本文來(lái)自微信公眾號(hào)：果殼（ID：Guokr42），作者：喵奴·Catherine，編輯：代天醫(yī)

最近，美國(guó)非洲裔男子遭暴力執(zhí)法后死亡，首次尸檢判定死因是“心跳呼吸驟?！保瑫r(shí)發(fā)現(xiàn)心臟病及中毒跡象，再次尸檢則為“機(jī)械性窒息”。死因前后變化過(guò)大，在網(wǎng)絡(luò)上引起了熱議。

今天，我們不談這個(gè)判定的對(duì)錯(cuò)，來(lái)看看國(guó)內(nèi)是如何對(duì)死因進(jìn)行判定的。法醫(yī)是不是對(duì)著尸體動(dòng)動(dòng)刀子，就知道死者的死因呢？

死因分析需要邏輯思維

首先，大伙試著分析一下這個(gè)案例里的B死因是什么：A和B發(fā)生口角，A一氣之下用盡全身之力想把B掐死，但掐到半路被發(fā)現(xiàn)了，B被救送院，但還是繼發(fā)肺水腫死了。那么，B的死因是窒息還是肺水腫？

其實(shí)，這里涉及到了不同的死因概念?！斗ㄡt(yī)病理學(xué)》明確指出，根據(jù)死因的先后、主次和互相關(guān)系，死因可分為根本死因、直接死因、輔助死因和誘因等[1]。

而我們常說(shuō)的“死因”，其實(shí)指“根本死因”，是引起死亡的原發(fā)性自然性疾病或暴力性損傷。就像上面的案例，機(jī)械性窒息就是根本死因，而里面的繼發(fā)性肺水腫是直接死因。根本死因通過(guò)其導(dǎo)致的致命性和繼發(fā)性并發(fā)癥引起的死亡，這個(gè)并發(fā)癥被稱為直接死因?？梢岳斫鉃楦舅酪蛲ㄟ^(guò)直接死因這條“路”，把人引致死亡。

而輔助死因就像是為這條路加上了一個(gè)加速帶，是主要死因之外的自然性疾病或損傷，本身不致命，在根本死因?qū)е碌乃劳鲞^(guò)程中提供輔助作用。例如嚴(yán)重脂肪肝患者酒精中毒死亡，脂肪肝就是其中的輔助作用。

誘因則是比輔助原因更輕的因素，對(duì)健康人并不致命，但可誘發(fā)身體原有潛在疾病惡化而引起死亡。例如，冠心病患者與人激烈爭(zhēng)吵后，突然倒地死亡。這個(gè)爭(zhēng)吵導(dǎo)致的情緒激動(dòng)，就屬于誘因（不要隨便和人吵架）。

法醫(yī)經(jīng)常會(huì)遇到多種損傷并存、多種疾病并存或疾病與損傷并存的情況，這種時(shí)候就需要運(yùn)用邏輯思維去分析其中的先后、主次和互相關(guān)系，找出根本死因。這依賴著各種各樣的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)，下面圍繞著開(kāi)頭事件里出現(xiàn)過(guò)的三個(gè)主要死因，來(lái)看看國(guó)內(nèi)是如何進(jìn)行分析和診斷的。 

圖丨pixabay

檢測(cè)出毒物，死因不一定是中毒

有一句話說(shuō)得好，“避開(kāi)劑量談毒性是耍流氓”。例如，乙醇中毒量為75~80克，致死量為250~500克[2]。在短時(shí)間內(nèi)啜一小口50度白酒，與短時(shí)間內(nèi)喝一升50度白酒，效果就完全不一樣。前者也許會(huì)讓你飄飄然、壯壯膽、順便表白什么的，后者可能直接讓你靈魂和肉體分離……（無(wú)論哪個(gè)，做完都請(qǐng)不要開(kāi)車(chē)）

法醫(yī)系統(tǒng)解剖必做動(dòng)作就是法醫(yī)毒物化驗(yàn)檢查。首先檢出死者體內(nèi)有哪些可能的毒物，同時(shí)對(duì)毒物進(jìn)行定量分析，看看這個(gè)毒物在死者體內(nèi)的含量。

檢出陽(yáng)性，還得看看這個(gè)毒物是否達(dá)到致死量。如果達(dá)到了，再將系統(tǒng)尸體解剖結(jié)果與對(duì)應(yīng)毒物應(yīng)有病變進(jìn)行比較，相一致的話基本可以確定中毒死（例如，一氧化碳中毒尸斑為櫻桃紅色，亞硝酸鹽中毒尸斑為藍(lán)褐色）。

但現(xiàn)實(shí)往往不會(huì)那么順利，有時(shí)候毒物在致死量以下，甚至是微量。這種時(shí)候就要考慮會(huì)不會(huì)有其他的死因（例如猝死）、這個(gè)毒物是不是作為藥用進(jìn)入人體的、會(huì)不會(huì)是死后才進(jìn)入尸體的、是不是腐敗產(chǎn)物……除了這種弱陽(yáng)性的結(jié)果，陰性結(jié)果也不一定能排除中毒。例如某些毒物還沒(méi)適當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)方法、毒物在尸體腐敗過(guò)程中分解等。

總之，中毒死診斷十分依賴毒物化驗(yàn)檢查結(jié)果，可是仍然需要結(jié)合系統(tǒng)解剖的結(jié)果、臨床資料等，綜合考慮這個(gè)毒物在死亡過(guò)程中起到的作用[2]。

由于有些毒物和某些疾病的臨床癥狀相類(lèi)似，會(huì)有投毒后偽稱猝死，或者猝死被誤認(rèn)為是中毒的案例。所以，猝死和中毒需要鑒別清楚。 

圖丨pixabay

確定為猝死前，必須先排除暴力致死因素

猝死，是機(jī)體潛在的疾病或重要器官急性功能障礙導(dǎo)致的意外的突然死亡。猝死的根本死因就是自然性疾病，猝死的根本屬性是自然性的、非暴力性的。

一般情況下，大部分猝死者解剖后可發(fā)現(xiàn)明顯的器官病變（也有少部分沒(méi)有明顯病變、排除暴力性死因的案例，至今仍然是法醫(yī)界的難題）。引起猝死的疾病很多，從神經(jīng)系統(tǒng)到生殖系統(tǒng)都有，但最常見(jiàn)的還是心源性猝死。

2016年一項(xiàng)中國(guó)華南地區(qū)調(diào)查中，心源性猝死在調(diào)查的1656例猝死中占43%。其中，冠心病導(dǎo)致的心源性猝死最常見(jiàn)，占41.6%，其次是占15.2%的不明原因性猝死，之后依次是11.9%的病毒性心肌炎、4.2%的先天性心臟病和0.96%的高血壓心臟病[3]。

不同的心臟病，解剖時(shí)看到的病變不盡相同。冠心病患者的心臟常常會(huì)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，病毒性心肌炎可以看到間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，高血壓性心臟病則是心臟變厚、變重。在排除其他暴力性致死因素后，如果找到足以支撐診斷的器官病變，基本可明確猝死。

高血壓性心臟病表現(xiàn)為心肌變厚丨webpath

劃重點(diǎn)：因?yàn)殁赖母緦傩允欠潜┝π缘模?，確定為猝死前，必須先排除暴力致死的因素。

《法醫(yī)病理學(xué)》里有一個(gè)案例，一名有胃病史和高血壓心臟病史的62歲女性，被兒子報(bào)稱在睡眠中死亡。準(zhǔn)備火化時(shí)，殯葬工人看到尸體頸部有隱約扼痕并報(bào)警。法醫(yī)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)死者面部青紫腫脹、雙側(cè)瞼結(jié)膜點(diǎn)狀出血、頸部皮下及肌肉出血、雙側(cè)甲狀軟骨上角骨折、右側(cè)舌骨大角骨折、胸膜點(diǎn)狀出血等機(jī)械性窒息表現(xiàn)。鑒定死因?yàn)槎箢i窒息死，而不是猝死。

自然死亡和暴力性死亡，性質(zhì)完全變了，機(jī)械性窒息就是暴力性死亡的一種。

窒息其實(shí)很復(fù)雜

我們?nèi)粘Ｕf(shuō)的窒息，一般是指機(jī)械性窒息，這是機(jī)械性暴力作用下引起的呼吸障礙所導(dǎo)致的窒息，屬于暴力性死亡的一種。

機(jī)械性窒息死亡的方式非常多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止我們常聽(tīng)到的縊死（吊死）、勒死、扼死（掐死）、捂死、悶死、哽死。其實(shí)，溺死也算是機(jī)械性窒息。壓迫胸腹部也可以導(dǎo)致窒息，例如，熟睡中的母親手臂或腿壓在嬰兒的胸腹部，可導(dǎo)致嬰兒窒息。

長(zhǎng)期保持某種限制性體位也會(huì)窒息（體位性窒息），例如，影視作品里常見(jiàn)的手腕被綁住并系于高處，身體長(zhǎng)期呈懸掛狀態(tài)，此種狀態(tài)阻礙胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)，限制呼吸從而導(dǎo)致窒息死亡。 

圖丨piqsels

雖然機(jī)械性窒息類(lèi)型有這么多，但都離不開(kāi)兩個(gè)字——缺氧。所以，這些機(jī)械性窒息死的尸體典型征象也是缺氧性改變，例如顏面淤血發(fā)紺、瘀點(diǎn)性出血、臟器淤血等?？墒牵@些征象雖然典型，但并不是機(jī)械性窒息獨(dú)一份的，很多自然性疾病死亡尸體也可以觀察到這些征象。

所以，必須仔細(xì)檢查尸體，找一下有無(wú)可致窒息的機(jī)械性外力作用痕跡。例如：有沒(méi)有勒痕、扼痕、掐痕一類(lèi)的痕跡？脖頸處皮下、肌肉有無(wú)出血？舌骨、甲狀軟骨有無(wú)骨折等。同時(shí)，結(jié)合毒物分析和案情，綜合分析、判斷是否為機(jī)械性窒息。

進(jìn)行死因分析的法醫(yī)除了在尸體前拿起刀子，一頓操作猛于虎外，為了找出根本死因，往往還需要結(jié)合臨床資料、案情、實(shí)驗(yàn)室分析、病理組織學(xué)檢查等等資料和手段，進(jìn)行綜合分析才能得出靠譜的結(jié)論。從尸體到死因，真的不止隔了一把刀子。