有機磷農(nóng)藥中毒病人的護理查房
有機磷農(nóng)藥是目前我國農(nóng)業(yè)應(yīng)用廣泛的殺蟲劑。按毒性大小分為劇毒類：甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）；高毒類：甲基對硫磷、氧樂果、敵敵畏；中度毒類：樂果、敵百蟲、乙硫磷；低毒類：馬拉硫磷等。
病因：
（1）職業(yè)性中毒：多由于生產(chǎn)有機磷農(nóng)藥的生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴或使用中違反操作規(guī)定，防護不完善而造成
（2）生活性中毒：多由于誤服，誤用引起；此外還有服毒自殺及謀殺他人而中毒者。
臨床表現(xiàn)：
（一）急性中毒全身損害
急性中毒發(fā)病時間與殺蟲藥毒性大小、劑量及侵入途徑密切相關(guān)。一般經(jīng)皮膚吸收，癥狀常在接觸農(nóng)藥2－6小時內(nèi)出現(xiàn)?？诜卸究稍?0分鐘至2小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。
1、毒蕈堿樣癥狀：出現(xiàn)最早，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、多汗、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、視力模糊、支氣管分泌物增多、呼吸困難，嚴重者出現(xiàn)肺水腫。
2、煙堿樣癥狀：常先從眼瞼、面部、舌肌開始，逐漸發(fā)展至四肢，全身肌肉抽搐，患者常有全身緊束感，后期出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，如發(fā)生呼吸肌麻痹可誘發(fā)呼吸衰竭。
3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：早期可有頭暈、頭痛、乏力，逐漸出現(xiàn)煩躁不安、譫妄、抽搐及昏迷。嚴重時可發(fā)生呼吸中樞衰竭或腦水腫而死亡。
（二）局部損害
對硫磷、內(nèi)吸磷、敵百蟲、敵敵畏接觸皮膚后引起過敏性皮炎，皮膚可紅腫及出現(xiàn)水皰。眼內(nèi)濺入有機磷農(nóng)藥可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。
急性有機磷中毒分為輕、中、重三級：
1、輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、全血膽堿脂酶活力一般在70％－50％。
2、中度中毒：除上述癥狀外，還出現(xiàn)肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、大汗、腹痛、腹瀉、意識清楚或輕度障礙、步態(tài)蹣跚。全血膽堿脂酶活力降至50％－30％。
3、重度中毒：除上述癥狀外，發(fā)生肺水腫、驚厥、昏迷及呼吸麻痹。全血膽堿脂酶活力降至30％以下。
護理問題：1、急性意識障礙昏迷，與有機磷農(nóng)藥中毒有關(guān)
護理措施：病情觀察，急性有機磷農(nóng)藥中毒，常因肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭而死亡。應(yīng)定時檢查和記錄生命體征，尿量和意識狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)以下情況及時做好配合搶救的工作。
（1）若病人出現(xiàn)胸悶，嚴重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫。
（2）若病人呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則，頻率與深度也發(fā)生改變，應(yīng)警惕呼吸衰竭。
（3）若病人意識障礙伴有頭痛、劇烈嘔吐、抽搐時，應(yīng)考慮是否發(fā)生急性腦水腫。
（4）若病人神志清醒后又出現(xiàn)心慌、胸悶、乏力、氣短、食欲不振、唾液明顯增多等表現(xiàn)，應(yīng)警惕為中間綜合征的先兆。了解全血膽堿脂酶化驗結(jié)果，及動脈血氧分壓變化，記出入量及重病記錄。
護理問題：2、體液不足脫水，與有機磷農(nóng)藥致嚴重吐瀉有關(guān)
護理措施：（1）監(jiān)測血電解質(zhì)
（2）遵醫(yī)囑給予靜脈補液
（3）記錄病員出入量，觀察皮膚彈性等
（4）鼓勵病人少食多餐，多飲水，保證營養(yǎng)和水分的攝入
（5）保持進食環(huán)境清潔，無異味，減輕惡心刺激
護理問題：3、清理呼吸道低效，與有機磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多有關(guān)
護理措施：吸痰，保持呼吸道通暢，鼓勵病員咳嗽，昏迷者頭偏一側(cè)，注意隨時清除嘔吐物及痰液，并備好氣管切開包，呼吸機等
護理問題：4、低效性呼吸型態(tài)、呼吸困難，與有機磷農(nóng)藥致肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞受抑制有關(guān)
護理措施：（1）吸氧，給高流量吸氧4－5L/min，每天更換鼻導(dǎo)管，并插入另一側(cè)鼻孔
（2）監(jiān)測生命體征至平穩(wěn)
（3）體位，病人體位應(yīng)有利于呼吸運動，如清醒者可取半臥位，昏迷者頭偏一側(cè)
護理問題：5、知識缺乏，缺乏有機磷農(nóng)藥毒性知識
護理措施：健康教育（1）噴灑農(nóng)藥時要穿質(zhì)厚的長袖上衣及長褲，扎緊袖口、褲管，戴口罩、手套，如衣服被污染要及時更換并清洗皮膚
（2）凡接觸農(nóng)藥的器物均需用清水反復(fù)沖洗，盛過農(nóng)藥的容器絕不能再盛食物，接觸農(nóng)藥過程中出現(xiàn)頭暈、胸悶、流涎、惡心、嘔吐等有機磷中毒先兆時應(yīng)立即就醫(yī)
急救：
一、迅速清除毒物
口服中毒者要反復(fù)洗胃，可用清水、2％碳酸氫鈉（敵百蟲禁用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對硫磷忌用）進行洗胃，直至洗清無大蒜味為止，然后再給硫酸鈉導(dǎo)瀉，皮膚黏膜吸收中毒者應(yīng)立即脫離現(xiàn)場，脫去污染衣服，用肥皂水反復(fù)清洗污染皮膚，頭發(fā)和指甲縫隙部位，禁用熱水或酒精擦洗，以防皮膚血管擴張促進毒物吸收。眼部污染可用2％碳酸氫鈉溶液，生理鹽水或清水連續(xù)沖洗。
二、解毒藥物的使用
1、抗膽堿藥，最常用藥物為阿托品，阿托品能解除平滑肌痙攣，抑制支氣管腺體分泌以利呼吸道通暢，防止肺水腫，膽對煙堿樣癥狀和膽堿酯酶活力恢復(fù)無效。
阿托品用量應(yīng)根據(jù)中毒程度而定，輕度中毒可皮下注射阿托品1－2mg，每1－2小時一次，中、重度（包括昏迷），中毒可靜脈給藥。阿托品使用原則是早期，足量反復(fù)給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或有“阿托品化”表現(xiàn)為止。阿托品化為：瞳孔較前擴大，顏面潮紅，口干，皮膚干燥，肺部濕啰音減少或消失，心率加快等，當出現(xiàn)阿托品化，則應(yīng)減少阿托品劑量或停藥，用藥過程中，若出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)：瞳孔擴大，煩躁不安，意識模糊，譫妄，抽搐，昏迷和尿潴留等，應(yīng)及時停藥觀察，必要時使用毛果蕓香堿進行拮抗。
2、膽堿酯酶復(fù)能劑，此類藥能使抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，改善煙堿樣癥狀如緩解肌束震顫，促使昏迷病人蘇醒，目前常用藥物有解磷定，氯磷定和雙復(fù)磷，使用復(fù)能劑時應(yīng)注意副作用，如短暫的眩暈，視力模糊或復(fù)視，血壓升高等，解磷定劑量過大時，可有口苦，咽痛，惡心，注射速度過快可致暫時性呼吸抑制。
三、對癥治療
有機磷中毒的死因主要為呼吸衰竭，其原因是肺水腫，呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制所致，故維持正常呼吸功能極其重要，及時給氧，吸痰，保持呼吸道通暢，必要時氣管插管，氣管切開或應(yīng)用人工呼吸機，防治感染應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，輸液可加速毒物排出，并可補償丟失的液體，電解質(zhì)，糾正酸堿平衡和補充營養(yǎng)。
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