腎臟疾病主要包括腎小球疾病和腎小管疾病，其病因常有免疫性炎癥、感染性炎癥、血管病變、結(jié)石、中毒、腫瘤、外傷等，涉及到內(nèi)科、外科疾病。腎臟疾病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，近年來繼發(fā)于全身各系統(tǒng)的疾病，如糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎病等逐年增多。腎臟疾病的常見臨床表現(xiàn)有尿液外觀和尿量的改變，眼瞼和下肢的可凹性水腫，高血壓，尿頻-排尿不適綜合癥，腎及輸尿管絞痛等。
臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者上述主訴，首先做尿常規(guī)檢查，包括尿液的一般性狀、常見化學成分的干化學檢查和尿沉渣中的細胞、管型等的檢查，可以初步判斷有無腎臟疾患。對于蛋白尿，必須進一步檢查尿蛋白的性質(zhì)及來源，判斷是腎小球性、腎小管性，還是混合性蛋白尿，根據(jù)尿蛋白的選擇性估計腎小球疾病的病情。對出現(xiàn)血尿的患者，應進行尿中紅細胞形態(tài)分析，從而判斷血尿的來源，十分有助于對腎小球疾病和非腎小球疾病的鑒別診斷。對糖尿病、高血壓病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，要定期檢查尿液的微量白蛋白、α1或β2微球蛋白、N-乙酰-?-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等，以便早期診斷糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎病的腎損害，及時采取必要的干預治療，以控制疾病的發(fā)展。
無論那種腎臟疾病，進入慢性期以后，都必須密切觀察腎功能的變化。內(nèi)生肌酐清除率是判斷腎小球濾過功能較敏感的試驗之一，但必須嚴格做好試驗前的準備和準確留取尿標本。血清肌酐、尿素、尿酸在急慢性腎功能衰竭或腎臟有嚴重損傷時才出現(xiàn)明顯的升高，在分析試驗結(jié)果時尤應注意。
急性腎小球腎炎
急性腎小球腎炎（acute glomerulonephritis, AGN）簡稱急性腎炎，多見于鏈球菌感染后發(fā)病。患者常為急性發(fā)病，以出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為主要特點，并可伴一過性氮質(zhì)血癥。兒童發(fā)病率較高，男性多于女性。典型患者的實驗診斷特點如下：
1、尿液異常：發(fā)病初期尿量減少，多數(shù)發(fā)病1~2周后尿量可逐漸恢復。常見肉眼血尿或鏡下血尿，輕至中度非選擇性蛋白尿，24h尿蛋白定量通常為1~3g。尿沉渣中出現(xiàn)大量紅細胞、形態(tài)多變，屬腎小球源性血尿；白細胞和上皮細胞輕度增多，可見顆粒管型、紅細胞管型等。尿液中纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）可增高。
2、腎功能異常：發(fā)病早期腎小球濾過功能受損，肌酐清除率減低，腎濃縮功能變化不大，尿滲量大于350mOsm/kg.H2O。
3、免疫學檢查異常：鏈球菌感染后腎小球腎炎患者血清抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）滴度常升高。發(fā)病初期血清總補體和C3水平降至參考范圍的50%左右，一般可在2個月內(nèi)恢復。部分患者血清冷球蛋白可呈陽性。
4、其他改變：血清蛋白濃度常因水、鈉滯留、血液稀釋減低。由于白蛋白從尿中丟失較多，血清中白蛋白減低，γ球蛋白增高；脂蛋白代謝異常，極低密度脂蛋白（VLDL）和低密度脂蛋白（LDL）升高。
腎病綜合癥
腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）不是一種獨立的疾病，多種病因均可引起，包括免疫性炎癥、毒物損害、代謝異常、生化缺陷和血管病變。上述因素均可導致腎小球毛細血管壁電荷屏障和分子屏障破壞，血漿蛋白大量流入尿中丟失，產(chǎn)生大量蛋白尿；并由此導致低白蛋白血癥和脂代謝異常，進而出現(xiàn)高脂蛋白血癥和水腫，形成具有特征性的腎病綜合征。
1、尿液異常：以大量蛋白尿為顯著特點，24h尿蛋白超過3.5g，多以白蛋白為主，球蛋白也可明顯增加，但干化學多聯(lián)試劑條檢測受限，應結(jié)合磺硫酸法才能檢出球蛋白。尿沉渣中幾乎無細胞成分和管型；有時可發(fā)現(xiàn)橢圓形脂肪小體，這是由于高脂蛋白血癥導致脂肪沉積在脫落的腎小管上皮細胞所致，顯微鏡下形態(tài)類似成串的葡萄。
2、血漿蛋白異常：由于尿中蛋白大量丟失，使血清總蛋白和白蛋白均顯著減低，分別低于30g/L和60g/L；一些低分子量的蛋白，如轉(zhuǎn)鐵蛋白、α1球蛋白等大量丟失，導致低蛋白血癥。但是，分子量較高的一些蛋白質(zhì)，尤其是一些急性相蛋白，如纖維蛋白原、α2球蛋白、β球蛋白和巨球蛋白（IgM）合成增加，血漿中濃度增高，導致患者紅細胞聚集性增高、沉降率（血沉）加快。
3、高脂蛋白血癥：由于血漿蛋白丟失、脂代謝異常，血漿極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein, VLDL）和低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL）升高，高密度脂蛋白（high density lipoprotein, HDL）降低或變化不大；血漿總膽固醇（total cholesterol, TC）、膽固醇酯（cholesterol ester, CE）和磷脂（phospholipid, PL）增高，甘油三酯（triacylglycerol, TG）可增高。脂蛋白異常與蛋白尿或低蛋白血癥的程度有關(guān)。
4、血液高凝狀態(tài)：由于血漿白蛋白較少、大分子球蛋白及纖維蛋白原增高、高脂蛋白血癥、血液濃縮和血液抗凝物質(zhì)，如抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S從尿中大量丟失，血液粘度顯著增高，凝血與血小板功能亢進，導致血栓形成及血栓栓塞并發(fā)癥危險性增大，約10%~40%的患者發(fā)生腎靜脈血栓，血漿和尿液纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）和D-二聚體增高。因此，抗凝血與抗血小板治療是必不可少的手段之一。
糖尿病腎病
糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）可通過多種途引起腎臟結(jié)構(gòu)和功能損傷，如腎小球硬化、腎動脈硬化、慢性間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死等病變，其中腎小球硬化癥是糖尿病引起的微血管病變之一。糖尿病病史超過十年的患者常并發(fā)糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy, DN），而且是導致患者死亡的主要因素。I型DM約有30%~40%發(fā)展成DN，II型DM約15%~20%進展到DN，DN可逐漸進展至腎病綜合征、腎功能衰竭。
根據(jù)腎小球病變程度和腎功能試驗結(jié)果變化，糖尿病發(fā)展至DN可分為五期：I期為糖尿病初期，無蛋白尿，腎小球濾過率增高；II期為早期腎小球病變期，可出現(xiàn)間歇性微量白蛋白尿，腎功能試驗多正常；III期為早期糖尿病腎病期，持續(xù)出現(xiàn)微量白蛋白尿（30~300mg/24h），腎功能試驗可大致正常；IV期為臨床糖尿病腎病期，出現(xiàn)大量白蛋白尿（>300mg/24h），24h尿蛋白總量>0.5g，腎功能減退，肌酐清除率下降，血清肌酐和尿素輕至中度升高；V期為尿毒癥期，腎功能嚴重受損，大多數(shù)腎單位閉鎖，尿蛋白排量減少，肌酐清除率可低于10ml/min，血清肌酐和尿素濃度極度升高。
由于糖尿病腎病病程的差異，患者的臨床表現(xiàn)不一，包括輕度無癥狀性微量白蛋白尿、腎病綜合征和進行性腎功能衰竭。當出現(xiàn)亞臨床性蛋白尿（微量白蛋白尿）時，若開始積極治療并嚴格控制血糖和血壓可延緩疾病的進展，一旦病情進展至臨床顯性蛋白尿期，即使嚴格控制血糖和血壓也無顯效。因此，糖尿病病史超過十年的患者定期檢查尿微量白蛋白具有極為重要的臨床意義。
急性腎衰竭
急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）是指由于各種病因在短期內(nèi)引起腎小球濾過率急劇降低和（或）腎小管變性、壞死等所致的急性腎功能嚴重損害的臨床綜合征。患者起病急驟、病程短，僅為數(shù)小時或數(shù)天，短期內(nèi)即可出現(xiàn)尿毒癥。根據(jù)發(fā)病機制可分為腎前性、腎實質(zhì)損傷和腎后性急性腎衰竭。循環(huán)衰竭引起腎灌注不足，腎毒素（包括生物毒素、化學毒物、抗菌藥物、異常蛋白血癥等）是導致腎小管急性壞死的兩大因素。急性腎小管壞死時引起腎衰竭的主要病因。根據(jù)典型的臨床病程，可分為少尿期、多尿期和恢復期。實驗診斷對及時、準確的診治急性腎衰竭尤為重要。
1、少尿期：一般持續(xù)5~7天，尿量明顯減少，可少于400ml（少尿）或少于100ml（無尿），但有部分患者24h尿量可大于500ml。
⑴尿液異常：尿液外觀多混濁，尿色深，尿蛋白多為+~++、以中、小分子蛋白為主。不同病因所致ARF的尿液變化不同：急性腎小管壞死時，出現(xiàn)棕色尿，尿沉渣中可見較多腎小管上皮細胞或腎小管上皮細胞管型；腎小球腎炎或血管炎時，出現(xiàn)蛋白尿，血尿，紅細胞、白細胞、顆粒管型和紅細胞管型；間質(zhì)性腎炎時，尿中有較多嗜酸性粒細胞；急性高尿酸血癥腎病時，尿沉渣中有大量尿酸結(jié)晶；急性溶血或肌肉組織損傷時，有血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿，可見血紅蛋白尿或肌紅蛋白色素管型。
⑵腎功能顯著異常：腎小球濾過功能急劇減低，血清肌酐和尿素迅速增高，平均每日分別增加＞44.2~88.4?mol/L和3.57~7.14mmol/L。腎前性ARF：尿液濃縮，尿比密常＞1.020，尿滲量>500mOsm/kg.H2O，尿鈉?20mmol/L尿肌酐/血肌酐比值大于40:1，尿尿素/血尿素比值大于20:1。腎性ARF：尿比密為持續(xù)在1.010~1.015左右，尿滲量250~350 mOsm/kg.H2O，尿鈉多為40~60mmol/L，尿肌酐/血肌酐比值小于10:1，尿尿素/血尿素比值大于10:1。
⑶酸中毒與電解質(zhì)紊亂：由于腎臟排酸能力減弱與機體高分解代謝，血液pH值常小于7.35，碳酸氫鹽濃度減低，二氧化碳結(jié)合力降至13~18mmol/L；高血鉀癥最為常見，嚴重者每日血鉀上升可達1~2mmol/L以上。血鉀可高達7.0mmol/L；由于水潴留過多常導致稀釋性低鈉血癥，血鈉濃度多低于125mmol/L；血磷和血鎂濃度增高，出現(xiàn)低血鈣癥。
2、多尿期：尿量逐漸恢復至正常量，一般約持續(xù)1~3周，提示腎功能開始恢復?；謴推谠缙谘◆湍蛩厝陨?。由于少尿期在體內(nèi)積聚的大量代謝性產(chǎn)物的滲透性利尿，尿量可以增多，每日可達3000~5000ml，血肌酐和尿素逐漸下降。尿比密常小于1.010，尿滲量常小于350 mOsm/kg.H2O。
3、恢復期：一般發(fā)病一個月以后可進入恢復期，腎功能明顯恢復，尿量逐漸接近正常或偏多，血尿或蛋白尿、管型尿逐漸消失，血肌酐、尿素濃度基本降至參考范圍，血液pH值恢復正常，電解質(zhì)紊亂基本得到糾正。腎小球濾過功能一般要在3~12個月才能完全恢復，故恢復早期肌酐清除率仍然偏低。部分病例腎小管功能恢復較慢，甚至出現(xiàn)永久性損傷，可表現(xiàn)為尿濃縮功能不全，尿比密、尿滲量偏低，尿中α1微球蛋白、β2微球蛋白、NAG增高等。
慢性腎衰竭
慢性腎衰竭（chronic renal failure, CRF）是由于各種慢性腎實質(zhì)疾病所致的慢性腎功能減退直至出現(xiàn)衰竭的一種臨床綜合征，最常見的病因是慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、狼瘡性腎病、高血壓腎病、多囊腎等。CRF按其發(fā)展進程可分為四個階段：腎貯備能力喪失期、氮質(zhì)血癥期、腎功能衰竭期和尿毒癥期。尿毒癥（uraemia）是CRF發(fā)展的最嚴重階段，由于腎臟功能的幾乎完全喪失，各種代謝終產(chǎn)物、毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)代謝紊亂，酸堿平衡失調(diào)及腎臟的內(nèi)分泌功能減弱，使機體產(chǎn)生一系列中毒癥狀并出現(xiàn)多系統(tǒng)的嚴重并發(fā)癥，預后極差。
1、腎功能異常：①由于腎臟具有強大的貯備能力，當腎小球濾過率損傷不嚴重（內(nèi)生肌酐清除率為30~60ml/min）時，患者可無臨床癥狀，血清肌酐（Scr）和血清尿素（Sur）通常不升高或僅輕度升高。②隨著病情的進展，腎小球濾過功能損傷加重，Ccr為20~30ml/min時，開始出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，Scr和Sur明顯增高，分別大于170?mol/L和7.0mmol/L，腎濃縮功能輕度受損，但是仍無臨床癥狀，屬于慢性腎衰竭的早期。③由于腎實質(zhì)的進一步受損，腎單位破壞增多，Ccr僅為10~20ml/min時，Scr和Sur顯著升高，分別為450~707?mol/L和17.9~21.4mmol/L；腎濃縮和稀釋功能明顯異常，尿量增多、尿比密減低，出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，病情進入腎衰竭期。④如果患者的病情繼續(xù)發(fā)展和加重，腎實質(zhì)嚴重破壞，進入腎衰竭的晚期—即尿毒癥階段；Ccr降至10ml/min以下，Scr>707 ?mol/L，甚至高達1800 ?mol/L以上；Sur>21.4mmol/L，臨床癥狀重。
2、尿液異常：①尿滲量減低：進入腎功能衰竭和尿毒癥期的患者，腎濃縮功能減低，夜尿增多并可多于日尿量，尿滲量（晨尿）常<450mosm/kg.H2O，尿比密多<1.018，病情較重者持續(xù)在1.010左右。②少尿或無尿：由于尿毒癥患者晚期具有功能的腎單位越來越少，Ccr低于10ml/min，甚至僅為1~2ml/min以下，導致尿量逐漸減少至無尿（24h <100ml）。③蛋白尿：原發(fā)病和尿量多少不同，蛋白定性一般為+~+++，晚期時因殘存的腎單位絕大部分已被破壞，尿蛋白反而減少。因此，蛋白尿的程度不一定與患者病情呈正相關(guān)。④尿沉渣成分改變：可見數(shù)量不等的紅細胞、白細胞、腎小管上皮細胞、顆粒管型，蠟樣管型和腎衰竭管型出現(xiàn)有診斷意義。
3、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：①水、鈉潴留：由于腎臟排水能力和H+—Na+交換減低，水潴留體內(nèi)，患者出現(xiàn)水腫和稀釋性低鈉血癥，常<130mmol/L。②高鉀血癥：尿毒癥時，由于酸中毒、感染、長期使用保鉀利尿劑、輸血、排尿少，可引起嚴重高血鉀癥。③高磷血癥和低鈣血癥：由于尿磷排出減少和鈣吸收障礙，導致高磷血癥和低鈣血癥。④代謝性酸中毒：由于腎小管泌氫、生成氨能力減退和酸性代謝產(chǎn)物潴留，血中碳酸氫鹽濃度下降，輕者二氧化碳結(jié)合力在16~22mmol/L之間，重者可低于13.5mmol/L以下。
4、代謝紊亂：①低蛋白血癥：由于從尿液中丟失大量蛋白質(zhì)和營養(yǎng)不良，總蛋白常<60g/L，白蛋白減少更明顯，多<30g/L。②糖代謝異常：空腹血糖增高，糖耐量減低。③高脂蛋白血癥：血清甘油三酯、極低和低密度脂蛋白升高，膽固醇一般變化不大，高密度脂蛋白減低。
5、血液學異常：①貧血：由于腎臟產(chǎn)生紅細胞生成素（EPO）減少和尿毒癥時血液中的各種毒素對骨髓造血的抑制作用，患者常發(fā)生中至中度貧血，一般為正細胞正色素性貧血，晚期時也可出現(xiàn)缺鐵性貧血。②出血傾向：由于血小板數(shù)量減少和功能缺陷，引起出血時間延長，血小板聚集與粘附率減低，患者出現(xiàn)皮膚及粘膜出血、鼻出血、月經(jīng)過多、消化道出血等。③白細胞數(shù)量可減少，但酸中毒或感染時可增高。④血沉加快：因貧血和白蛋白減低、球蛋白比例增高，血沉加快。
腎盂腎炎
腎盂腎炎（pyelonephritis）主要由細菌感染引起，少數(shù)可由真菌、原蟲或病毒引起。腎盂腎炎是泌尿系感染，又稱尿路感染（urinary tract infection）中最具臨床意義的疾病，最常見的病原體是腸道革蘭陰性桿菌，大腸埃希菌感染占70%以上，通常是由細菌沿尿上行至膀胱、輸尿管至腎盂而引起感染。此外，血行感染、淋巴道感染或腎臟鄰近器官感染時的直接侵入也可引起腎盂腎炎。腎盂腎炎可分為急性和慢性兩種。腎盂腎炎可因輸尿管梗阻并發(fā)腎盂積膿；如廣泛性腎實質(zhì)壞死，可導致腎功能衰竭；若病變向腎包膜穿破，可導致腎周圍膿腫；當細菌進入血流時，可引起菌血癥或膿毒血癥。因此，腎盂腎炎的早期、準確地診斷，對患者的預后有重要意義。
1、尿液異常：新鮮尿液可見混濁，一般無異常顏色，常出現(xiàn)膿尿和血尿，尿路梗阻時可出現(xiàn)間歇性膿尿。輕至中度蛋白尿，一般以低分子量蛋白為主，但24h尿蛋白總量常＜2g。尿干化學檢查白細胞酯酶陽性率較高。尿沉渣中白細胞或膿細胞顯著增多，急性腎盂腎炎常可見布滿高倍視野，慢性腎盂腎炎常＞5個/HPF或＞9個/?l，若查到白細胞或膿細胞管型對診斷更有意義；尿中紅細胞多為輕度增多，少數(shù)患者可出現(xiàn)明顯血尿。一小時尿細胞排泄率：白細胞＞30萬個，紅細胞＞10萬個。慢性腎盂腎炎患者出現(xiàn)慢性腎功能衰竭時，尿蛋白可增加，可見顆粒管型、腎小管上皮細胞管型、蠟樣管型和腎衰竭管型。
2、尿液細菌學檢查：尿細菌培養(yǎng)和菌落計數(shù)對診斷有決定意義，尿液含菌量＞105/ml可以確定為菌尿。如果兩次中段尿培養(yǎng)細菌數(shù)均＞105/ml，而且為同一種細菌生長，可診斷為泌尿系感染。尿亞硝酸鹽試驗簡便、快速，陽性結(jié)果對診斷泌尿系感染的特異性可達90%以上，但敏感度較低，僅為70%左右。在上述陽性結(jié)果的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床和其他檢查可診斷腎盂腎炎。泌尿系真菌感染常發(fā)生在長期、大劑量使用廣譜類抗生素時，或者是有免疫功能缺陷、放化療的腫瘤的患者。
3、腎功能改變：急性腎盂腎炎時腎功能變化不大。當病程超過半年以上，腎臟形態(tài)和功能均發(fā)生改變時，表明已處于慢性腎盂腎炎階段，患者尿比密減低、腎濃縮功能減退、夜尿增多、血肌酐和尿素增高，甚至可發(fā)展為慢性腎衰竭，導致腎功能呈尿毒癥時的改變。
4、血液學異常：急性腎盂腎炎時，白細胞總數(shù)可輕至中度增高，以中性粒細胞增高為主并可有核左移。慢性腎盂腎炎時，可有輕至中度貧血，血小板減少，血沉加快等。
