO4在37℃保溫一定時(shí)間，然后加入終止劑終止反應(yīng)，樣品中含有M亞基的LD5和同時(shí)含有M和H亞基的LD4、LD3、LD2的全酶活性受到抑制，而LD1不受影響，最后按測LD的方法測出LD1的活性。
3、免疫抑制法：用針對LD同工酶M亞單位的抗血清去處M亞單位后，再測定LD的活性，則主要反映血清中的LD1水平。
㈣ 參考范圍
1、LD同工酶比例：LD2＞LD1＞LD3＞LD4＞LD5（小兒有時(shí)可出現(xiàn)LD1＞LD2）。
2、瓊脂糖電泳：LD1：27.6%~36.4%，LD2：36.4%~43.0%，LD3：13.1%~20.1%，LD4： 5.2%~9.2%，LD5： 1.9%~7.1%。LD1/LD2＜0.7。
3、LD1活性：化學(xué)抑制法：10~50U/L，免疫抑制法：17~55U/L。
㈤ 臨床意義
1、心肌梗死：AMI發(fā)生后，通常LD1在6h開始增高，早于LD總活性升高，LD1＞LD2，LD1/LD2＞1.0。若LD1/LD2并伴LD5升高，提示患者心衰合并肝功能衰竭或肝瘀血。
2、肝臟疾?。翰《拘愿窝?、肝硬化、肝癌患者，LD5增高，且LD5>LD4。阻塞性黃疸：LD4>LD5增高，但LD4尤為明顯。
3、骨骼肌損傷：LD5增高，且LD5>LD4。肌萎縮早期LD5升高，晚期時(shí)LD1和LD2升高。
4、白血病和淋巴瘤等LD3和LD4增高。溶血性貧血、惡性貧血時(shí)，LD1和LD2升高，而且LD1＞LD2；心肌炎時(shí)也可出現(xiàn)類似變化。肺部疾病，如肺梗死時(shí)，LD3增高。
㈥ 評價(jià)與問題
1、紅細(xì)胞內(nèi)LD1、LD2活性高，因此溶血標(biāo)本禁用。LD同工酶對溫度變化敏感，標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢。
2、LD同工酶對AMI的早期診斷，靈敏度和特異性較低，目前臨床上應(yīng)用較少，但作為同工酶特異的疾病的鑒別診斷仍有一定意義。
鈉尿肽(natriuretic peptide，NP)是由心血管組織分泌的活性多肽，包括心房鈉尿肽(atrial natriuretic peptide，ANP)或心鈉素(atrial natriuretic factor, ANF)、B型鈉尿肽或腦鈉肽（B-type natriuretic peptide／brain natriuretic peptide，BNP）、C型鈉尿肽（C-type natriuretic peptide，CNP）、D型鈉尿肽 (Dendroaspis natriuretic peptide，DNP)四種。ANP主要由心房分泌，其活性形式為含有28個(gè)氨基酸的ANP-28；BNP主要由心室分泌，其活性形式為含有32個(gè)氨基酸的BNP-32；CNP主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周血管內(nèi)皮中表達(dá)，其活性形式有兩種，為含有53個(gè)氨基酸的CNP-53和22個(gè)氨基酸的CNP-22；DNP的活性形式為含有38個(gè)氨基酸DNP-38。這四種鈉尿肽擁有相似的結(jié)構(gòu)，中央由17個(gè)氨基酸通過二硫鍵連接構(gòu)成一環(huán)狀結(jié)構(gòu)，其中一些氨基酸是保守的。
BNP的基因位于人類染色體1p36.2，有三個(gè)外顯子和兩個(gè)內(nèi)含子。BNP基因首先編碼出含有134個(gè)氨基酸的preproBNP，其N端為26個(gè)氨基酸的信號肽。合成后的BNP與ANP共存于人類心房和心室心肌中的一些分泌顆粒中。preproBNP切去信號肽后成為108個(gè)氨基酸的BNP前體（proBNP），內(nèi)肽酶furin將proBNP進(jìn)一步加工成無活性的含proBNP N端76個(gè)氨基酸的NT-proBNP和具有生物學(xué)活性的含C端32個(gè)氨基酸的BNP-32。BNP經(jīng)合成、加工成熟后釋放入血循環(huán)中。BNP在心房內(nèi)的主要形式為BNP-32，血循環(huán)中有proBNP、NT-proBNP、BNP-32三種形式，但以哪種形式為主卻報(bào)道不一，這可能是因?yàn)樗x取的個(gè)體不同或抗體的特異性不同及提取方法不一樣所致。血中NT-proBNP水平比BNP-32高，且NT-proBNP更穩(wěn)定，二者都可反映BNP的水平。BNP的半壽期較長，約為23分鐘，而ANP的半壽期僅為3分鐘。
在血容量增加、心室負(fù)荷過多及室壁張力改變時(shí)，ANP和BNP反應(yīng)性合成與釋放增加，可以促進(jìn)尿鈉排泄和利尿、擴(kuò)張血管、降低血壓，參與體液的神經(jīng)性調(diào)節(jié)和維持水與電解質(zhì)平衡。近年來研究發(fā)現(xiàn)，ANP和BNP與心力衰竭（heart failure）關(guān)系密切，在心衰時(shí)血漿BNP增高比ANP更為顯著。大量證據(jù)證實(shí)心力衰竭時(shí)BNP在血中濃度升高，而且升高程度與心衰程度成正比。檢測血清BNP含量，對心力衰竭的早期診斷、及時(shí)采取有效的防治措施有重要的臨床意義。
一、適應(yīng)癥
㈠心力衰竭：協(xié)助診斷心力衰竭，尤其是早期診斷，監(jiān)測心力衰竭過程與治療，估計(jì)預(yù)后。
㈡心肌梗死后心室功能不良和缺血性損傷的監(jiān)測、預(yù)后判斷。
㈢阻塞性肺疾患與心衰引起呼吸困難的鑒別。
二、標(biāo)本采集：通?？梢噪S機(jī)取靜脈血，標(biāo)本可用EDTA抗凝血漿或血清。BNP在EDTA抗凝血漿中至少可穩(wěn)定6h，2～8℃可穩(wěn)定3天，-20℃可穩(wěn)定一年。
三、檢測方法：目前BNP測定主要采用免疫學(xué)測定方法，如RIA、ELISA、免疫發(fā)光分析法。近年來發(fā)展起來的電化學(xué)發(fā)光免疫測定(electro-chemiluminescence immunoassay，ECLIA)更敏感、特異，易于自動化，適于臨床推廣。ECLIA一般采用雙抗體夾心法，其測定原理是：生物素標(biāo)記的抗體和三聯(lián)吡啶釕標(biāo)記的抗體與待測血漿中BNP（抗原)結(jié)合形成“夾心”復(fù)合物；再加入鏈霉親和素標(biāo)記的磁性微粒，復(fù)合物通過鏈霉親和素－生物素相互作用結(jié)合到固相微粒上；反應(yīng)混合物被吸入檢測池中，磁性微粒被吸附到電極表面，電極上加壓后，三聯(lián)吡啶釕發(fā)射光子，通過光電倍增管檢測而求得BNP含量。
四、參考范圍
㈠ELISA： 男性 17.2~24.4 pmol/L，女性 28.3~37.5 pmol/L。
㈡ECLIA： 男性 50歲以下 ＜9.9 pmol/L，50~65歲 ＜22.9 pmol/L。
女性 50歲以下 ＜18.3 pmol/L，50～65歲＜26.2 pmol/L。
（NT-proBNP轉(zhuǎn)換因數(shù)：0.118pmol/L＝1pg/ml）
五、臨床意義
心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，通常伴有肺循環(huán)和／或體循環(huán)的被動性充血，故又稱之為充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF），簡稱心衰。心功能不全或心功能障礙（cardiac dysfunction）理論上是一更廣范的概念，心衰是指伴有臨床癥狀的心功能不全，心功能不全常用以表明經(jīng)器械檢查提示心臟收縮或舒張功能已不正常，而尚未出項(xiàng)臨床癥狀的狀態(tài)。心衰的診斷要依靠病因、病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查，如X線、超聲心動圖、放射性核素等，常有一定的主觀性，對部分無癥狀心功能不全病人可致漏診。血漿BNP為心衰的診斷提供了新的生物化學(xué)標(biāo)志物，目前主要用于以下幾方面。
㈠輕度心衰早期診斷：心衰病人，無論有無癥狀，BNP水平均明顯升高，并且隨心衰的嚴(yán)重程度而呈比例的增高。因此，BNP的檢測可作為對心衰早期診斷的有效篩查，增高者可做進(jìn)一步的心臟檢查。BNP有很高的靈敏度（97%）和陰性預(yù)測價(jià)值（96％），特異性較低（60%）。因此，BNP不增高的疑似患者可排除CHF的診斷。
㈡高血壓病人左心室肥厚的判斷：左室肥厚是高血壓患者心血管并發(fā)癥的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓患者，尤其是心室肥厚者，血漿BNP水平顯著高于血壓正常者，并且BNP升高與心肌肥厚程度有關(guān)，而與高血壓程度無關(guān)。
㈢心肌梗死后缺血性損傷的監(jiān)測與預(yù)后判斷：AMI患者發(fā)病早期(6～24h)，血漿BNP即顯著升高，一周后達(dá)峰。AMI早期BNP升高可能是通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的一種即刻代償反應(yīng)，并且，BNP升高水平可反映梗死面積及梗死膨展程度。另外，各種心肌損害或心臟負(fù)荷過重使心功能受損后，出現(xiàn)心腔擴(kuò)大、心室肥厚等代償性變化，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等也均有相應(yīng)變化，也就是心室重構(gòu)過程，此時(shí)，臨床上尚可無心力衰竭的表現(xiàn)，而BNP水平已有升高。BNP是CHF嚴(yán)重程度和慢性心衰病人死亡率的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)，還是AMI一個(gè)月之后（特別是第七天）預(yù)測進(jìn)行性心室重構(gòu)的一個(gè)簡單、準(zhǔn)確和有效的生化標(biāo)志物，也可作為心肌梗死之后風(fēng)險(xiǎn)分級的一個(gè)廉價(jià)而且可靠的篩選指標(biāo)。
㈣呼吸困難的鑒別診斷：阻塞性肺疾患與心衰引起的呼吸困難不易鑒別，而BNP檢測則可提供有價(jià)值的鑒別診斷依據(jù)。心衰者的BNP水平明顯升高，而氣道阻塞者的BNP正常。
六、評價(jià)與問題
㈠與cTn、CK-MB、Mb等心肌損傷標(biāo)志物不同，BNP反映心臟的代償功能，是評價(jià)心功能的標(biāo)志物。最近有人提出在CHF時(shí)聯(lián)合檢測cTn和BNP，可判斷CHF的惡化程度。
㈡目前BNP測定主要采用免疫學(xué)測定方法，而鈉尿肽家族的成員很多，類似的肽段很多，降解途徑也類似；各種鈉尿肽在血中的濃度不同，并且在血漿中可能也有修飾，如氧化等；特異性太高的抗體可能測定結(jié)果偏低，因?yàn)殡亩卧谘h(huán)中、標(biāo)本收集、儲存中，都有可能改變。因此，不同方法、不同廠家生產(chǎn)的試劑盒所測結(jié)果有差異，參考范圍也不同。并且廠家提供的參考范圍是否適用于中國人，還有待于研究，最好建立本實(shí)驗(yàn)室的參考值范圍和cut-off值。
㈢血漿BNP水平受年齡和性別的影響，女性比男性高；隨著年齡的增加，BNP水平顯著上升。結(jié)果解釋時(shí)應(yīng)考慮到這兩種因素的影響。
㈣對疑似心衰患者，血漿BNP可作為首選檢查指標(biāo)，增高時(shí)應(yīng)進(jìn)一步做超聲等其他檢查確診，正常時(shí)可除外心衰的存在。
正常心包腔內(nèi)有10~50ml液體，起著潤滑的作用。在病理情況下，如細(xì)菌、病毒、自身免疫、物理、化學(xué)等因素導(dǎo)致心包臟層和壁層的急性炎癥，使心包腔內(nèi)出現(xiàn)大量積液，不僅出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，而且影響心臟功能。通過心包積液檢查有助于明確病因、診斷及治療。
㈠ 適應(yīng)證：感染性心包炎、心肌梗死性心包出血、風(fēng)濕性心臟病等或原因不明的心包積液。
㈡ 標(biāo)本采集：在嚴(yán)格無菌條件下，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采集。留取3份中段積液標(biāo)本，1份不加抗凝劑，用于觀察有無凝固現(xiàn)象；另1份加抗凝劑，用于一般性狀、顯微鏡檢查等；另1份加入無菌容器中用于微生物學(xué)檢查。標(biāo)本應(yīng)在0.5h內(nèi)及時(shí)送檢，以防止出現(xiàn)細(xì)胞變性、自溶、破壞和凝塊形成等。
㈢ 檢測方法：包括一般性狀檢查、顯微鏡檢查，必要時(shí)可做生化或免疫指標(biāo)檢查，疑為細(xì)菌等病原體感染時(shí)，應(yīng)進(jìn)行微生物學(xué)檢查。
㈣參考范圍：健康人心包液難于獲得，臨床所采集的標(biāo)本一般均為心包積液，較難確定參考范圍。一般量較少、無色、抽出后不凝固，無紅細(xì)胞，白細(xì)胞數(shù)極少。
㈤臨床意義
1、積液的一般性狀：積液量可因病情不同而有很大差別。顏色變化：①草黃色可見于病毒感染或尿毒癥引起的積液。②紅色提示出血性積液為癌性、結(jié)核性或穿刺激出血。③ 乳白色為胸導(dǎo)管或淋巴管阻塞引起的乳糜性積液。若積液中含纖維蛋白、細(xì)菌及組織裂解產(chǎn)物時(shí)易出現(xiàn)凝固。
2、積液中的細(xì)胞：①紅細(xì)胞：當(dāng)積液中紅細(xì)胞大于100×109/L時(shí)，應(yīng)考慮可能是惡性腫瘤、結(jié)核病、創(chuàng)傷或穿刺損傷的可能。②白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類：白細(xì)胞超過10×109/L見于細(xì)菌性、結(jié)核性或腫瘤性心包炎。中性粒細(xì)胞增多見于細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。③懷疑惡性積液時(shí)，離心沉淀涂片HE染色檢查腫瘤細(xì)胞，心包積液最常見肺癌和乳腺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。
3、積液生化檢查：心包積液pH明顯降低見于風(fēng)濕性或化膿性心包炎。惡性腫瘤、尿毒癥、結(jié)核性時(shí)pH明顯減低（pH7.2~7.4）。化膿性心包炎的心包積液中葡萄糖含量明顯減少，可＜2.24mmol/L，甚至無糖。30%~50%的結(jié)核性積液，10%~50%的癌性積液中葡萄糖含量可減少。類風(fēng)濕性積液糖含量＜3.33mmol/L，紅斑狼瘡積液糖基本正常?；撔苑e液乳酸脫氫酶（LD）明顯升高，癌性和結(jié)核性積液時(shí)，LD中度升高。
4、免疫學(xué)檢查：①癌胚抗原（CEA）：當(dāng)積液中CEA>20μg/L、積液CEA/血清CEA比值>1時(shí)，應(yīng)高度懷疑為癌性積液。②補(bǔ)體：尿毒癥引起的心包積液中，C3、C4等補(bǔ)體成分降低，
5、微生物學(xué)檢查：積液微生物學(xué)檢查對于判定積液性質(zhì)、確定病因很有幫助。懷疑細(xì)菌感染可做細(xì)菌培養(yǎng)；疑為結(jié)核性積液，可離心取沉淀物涂片、抗酸染色，鏡下查找抗酸桿菌，陽性具有診斷意義。
六、評價(jià)與問題：心包穿刺的主要指征是心臟壓塞和不明原因的心包炎，一般通過對心包積液的外觀、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、生化免疫檢查，可初步判定積液的性質(zhì)，必要時(shí)通過腫瘤細(xì)胞學(xué)、微生物學(xué)檢查查出腫瘤細(xì)胞和病原體而明確診斷。
一、急性冠狀動脈綜合征
冠心病患者從動脈硬化開始，發(fā)展至粥樣斑塊出現(xiàn)裂紋、表面破損或破裂，繼而出血和血栓形成，引起冠狀動脈不完全或完全堵塞，產(chǎn)生急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）；ACS臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）、急性心肌梗死（AMI）或心源性猝死。心絞痛（angina）和AMI曾被認(rèn)為是兩種獨(dú)立的疾病，但隨著對ACS研究的深入，發(fā)現(xiàn)從穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）發(fā)展到UAP、非Q波心肌梗死（non-Q wave myocardial infarction, NQMI）至Q波心肌梗死（Q wave myocardial infarction, QMI），是由輕到重的連續(xù)病理過程，而且在UAP階段已發(fā)現(xiàn)有微小血栓形成引起的微小心肌損傷（minor myocardial damage, MMD）。因此，ACS實(shí)驗(yàn)診斷的中心環(huán)節(jié)是心肌損傷的檢測。
㈠心肌損傷標(biāo)志物
理想的心肌損傷標(biāo)志物（myocardial injury marker）應(yīng)該是只要有心肌細(xì)胞損傷時(shí)，就能出現(xiàn)異常變化，并能維持較長時(shí)間，檢測所需時(shí)間短、方法簡便、價(jià)格低廉，臨床診斷有高度的特異性和靈敏度。但是，目前尚無一個(gè)完全符合上述條件的心肌損傷標(biāo)志物，各種標(biāo)志物均各有其特點(diǎn)。上個(gè)世紀(jì)五十年代初，發(fā)現(xiàn)在心肌梗死過程中，天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）有一個(gè)迅速上升、下降和恢復(fù)正常的變化。隨后又發(fā)現(xiàn)LD、α-羥丁酸脫氫酶、CK對AMI的診斷有意義，臨床常將這幾種酶聯(lián)合應(yīng)用，稱為“心肌酶譜”。因此，WHO在20世紀(jì)70年代制定的急性心肌梗死診斷的三條標(biāo)準(zhǔn)中，其中一條是“酶測定值的持續(xù)異?；蛳壬吆蠼档?，這種變化與酶的特性和發(fā)病時(shí)間相符合”。后來又發(fā)現(xiàn)LD和CK同工酶，包括LD1和CK-MB對AMI的診斷更有價(jià)值。隨著免疫分析技術(shù)的發(fā)展，用單克隆抗體法檢測CK-MB 質(zhì)量（蛋白濃度）取得突破性進(jìn)展，特異性和靈敏度均較高，而且測定簡便、快速，很快成為權(quán)威或主流試驗(yàn)用于AMI診斷。在上世紀(jì)80年代末期，研究發(fā)現(xiàn)心肌中的一些蛋白質(zhì)的診斷價(jià)值更高。首先證實(shí)肌紅蛋白（Mb）在AMI發(fā)病早期升高，但由于當(dāng)時(shí)檢測方法不成熟，不能迅速出報(bào)告而使應(yīng)用受限。直到后來改用免疫比濁法，10min左右即可得結(jié)果。血清Mb升高最適合于AMI的早期診斷，處于參考范圍內(nèi)時(shí)的疑似患者可以被有效排除AMI，但Mb診斷AMI缺乏特異性。心肌肌鈣蛋白（cTn）目前被認(rèn)為是診斷AMI最特異的標(biāo)志物，而且在一些按WHO標(biāo)準(zhǔn)不能診斷為AMI患者的血清中有cTnT輕度升高，cTnT升高組中續(xù)發(fā)AMI或猝死患者明顯高于cTnT正常組，表明cTnT升高患者有心肌小灶壞死（MMD）。90年代又發(fā)現(xiàn)的cTnI，期臨床意義與cTnT基本一致。幾種常用血液心肌損傷標(biāo)志物在AMI發(fā)作過程中的變化特征見圖8-5-1。
㈡急性冠狀動脈綜合征的實(shí)驗(yàn)診斷策略
1、急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變及其意義
⑴WHO 70年代診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病史：急性、嚴(yán)重的胸痛（硝酸甘油無法緩解）超過20min。②典型的心電圖（ECG）變化：持續(xù)異常的Q波或兩個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波，持續(xù)24h以上。③血清學(xué)變化：酶測定值的持續(xù)異?；蛳壬吆蠼档?，這種變化與酶的特性和發(fā)病時(shí)間相符合。三條中至少應(yīng)符合其中兩條才能診斷為AMI。
⑵2000年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和美國心臟病學(xué)會（ACC）共同提出一個(gè)新的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為因缺血引起的任何程度的心肌壞死應(yīng)成為心肌梗死，并建議急性、進(jìn)展性或新近發(fā)生的心肌梗死（acute, evolving or recent myocardial infarction）的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①心肌壞死引起的生化標(biāo)志物典型的升高隨后降低（cTn）或快速升高后降低（CK-MB mass），伴至少下列一項(xiàng)，a.缺血癥狀；b.ECG出現(xiàn)病理性Q波；c.ECG顯示缺血性改變（ST段抬高或壓低）；d.冠狀動脈檢查有異常。②AMI的病例證據(jù)（陳舊性心肌梗死）：a.在一系列ECG上出現(xiàn)新的病理性Q波，病人可能記得和不記得以前的癥狀，心肌壞死的生化標(biāo)志物依梗死發(fā)生的時(shí)間長短有可能正常。b.病例表現(xiàn)為已經(jīng)愈合或正在愈合的心肌梗死。
從兩個(gè)不同時(shí)期的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)可見，cTn、Mb、CK-MB mass 已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的心肌酶活性檢測，成為新的、更有效的、可靠的心肌損傷標(biāo)志物，有利于早期診斷AMI，尤其是MMD，并有助于療效監(jiān)測、預(yù)后判斷和危險(xiǎn)分層等。
2、急性冠脈綜合癥的診斷程序建議
對于胸痛、胸部不適、乏力、活動時(shí)心悸、或原有心絞痛加重，經(jīng)快速地詢問病史和體檢，疑為ACS的患者，應(yīng)立即檢查ECG。根據(jù)ECG上有無ST段抬高將患者分為兩類，一類為ST段抬高，其中大部分發(fā)展為Q波心梗（QMI），一小部分發(fā)展為無Q波心梗（NQMI），這類患者不必檢測心肌損傷標(biāo)志物，可直接按臨床AMI治療。另一類患者無ST段抬高，這類患者相當(dāng)一部分最終診斷為UAP或NQMI，也有可能極小一部分最終發(fā)展為QMI。對于后一類患者的實(shí)驗(yàn)診斷程序?yàn)椋孩偃粜赝吹劝Y狀出現(xiàn)＜6h，立即檢測早期診斷指標(biāo)Mb和CK-BM mass，如兩項(xiàng)均陰性（不增高），一般可除外AMI；如Mb和CK-BM mass陽性（明顯增高），應(yīng)立即加做和cTnT或cTnI；若cTnT或cTnI增高，基本可確診非ST段抬高的心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）。②若胸痛等癥狀出現(xiàn)＞6h，血清Mb測定已無意義，選擇CK-BM mass和cTnT或cTnI；如果兩項(xiàng)均為陰性，則可除外AMI；如果兩項(xiàng)均為陽性，可診斷為NSTEMI；如果CK-BM mass和cTnT或cTnI僅輕度升高，CK-BM mass＜參考范圍上限的兩倍，cTnT＜0.5μg/L或cTnI＜0.1μg/L（弱陽性），可能為UAP。對于已患心絞痛的患者，cTn弱陽性者今后發(fā)生AMI的風(fēng)險(xiǎn)增大，cTn陰性性者可能病情較穩(wěn)定，預(yù)后較好。
3、心肌損傷標(biāo)志物檢測的采樣頻率
由于ACS患者從發(fā)病到就診時(shí)間不同，應(yīng)選擇不同檢查項(xiàng)目和采樣頻率。對于ECG上無ST段抬高者，為達(dá)到早期診斷，一般應(yīng)多點(diǎn)采集血液標(biāo)本，包括胸痛發(fā)作后入院即刻、2~4h、6~9h、12~24h，至少應(yīng)有其中3個(gè)采集點(diǎn)。如果要除外AMI，僅靠一點(diǎn)檢查的數(shù)據(jù)不可靠；若要診斷AMI，只要有一點(diǎn)cTn超過臨界值（cutoff value）即可。血清cTnT診斷AMI的臨界值為cTnT＞0.5μg/L或cTnI＞0.1μg/L。
小于6h內(nèi)發(fā)病的AMI，屬于溶栓治療的適應(yīng)癥。通常應(yīng)于溶栓前即刻和溶栓后90min兩點(diǎn)采集標(biāo)本，90min內(nèi)血清CK-MBmass增加＞24μg/L/h或4倍以上，或cTnT＞0.2μg/L/h或＞6.8倍以上，提示溶栓治療成功、梗塞的血管成功再灌注。若有條件進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，應(yīng)每2h取血一次至24h，以后每天一次，檢測心肌蛋白或酶標(biāo)志物。
4、ACS并發(fā)心力衰竭的檢查
大量研究證實(shí)，心力衰竭時(shí)B型鈉尿肽（BNP）在血中濃度升高，其升高程度與心力衰竭程度成正比。ACS患者往往伴有不同程度的心力衰竭，但由于患者多處于AMI的病重狀態(tài)，心衰癥狀常常不明顯，此時(shí)測定血液BNP，可以及時(shí)查出早期心衰，有利于及時(shí)采取治療措施，可有效地降低ACS的死亡率。
㈢有關(guān)ACS檢查新標(biāo)志物的應(yīng)用
1、高靈敏C反應(yīng)蛋白測定
C反應(yīng)蛋白（CRP）是血液中的一種正常蛋白成分，也屬于機(jī)體的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白。當(dāng)組織損傷、炎癥、感染、和組織壞死或腫瘤時(shí)，血漿CRP濃度可迅速增加，甚至達(dá)到生理水平的1000倍，一旦病因消除又可快速降至生理水平，這使得CRP廣泛用于各種感染和炎癥的診斷與監(jiān)測。最近的研究表明血漿CRP增高與動脈硬化性疾病，如ACS、中風(fēng)有密切關(guān)系，但CRP升高僅呈輕度的、低水平改變，增高只在參考范圍上限或超過其上限的1/5~1/4內(nèi)，用傳統(tǒng)的方法測定由于缺乏足夠的靈敏度，不能檢測到這種變化。通過實(shí)驗(yàn)方法改進(jìn)，設(shè)計(jì)了專門用于檢測CRP的高靈敏度試驗(yàn)—高靈敏度自動化乳膠增強(qiáng)免疫分析（high sensitivity automated latex enhanced immunoassay），即高靈敏CRP（high sensitive CRP，HS-CRP），檢出靈敏度可達(dá)到0.15mg/L，參考范圍0.16~3.44mg/L。
通過對236健康人在長達(dá)5年的觀察中發(fā)現(xiàn)，與血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）相比，血漿CRP是一個(gè)相當(dāng)穩(wěn)定的生物學(xué)標(biāo)志物。在一項(xiàng)有22000名中年健康男性參與的研究結(jié)果表明，血漿CRP單項(xiàng)增高，對無癥狀人群中心臟事件的發(fā)生有類似膽固醇的預(yù)警效果，如果同時(shí)測定CRP和膽固醇，則顯著增加預(yù)警價(jià)值。后來的研究還表明HS-CRP濃度是可預(yù)測健康人群有可能發(fā)生首次心腦血管意外強(qiáng)有力的預(yù)警因子。HS-CRP增高與不增高的健康人相比，發(fā)生首次心臟事件的概率高3~4倍，發(fā)生首次中風(fēng)的概率高2倍。有作者以HS-CRP3.0mg/L（相當(dāng)于90%可信限參考范圍）為臨界值（cutoff value），觀察不穩(wěn)定心絞痛患者一年后的生存率，發(fā)現(xiàn)低于此值的85%的患者病情穩(wěn)定，高于此值的70%的患者出現(xiàn)不良事件；cTnT不增高的嚴(yán)重不穩(wěn)定心絞痛患者，HS-CRP＞3mg/L者，心臟事件的發(fā)生率明顯高于HS-CRP不增加者；HS-CRP和cTnI均陰性是ACS預(yù)后良好的指標(biāo)。
目前HS-CRP應(yīng)用中應(yīng)注意的問題：①HS-CRP方法的標(biāo)準(zhǔn)化尚未解決，不同廠商生產(chǎn)的試劑盒測定結(jié)果有差異，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立HS-CRP的參考范圍。作為判斷健康人未來發(fā)生心血管事件或ACS預(yù)后的臨界值應(yīng)是多少，還有待更多、更深入的研究才能確定。②何時(shí)測定HS-CRP：對于健康人群可在無感染、炎癥和應(yīng)激的狀態(tài)下測定，若低于臨界值，一般不需再測檢測；如高于臨界值，可在3~6周后復(fù)查。對于不穩(wěn)定型心絞痛患者，出院時(shí)測定可能比入院時(shí)更有意義；對于穩(wěn)定型心絞痛患者，可在病情穩(wěn)定的任何時(shí)候檢測；可對于AMI患者，應(yīng)在急性期過后或出院時(shí)測定。③判斷ACS預(yù)后是否需要和其他心肌標(biāo)志物聯(lián)合使用：大量證據(jù)表明cTn是ACS預(yù)后最重要的危險(xiǎn)因子，HS-CRP可能更多的是反映ACS患者的炎癥反應(yīng)情況，若兩者均低于處于參考范圍低限，則患者此時(shí)已可以出院治療。④HS-CRP檢測的臨床應(yīng)用資料還不多，有些臨床意義正處于探索之中。
2、糖原磷酸化酶同工酶BB測定
糖原磷酸化酶同工酶BB（GPBB）是主要存在于心和腦的糖原分解關(guān)鍵酶，在無氧條件下能量產(chǎn)生中起重要作用。GPBB并非心肌特異的標(biāo)志物，但研究報(bào)道GPBB對心肌缺血敏感，使其診斷ACS的臨床靈敏度高于Mb、CK-MB mass、cTn。GPBB不僅是一個(gè)心肌損傷標(biāo)志物，而且是早期心肌微小缺血性損傷的標(biāo)志物，對于心肌缺血性損傷、早期心肌梗死的診斷，不穩(wěn)定型心絞痛預(yù)后判斷有意義。ELISA檢測血漿（或血清）的參考范圍＜7μg/L。最近研究表明血漿GPBB在胸痛發(fā)作后3h的臨床靈敏度明顯高于Mb、CK-MB mass、cTn。不穩(wěn)定型心絞痛患者血漿血漿GPBB增高早于心電圖變化。
3、心臟脂肪酸結(jié)合蛋白
心臟脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）主要參與心肌細(xì)胞內(nèi)長鏈脂肪酸的轉(zhuǎn)運(yùn)，心肌梗死后可在血清和尿液中被檢測到，其變化過程類似于Mb。與Mb不同的是H-FABP在心肌的濃度高于骨骼肌。在心肌細(xì)胞中，Mb/ H-FABP含量的比值約為5；在骨骼肌細(xì)胞中，Mb/ H-FABP含量的比值約為＞20；這個(gè)濃度比值變化可反映在心肌或骨骼肌損傷時(shí)的血清中，有助于二者的鑒別診斷。ELISA檢測血漿（或血清）的參考范圍＜5μg/L，尿液＜10μg/L。H-FABP在心肌梗死后2~4h增高，5~10h達(dá)峰值，24h后恢復(fù)至參考范圍。Mb/ H-FABP含量的比值＜10提示心肌梗死或心肌損傷。
㈣ 其他實(shí)驗(yàn)指標(biāo)的改變
AMI起病24~48h后白細(xì)胞可升高至（10~20）×109／L，中性粒細(xì)胞比例增高，嗜酸細(xì)胞減少或消失；紅細(xì)胞沉降率增快，可持續(xù)7~21d。起病數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)血游離脂肪酸增高。
二、感染性心內(nèi)膜炎
感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis）是指由病原微生物感染心內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病，在心瓣膜表面形成的血栓（贅生物）中含有病原微生物。引起心內(nèi)膜感染的因素有：① 病原體侵入血流，引起菌血癥或膿毒血癥，并侵襲心內(nèi)膜；②心瓣膜異常，有利于病原微生物的寄居繁殖；③防御機(jī)制的抑制，例如腫瘤患者使用細(xì)胞毒性藥物和器官移植患者用免疫抑制劑時(shí)。臨床過程與病原微生物有關(guān)，根據(jù)病程分為急性和亞急性兩類。
1、血液檢查：亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者常見正色素性正細(xì)胞性貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高，分類計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞增高并有輕度核左移。急性者有時(shí)可發(fā)生急性溶血性貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加和明顯核左移常見。血小板正?；驕p少。約有90%患者血沉增快，如血沉正常，多不支持本病的診斷。血清白蛋白降低，球蛋白增高。
2、尿液檢查：常有鏡下血尿，腎梗死者可出現(xiàn)肉眼血尿；一般為輕度蛋白尿，并發(fā)彌漫性腎小球性腎炎的患者可見紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿。
3、免疫學(xué)檢查：25%患者有高丙種球蛋白血癥；80%患者出現(xiàn)循環(huán)中免疫復(fù)合物增高；50%>6周的亞急性者，類風(fēng)濕因子陽性；以上異常均于感染治愈后消失。
4、血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：陽性血培養(yǎng)具有決定性診斷價(jià)值，并為治療提供依據(jù)，宜在用藥前即抽血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)應(yīng)包括需氧和厭氧菌，在病人發(fā)熱、畏寒時(shí)采血，每次10ml以上，24~48h內(nèi)取血4~6次。有主張10~20min取血一次，連續(xù)4~6次，可以提高陽性率。在未接受抗生素治療的患者，血培養(yǎng)的陽性率可達(dá)95%以上。亞急性感染性心內(nèi)膜炎通常由毒力較弱的細(xì)菌引起，最常見的是草綠色鏈球菌。急性感染性心內(nèi)膜炎時(shí)由于被累心內(nèi)膜常有潰瘍形成，故又稱為潰瘍性心內(nèi)膜炎。此類心內(nèi)膜炎起病急劇，多由毒力較強(qiáng)的化膿菌引起，其中大多為金黃色葡萄球菌，其次為化膿性鏈球菌。
當(dāng)患者發(fā)熱伴心臟雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音時(shí)，出現(xiàn)脾大、貧血、血尿、白細(xì)胞增高，伴或不伴動脈栓塞，血培養(yǎng)陽性，可診斷為感染性心內(nèi)膜炎。
三、心包炎
心包炎（pericarditis）是心臟壁層與臟層的炎癥。急性心包炎可由多種原因引起。根據(jù)病因，可分為①細(xì)菌（包括結(jié)核桿菌）、病毒、霉菌感染，②腫瘤（原發(fā)、繼發(fā)），③自身免疫（風(fēng)濕熱）；④尿毒癥，⑤急性心梗后，⑥原因不明的非特異性心包炎等。以結(jié)核性、化膿性、病毒性和非特異性最為常見。根據(jù)病程可分為急性炎性和縮窄性心包炎。心包急性炎癥反應(yīng)時(shí)，在壁層與臟層之間產(chǎn)生由纖維蛋白、白細(xì)胞及少許內(nèi)皮細(xì)胞組成的滲出物，液體無明顯增加時(shí)為急性纖維蛋白性心包炎。當(dāng)滲出物中的水份增多時(shí)，稱為滲液性心包炎，多為漿液纖維蛋白性，液量100~500ml，呈黃而清的液體，但可多達(dá)2~3L。滲出液也可為膿性或血性。通常心外膜下心肌有不同程度和范圍大小的炎性變化。炎癥還可累及縱隔、橫膈和胸膜。心包滲液一般在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)即吸收，但也可發(fā)生壁層與臟層粘連、增厚，而逐漸形成慢性心包病變。
1、病毒性心包炎（viral pericarditis）：病毒感染，特別是柯薩奇病毒、ECHO病毒、流感病毒、EB病毒、水痘病毒、肝炎病毒、腮腺炎病毒和HIV感染，是急性心包炎最常見的病原體。病毒性心包炎常發(fā)生于上呼吸道感染后，診斷主要依靠臨床表現(xiàn)，但在血清中查到相應(yīng)的病毒抗體滴度增高則支持診斷。心肌損傷時(shí)，可見心肌酶或心肌蛋白標(biāo)志物可輕度增高。
2、結(jié)核性心包炎（tuberculous pericarditis）：常由于結(jié)核分支桿菌經(jīng)淋巴或血行播散所致，也可由肺、胸膜、縱隔結(jié)核病變直接蔓延引起。患者心包積液量少或中等，但也可大量，呈漿液纖維性或血性。胸腔積液pH明顯減低（pH7.2~7.4），葡萄糖含量可減少，LD中度升高。心包積液涂片抗酸染色查到抗酸桿菌可支持診斷。若引起縮窄性心包炎時(shí)，尿中可出現(xiàn)蛋白、管型。血液白細(xì)胞可輕度升高，紅細(xì)胞沉降率常加快。
