015-04-04 09:05:42
燮樞湯
【焦樹德】
【組成】
北柴胡9～15克、炒黃芩9～12克、炒川楝子9～12克、制半夏10～12克、草紅花9～10克、白蒺藜9～12克、皂角刺3～6克、片姜黃9克、劉寄奴9～10克（或茜草15～25克）、焦四仙各10克、炒萊菔子10克、澤瀉9～15克。每日1劑，水煎分2次服（白天與睡前各1次）。
【功能】
調肝和中，燮理樞機，活瘀散結。
【主治】
凡較長期間具有右脅隱痛或兩脅均痛，脘悶遲消，腹部脹滿，食思缺乏，脅下痞塊（肝或脾大），倦怠乏力，小便發(fā)黃，大便欠爽或溏軟，舌質紅或有瘀斑，舌苔白或黃，脈象弦或弦滑或兼數等癥狀的肝胃失和，肝郁克脾，肝肺氣郁，中焦?jié)褡?，肝病累腎，肝熱擾心，久病氣血郁滯諸證者，均可使用。這些證候包括西醫(yī)診斷的遷延性肝炎、慢性肝炎、早期肝硬化、慢性膽囊炎、慢性膽道感染等疾病出現上述癥狀和證候者。對臨床癥狀不太明顯，肝或稍大或不大而肝功能化驗較長期不正常，或有時腹脹或消化稍慢，脈帶弦意（尤其是左手）或右脈滑中寓弦，舌質或正常或略紅，舌苔或薄白，或微黃者，亦可使用。具有前述癥狀和證候，而西醫(yī)診斷不是肝膽病者，亦可使用。主要按中醫(yī)辨證論治加減變化。
【組方醫(yī)理】
肝藏血，主謀慮，膽主決斷，二者相表里，一身上下，其氣無所不乘。清·沈金鰲說：「肝和則生氣發(fā)育萬物，為諸臟之生化，若衰與亢則能為諸臟之殘賊?！蛊湫詶l過而不可郁，其氣偏于急而易怒，其病多為氣都而逆，氣逆則三焦受病，又必侵乎及脾，然雖郁但不可用攻伐，應遵《內經》以辛散之、以辛補之之旨。肝經郁熱之實，又常因肝血之虛，亦須遵《內經》酸收、甘緩之旨。綜起來看，前人治療肝膽病，常以條達疏解、散清養(yǎng)潛為其主要治則。本方結合前人經驗，參以已見，以柴胡苦平入肝膽、條調疏發(fā)，暢郁陽而化滯陰，解心腹腸胃間結氣，推陳致新；黃芩苦寒入肝膽，降泄清熱，治自里達外之熱，尤其是協(xié)柴胡更可以清氣分郁結之熱，二藥相配，柴胡升清陽，黃芩降濁陰，能調轉、燮理、陰陽升降之樞機，而用為主藥。以半夏辛溫散降中焦逆氣而和胃健脾，白蒺藜苦辛而溫，宣肺之滯，疏肝之郁，下氣行血，二藥辛溫入肝，又寓有《內經》肝欲散，急食辛以散之之意；川楝子苦寒入肝，炒則寒性減，能清肝熱行肝氣而治脅痛、脘痛、腹痛；紅花辛溫，活血通經，并能和血調血，主氣血不和，四藥合而為輔藥。以片姜黃辛苦性溫，行血中氣滯，治心腹結積、痞滿脹痛；皂刺辛溫，開結行滯，化痰消瘀，破堅除積；劉寄奴苦溫兼辛，破瘀消積，行血散腫，治心腹痛，消散肥氣、息賁、痞塊；炒萊菔子辛甘性平，理氣消脹，配焦四仙（焦神曲、焦麥芽、焦山楂、焦檳榔），共助消化而除脹滿遲消，運中焦而健脾胃，共為佐藥。以澤瀉入肝腎，能行在下之水使之隨澤氣而上升，復使在上之水隨氣通調而下瀉，能降泄肝腎二經水濕火熱之邪而助陰陽升降之機，用為使藥。本方中又涵有幾個藥組，一是柴、芩合用，有調肝轉樞之效；一是白蒺藜、紅花、皂刺三藥相配，則有宣暢肺氣、疏達肝氣、通行胸脅胠肋之間行瘀散結之能，尤其是對久病者，三藥合用能深達病所，斡旋樞機；一是川楝子、片姜黃、劉寄奴（或茜草）三藥同用，既苦泄肝氣之郁，又理血中氣滯，而治心腹脅痛，結合皂刺、紅花、白蒺藜三藥，又對消散痞塊有幫助。一是半夏、焦四仙（或三仙）合用，和中運脾以健中焦，寓有「見肝之病，當先實脾」之意。方中入血分的藥物比重較大，是針對「病久入血』而設，以求推陳致新，新血生則氣化旺，氣化旺盛則康復之力增強。多年來，我在治療西醫(yī)診斷的慢性肝膽病的過程中，逐漸體會到中醫(yī)治療肝膽病，不是專從肝膽治，而是從整體觀出發(fā)，根據五臟六腑相關等理論去進行辨證論治?？傊朔郊戎赜谡{轉樞機，升降化育，又照顧到肝主藏血和病久入血等特點，故命名為「燮樞湯」。
【加減運用】
中濕不化，脘悶少食，舌苔白厚（或膩）者，加蒼朮6～9克、草豆蔻6～10克。氣血阻滯，脅痛明顯者，加元胡9克、枳殼10克、制乳沒各5克等。如果血瘀明顯，脅痛處固定，或兼月經量少有塊者，可改加茜草12～20克、烏賊骨6～9克、桂枝6～10克。胃納不佳，食欲不振，飲食少進者，加生谷芽10～12克、陳皮10～12克。肝熱擾心，心悸、失眠、多夢、健忘者，加珍珠母30克（先煎），遠志、天竺黃各9～10克、梔子仁3克（熱象輕者可改夜交藤15～20克）。血絡瘀郁，面或胸頸等處有血絲縷（蜘蛛痣）者，加茜草10～15克、烏賊骨6～9克、絲瓜絡10克。下午低熱者，加生白芍12克、銀柴胡10克、青蒿15克。肝膽熱盛，口苦、尿黃、目紅者，加梔子6～10克、膽草3克。脅下痞塊，肝脾腫大明顯者，加炙鱉甲15～30克（先煎），生牡蠣20～30克（先煎），射干10克，莪術、三棱各3～6克，玄參12～20克等。肝病累腎，脾濕不化而腹部墜脹，小便短少，有輕度腹水者，加大腹皮12～15克，茯苓、冬瓜皮各30～40克，水紅花子10～12克（豬苓20克、澤蘭15克可代用），車前子12～20克（布包），澤瀉可改為30克。每遇情志不遂即各癥加重者，加香附10克、合歡花6克。肝膽郁滯，疏泄不佳，胃失和降而嘔逆便秘，上腹及脅部疼痛，舌苔不化者，加生赭石30克（先煎）、旋覆花10克（布包）、生大黃3～5克、生甘草3克、炒五靈脂9克。兼有膽結石者，加金錢草30克，郁金、炒雞內金各10克。肝功能化驗較長時間不正常（尤其是谷丙轉氨酶高者），可同時加服五蘆散（五味子95克、蘆薈1.5～2.5克，共為細末，每服3克，一日2次，溫開水送下，或隨湯藥服）。大便經常干燥，肝病久久不愈，或目赤澀，或月經閉止者，可酌加蘆薈末0.3克左右，裝膠囊，隨湯藥服，此藥可引藥力入肝。腰部喜暖，見涼隱痛者，減黃芩為6克，去川楝子。飲食正常者，可去萊菔子、焦四仙，只用焦神曲?？诳拭黠@者去半夏。女子月經不潮或經水量少者，可去劉寄奴，改加茜草15～30克。藥后脅痛反而加重者，可去皂刺，減少片姜黃用量，以后再漸漸加入。
【驗案舉隅】
黃某某，男，41歲，干部，1972年7月14日初診。
病史及現癥：1962年患無黃疸型急性傳染性肝炎，經北京某醫(yī)院中西醫(yī)治療2年多，肝功能正常而上班。1969年突發(fā)上消化道出血，經輸血等治愈。1970年又出現肝炎癥狀，經北京某醫(yī)院化驗肝功能不正常，診斷為遷延性肝炎，經用中西藥治療1年多，癥狀不減，肝功能化驗越來越不好，面部及手背出現蜘蛛痣，肝臟未觸及，診斷為早期肝硬化，經治無效而轉來我院診治。現癥右脅疼痛，不思飲食，倦怠乏力，形體瘦弱，面色晦暗，面部鼻頭有血絲縷（蜘蛛痣），手掌發(fā)紅，嚴重失眠，腹脹遲消，大便溏軟，肝功能化驗：麝絮（4），麝濁>20單位，轉氨酶600單位。澳抗弱陽性。舌質略紅，舌苔厚實微黃，中有剝脫，脈象滑數，左手略有弦象。
辨證：肝郁犯胃，中濕不化，心神不寧。
治法：調肝和胃，佐以安神。
處方：用燮樞湯加減。柴胡12克，黃芩12克，炒川楝子9克，皂刺6克，白蒺藜12克，茜草12克，草決明9克，焦四仙各9克，香谷芽9克，青陳皮各9克，草豆蔻9克，珍珠母30克（先煎）。6劑。
二診，三診時，諸癥略有減輕，均以上方加減。
8月11日四診：右胸脅痛已有間斷，食納漸增，大便仍軟，有頭重腿沉之感。舌苔已化薄尚略黃，剝脫處已見新生之薄苔，脈同前。再守上方出入：柴胡12克，黃芩9克，白蒺藜12克，紅花9克，劉寄奴9克，桃仁9克，當歸6克，赤白芍各15克，川斷15克，茜草9克，梔子6克，焦神曲12克，草豆蔻9克，蘆薈末0.3克（裝膠囊）分2次隨湯藥服，6劑。
此后均以此方隨證加減。1973年還加服「五蘆散」2料（每料服約半月）?？谇挥袧儠r，曾加生石膏、連翹、玄參等。腰腿痛時，曾加獨活、威靈仙、附片等。以燮樞湯加減，服至1973年5月下旬，不但諸癥消退，人亦漸壯實，肝功能化驗亦完全恢復正常。1974年1月試作半日工作。以后到幾個醫(yī)院多次檢查肝功能均正常，于12月上班正常工作。
1975年秋、1976年夏兩次追訪，身體很好，正常工作，與病時判若兩人。
1981年6月造訪：七八年來，一直上正常班，并且常到基層指導工作，均能勝任。自從服藥以后，多年的關節(jié)炎也未發(fā)作，面色紅潤，身體健壯。
1983年3月造訪：一直正常工作，未發(fā)作過肝膽病。
1988年2月追訪：身體健壯，全日正常工作，已提升為司長，能以身作則，領導大家工作。
