一、什么是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度？
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由政府組織實(shí)施，實(shí)行以家庭繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，重點(diǎn)保障住院和符合條件的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用以及在校學(xué)生意外傷害事故急診門診醫(yī)療費(fèi)用支出的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家組織實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)制度。
城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由政府牽頭組織，長(zhǎng)治市人力資源和社會(huì)保障局與人保健康長(zhǎng)治中心支公司共同推行，對(duì)參保居民發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金先行支付，其余部分再由人保健康公司按一定比例進(jìn)行賠付，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一實(shí)施的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
二、哪些人群可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)？
具有本市城鎮(zhèn)戶籍，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的在校學(xué)生、大學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。其中，中小學(xué)階段的在校學(xué)生包括職高、中專、技校學(xué)生，大學(xué)生包括各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？粕⑷罩蒲芯可?。
三、如何辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)？
新增參保城鎮(zhèn)居民于4月1日至6月20日以家庭為單位到戶籍所在社區(qū)居民醫(yī)保代辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，提供《戶口簿》、《居民身份證》原件及復(fù)印件。其中，低保對(duì)象須提供《長(zhǎng)治市城市居民最低生活保障證》，低收入家庭60周歲以上的老年人須提供《長(zhǎng)治市城市居民低收入認(rèn)定書》，喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人（Ⅰ、Ⅱ級(jí)殘疾）須提供《中華人民共和國(guó)殘疾人證》原件及復(fù)印件。
在校學(xué)生原則上由學(xué)校統(tǒng)一組織參保登記。其中，市區(qū)（城區(qū)、郊區(qū)、高新區(qū)）城鎮(zhèn)戶籍的困難學(xué)生到戶籍所在社區(qū)居民醫(yī)保代辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，就讀于市區(qū)學(xué)校的其他縣市城鎮(zhèn)戶籍的困難學(xué)生仍在本校辦理參保手續(xù)，但應(yīng)單獨(dú)虛擬為一個(gè)班級(jí)進(jìn)行登記。
四、參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后如何繳費(fèi)？
選擇銀行賬戶劃款繳費(fèi)方式的，須到銀行開設(shè)繳費(fèi)賬戶，簽訂《長(zhǎng)治市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)劃款授權(quán)和承諾書》。6月1日前足額存入醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，確保劃款成功；在6月10日前到所在街道確認(rèn)劃款是否成功。如不成功，需用現(xiàn)金繳費(fèi)。選擇現(xiàn)金繳費(fèi)的，可在社區(qū)辦理參保手續(xù)時(shí)用現(xiàn)金直接繳費(fèi)。在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一收取現(xiàn)金。
參保居民應(yīng)于每年4月1日至6月20日按基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，逾期不再辦理繳費(fèi)事宜。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一征繳，一經(jīng)繳納不再退還。凡未按時(shí)繳費(fèi)而影響個(gè)人待遇享受的責(zé)任自負(fù)。
五、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？
單位：元
人員類別
基 本 醫(yī) 療 保 險(xiǎn)
（個(gè)人繳費(fèi)）
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（個(gè)人繳費(fèi)）
合計(jì)
學(xué)生兒童
20
30
50
低保和重度殘疾學(xué)生兒童
0
30
30
非從業(yè)城鎮(zhèn)居民
120
50
170
低保對(duì)象的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民
40
50
90
重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人
0
50
50
六、參保居民如何辦理住院登記手續(xù)？
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,因病情需要住院時(shí)，可憑《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》到我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并在醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算。不使用《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保中心不再受理報(bào)銷事宜。
七、什么是住院起付標(biāo)準(zhǔn)？我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以及居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例是多少？
住院起付標(biāo)準(zhǔn)是指參保居民住院時(shí)首先由個(gè)人承擔(dān)的部分，起付標(biāo)準(zhǔn)以上由統(tǒng)籌基金按比例支付。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)
起付標(biāo)準(zhǔn)（元）
支付比例（%）
三 級(jí)
400
50
二 級(jí)
300
55
一 級(jí)
200
60
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
100
70
參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)多次住院的，第一次和第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人負(fù)擔(dān)，第三次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金支付。
城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)滿兩年的，從第三年起待遇支付每年可增加1%,最高增加5%。
八、參保居民如何辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付手續(xù)？賠付標(biāo)準(zhǔn)是多少？
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，醫(yī)療終結(jié)后持以下資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理賠付手續(xù)：1.《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》原件及復(fù)印件；2.住院病歷復(fù)印件（加蓋公章及騎縫章）；3.住院費(fèi)用清單（加蓋公章）；4.住院結(jié)算收據(jù)；5.出院證、診斷證明；6.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有關(guān)審批手續(xù)。
參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付后，個(gè)人自付部分超過10000元以上（含10000元）時(shí)，采用分段計(jì)算、累加支付的方式進(jìn)行賠付：
個(gè)人自付段（元）
賠付比例（%）
20000以下
20
20001-30000
25
30001-50000
30
50001以上
50
轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就醫(yī)、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診賠付比例按上述標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)5%。
在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)最高賠付限額為7萬(wàn)元。
另外，對(duì)參保在校學(xué)生每人每年增設(shè)20000元意外傷害保險(xiǎn)。
九、什么是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額？
最高支付限額是指由統(tǒng)籌基金支付的，參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院和符合條件的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用以及在校學(xué)生意外傷害事故急診門診醫(yī)療費(fèi)用總額。
本保險(xiǎn)年度，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)最高支付限額為4萬(wàn)元。
十、我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)是多少？
凡在2009年7月1日-2010年6月30日期間未享受過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇的參保人員，可憑《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店享受門診醫(yī)療統(tǒng)籌待遇。門診醫(yī)療統(tǒng)籌支付額為成年人每人每年60元，學(xué)生兒童每人每年20元。未使用完的可累計(jì)結(jié)轉(zhuǎn)使用。
十一、如何辦理轉(zhuǎn)外地醫(yī)院就醫(yī)審批和報(bào)銷手續(xù)？
當(dāng)參保居民因病情需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療的，需要填寫《城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)院審批表》，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院科主任填寫轉(zhuǎn)院理由，分管院長(zhǎng)簽署意見，并加蓋公章報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院，否則一概不予報(bào)銷。轉(zhuǎn)外地醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先行墊付，醫(yī)療終結(jié)后三個(gè)月內(nèi)，持以下資料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷：1、《城鎮(zhèn)居民轉(zhuǎn)院審批表》；2、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》復(fù)印件；3、住院病歷復(fù)印件（加蓋公章及騎縫章）；4、住院費(fèi)用清單（加蓋公章）；5、住院結(jié)算收據(jù)；6、出院證、診斷證明；
轉(zhuǎn)外地住院的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌金支付比例在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上下調(diào)5%。
十二、非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診費(fèi)用如何報(bào)銷？
參保居民因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救住院，發(fā)生的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的急診、搶救費(fèi)用持下列資料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷：1、住院病歷復(fù)印件（加蓋公章及騎縫章）；2、住院結(jié)算收據(jù)；3、住院費(fèi)用清單（加蓋公章）；4、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》復(fù)印件；5、出院證、診斷證明。
符合統(tǒng)籌基金支付范圍的急診、搶救費(fèi)用按50％支付。
十三、如何辦理特殊慢性病審批和報(bào)銷手續(xù)？
參保居民患有長(zhǎng)治市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定的門診特殊慢性病，由本人或家屬持《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》、住院病歷復(fù)印件、診斷證明及醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告等相關(guān)資料到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《長(zhǎng)治市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門診審批表》。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織鑒定，符合條件的從下月起享受慢性病門診醫(yī)療待遇。門診特殊慢性病鑒定按年度復(fù)查，如需繼續(xù)享受待遇的，須重新辦理申報(bào)手續(xù)。特殊慢性病門診實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用計(jì)入當(dāng)年統(tǒng)籌基金最高支付限額中。
十四、如何享受生育補(bǔ)助？生育補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是多少？
參保居民發(fā)生的生育住院費(fèi)用，先由個(gè)人全額墊付，出院后60日內(nèi)憑原始發(fā)票、生育證原件及復(fù)印件、出生醫(yī)學(xué)證明原件及復(fù)印件、住院病歷復(fù)印件（包括長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑）、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》原件復(fù)印件等相關(guān)資料，到所在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)助手續(xù)。實(shí)行定額補(bǔ)助：平產(chǎn)補(bǔ)助400元，剖腹產(chǎn)補(bǔ)助800元。
十五、什么是在校學(xué)生意外傷害事故？在校學(xué)生意外傷害事故發(fā)生的急診門診醫(yī)療費(fèi)能否納入統(tǒng)籌基金支付范圍？
《長(zhǎng)治市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》所稱在校學(xué)生意外傷害事故是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，在校學(xué)生發(fā)生的意外傷害事故。
在校學(xué)生意外傷害事故發(fā)生的急診門診醫(yī)療費(fèi)，無(wú)責(zé)任人的，由統(tǒng)籌基金按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)支付，有責(zé)任人的，應(yīng)當(dāng)先由責(zé)任人給予賠償，賠償部分達(dá)不到統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)的，由統(tǒng)籌基金補(bǔ)足差額。責(zé)任人確無(wú)賠償能力或者無(wú)法確定責(zé)任人的，其醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)支付。
十六、如何辦理在校學(xué)生意外傷害事故急診門診費(fèi)用審批和報(bào)銷手續(xù)？
在校學(xué)生發(fā)生意外傷害事故后，應(yīng)持下列手續(xù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《在校學(xué)生意外傷害事故急診門診費(fèi)用審批表》，辦理急診門診費(fèi)用申批和報(bào)銷手續(xù)：1、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》復(fù)印件；2、急診門診費(fèi)用清單；3、急診門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)算收據(jù)；4、意外傷害事故相關(guān)證明材料。
急診門診費(fèi)用超過100元以上部分，統(tǒng)籌基金支付60%，統(tǒng)籌基金最高支付限額為每年5000元。
十七、大學(xué)生在符合規(guī)定的離校期間，如何享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？
符合高校管理規(guī)定的學(xué)生實(shí)習(xí)和寒暑假、因病休學(xué)等法定離校期間,大學(xué)生需在高校所在地之外住院治療的,按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
按照學(xué)籍管理規(guī)定需辦理因病等休學(xué)手續(xù)的學(xué)生,在休學(xué)期間,學(xué)校為其統(tǒng)一辦理參保并及時(shí)繳費(fèi)的,可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
十八、參?；颊咦≡浩陂g應(yīng)注意什么問題？
（1）參?；颊呷朐汉妥≡浩陂g應(yīng)主動(dòng)出示《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》等相關(guān)證件，配合醫(yī)院的身份確認(rèn)工作。
（2）住院期間應(yīng)遵守醫(yī)院的管理制度，不得擅自離院，應(yīng)服從醫(yī)院的管理，主動(dòng)配合治療，不提違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的要求。
（3）注意行使自己的知情權(quán)和選擇權(quán)，關(guān)注自己的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況。使用由個(gè)人支付的藥品或診療項(xiàng)目，醫(yī)院應(yīng)征得本人或家屬同意并簽字，否則結(jié)算時(shí)有權(quán)拒絕。
十九、參保居民出院可帶幾天的藥量？
參保居民出院帶藥標(biāo)準(zhǔn)：急性病控制在7天，慢性病最長(zhǎng)不超過15天，中草藥不得超過7劑量。
二十、不能納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的有哪些？
（一）在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的（急診除外）；
（二）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的；
（三）不符合山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的；
（四）私自涂改處方或自行開方索取的；
（五）在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；
（六）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫(yī)療事故等造成傷害進(jìn)行治療的；
（七）按照國(guó)家和省規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的。
