從我國第一例人感染H7N9禽流感病例救治開始，至今已有10多天時間。這一疾病的最佳治療時機(jī)是什么？用藥應(yīng)掌握哪些規(guī)律和原則？重癥患者的救治需要關(guān)注哪些要點(diǎn)？臨床醫(yī)務(wù)人員在和病毒艱難博弈的同時，也在摸索和總結(jié)。目前，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會發(fā)布第2版《人感染H7N9禽流感診療方案》。
早期救治或可事半功倍
今年以前，全球均沒有發(fā)現(xiàn)過人感染H7型禽流感的病例，人們對這個新病毒的了解很有限。但從確診病例可以看到，人禽流感出現(xiàn)重癥患者的比率和致死率要高。在全球范圍內(nèi)，季節(jié)性流感對患者的致死率不到0.2%，2009年新發(fā)的甲流病毒早期確診病例這一比率為0.49%。而在禽源性流感中，已知H5N1的高致病性將病人死亡率抬升至50%~60%，這次H7N9禽流感病毒也有較高的病死率。但由于目前病例數(shù)尚少，還不了解這一疾病的全貌。例如，輕癥病例發(fā)現(xiàn)較少，是沒發(fā)現(xiàn)，還是沒有？有無無癥狀的隱性感染病例？這些目前并不清楚。
面對H7N9病毒高死亡率的威脅，救治工作應(yīng)從何切入？
疾病前期的3天~5天，病人的臨床癥狀與普通流感尚無法區(qū)分。根據(jù)對已知病例的臨床觀察，人感染H7N9禽流感的前后期癥狀大不相同。如果前期沒能有效控制病情，到了第5天~第7天后，病人就會從流感期向病毒性肺炎演變。與普通病毒性肺炎相比，H7N9重癥患者的病變進(jìn)展更為迅速，治療成本大大增加，預(yù)后也較差。
更早發(fā)現(xiàn)病人，在疾病早期盡早服用抗病毒藥，應(yīng)該能夠改善治療效果。此次第2版診療方案提出，盡量在發(fā)病48小時內(nèi)使用抗病毒藥物，就是出于這種考慮。
用藥前應(yīng)當(dāng)留取標(biāo)本
現(xiàn)實(shí)中，老百姓對感冒發(fā)燒不會重視，臨床上一般也要等病毒核酸檢測結(jié)果確認(rèn)才可開始抗病毒治療，面對這些影響因素，早檢早治原則如何落地？
最新版診療方案提出，醫(yī)院可以通過使用甲流病毒抗原快速檢測試劑，縮短病人從發(fā)現(xiàn)到治療的時間。即使對于快速檢測結(jié)果為陰性或沒條件檢測的流感樣病例，一旦符合方案列出的出現(xiàn)聚集性流感樣病例等4個條件，也可以使用抗病毒藥物。對于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時亦可使用。
需要特別強(qiáng)調(diào)的是，臨床在使用抗病毒藥物之前，應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。這是我國近年來應(yīng)對多種呼吸道傳染病的經(jīng)驗(yàn)，目的是為科學(xué)研究留下更多的樣本和信息。這對于盡快了解并有效應(yīng)對人感染H7N9禽流感有重要意義。
目前，社會上有些人把達(dá)菲等藥物當(dāng)做“預(yù)防藥”。到目前為止，H7N9病毒還沒有人際傳播的確切證據(jù)，如在人群中盲目、廣泛地使用達(dá)菲，可能會造成耐藥。目前，即使是感染者的密切接觸者，也只有在出現(xiàn)了用藥指征后才需要用藥。
重癥醫(yī)學(xué)科需盡早介入
目前的H7N9感染者以重癥患者居多，浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院救治多日的67歲重癥患者楊某即將脫離呼吸機(jī)的消息令人振奮。H7N9重癥感染病人的病程演進(jìn)比普通肺炎更加迅速，在由輕癥變重癥的過程中，呼吸功能的變化是重要節(jié)點(diǎn)，應(yīng)引起足夠重視。對楊某的救治就把握住了這些關(guān)鍵時間點(diǎn)。當(dāng)楊某出現(xiàn)氣急情況時，醫(yī)院很快為其進(jìn)行機(jī)械通氣，積極預(yù)防低氧血癥的出現(xiàn)。許多H7N9病人重癥早期是在醫(yī)院呼吸科或感染科度過的，因此，重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生應(yīng)該及早介入治療，以免由于醫(yī)生對機(jī)械通氣等操作不熟悉而造成延誤。
H7N9重癥病人救治的一個重點(diǎn)是提供適當(dāng)?shù)暮粑δ艿闹С?。要緊盯病人因呼吸系統(tǒng)衰竭而引發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征，另外要密切監(jiān)測和預(yù)防病人發(fā)生其他組織和器官的功能障礙。機(jī)械通氣是維持病人呼吸功能的重要生命支持技術(shù)，有條件的，可以使用體外膜肺氧合（ECMO）。以往澳大利亞救治重癥H1N1甲流患者的經(jīng)驗(yàn)表明，及早運(yùn)用ECMO，能夠顯著降低病人死亡率。
已經(jīng)去世的一些病人的臨床信息與資料顯示，許多人都是死于呼吸衰竭誘發(fā)的多器官衰竭。在重癥后期，應(yīng)加強(qiáng)循環(huán)評估，及時發(fā)現(xiàn)休克。在呼吸和循環(huán)支持治療的同時，還應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療，尤其要預(yù)防并及時治療醫(yī)院獲得性細(xì)菌感染。
尚有諸多疑問待解
10多天時間，對人感染H7N9禽流感病例救治的認(rèn)識還很有限。臨床上依然面臨諸多難點(diǎn)和疑問。
幾天前，上海市4歲的孩子發(fā)病后很快治愈。這說明有些患者在感染H7N9病毒后會出現(xiàn)輕癥表現(xiàn)，但由此而衍生的許多疑問卻暫時還不能解答。比如，有人可能會因此認(rèn)為孩子不是H7N9病毒的易感人群。根據(jù)以往救治SARS患者的經(jīng)驗(yàn)，重癥確實(shí)多發(fā)于成人。但就流感治療經(jīng)驗(yàn)看，孩子和老人又是易感高危人群。而H7N9病毒發(fā)病機(jī)理是怎樣的，確實(shí)還需要更多研究。
在藥物應(yīng)用上還存在著疑問和爭論，比如激素就沒有寫入診療方案。反對用激素的人擔(dān)心可能會出現(xiàn)細(xì)菌性感染和骨骼壞死等后遺癥，但卻提不出有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。實(shí)際上，臨床上幾乎所有的H7N9重癥病人都在使用激素。病人一旦出現(xiàn)低血壓和嚴(yán)重的低氧血癥，許多醫(yī)生依然將激素作為調(diào)動病人應(yīng)急功能的重要手段，希望幫助度過危險期。
病人致死因素也有待研究。在對已知死亡病人臨床特征的監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，不少人的肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肝酶、白細(xì)胞降低及淋巴細(xì)胞減少等都顯示異常，提示病情危重。
臨床資料提示：抗病毒治療藥物的副作用也不可小覷。以達(dá)菲為例，新版診療方案推薦，成人劑量為每天2次，每次75毫克，重癥者劑量可加倍，療程5天~7天。而在臨床上，許多H7N9重癥病人的達(dá)菲用量都到了單次150毫克甚至更高。在臨床應(yīng)用中，還應(yīng)該注意觀察藥物的副作用。
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