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幼兒小便障礙
今天我們講一個小孩的特殊案例，這是個2歲8個月的小男孩。家長帶他來看主要是因為小孩有個很奇怪的癥狀，不會自己撒尿。有尿了怎么辦，就是憋尿，憋到自己受不了了，就是哭，煩躁，也不會自己撒尿。家長一看到他煩躁了，就只好趕緊哄著他去把小便排掉才會安靜。這是個比較少見的癥狀，小孩也比較小，自己不會說事，家長也沒什么好辦法，不知道該怎么處理。抱過來看的時候，孩子各方面精神、發(fā)育都比較正常。一般來講，腎主水，一般小孩尿的問題腎虛的比較多見。那么這個孩子是不是腎虛呢？這個孩子第一次來看的時候膽子比較小，而且可能剛憋了些尿，很煩躁。所以第一次來看病的時候，也不怎么伸舌頭，也不讓你好好的摸脈，粘在大人身上也不下來了，是這么一個情況。所以第一次看病的時候，就沒有拍到舌象，把脈象大概摸了一下。我們把3月2號的方子發(fā)上來看下：
這個小孩從脈象來看，左脈軟，右脈發(fā)緊。舌象沒拍下來，張嘴的時候大概有個記錄，孩子的舌頭偏暗。這個孩子的右脈左脈差別比較大。這個孩子的右脈是個很明顯的弦緊象，有明顯的發(fā)硬，而且舌頭有點暗。小孩是純陽之體，相對來說陽氣要盛些，舌頭應(yīng)該是比較紅潤的，但這個小孩舌質(zhì)是發(fā)暗的，說明體內(nèi)有些寒氣，血瘀。一般孩子的脈象都比較柔和清透，就象孩子長得肉是軟的一樣，這個孩子的右脈有個明顯的緊象。所以綜上所述孩子是中焦受寒了。我們知道寒主收引，寒氣盛的時候，陽氣就展不開，表現(xiàn)為弦緊之象，舌頭的小血管收縮了，就表現(xiàn)出比較暗紅的顏色。所以這個小孩應(yīng)該是家長喂養(yǎng)或者用藥不當(dāng)引起了中焦的脾胃的陽氣受寒了。
大家可能會覺得奇怪，脾胃中陽虛損，寒氣郁結(jié)中焦，很多人表現(xiàn)為食欲不好，惡心、嘔吐。為什么這個孩子表現(xiàn)為不撒尿呢 ？我想應(yīng)該是小孩不知饑飽，不會把握自己該吃點什么，該吃多少，和大人相比，孩子的中焦比大人更容易郁上。就象幾個月大的小孩，一個個都是腦袋、肚子大，胳膊腿小，肚子大說明相對來說小孩的土氣更重要些，更容易郁上。孩子雖然生發(fā)之氣比較旺盛，但相對大人來說，他的根基還是很弱，就象一顆小樹苗，雖然它的生長很快，但它的根基弱，大風(fēng)一來，就容易把它給折斷。一旦孩子吃的寒冷的食物比較多，或者用藥過于寒涼的話，就容易出現(xiàn)土氣擁滯，中土擁滯就容易導(dǎo)致孩子的腎氣收藏不夠。
我們知道一氣周流，是要通過中焦的下行來入腎的。所以一旦中土擁滯引起腎氣不收的時候，就要看腎氣的自我保護的力量大還是中土擁滯的病氣力量大。如果腎氣還比較足，還能和中焦擁滯的病氣相對抗的話，就更多表現(xiàn)出來的是惡心、嘔吐等癥狀，可以把病氣排出去。如果是中焦的擁滯的病氣比較厲害的話，腎氣就沒有力量給他推開，就象很多孩子食積的話就容易導(dǎo)致高燒不退，和食積導(dǎo)致有些孩子小便失禁。那么這個孩子剛好相反，中土擁滯了后，腎氣不會正常的控制小便的排泄。我們知道小便排泄是腎中的陽氣推動溫化作用，為什么這個孩子表現(xiàn)為排尿困難呢？因為這個孩子不是單純的食積，是脾胃受寒后導(dǎo)致的郁結(jié)。我們知道腎主收藏，但腎氣不是只收不發(fā)，腎氣是有收藏也有生發(fā)。這種生發(fā)有從下往上升發(fā)，也有從內(nèi)往外的升發(fā)，就象排小便就是從內(nèi)往外的升發(fā)過程。寒氣的特點就是收引，不僅把中焦脾胃之氣收住了，還把下焦的腎氣給收住了，腎氣就沒有了收放自如的能力了。所以這個孩子表現(xiàn)為排小便困難，就是因為中焦受了寒氣，加上本身的下焦腎氣本身就比較虛。孩子有小便，但沒有往外排的力量，只能憋著，又不會說話，憋得難受只能又哭又鬧。這個時候家長給他哄哄，肚子揉揉，叫他使使勁，小便排出了，才會舒服些，所以這樣家長很痛苦，孩子也很痛苦。
這是個很特殊的案例，那么怎么治療呢？我想是中焦受了寒氣，首先得破中焦的寒郁，要以溫通為主。所以方子里面用了木瓜、肉桂，這兩個藥是我比較喜歡用的藥，是破內(nèi)在寒氣郁結(jié)的一對藥。一個酸，一個辛，就象我們喝的酸辣湯，喝上去辣辣的，熱氣只往里走，不往外散。柴胡、桂枝也是溫通的意思。用上點山萸肉，是因為這個孩子本身就有點腎虛，如果腎氣不虛的話，就不會沒有力量和中焦寒氣郁結(jié)相對抗，所以肯定有腎虛的一面。山萸肉相對就是把一身有限的流通之力匯集一下，加強他的流通的力量。白茅根就是在下焦疏通一下水氣，利尿引導(dǎo)小便外出。這個方子用的藥相對不是很多，主要是以流通、溫散為主，加了點引導(dǎo)小便外出的白茅根。為什么加了點丹皮、桃仁，因為孩子舌頭發(fā)暗，有點瘀血。黃芪、當(dāng)歸是因為小孩比較弱，給他補補氣加強點力量。這個方子很簡單，雖然孩子的癥狀比較明顯，但用藥不能過于勁猛。我沒有用細辛是因為它比較燥烈，孩子本身比較虛，所以用肉桂相對來說比較柔和些。用了3付，沒敢多開。平時治病的時候，如果痰或瘀血比較重的話，化得就會比較慢些，但這個孩子受的是寒氣，散寒氣相對會快些。我估計3付應(yīng)該就可以把寒氣散得差不多，所以就沒有多開。效果怎么樣呢？我們把3月6號的方子和舌象發(fā)上了：
吃了3付藥后，家屬說孩子憋尿的情況有所緩解，不再那么煩躁了，但還不太會自己撒尿。不過沒象以前憋得那么害，憋得受不了了，又哭又鬧才能尿出來，現(xiàn)在是有點煩躁，不是煩躁得很厲害就能尿出來了。癥狀輕了點，但還是不能輕松的撒尿。第一次孩子不是很配合，因為他已經(jīng)憋了有些尿，人很煩躁，所以沒有拍到舌象。這一次孩子就比較配合拍舌象了，從這次的舌象我們可以看到，孩子的舌象沒有那么暗了，但是舌頭還是比較軟，比較瘦弱些，還是有比較明顯的虛象。 從這個方子里，我們看下脈象，右脈的弦緊之象就沒有了，兩個脈基本上一樣了，比較均衡了。孩子的脈本來應(yīng)該來說比較柔和，但這次孩子的脈有點動，有點力量在里面，在氣分上的郁結(jié)還是有的，有點氣郁。這次用的藥就多了點，不是以溫散中焦為主，而是以健運中焦，加上補腎的藥為主，先后天一起來補。溫通還是要些，所以柴胡、桂枝還用。后面用的肉桂、五味子、枸杞子、砂仁都是偏于補腎氣的，往里收。白茅根還是疏通、利尿下。和第一個方子相比，這次主要是加強了運中焦和補腎，因為這個時候患者的虛象已經(jīng)比較明顯了。為什么這個時候孩子還不會自己撒尿呢？一方面是孩子的郁結(jié)還沒完全疏通開，另一方面就是孩子的正氣還不夠旺盛。這次是扶正為主，藥性相對比較平和些，所以開了5付。一旦孩子中土和腎氣都比較旺，體內(nèi)的郁結(jié)又散去的話，一氣周流該升的升，該降的降，孩子就自然可以排尿了。那么我們看下效果如何，我們把今天（13日）孩子復(fù)診的舌象、處方發(fā)上來：
我們看下13號的舌象，我們會發(fā)現(xiàn)好像越治越差，舌頭好像更軟弱了，舌苔更厚膩了，凹陷的更厲害了。從脈象來看的話，脈變得更軟更沒有力量了。我們知道上次摸得還有點勁，這次就沒有力量了，為什么呢？因為上次孩子的脈還是有郁結(jié)在里面，郁結(jié)還沒散開，通過前個方子疏通、補腎后，他的郁結(jié)散去了，剩下的就只有虛象了，所以這個時候就露出來了本象，脾腎雙虛的本質(zhì)。所以不是我們越治越虛了，是他本來就是這樣的體質(zhì)。如果孩子不是這么虛的話，就不會一旦受涼、或者吃了點寒涼的藥就把腎氣給收的這么厲害，都不會撒尿了。這個時候可以說，已經(jīng)治好了一大半，雖然看起來還不是很理想，但是因為單純的腎氣虛是比較好調(diào)的。這個孩子比較小，還好家長看的比較及時，體內(nèi)的郁結(jié)還不是很重，好轉(zhuǎn)的還是比較快的。
這次來家屬說孩子憋尿的癥狀已經(jīng)不明顯了，基本上可以自己撒尿了，但還不像別的孩子那么順利的撒尿，但是已經(jīng)進步非常大了。從癥狀來講，他緩解的比較好，從舌脈來看，體質(zhì)還是比較弱，但這是好事，說明邪氣已去，正氣獨虛。這時候我們就要盡可能的以扶正氣為主。這次這個方子的補益的力度就要比上個方子更大了些。還用上了防風(fēng)、黃精等固守、滋陰的藥。其他的都和上個方子差不多，都是運中焦、補腎，就是扶正的力量加大了。因為脾虛導(dǎo)致中焦有點痰濕，略微用了點冬瓜子、黑丑把他的痰氣往外排一排。這次給他開了一個星期的藥，效果如何呢？還不知道。但我估計這個方子 吃完后，就問題不大了。小孩不會撒尿的問題應(yīng)該就能基本解決了。后面就是繼續(xù)給他調(diào)補脾腎了。
通過這個小小的案例，我們可以學(xué)習(xí)到以下方面的問題。1、孩子氣比較清透，一撥就靈，給小孩用藥一定要隨證變化。就象張仲景說的：“觀其脈證，知范何逆，隨證治之”這個意思。給小孩開方子，方子的時間不要開多，就象我給小孩治療感冒、咳嗽等，只開1、2付藥就解決問題了，給小孩開祛邪氣的藥都要精簡一些。后期調(diào)補可以緩緩來，多一點沒關(guān)系。2、這種情況比較少見，如果沒有用中醫(yī)的方法，用了西醫(yī)的利尿等方法，也不能說沒有效果?？赡軙研〔≈委煶纱蟛。驗樗麤]解決根本的問題。
所以說孩子的陽氣是非常的重要。有小孩的家長一定要注意，少給孩子吃寒涼的東西。包括孩子生病的時候，盡量少用寒涼藥，包括西醫(yī)的抗生素、輸液等。一旦傷了孩子的陽氣，不一定就發(fā)展成什么病了。這個孩子還算比較幸運，還只是不會撒尿，還沒發(fā)展成腎炎或其他的并發(fā)癥?；蛘呷绻霾坏胶线m的大夫處理，誤治的話就更麻煩了。
所以孩子一般不會有太嚴(yán)重的病，剛開始都很好治，很好調(diào)的。關(guān)鍵是家長要在養(yǎng)護方面要注意，不要讓孩子受涼了，不要讓孩子吃的過多撐著，不要吃寒涼的藥和食物。今天我們講到這里，后面有什么問題，我們可以交流一下。
問：升麻和柴胡有什么區(qū)別？蘇葉可以發(fā)汗，但老師為什么都用麻黃發(fā)汗呢？內(nèi)傷不適合六經(jīng)辯證嗎？
我個人呢理解升麻是柴胡的加強版，疏肝的力量比柴胡來的更大些。升麻的氣還算清透，偏走陰分，在里面疏通，疏通層面比柴胡更深些。疏通的力量比較大。
蘇葉比較柔和些，比較適合南方人。北方人長得比較結(jié)實些，腠理比較緊密，如果是發(fā)汗解表的話，用麻黃比較合適些。
六經(jīng)辨證只是辯證的一種形式。人體的六經(jīng)是內(nèi)聯(lián)臟腑外通經(jīng)絡(luò)。人體內(nèi)傷都適合六經(jīng)辨證，我只是習(xí)慣用一氣周流辯證，不是哪個不好，就看你習(xí)慣了哪種辯證。
問：最后一個方子只用了排痰的藥，沒有用化痰的藥？
其實溫運中焦的藥也是化痰的藥，痰是由中焦?jié)駳馑?，因為小孩的痰不是很厲害的那種，所以用上溫運中焦的藥，就可以化痰了。
問：絲瓜絡(luò)可以用來洗滌，是不是說明絲瓜絡(luò)就可以化痰呢？
絲瓜絡(luò)這個藥氣比較清透，道理上來講肯定可以行氣。但是用它來去污垢，說明就可去粘痰，這個理解是錯誤的。你用絲瓜絡(luò)去污是拿著手去擦，你不去擦估計是去不了油污的。所以絲瓜絡(luò)是個流通的藥，但流通舒達的力量比較弱些，只適合比較輕柔的氣郁，不適合化痰。
問：孩子的舌頭白厚一定是受寒了嗎？
這個不一定，受寒的可能性大些，有可能是吃多了，引起的食積。
李玉賓中醫(yī)學(xué)習(xí)群網(wǎng)絡(luò)授課第十二課3月27日
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今天和大家分享一個我最近治療失誤的一個病案。這個病人是一位慕名而來的中年女性，曾經(jīng)有肺結(jié)核的病史。該患者就是最近有些咳嗽，她怕咳嗽會加劇，導(dǎo)致肺結(jié)核復(fù)發(fā)。因為如果復(fù)發(fā)的話又得吃半年至一年的西藥，所以她很害怕。這次來她就希望通過中醫(yī)的治療避免這個問題。
這個患者當(dāng)時的情況還是比較虛，脈象比較軟，少許的滑象，舌象也是軟瘦，中間凹陷，尤其是舌根部凹陷得比較明顯。這個說明中焦及腎氣虧虛為主，兼顧痰和氣的郁結(jié)。從邪正虛實的角度來講的話，正氣虛的比較明顯，邪氣也相對稍微明顯點。我告訴她說你這個病不是單純的咳嗽，身體虛的也比較厲害，我給你治療咳嗽的同時，還得給你調(diào)補身體，把腎氣補一補就可以了。我給她開了三付藥，以運中化痰為主，兼顧加強滋補腎氣。為什么要加強運中呢？因為中焦不運而產(chǎn)生的痰濕，正所謂“脾為生痰之源，肺為儲痰之氣”，所以健運中焦就可以化痰濕。所以我治療咳嗽，大部分都要健運中焦，防止痰濕繼續(xù)產(chǎn)生為主，同時加了少許的止咳、化痰的藥。
因為患者伴有腎精虧虛的明顯，所以給他用了比較多的黃精、枸杞、砂仁等的補腎的藥。因為患者既往有肺結(jié)核病史，說明體內(nèi)有陳舊的瘀結(jié)在里面，我想補腎的同時順帶把瘀結(jié)給流通一下，所以又加了山萸肉這味藥。
山萸肉是比較酸斂的一位藥，主要是以皮作為藥用，所以南方又稱之為棗皮。這位藥物的藥氣相對比較柔和，一般腎氣偏虛，一氣外散，急需收固正氣的時候，這位藥就是很好的一味藥。這味藥比較柔和，補腎的同時還兼顧流通的效果，是個扶正而不留邪的一味藥。我到了春天比較喜歡用這味藥，因為春天一氣開始升發(fā)流通的時候，如果有些人冬天收藏的不太好的話，春天流通的力量就不夠，而且腎氣又容易耗散，這個時候用上山萸肉在補腎的同時，還能加強流通的力量，促進一氣的周流。
這個患者因為瘀結(jié)比較明顯，腎氣又比較虛，所以我就沒有想太多，就把山萸肉給她用上了。用了這付藥兩天后，患者給我來電話說服藥后咳嗽明顯加劇了，特別一到了晚上都快哮喘了，非常難受。我就告訴患者，把藥先停了，再來復(fù)診一下。第二天一大早患者就過來了，這時候的脈象就和之前的完全不一樣了，之前是一派的虛象，現(xiàn)在是比較飽滿有力的脈，是氣郁在里面的象。于是我馬上給她改了個方子，去掉了山萸肉，用了些比如柴胡、枳殼、陳皮等流通破氣的藥，這付藥吃完后，患者咳嗽、氣喘的癥狀很快就緩解了。
通過這個案例，我們知道這個患者當(dāng)時來的時候，脈象是正氣虛為主，邪氣也相對偏實些。我當(dāng)時的判斷用藥也是以正氣虛為主線，兼顧化痰來處方用藥的。如果從扶正氣的角度來講的話，我的用藥也是沒有太大的偏頗。因為黃元御在《四圣心源》里，也是以扶正氣為主線，來講他的一氣周流的理論體系。這里做得不好的地方就是在選藥的時候不夠嚴(yán)謹(jǐn)。這種肺結(jié)核的患者，內(nèi)部的瘀結(jié)還是比較重的，因為她當(dāng)時整個脈氣比較弱，所以她的瘀結(jié)在脈象體現(xiàn)的不是很明顯。而且當(dāng)時把脈的時候自己也不夠細微，不夠精細。
我用山萸肉的時候，原本是想說在加強正氣后，來流通瘀結(jié)。但這個肺結(jié)核的病人的瘀結(jié)是比較重的，是不足以通破的。所以用藥后非但沒效果，反而她的咳嗽明顯加重。原因是正氣被山萸肉調(diào)動去沖破瘀結(jié)的時候，因為瘀結(jié)太重了，邪正膠著郁在肺部，就導(dǎo)致咳嗽明顯的加重。如果這只是一個普通的患者，應(yīng)該就會好的，因為普通的人體內(nèi)的瘀結(jié)沒有這么頑固。
后面我回想起張仲景在《傷寒論》里治療咳嗽的時候，必然用到細辛、干姜、五味子這三味藥。山萸肉和五味子都是酸味的，都有收斂的效果，都有酸收補腎的效果。那么張仲景在治療咳嗽的時候，為什么選了五味子，而沒選山萸肉呢？我們仔細體味一下它們的差別還是很大的，五味子這味藥打碎后，它那個味很清香清透，在酸收的過程當(dāng)中可以收的比較深，氣比較清透可以直接入臟腑。而且五味子本身是結(jié)實的果實，氣場收得更緊些，所以五味子補腎的效果更深層，更好。而山萸肉是一位單純的酸味，在氣的層面，它沒有五味子的那種清透的酸味，所以山萸肉是在味的層面偏陰些，而且山萸肉用藥是皮，帶了一股金氣，更偏于外在金氣的層面來收固一身流通之氣，沒有象五味子直接收到臟腑里面去了。
打個比方，山萸肉就象是一張密不透風(fēng)網(wǎng)，從外面往里收，它只是在表面收了一下，不讓氣在往外散，但沒有收到臟腑的層面。五味子就象是很多單獨地小網(wǎng)，氣比較清透，是可以把氣在局部收藏住的，藏得更深。五味子在收藏的同時就不會因為有明顯的郁結(jié)，而導(dǎo)致氣機流通不開。
我們再打個比方，就象我們走在一條崎嶇的路上，路上很多絆腳石，但我們后面遇到危險了，我們就不得不往前跑，這樣我們就容易摔倒傷到自己，山萸肉收的時候就是起到這種效果，只是一味的往里收，這樣就導(dǎo)致氣和瘀結(jié)容易正面對抗。另一方面，如果我們后面受到危險了，我們就跑到旁邊的房子里躲著，或者是繞另外一條道路跑的話，這樣我們就不會被石頭磕到了。這個就是五味子起到的效果，它就是可以起到把氣往里收，就像無數(shù)張網(wǎng)一樣，分開的收起來，在收的過程就不會和瘀結(jié)起到正面沖突，就不會加重病人的癥狀。而山萸肉就是是一張密不透風(fēng)的大網(wǎng)，把氣往里收了的同時就會加重氣和瘀結(jié)的正面沖突，從而導(dǎo)致病人的癥狀加重。
從補腎的角度來說，五味子補腎的比較深，補腎的效果比較好，它把氣都是藏起來的，不是讓它去流通的。山萸肉剛好相反，把氣稍微收了下，收的目的是加強流通，它不是為了藏住腎氣，而是為了流通瘀結(jié)。所以如果本身患者體內(nèi)瘀結(jié)不是很重的話，象有些腰腿痛的病，用上山萸肉效果是很好的，收藏的前提是瘀結(jié)不能太重。就象這位患者，我原本是想給他補腎的同時加強瘀結(jié)的流通，這樣用了后，不但沒有把瘀結(jié)破開，反而加重了患者的癥狀。如果不用山萸肉，改成五味子應(yīng)該就不會出現(xiàn)這些癥狀。等患者咳嗽的癥狀都好了，腎氣補充足了后，在用別的專門通破的藥物去破這個瘀結(jié)可能效果會很好些。
這個案例相當(dāng)于是講了山萸肉和五味子的區(qū)別。所以我們平時品嘗藥物還是遠遠不夠的，還得再臨床上用，用多了才會體會得更深些，所以患者就是我們的老師，我們得感謝患者。
我們從另外一個角度來講，如果我當(dāng)時用藥的方向不是以扶正氣為主的話，而是以破邪氣為主的思路，用了大量的破瘀結(jié)、化痰的藥，有可能會出現(xiàn)更嚴(yán)重的后果。當(dāng)你給一個腎氣很虛的患者，用上大量流通破氣的藥，患者的腎氣就會被耗散掉，出現(xiàn)脫證的話就會很危險的。我以扶正氣的方法來治療，盡管用藥不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致了患者的癥狀加重。但是我們臨床用藥的時候要注意，寧可顧護住正氣而導(dǎo)致癥狀明顯了點，也不要用大量的通破瘀結(jié)的藥而導(dǎo)致患者變成脫證。當(dāng)然如果我們辯證再準(zhǔn)確些，用藥再精當(dāng)些，這些都是可以避免的。但是醫(yī)生在臨床中，不可能一點疏忽都沒有。但是我們在用藥疏忽的同時，寧可把方子的方向用在扶正氣的路上，也不要把方向放在耗散正氣的線上，這樣有可能會出現(xiàn)其他重癥。
今天我們臨床上的失誤和大家交流下，大家要引以為戒，不要再出現(xiàn)類似的情況。大家有什么問題，可以交流一下。
問：五味子會有扶正留邪的問題嗎？五味子配合細辛、干姜就不會留邪了是嗎？山萸肉是流通比較表層的瘀結(jié)嗎，流通不到臟腑嗎？
1、五味子氣是比較清透，直接入臟腑的，所以補腎的效果很好。既然是補腎收藏的，就容易出現(xiàn)留邪的問題。如果體內(nèi)出現(xiàn)流動性的郁結(jié)，比如說痰、氣等，就不適合用大量的五味子。當(dāng)然如果比較少的話是可以用的。2、細辛、干姜、配合五味子治療咳嗽，不是為了不留邪，而是為了散寒，因為那時候的咳嗽，基本是受涼引起的咳嗽。3、可以這么理解，因為山萸肉是比較柔和些，所以收的不會太深，如果比較深的瘀結(jié)它也破不了，山萸肉本身是沒有破結(jié)的，它是通過酸收來達到增強本身的正氣，正氣充足后讓正氣自己去達到破結(jié)的作用。它只適合于正氣比較虛，瘀結(jié)相對比較表淺的疾病。
問：這個患者用了山萸肉，在用上些破結(jié)的藥，這個瘀結(jié)可以破開嗎？
這個是不可能的，因為這個患者的瘀結(jié)是比較重的，比較陳舊的，不是你用辛散的辦法一下就可以破開的，而是要慢慢的用酸柔緩?fù)ǖ牟趴梢?，象山楂、三棱、莪術(shù)這一類的藥物才行。
問：能不能分析下孩子的干咳？
一般小孩子的干咳，要么咳的時間比較長了，傷陰了，要么剛開始發(fā)燒，燒的比較厲害，也是傷了陰氣，也會引起干咳。所以干咳都是有陰虧的一方面，陰氣不足，體內(nèi)的瘀結(jié)還沒完全散開。所以咳嗽就是要把這個郁結(jié)散開，但是又沒有足夠的陰液來潤養(yǎng)，就沒有痰出來。這個時候治療要用些潤養(yǎng)肺陰，在這個基礎(chǔ)上用上些舒達肺氣的藥，慢慢就會好了。
問：房顫中醫(yī)怎么調(diào)治？
房顫我的體會是脈象比較快，沒有規(guī)律的停止，脈象有動搖之象。凡是脈象有動搖、發(fā)散的就是身體很虛，脈規(guī)律不齊，這是瘀比較結(jié)重。所以房顫是腎虛、瘀結(jié)重的這么一個象。所以張仲景在《傷寒論》里用的炙甘草湯治療心動悸的病，就和這種情況有些相似。炙甘草湯重用了大量的生地、阿膠、火麻仁等來滋養(yǎng)陰液，再加上少量的桂枝來流通。所以房顫這種情況就是要以扶正為主，流通為輔的治療辦法。這是參考炙甘草湯方法來治療。
問：中醫(yī)可以治療好弱視嗎？
如果患者是先天的話，就不好治療，如果是后天用眼過度造成的話，還是可以通過補腎來治療是有效的。
問：急救是用山萸肉是什么意思？
因為急救的時候，患者的氣都要散開了，所以用上山萸肉把氣往里收起來。如果沒收的話，人體的氣散了，人就沒了。
問：睡覺的時候出汗，和睡醒時出汗有什么區(qū)別？
出汗肯定是氣外泄了。睡覺的時候氣是收回去的，這時候出汗可能是虛的比較厲害些。醒的時候出汗大部分是肝瘀比較明顯的。但都應(yīng)該從補腎為基礎(chǔ)的角度來考慮。
問：膝關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腔液變少，能不能滋養(yǎng)肝腎補陰呢？
這種情況可以考慮滋陰流通的路子，肝主筋，是可以從養(yǎng)肝腎的角度來治療。
問：中醫(yī)可以治療飛蚊癥嗎？
一般飛蚊癥都是腎虛為主，在補腎的同時，加上流通眼睛局部的瘀結(jié)為主。如果年齡比較小的話，效果還是可以的，如果年齡比較大，本身恢復(fù)的比較慢，效果可能一般。
李玉賓中醫(yī)學(xué)習(xí)群網(wǎng)絡(luò)授課第十三課4月3日
藥食同源的應(yīng)用
春天到了，天氣慢慢暖和了，春暖花開，大家很多都準(zhǔn)備春游了。我們知道，春天木氣生發(fā)，內(nèi)經(jīng)講過木味酸，就是說酸味是養(yǎng)肝的。我們今天講的案例就是與養(yǎng)肝陰相關(guān)的治療。
這是個小伙子，來這里看病有一段時間了。這個小伙子長得比較瘦弱秀氣些。來看病的目的就是把身體調(diào)好，想要個孩子，其他方面倒是不覺得有什么明顯的不舒服。我們知道春天對應(yīng)的脈象是弦脈，肝郁的也會出現(xiàn)弦緊象。而他的脈象是比較典型的，就是他的脈是弦的，是有點接近生理性的弦象，但又不是那種肝郁引起的弦象。他的脈象給人感覺是稍微有點急，有點緊，但又帶了點軟而虛。他這是肝陰比較虧，整個肝氣不足而出現(xiàn)的弦象，在給他治療期間他的這種脈象自始至終都是比較明顯的。
我們今天講的案例，不是主要講疾病的治療，而是通過這個案例體會藥物治療和平時食物養(yǎng)生之間的關(guān)系。我們把他最近幾次的舌象和處方發(fā)上來大家來看一下：
我們看到他的舌頭有點緊的感覺，氣郁的感覺比較明顯，處方上脈象的描述是弦動略緩遲，右軟。脈遲為寒，陽氣略微不足，弦象和寒氣是相關(guān)的。右脈軟說明陽氣流通的不夠好，陽氣弱的話，中土就轉(zhuǎn)不起來，氣血化生就比較差。
他的舌象還是比較干凈的，我們常見的肝郁，一種是土臃木郁，另一種是由于情緒引起的肝郁，而這兩種肝郁弦象給人的都是弦緊有力的感覺。還有種弦象就是象這個小伙子，由于陰虧導(dǎo)致的弦象。我們知道陰精虧的時候，陽就無所依附，就會表現(xiàn)出寒象，實際上這種寒象本質(zhì)上是陰虧所致的。我們看到舌頭稍微有點緊，是寒主收引的象，但他的舌色還是比較紅潤的，如果真的受寒了的舌象是比較紫暗的。所以他這個舌象是陰虧引起的相對虛寒之象。
一般的中土臃滯和情緒不好引起的肝郁，他的中土一般都是比較虛，舌苔往往會比較黏膩的。而這個小伙子的舌苔還是比較干凈的，所以他還是以肝腎陰陽俱虛為主，雖然從表象來看好像只是陽虛的象。
這個小伙子的弦脈你摸著會比較緊，象一條繩子一樣，但是你稍微用點力的話，你會發(fā)現(xiàn)他的脈里面是發(fā)空的。這有點象我們講的芤脈，但又不是芤脈，芤脈是血虛嚴(yán)重之象，狀如蔥管的那種感覺，病情會更嚴(yán)重些。他這種弦是肝陰不足，肝血虛導(dǎo)致的，而表現(xiàn)出來相對的寒象。
大家看這個方子，脈象表現(xiàn)是寒象比較明顯，但我沒給他用大量的溫散的藥，只是用了點桂枝、肉桂而已，象細辛、附子這種溫散的藥都沒用。因為他本身是陰精不足，引起的陽氣相對不能很好的周流。這時候我們應(yīng)該通過酸柔潤養(yǎng)的方法，把肝血收一收，養(yǎng)一養(yǎng)，讓他能夠有足夠的陰精可以化陽，讓陽氣可以升達上來，寒象就會散去。
方子我用了山楂、山萸肉、五味子都是酸味的來收斂陰精用的，另外用了天冬、黃精、枸杞子來滋陰養(yǎng)肝陰。因為有相對的虛寒，所以稍微用了點桂枝、肉桂等，就可以達到陰陽和合的效果。不能一味的滋陰，這樣會導(dǎo)致陽氣無法升達上來。當(dāng)然辛溫發(fā)散的藥不能用得太多，如果用得太多就會導(dǎo)致陰精虧耗的厲害。
所以總體的治療方案是，以滋陰養(yǎng)肝為主，辛溫散寒為輔，其他加上些運化中焦，舒達肝氣配合用下。我們把一個星期后的舌象和方子的變化發(fā)上來：
我們對比下他的舌象紅潤了一些，津液比較多些，不象之前那么生硬的感覺。脈象還是弦象，因為陰精沒那么快補進去，但是我們用了少許的溫通的藥后，脈遲就沒有了。他的舌頭和正常人相比的話，還是顯得有點緊，沒有升散開來，這時候的舌象就幾乎只剩陰虧導(dǎo)致相對的緊象。就象一個水果放久了話，沒水分了，整個水果就顯得干癟很硬的感覺。 這次用藥山萸肉的量就減少了，加了丹皮、丹參加強流通，因為他的舌脈都有改善了。象天冬、枸杞、黃精還是在用，但是量都減少了，流通的藥稍微大了點。稍微用了瓜蔞來瀉瀉痰氣。他的本質(zhì)還是偏補的，只是稍微加強了點流通的藥。
我們把下一次的出發(fā)和舌象發(fā)上來：
我們發(fā)現(xiàn)這一次的舌更好看些，苔比較明顯了，說明他的中土越來越好了。但是舌頭還是比較瘦弱，說明陰氣還是比較虧些。我們知道陽氣虧的時候，我們稍微給他推下，還是比較快的，但是滋補陰氣是比較慢的。我們可以看到右脈已經(jīng)有些緩象了，說明脈氣恢復(fù)的比較好些。但是雙脈的弦動之象一直都是存在的，而且這次脈還相對有力，應(yīng)該是這段時間受了點涼。
這次還是從酸柔潤養(yǎng)的方向來用藥，這次用了木瓜、肉桂這兩味藥。木瓜是酸的，酸味入肝養(yǎng)陰氣的，肉桂偏溫的，這兩個藥相配合，就可以把肉桂這股溫?zé)崃魍ǖ牧α渴赵诶锩?，在里面去疏通，不要散出來，這樣流通就跟好些，而且又比較柔和。
大家看到這個方子和第一次開的其實差別不大，比較不同的就是用了瓜蔞、白芥子這兩味藥。因為這時候他的舌苔稍微厚了些，痰氣相對重了些，一般隨著正氣的恢復(fù)，很多時候會表現(xiàn)出痰氣出來。因為身體長期處于正氣虛的情況下，周流不暢，久病入絡(luò)，身體內(nèi)就會有比較多的痰瘀等存在。這種痰瘀當(dāng)人體的陰精不足的時候，更多表現(xiàn)為氣郁，但當(dāng)他的陰精慢慢恢復(fù)起來，流通好了后，里面的痰氣就會表現(xiàn)出來。打個比方就象我們平時用的水管，如果長期不用了的話，沒有水流通過，只有空氣在里面流通是，就只表現(xiàn)出來味道不好，這時候我們可以把這個味道不好比喻成氣郁。當(dāng)這條水管有水流通的時候，就會沖出很多的鐵銹、粉塵等，這些鐵銹、粉塵我們把它比喻成是痰氣。
所以我們很多時候，給病人用藥后，當(dāng)他的身體慢慢的恢復(fù)，就會出現(xiàn)癥狀加重，痰濁明顯的表現(xiàn)，其實這是好事，這時候就是由陰證轉(zhuǎn)為陽證的時候，陽證是更好治療的。所以我們這一次就加了一些化痰的藥，但總體的治療方向還是以酸柔養(yǎng)肝陰為主。
我們把最后一次也就是今天的方子和舌象發(fā)上來：
我們看舌頭是比較好了，舌頭比較紅潤，沒有那么緊的感覺了，舌苔也沒那么粘了，但是舌頭還是比較瘦的，說明陰精還是比較虧的。我在處方上對脈象的描述，脈弦動還是比較明顯的，還是肝血不足，肝陰虧的象。他吃了一個月的酸柔養(yǎng)陰的藥，感覺還是沒有一個比較好的改善，說明補陰精是很緩慢的一個過程。我在臨床上補陰精的時候，快的時候最少也得兩個月左右，實際上這個病人在我這治療了已經(jīng)不止兩個月了，我只是選了最近幾次的舌象給大家參考，以前的舌脈更差。
這次用藥我用了山楂，山楂的消磨的力量還是比較好的。一般虛證我是不會大量的用山楂的，這次用是因為他的虛證慢慢好轉(zhuǎn)了，脾胃可以承受足山楂的消磨了。這個方子潤養(yǎng)的藥少了些，象山萸肉、天冬等，都去掉了，流通的力量比較強。這次為什么沒有給他用那么多的潤養(yǎng)的藥呢，他的體質(zhì)還是陰虧的厲害啊？
疾病有虛有實，如果體內(nèi)有氣郁、血瘀的實證，我們只需要用相應(yīng)的藥給他化開后，通過二便排出體外，這種實證治療起來有可能會快些。當(dāng)然我們平時碰到的病人更多的是，虛實夾雜的體質(zhì)。就象這個小伙子其實也是虛實夾雜的體質(zhì)，但是以正氣虛得更厲害些，病氣相對還是少一些，是接近于單純的虛。
當(dāng)脾胃還比較弱的時候，我們在酸柔潤養(yǎng)的前提下加上些溫通化濕的辦法，給他的肝氣養(yǎng)一養(yǎng)的同時脾胃也調(diào)一調(diào)，這樣中土就容易運轉(zhuǎn)開。脾胃好了后，中焦化源就有了，這個時候再給他滋養(yǎng)陰氣的時候，藥物就沒有食物的效果好了。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》講：五谷為養(yǎng)，五果為助，五禽為益，五菜為充。所以我們?nèi)梭w日常生活中都是以吃飯來維持身體，而不是靠吃藥來維持身體的運轉(zhuǎn)。藥物只是糾偏的，所以藥物只是用來治病的，食物才是真正用來滋養(yǎng)身體的。我們慢慢的把他身上的郁結(jié)流通開了后，幾乎只剩下陰精不足的本質(zhì)了。我們知道酸味入肝，我就交代他每天吃飯的時候，多吃點醋，包括天熱的時候多喝點酸梅湯，這樣會好得比較快些，而且比較安全些。所以我今天開的方子里面其實還有一味是“醋”這味藥。我交代他平時多吃醋比喝藥更重要些，這是日常養(yǎng)生的。這個小伙子說他平時就是很喜歡吃酸味，這就是“胃喜為補”的道理。
我們在養(yǎng)五臟之氣的時候，如果能食物調(diào)養(yǎng)的話，盡量用食物來調(diào)養(yǎng)。如果身體真的偏的比較大的時候，才用藥物來調(diào)理，但是同時食物也要跟上才行。所以我平時一直交代病人不能吃生冷的食物主要是要保護他脾胃的陽氣，交代病人不能吃不好消化道的食物，主要是不要增加病人脾胃的負擔(dān)而導(dǎo)致濁氣增加。所以黃元御在《四圣心源》里一直強調(diào)正氣，而且他的方子里面基本都是調(diào)正氣的藥，很少用驅(qū)邪氣的藥。中醫(yī)自古講的都是藥食同源，所以我們中醫(yī)大夫一定要注意，藥物永遠不能取代食物。如果飯都吃不好，那么吃藥又能取到什么作用呢？
平時治病的時候，交代有些病人不要吃涼的，不要吃肉，但是這些病人一直要應(yīng)酬，所以一直做不到，這類病人治療效果不好，我也是沒辦法。我們開藥的目的是恢復(fù)他原本自己飲食，自己吸收的狀態(tài)，而不是用藥物代替他本來的這些功能。臨床上還會經(jīng)常碰到一些的病人，反應(yīng)吃了一些大夫的藥后，胃就特別難受，連飯都吃不下了，甚至身體又出了別的問題。這種就是醫(yī)生眼里只有病，而忘了病人的身體。
這個小伙子病情比較典型，就和大家一起來探討了日常飲食和服藥的關(guān)系。今天我們就講到這里，接下來有什么問題我們可以交流一下：
問：三陰經(jīng)病會化熱嗎？三陽經(jīng)會化寒嗎？
我們講三陰病還是三陽病，我個人理解它只是在經(jīng)脈的層面上來分，如果在臟腑的層面來講是沒有絕對分開的，不是說哪個病只是陰病，哪個病只是陽病。陰陽本來就是合一的，所有的疾病必然都是陰陽同時會受到影響，所以不管是陰經(jīng)還是陽經(jīng)病都會有化寒、化熱的可能。如果你從陰陽和合的角度來看，就不會有這些問題。
問：能說一下大蔥、大蒜、芡實的藥象嗎？
大蔥、大蒜都是發(fā)散解表的食物，大蒜的力量比較猛一些，力量來的偏烈些，偏里些，比較緊實。大蔥偏柔和些，偏外一些。芡實是脾腎雙補的，偏滋養(yǎng)，是從中土往腎氣收的一個象。
問：經(jīng)常后半夜眼睛干澀是什么原因呢？
人體眼睛干澀可能是眼睛缺乏陰精滋養(yǎng)，至于是不是真的腎陰虧，這個不一定。有些人是氣郁，引起的陰精上不來，整個陰精流通不起來，這個情況引起的干澀，就要去疏肝。如果是陰精虧虛的，就要養(yǎng)陰。這種治療要因人而異。
問：這個案例可以用烏梅來滋補呢？
這個情況用點烏梅是可以的。為什么我用烏梅用的少呢？因為藥物的烏梅酸味比較重些，有些病人嫌太難喝了。我平時用藥都比較柔和些，相對好喝一些，所以我平時更喜歡用木瓜就是這樣，木瓜的酸味比較柔和些。
李玉賓中醫(yī)學(xué)習(xí)群網(wǎng)絡(luò)授課第十四課4月10日
慢性病的診療過程
今天和大家講一下有關(guān)腎病的治療。一般如果牽涉到腎病的話，病情都會比較重，病氣比較深，瘀結(jié)也比較重。這種病往往是多種瘀結(jié)混雜在一起，治療一般療程都會比較長些，而且容易反復(fù)。這種瘀結(jié)是有很多層次，治療期間會一層一層的往外排出。
這種慢性病反復(fù)不是單純的癥狀的反復(fù)，有的是病象的反復(fù)，是瘀結(jié)外排的象，是從陰證轉(zhuǎn)化成陽證的過程。我們都知道陽證好治，陰證不好治，所以這種反復(fù)其實是好事。有時候很多病人往往不會理解，實際上這是治療過程中一個必然的現(xiàn)象，但是醫(yī)生就應(yīng)該明白這些道理。
今天結(jié)合一個案例來和大家分享一下慢性病的診治過程。這個病人在我這治療大概有兩個月左右，雖然還沒完全治好，但是癥狀已經(jīng)緩解了很多，但是也出現(xiàn)了不同層次分批排瘀濁的現(xiàn)象。
這是一個年輕的小伙子，他也在西醫(yī)醫(yī)院工作，從西醫(yī)的角度來講的話，腎功能、尿常規(guī)的指標(biāo)很多不正常。他自己感覺就是身體比較沉、乏力、濕疹瘙癢等癥狀。整個人看起來比較虛胖，這也和他長期吃激素有直接的關(guān)系，氣色很不清透，有些發(fā)黑發(fā)暗發(fā)濁的感覺。因為吃西藥效果很不理想，所以找到我們治療。
我們把第一次的舌苔還方子發(fā)上來給大家看一下：
我們先看一下舌象，舌頭比較胖大，有點發(fā)緊發(fā)暗，這是陰實之象。脈象是雙脈滑促綿緊有力，皮膚粘。舌苔發(fā)緊這是寒象，發(fā)暗身體內(nèi)必然有瘀血，脈象有力氣郁是必然的。皮膚發(fā)粘，這是濕氣比較重的表現(xiàn)。因為這個是相對的實證，我們治療可以放心的給他破氣、化瘀結(jié)、化痰濁等驅(qū)邪為主。
我們用了柴胡、枳殼來破氣。桔梗、白芥子、皂角化痰。山楂、紅花、桃仁來破除血分的瘀結(jié)。濕疹其實是中土的一股郁熱在里面，因為他的瘀結(jié)重，所以郁熱發(fā)不出來，瘙癢很明顯，所以用白芷來清理一身土氣的郁熱來止癢，這是個治標(biāo)的藥。其他大黃、瓜蔞、黑丑都是把化出來的濁氣往外排的用藥。這個方子基本是從各方面來流通驅(qū)邪的方子。
吃完后有什么效果呢？我們把下一次的舌象和處方發(fā)上來給大家看一下：
一個星期后患者很滿意，身上的疹子就不怎么癢了。我們看到舌苔較之前有明顯的好轉(zhuǎn)，舌苔不那么厚了。第一次的舌頭比較胖大氣郁得很重，這一次的舌頭瘦下來了，氣郁減輕了。舌頭也沒有那么暗了，較前亮一點了，但是這個舌頭還是比較發(fā)緊，不夠柔軟。脈象上右脈較前略微變軟了，為什么會軟呢？因為這種慢性腎病，本質(zhì)必然是脾腎兩虛的，所以當(dāng)你氣郁減輕了后，脈變軟就露出來的原本的虛象。 這次用藥破結(jié)的力量就沒有那么大了，滋補的藥較前多了，象黨參、枸杞子、丹參都是偏柔潤的藥，蒼術(shù)、枳殼也換成白術(shù)、陳皮，皂角也去了。所以這個方子是個相對柔和但兼顧破結(jié)的藥。隨著病情的變化，驅(qū)邪和扶正的藥物比例都會再變化。
我們單純看舌象、脈象的時候，好像效果很明顯，感覺就治得差不多了，真是這樣的嗎？我們把下一次的舌象和處方發(fā)上來：
舌頭較前偏瘦了，陰精虧虛的象很明顯，舌頭變軟了，發(fā)緊也減輕了。之前予以破氣、化結(jié)、溫通治療后，露出了正氣虛的本質(zhì)了。但舌苔比一個月之前的相比更黏膩了，這是為什么呢？因為這個舌象表明人體的虛象已經(jīng)暴露出來了，但是里面的瘀結(jié)還沒祛除掉，痰氣仍在外排，所以舌苔就變得厚膩了，這是痰氣外排之象。
我們在驅(qū)邪的同時給他養(yǎng)潤正氣的不能多，如果兼顧得太多的話，就容易留瘀。所以之前以驅(qū)邪為主的用藥，這個過程中病人往往會覺得自己越來越虛了，其實不是用藥后的虛，而是他本來就是很虛的。
這次我們處方上皂角、蒼術(shù)又用上了，加強化痰，但是還是用陳皮，沒有用枳殼，破氣不能用得太多了，因為這次的舌頭沒那么胖大了。這次還用了黃精，五味子扶助陰氣來補虛。這次的思路就和第一次的不一樣了，從剛開始的一味的破瘀到現(xiàn)在的兼顧陰分，這是隨著病情的變化，而隨證治之的體現(xiàn)。一般氣郁、痰濁最容易反復(fù)的出現(xiàn)，是因為體內(nèi)的瘀結(jié)沒有完全祛除干凈，而且正氣還沒有真正的補上來，所以邪氣還在一層一層的往外排。
我們把下一個星期的舌象、處方在發(fā)上來給大家看一下：
這時候我們看到舌頭變大了，并不是陰氣恢復(fù)了很好了，其實不是的。你們看我描述的脈象雙脈棉緊有力，左脈稍微有點滿，這是氣郁加重的表現(xiàn)。為什么氣郁會加重呢？因為我們前面給他補陰扶正的力量加大了，所以氣郁加重了。但是雖然氣郁加重了，但是舌頭的顏色好轉(zhuǎn)了，沒有之前的那么暗了，這是正氣恢復(fù)的好象征。病情好轉(zhuǎn)了，身體就有力量可以托邪外出了。這和我們之前看到的胖大黏濁的感覺是不一樣的，這次的舌象就明顯比之前清透、干凈了。
這次用藥上，枳殼破氣的繼續(xù)給他用上了，皂角也用上了點，雖然這次的痰濁不是很重，但是正氣相對飽滿，繼續(xù)給他趁熱打鐵化痰濁。上次是痰濁加重了，這次是氣郁加重了，這樣的反反復(fù)復(fù)，我們的方子也是跟著在變化，一次偏補了，一次又偏瀉。其實身體就是在這樣的一次次的反反復(fù)復(fù)中，他的病氣才可以慢慢的去掉。
我們把最后一次的舌象和方子發(fā)上來：
我們看到這次的舌苔好像又厚了些，好像痰濁又有點反復(fù)了。舌頭變得瘦小緊了，氣郁沒有那么重了，變得松軟了，變得比較靈活了。正氣比較足些，同時化解的力量就比較大，所以里面的陳舊痰氣瘀結(jié)還會往外排，所以這次的舌苔厚了點。同時患者大便比較痛快，放屁比較臭，其實這都是好現(xiàn)象，濁氣外排了。
每當(dāng)我們把身體里面內(nèi)部的痰濁往外排一點的話，我們的舌面上個就會顯示出來。雖然我們看脈象、舌象都在反復(fù)，其實是身體內(nèi)的痰濁、瘀血一層一層的往外排的表現(xiàn)。因為身體對這些痰瘀沒那么快一下排干凈，就會在舌和脈上顯示，我們只需加大往外排的力量就行了。
但是我們不能一味的給她驅(qū)邪氣，當(dāng)他人比較虛的時候，就要給他補一補，正氣一恢復(fù)，就又可以加強化濁排瘀的力度，這樣就可以更快的把瘀結(jié)排出體外。就象古人說的“病來如山倒，病去如抽絲”，驅(qū)邪氣是很慢的過程。當(dāng)我們把邪氣祛除干凈后，只剩下單純的虛的話，補正氣是很快的，有的可能只要一兩個星期就好了。所以祛除病氣是很緩慢的過程，醫(yī)生和病人都需要有耐心。
這個病人在我這里治療2個多月了，癥狀緩解的很好，他本人也很滿意，但其實他的治療過程還需要很漫長的時間。因為他是西醫(yī)，之前也吃了很多的西藥，效果不明顯，而且還導(dǎo)致了身體浮腫、身體困重等等的副作用。但自從服藥中藥了后，他的各種癥狀都得到了明顯的緩解。所以我們不要被反復(fù)的舌象、脈象給嚇著了，慢性病就是有這樣的反反復(fù)復(fù)的過程。但是我們應(yīng)該做到的就是很好的把握“驅(qū)邪不能傷正，扶正不能留瘀”的原則。疾病的前期以驅(qū)邪為主，當(dāng)邪氣慢慢去除了后，慢慢過渡到扶正為主，最后到可以單純的補腎扶正來收尾。
其實對于大部分的慢性病，不一定是腎病，都是久病傷腎，只是有些人偏重于氣郁，有些人偏重于血瘀或者痰濁，但都需要這么一個過程。今天就給大家講這么多，有什么問題大家可以提出來交流一下：
問：為什么皂角和白芥子一起用來化痰？
白芥子主要用來化寒痰的，舌頭偏白膩的時候比較好。皂角主要是用于痰濁比較明顯的時候比較好。如果痰氣偏濁偏寒些，這兩味藥一起用，效果會更好些。
問：怎么辯證是氣郁還是血瘀？
氣郁一般脈象都比較飽滿有了。血瘀一般舌象偏暗些，脈象偏澀些。
問：黃精用了20g會不會加重瘀結(jié)呢？
黃精藥是比較清透的，沒有熟地那么黏膩。所以一般體內(nèi)有瘀結(jié)，陰氣虧的時候，是可以同時用的。用到20g或者30g都問題不大。
問：怎么從舌頭上看陰虛和陽虛？
其實陰虛和陽虛是分不開的，陰虛必然陽虛，陽虛必然陰虛，他們是分不開的。一般陰虛往往是偏瘦些，陽虛往往舌頭偏淡、偏暗、偏大些。
李玉賓中醫(yī)學(xué)習(xí)群網(wǎng)絡(luò)授課第十六課5月22日
春夏補陰的療效分析
今天給大家講一個不孕的患者，這是個四十幾歲的女性，從很遠的地方慕名過來看病。因為患者的路程比較遠，所以是每半個月來復(fù)診一次。這個患者的心態(tài)也是比較著急的，因為年紀(jì)擺在那了，怕年齡大了不好懷上。
她初次來的時候是剛開春的時候，到現(xiàn)在已經(jīng)有2個多月的時間了。我們知道春天是陽氣升發(fā)，夏天是陽氣開散的過程，春夏是人體陽氣外散，是偏于消耗的階段。這種病人往往是要給她養(yǎng)陰的，而這個時候給她補腎精其實是逆天而為之，所以補腎的難度是會加大的。但這也是病情的需要，如果這時候不給她補陰的話，她可能會散得更過了。
這個患者在我這里治療2個多月后的效果不是很理想，大的格局沒有根本的改變，但是機體的氣機流暢程度較之前有較明顯的改善了。
我們把第一次3月13日的處方和舌象發(fā)上來看一下：
我們看舌頭，舌尖部和兩側(cè)有比較多的瘀血點，整個舌頭是比較單薄的，舌中和舌根是凹陷的，說明腎陰精是不足的。但是我們發(fā)現(xiàn)舌的邊緣雖然有淡淡的齒痕，我們細心看的話會發(fā)現(xiàn)邊緣是比較飽滿的。按理說這么瘦小的舌頭，腎精這么虧虛，舌頭兩側(cè)應(yīng)該是有比較明顯的凹陷的，這種情況說明了這個患者有比較明顯的氣郁。從當(dāng)時的脈象記載來看的話脈是緊而有力的，說明了氣郁的還是比較明顯的。但是同時脈是軟澀的，說明陰虧和血虛也是比較明顯的。從脈的總體來看的話患者是在腎精血虧虛的前提，伴有比較明顯的氣郁和血瘀。
我們第一次用的方子里面用了比較柔和藏紅花予以活血，是因為患者本身的陰精是比較虧虛，用其他厲害的活血藥怕對陰精消耗比較大，另外用了枳殼、枳實來破氣。但是這個方子更多的是用天冬、黃精、山萸肉、枸杞子、大棗、山藥來養(yǎng)陰為主。這個患者以正虛為主的虛實夾雜，應(yīng)該以扶正為主，少許的破瘀為輔。
我們把3月27日的處方和舌象發(fā)上來看一下：
這次拍的不是很清楚，光線比較暗，但是我們可以看個大致情況。從這個舌象我們可以看到，兩側(cè)的凹陷已經(jīng)比較明顯了，不象之前的那么緊繃的感覺，是比較正常的單純虛象了。之前的脈緊有力也緩解了，說明氣分的郁結(jié)已經(jīng)改善了。但是患者的舌頭還是比較瘦弱還有瘀血也沒有明顯的消散。因為患者本身陰精虧虛，沒有足夠的正氣來通開這個瘀血，所以會比較慢。 這次的用藥就沒有那么多的破氣的藥，加了少許的桂枝來溫通。整個方子從破氣變成溫通了，當(dāng)然整體還是以養(yǎng)陰為主的。用藥都是比較柔和，因為她本身正氣虛，陰精不足，如果用藥太過厲害的話，對本身的陰精也是一種消耗。
我們把4月10的處方和舌象發(fā)上來看一下：
我們可以看到這次的舌象比較干凈清楚些，這次的舌象比之前較鮮亮一些，說明整個的氣流通的更好一些了。從脈象來看的話，也是比較柔和的。但總體來看舌頭還是比較瘦弱，比較軟，瘀血還是比較明顯的。象這種由于陰精虧虛厲害導(dǎo)致的瘀血，不是你用點活血的藥就可以散掉的，得等到整體的陰精恢復(fù)到一定的程度了以后，才可以看到明顯的效果。
這個時候的脈氣是比較通暢了，所以這時候給她加上了熟地這味藥，熟地的養(yǎng)陰效果比黃精要好，之前沒有用是因為怕加重她的瘀結(jié)。從這次的方子里面我們看到，這些養(yǎng)陰的藥量都是比較大的。
我們把4月24號的處方和方子發(fā)上來看下：
這次的舌象比較紅亮些，而且舌苔較前厚些，說明陰精較前恢復(fù)了一些了。脈象上略微有點緊，是滑動而略微的緊，不是之前那種氣郁明顯的緊，說明脈象也是較前有所改善。說明整體都是在好轉(zhuǎn)，就是沒有我們想象的那么快，整體來說陰精還是虧虛的比較厲害，整個大的格局沒有一個明顯的改善。這次的用藥的方向還是沒有變化，只是稍微加了點西洋參補五臟之氣來推動下，加強養(yǎng)陰的效果。
我們把5月8號的處方和舌象發(fā)上來大家看一下：
我們看這次的舌象好像又顯得比較虛的，這是什么原因呢？從這次的脈象來看的話，脈的尺部是比較軟的，陰虧的加重了。從我們之氣的用藥來看，一直是在努力的給她養(yǎng)陰啊，沒有怎么用溫散的藥啊。為什么陰虧好像突然加重了呢？因為當(dāng)3、4月份的時候還是木氣升發(fā)的過程，氣還沒有散開，只是對陰精消耗的比較多，一旦到了5、6月份后，天氣熱起來后，人體的一氣就開散出來了，一旦開散了以后，虛象馬上就更明顯了。從我把脈來看，這段時間一入立夏后，大部分的病人的脈象一下就軟了，陰虧軟而散的感覺一下就出現(xiàn)了，說明天地之氣的變化，對人體的影響還是比較大的。
這次的方子里面用了菟絲子、益智仁來加強腎氣的收藏，以防患者虛散的太過。象這個節(jié)氣的很多患者，特別是老人家，就容易出現(xiàn)哮喘、乏力、頭暈等癥狀，因為陰精虧得比較厲害。
我們把今天5月22日復(fù)診的處方和舌象發(fā)上來看一下：
這次的舌象較前舌苔多一下了，說明中土的陰精較前改善了。從脈象來看尺部的軟也沒有了，說明我們用藥收到了一定效果。雖然還是比較虛，但是至少沒有讓她虛得出問題，還是比較平穩(wěn)的狀態(tài)。
患者在這里治療2個月了，如果我們拿最后一次的舌象和第一次的舌象對比的話，舌頭只是比第一次的要軟了一些，其他好像沒有什么明顯的變化，血瘀、陰虧都沒有一個明顯的改善。這個效果不好，但是確實有一些客觀的原因在，一方面本身的體質(zhì)確實比較弱，陰精虧得比較厲害。另一方面是患者來就診的時機不是很好。
雖然2個月來效果不是很好，但是從脈象的流暢程度來看，她身上的氣機周流還是有了改善的，患者自我的感覺都比較好，精神狀態(tài)較之前好轉(zhuǎn)了，頭腦也較之前清楚了，也不象之前那樣容易發(fā)脾氣了。但是從客觀的情況分析的話，如果真正要想瘀結(jié)有明顯的改善，還是要等到患者的陰精有了明顯補充后。
有的同學(xué)可能會問，為什么不再加強補陰精的力度呢？因為一方面如果加強收藏滋補了后，她的脾胃就承受不住了，容易產(chǎn)生新的瘀結(jié)。另一方面她本身就有陳舊的瘀結(jié)，不能單純的滋補，還是要適當(dāng)加一些流通的藥。
象這個患者要想有個明顯的效果的話，還是得等到入秋后，自然界的一氣是出于收藏的狀態(tài)話，這時候在給他養(yǎng)，效果就會更快些，這個夏天只要可以保持住這個狀態(tài)就行了。當(dāng)然如果沒有這段時間的調(diào)整，她的陰精會更虛弱，而會出現(xiàn)其他更多的問題。有時候這種“沒效果”其實也不一定是一件壞事，所以當(dāng)大夫的一定不能過于著急，特別是治療這種陰精虧虛比較明顯的患者。
這是今天給大家講的案例，大家有什么問題提出來交流一下。
問：肝主五色，入脾為黃、入肺為白……這個“入”能不能理解成“繳納”？如果身、面之五色過顯，是不是說明肝氣疏泄太過？
入，我們理解可以為入主、主宰、主持的意思會好些。肝主升發(fā)，把脾臟的精氣散出來了就顯示黃色，也可以理解為肝主升發(fā)的功能，在脾臟就顯示出黃色，這樣理解也行。身、面五色過顯，一方面有可能是肝氣的疏泄太過，另一方面有可能是本身的五臟虛得太厲害。
問：舌尖有斑點，是不是說明心臟有問題？
從對應(yīng)的關(guān)系來看的話，確實是心臟的位置，確實心臟是有問題的。從整體來看的話，心腎是一家，心臟有問題的本質(zhì)是因為腎陰精虧得太厲害導(dǎo)致的。
問：菟絲子和補骨脂的區(qū)別？
菟絲子收藏的力量比較結(jié)實些，補骨脂比較柔和些。菟絲子更黏些，偏于養(yǎng)精氣。補骨脂更多的是收藏腎氣比較好些。
問：這個病人可以用三棱、莪術(shù)、延胡索嗎？
按理說用點是可以的，這里不用是因為這個患者的陰精虧得太厲害了，用多了怕傷及陰精。這個病人的總體治療原則是以滋養(yǎng)陰精為主，少許活血為輔。只有把陰精滋養(yǎng)起來了，才有可能把瘀血去除干凈。
問：可以講一下類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療原則及思路嗎？
這個病是比較頑固的，瘀結(jié)已經(jīng)接近于骨髓了，瘀結(jié)已經(jīng)很深了，這個瘀結(jié)很不好散開。我治療的思路是疏達肝氣緩解癥狀，然后再用補腎流通的辦法來治療。
李玉賓中醫(yī)學(xué)習(xí)群網(wǎng)絡(luò)授課第十七課5月29日
陰差陽錯服藥記
今天給大家講一個有關(guān)于藥物誤服的醫(yī)案。這是醫(yī)案的主角是我的學(xué)生和他的母親。他們是先后過來看的病。回家后他們在煎藥的時候，因為誤服了對方的藥物，產(chǎn)生了一些反應(yīng)。通過這個案例，和大家一起學(xué)習(xí)一下臨床上有關(guān)補瀉的問題。還有就是讓大家更深刻的理解臨床上用藥如用兵，差之毫厘繆之千里的意義。所以作為醫(yī)者必須精進用功，方能達到藥病絲絲入扣，更好的解除患者的病痛。
首先把學(xué)生的舌象和處方發(fā)上來看下：
我們看到我這個學(xué)生的舌頭是比較胖大的，比較飽滿，這是腎虛不能收藏的一個象。舌面是比較嫩的，有點濕氣，這是脾虛之象?？傮w來說是脾腎雙虛，腎氣不能收藏的一個象。
這個學(xué)生平時的脈都是比較虛的，但這次來的時候，可能是比較累了，也可能是天氣變化后，身體比較虛跟不上節(jié)氣的變化。這樣就會造成身體郁結(jié)加重的現(xiàn)象，往往表現(xiàn)為氣郁，所以這次的脈象出現(xiàn)了沖脈。但是整個脈給人的感覺還是綿柔的，沉取比較空，本質(zhì)還是脾腎雙虛的象。
我們用藥的原則是健運建脾腎，收斂腎氣為主線，兼顧破氣散結(jié)為輔。我們用了陳皮和枳實來破氣，同時枳實的量也用到了5g，量稍微偏大一些。但這個方子的總體上是偏補的，偏收斂的，比如山藥、天冬、枸杞、五味子、黃精、砂仁、大棗等。
我們在看一下這個學(xué)生的母親的舌象和處方：
從這個舌象可以發(fā)現(xiàn)，他媽媽的身體其實比我的學(xué)生的身體還要好一些，沒有那么虛。舌苔有點不太對稱，左側(cè)的舌苔相對偏多，偏黏膩些，說明體內(nèi)是有痰濁的。舌苔的前半部分比較凹陷，是腎陰虧，上焦氣分不足的象，但是沒有她兒子虛得那么厲害。這是一個虛實夾雜的，偏于實證的舌象。脈象也是比較緊些，比較有力。他們兩來看病的時候，都是在小滿這個節(jié)氣前后。
用藥上偏于化痰行氣，兼顧補虛。柴胡、桂枝行氣疏肝，白芥子、瓜蔞用來化痰。白術(shù)、枳實用來運中行氣。熟地滋陰的同時，防止白芥子偏燥傷了陰精。雖然方子也用了天冬、熟地補充陰精，但是沒有用五味子，用了肉桂，故是一派溫通的象，收固的力度偏小。
這兩張?zhí)幏娇催^去好像差別不大，區(qū)別主要在白芥子、五味子這兩味藥上。當(dāng)痰濕比較重的時候，可以用白芥子化痰，但是如果痰濕不明顯的話，用上了就會耗散陰精。患者正氣比較虛的時候，就得用上五味子來收納腎氣，使身體在散結(jié)的同時不至于散得太過了，所以用上了五味子整個方子的方向就是以收斂為主了。
如果按預(yù)期，各吃各的藥應(yīng)該都會有效果的，可是很不巧，把藥吃錯了。吃后有什么反應(yīng)呢？我這個學(xué)生吃了他媽媽的化痰行散的藥后，把原本就很虛的腎氣一下子就散掉了。出現(xiàn)了腰疼腰酸、乏力、腹瀉，面色變蒼白等一派虛象。他媽媽吃了滋補藥后，自我感覺非常舒服，睡眠也好了，精神也好了。這是為什么呢？
因為現(xiàn)在正值夏天，夏天是天氣炎熱，火氣開散后，身體就會顯得虛一些，所以這時候用上了偏滋補的藥后，人體會感覺比較舒服。這就是我這學(xué)生他媽媽自我感覺很好的原因。這是歪打正著了，剛好借助天氣的流通，把體內(nèi)的瘀結(jié)稍微化開了，同時身體偏虛的時候，服用這滋補的藥后，就會比較舒服。但是這只是暫時的，因為她本身的瘀結(jié)并沒有散開，短時間的滋補還問題不大，如果長期這樣用下來的話，就會導(dǎo)致這位媽媽的瘀結(jié)加重，疾病恢復(fù)就遙遙無期了。
我這學(xué)生因為虛的比較厲害，有點受不了，所以今天就過來看了，我把今天的舌象和處方發(fā)上來大家看下：
這次的舌頭完全不一樣了。之氣的舌象是比較胖大的，這次的舌頭凹陷的比較厲害了，好像一個氣球被放了氣一樣。感覺整體舌頭是空的。而且舌面出現(xiàn)了少許的裂紋，也是陰精虧虛的表現(xiàn)。
我們用藥的時候，這次滋補的力量就要稍微加大些。五味子滋補腎氣，炒麥芽收斂中土之氣。但這里為什么沒用甘草呢？因為甘草固守的力量比較強，容易導(dǎo)致郁滯加重。同時今天的脈象是弦緊有力的，有點偏虛寒，所以用上麥芽在固守的同時有少許流通的功效。熟地、黃精同時用加強滋補陰精的力量，讓陰氣恢復(fù)快些。這次只開了3付，沒有多開，估計吃了1、2付后就會好些了。
今天是個比較特殊的案例，一般情況下很少會出現(xiàn)吃錯藥的情況。雖然這是個意外，但是對我們學(xué)習(xí)中醫(yī)的同學(xué)來說，這是一個難得的學(xué)習(xí)機會，我們還得感謝這母子兩。通過這兩個醫(yī)案，我們知道一個處方和病證必須做到絲絲入扣，才會有比較理想的療效，稍微偏差一點，就決定了整個處方走勢就不一樣了，患者的反應(yīng)就會完全不一樣。
今天就給大家講到這里，大家如果有疑問可以提出來交流一下。
問：小兒推拿和中藥治療有什么明顯的區(qū)別嗎？
如果推拿手法和理論結(jié)合的比較好的話，一般3歲以下的病，都可以通過推拿只好。中藥治療也行，小孩疾病的治療一般都不會太復(fù)雜。
問：有些病人躺著時候就會耳鳴，站起來的時候耳鳴就會消失，這是為什么？
這是腎虛、肝郁的表現(xiàn)。人體一躺下的時候，腎氣就開始收藏，一氣流通的力量比較弱，這時候如果郁結(jié)會加重，就會導(dǎo)致耳鳴。人一站起來的話，腎氣就升發(fā)起來了，一氣開始周流就有力量了，耳鳴就消失了。予以補腎、疏肝即可。
