記者 溫鈊 “好像我從醫(yī)的道路上打開了另外一扇窗，窗外風(fēng)景秀麗?！睆垙?qiáng)概括他半年來自由執(zhí)業(yè)的感受。
張強(qiáng)，早在半年多前還是中國公立醫(yī)療體制里的一員，去年底他高調(diào)拋開人人羨慕的體制內(nèi)編制，開始了自由職業(yè)。
今年7月，深圳衛(wèi)計(jì)委曾宣布“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)無需院
長批準(zhǔn)”的《深圳市醫(yī)師多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)實(shí)施細(xì)則》已上報(bào)廣東省衛(wèi)生廳，但兩個(gè)月后，又傳出“不了了之”的消息，有媒體報(bào)道，因“步子邁得過大”，深圳方面主動(dòng)撤回該方案。
在政策仍然徘徊的大環(huán)境中，張強(qiáng)獨(dú)自前行著。
如果將張強(qiáng)融入到醫(yī)改的大環(huán)境中，他幾乎被定義成了一支杠桿，醫(yī)療界希望他通過自由執(zhí)業(yè)的嘗試，從機(jī)制方面促進(jìn)公立醫(yī)院和社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)性發(fā)展。同時(shí)從帶動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)在私立醫(yī)院的發(fā)展，以及人事制度的改革。
當(dāng)這一系列制度得到一定扭轉(zhuǎn)，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的窗戶將徹底打開。這意味著，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革將徹底破冰，中國的醫(yī)改將邁進(jìn)一大步。
自由的空間
張強(qiáng)的辦公室設(shè)在上海
陸家嘴金融貿(mào)易區(qū)。
2012年年底之前，張強(qiáng)還是上海市同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院血管外科的主任，為挑戰(zhàn)自我，在人生及事業(yè)里程上留下濃墨重彩的一筆，他選擇了辭職，創(chuàng)立自己的品牌，自由執(zhí)業(yè)。
醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，就是獲得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生可以自主選擇執(zhí)業(yè)方式和機(jī)構(gòu)。
在這半年多的自由執(zhí)業(yè)中，張強(qiáng)思考最多的就是空間，有多少空間能讓醫(yī)生們自由？
自由的安排手術(shù)、診療時(shí)間，自由預(yù)約，自由到任何一家醫(yī)院工作。早上在杭州上三臺(tái)手術(shù)，晚上回到上海。
在張強(qiáng)看來，到私立醫(yī)院自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生收入，可能比公立醫(yī)院更低，如果是公立醫(yī)院主任醫(yī)生，各種收入加起來，數(shù)字不菲，還不用交稅。
自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生的收入，完全取決于他的能力、社會(huì)影響度，技術(shù)品牌。如果品牌非常好的話，或許會(huì)超過公立醫(yī)院的醫(yī)生。
就像張強(qiáng)的名片上正面是“張強(qiáng)醫(yī)生”，反面是“Dr.Smile（微笑醫(yī)生）”。張強(qiáng)目前雖然是沃德醫(yī)療中心的“開業(yè)醫(yī)生”，但與醫(yī)院不構(gòu)成隸屬關(guān)系，與護(hù)士、助理醫(yī)生、科室主任隸屬于醫(yī)院的簽約有所不同。在醫(yī)療中心沒有薪水，所得收入是分成。
相反，由于一個(gè)人無法單獨(dú)實(shí)施手術(shù)，張強(qiáng)還帶了一位醫(yī)生和一個(gè)秘書，他們的薪水（包括五險(xiǎn)一金），都由張強(qiáng)承擔(dān)。病人前來看病，找秘書預(yù)約。
事實(shí)上，張強(qiáng)強(qiáng)調(diào)的是一種生活的方式和執(zhí)業(yè)的尊嚴(yán)。
當(dāng)前醫(yī)患矛盾嚴(yán)重，醫(yī)生備受輿論詬病，工作時(shí)間每天長達(dá)12小時(shí)以上，多種因素令醫(yī)生群體們倍感壓力，甚至排斥下一代從醫(yī)。
沖出現(xiàn)有困境，迎接一個(gè)新的風(fēng)景，幾乎是大部分醫(yī)生們向往的。
一項(xiàng)關(guān)于是否贊同及參與自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生調(diào)查顯示，70%的醫(yī)生們都愿意自由執(zhí)業(yè)。
但這種困境的擺脫，幾乎要伴隨公立醫(yī)院的改革進(jìn)展，以及整個(gè)醫(yī)改的不斷深化。
相伴改革，總需有一個(gè)撬點(diǎn)，才能更好地推進(jìn)事態(tài)的發(fā)展。
張強(qiáng)幾乎就是一個(gè)撬點(diǎn)。他自認(rèn)有一定市場意識(shí)，喜歡和病人打交道，技術(shù)在某些領(lǐng)域處于領(lǐng)先地位。因此，具備闖出一條路的條件?！爱?dāng)時(shí)，沒有猶豫。”張強(qiáng)稱，他跳出體制獲得自由的邏輯很簡單，中國的醫(yī)療體制不能滿足老百姓需求，醫(yī)患矛盾沖突，醫(yī)療費(fèi)用飆升，一定要走醫(yī)改的路。所以他出來嘗試，參與醫(yī)改進(jìn)程。
相比醫(yī)生們對自由的渴望，目前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場則顯得相對呆滯。
目前，在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場中，大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一邊進(jìn)行保障性服務(wù)保障，一邊疑難雜癥、特需門診…所有業(yè)務(wù)一把抓。這些醫(yī)院設(shè)備先進(jìn)，人事制度相對固化，但服務(wù)理念方面，落后于國際化的私立醫(yī)院。而國際化私立醫(yī)院雖然設(shè)備、技術(shù)、服務(wù)都精益求精，但醫(yī)生資源缺乏。
依據(jù)未來改革方向，大型公立醫(yī)院將重點(diǎn)保障醫(yī)保內(nèi)患者的救治，及疑難雜癥、學(xué)術(shù)科研的發(fā)展。特需、高尖端醫(yī)療服務(wù)將分散于私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
如此，醫(yī)療平臺(tái)的服務(wù)層次將明顯拉開。而此時(shí)，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的涌現(xiàn)，將會(huì)為更多向往自由的醫(yī)生提供空間。
5到10年
或許自由執(zhí)業(yè)還需有一個(gè)過渡，即眼下政策提到的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為，隸屬于甲醫(yī)院體制內(nèi)的醫(yī)生，到乙、丙醫(yī)院客串服務(wù)。自由執(zhí)業(yè)，則是由體制內(nèi)人變身社會(huì)人。如張強(qiáng)，以前是體制內(nèi)的醫(yī)生。一切社保、住房公積金等等都由單位幫其繳納，而自由執(zhí)業(yè)后，這一切都要自己負(fù)責(zé)。
體制內(nèi)的隸屬，以及社會(huì)保障、人事制度等等規(guī)則，或也影響著更多的醫(yī)生無法走向自由。
2009年，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部曾發(fā)文要求試點(diǎn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這打破了《執(zhí)業(yè)醫(yī)生法》中“一個(gè)醫(yī)生只能在一個(gè)注冊醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)”的規(guī)定。但因?yàn)閼B(tài)度謹(jǐn)慎、力度很小，執(zhí)行下來效果很不理想。
試點(diǎn)工作之所以難推進(jìn)，一個(gè)最主要的原因是，根據(jù)試點(diǎn)方案，符合條件的醫(yī)師申請到另一個(gè)醫(yī)院進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，必須經(jīng)過第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。
首先醫(yī)院不會(huì)允許支付了多年各種保險(xiǎn)、福利和工資的員工去別的醫(yī)院工作。如果兩家醫(yī)院是競爭關(guān)系，這更是院長們的大忌?！拔野肽甓鄟淼母惺苁?，公立醫(yī)院對接受自由職業(yè)醫(yī)生沒有概念，也不愿意，行政管理老的觀念認(rèn)為院長就是要管住這些人，自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生可能和院長是平等的關(guān)系，院長也不愿意。”張強(qiáng)介紹。
阻力除了院長外，也許還有一部分來自醫(yī)生。醫(yī)生群體本身經(jīng)過多年體制內(nèi)運(yùn)行，已經(jīng)習(xí)慣、依賴體質(zhì)，對自由職業(yè)比較陌生，要真正放開，自由競爭，并不容易。
或許，最大的問題是，目前缺乏對自由職業(yè)醫(yī)生管理的經(jīng)驗(yàn)。
而或許張強(qiáng)們的些許成功，如能比較順利的做到自由執(zhí)業(yè)，得到歡迎的話，也會(huì)觸動(dòng)體制內(nèi)的醫(yī)生陸續(xù)跳出來嘗試自由執(zhí)業(yè)，就能增加推開這扇門的力量。
目前，政策也在鼓勵(lì)社會(huì)資本參與其中，當(dāng)這種私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量到一定程度時(shí)就會(huì)產(chǎn)生一種聚變，這些因素都會(huì)決定真正自由執(zhí)業(yè)的到來。
張強(qiáng)認(rèn)為，目前來看這種趨勢，剛剛啟動(dòng)，什么時(shí)候走到一個(gè)加快的地步呢？“或許是5年之內(nèi)，一批優(yōu)秀的醫(yī)生會(huì)出來首先嘗試，然后10年左右，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)到一定規(guī)模時(shí)，吸引一批優(yōu)秀專家進(jìn)入，醫(yī)療的真正改革才到來?！睆垙?qiáng)說。
天平的兩端
在中國，所有的醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，并不現(xiàn)實(shí)。也許將會(huì)是兩級(jí)并行的事態(tài)。一部分醫(yī)生在現(xiàn)行的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)。一分部醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)到私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
通過私立醫(yī)院對公立醫(yī)院的促動(dòng)，使公立醫(yī)院的服務(wù)理念得到改善。“如果按照我自由執(zhí)業(yè)半年多的體會(huì)來講，10年之內(nèi)會(huì)發(fā)生很大的改變。”張強(qiáng)說。
目前，公立醫(yī)院擔(dān)負(fù)著最基本的保障，肩負(fù)醫(yī)療公平性。而私立醫(yī)院本身特征決定了在高端方面做得更有效率。
因此，經(jīng)濟(jì)條件比較好的，愿意用收入購買更好的服務(wù)的患者，會(huì)分流到私立醫(yī)院，公立醫(yī)院就會(huì)服務(wù)更多需要基本保障的群體。
由此，社會(huì)形成了一定的分層次醫(yī)療消費(fèi)，而公立、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正的關(guān)系是，和平共處、相互促進(jìn)，不存在很強(qiáng)的競爭關(guān)系，共同為社會(huì)分擔(dān)醫(yī)療服務(wù)。
張強(qiáng)分析，那時(shí)40%的病人會(huì)選擇公立醫(yī)院，60%有更高要求的患者會(huì)選擇私立醫(yī)院。
隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)層次的拉開，自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生也將增多。
依據(jù)目前決策層的想法，未來三甲公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)疑難雜癥、醫(yī)保范圍內(nèi)的患者，亦或說保障范圍內(nèi)的重大疾病患者，同時(shí)專注學(xué)術(shù)研究。二級(jí)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)日常病的救治和防疫衛(wèi)生的工作。特需、高精尖端的醫(yī)療服務(wù)交給社會(huì)資本形成的私人醫(yī)院。
自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生，對于這一未來醫(yī)療市場來說，不可或缺。而眼下的自由執(zhí)業(yè)，亦對私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源方面的發(fā)展起到關(guān)鍵作用，如果越多的好醫(yī)生自由到私立醫(yī)院執(zhí)業(yè)，私立醫(yī)院的發(fā)展將走向快車道。通過私立醫(yī)院的快速發(fā)展，將帶動(dòng)公立醫(yī)院業(yè)務(wù)的轉(zhuǎn)型，與改革的目標(biāo)愈來愈近。“自己體會(huì)，過去，自由執(zhí)業(yè)是一種奢望，沒有很好的醫(yī)院的平臺(tái)，設(shè)備都跟不上，現(xiàn)在以我為例的話，可以用和睦家最好的設(shè)備，可以用沃德最好的設(shè)備，根據(jù)不同的特點(diǎn)體現(xiàn)最好的服務(wù)，這種可行性就出現(xiàn)了?！睆垙?qiáng)認(rèn)為自由執(zhí)業(yè)從另一個(gè)角度講，撬動(dòng)了更廣闊的一片天地。
張強(qiáng)認(rèn)為，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)會(huì)刺激商業(yè)保險(xiǎn)的增長，彌補(bǔ)醫(yī)保的不足，如果商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展較快，會(huì)刺激資金投向醫(yī)院平臺(tái)，這樣就會(huì)催生更多私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。雖然私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)比公立醫(yī)院價(jià)格高，但由于商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋，病人的負(fù)擔(dān)明顯下降。由此相連的幾個(gè)環(huán)節(jié)得到理順，醫(yī)改也將推進(jìn)更大一步。
作者：溫鈊
