10小時(shí)前
收入于話題#肺炎疫苗
寶寶是感染肺炎球菌的高風(fēng)險(xiǎn)人群，而且隨著肺炎球菌的普遍耐藥，寶寶感染的后果也變得更加嚴(yán)重。
世界衛(wèi)生組織在2019版肺炎疫苗立場(chǎng)文件中估計(jì)：嬰幼兒的肺炎球菌攜帶率為27%～84%，不發(fā)達(dá)國(guó)家更高；2015年全球肺炎球菌致死≤5歲兒童近30萬(wàn)人，占全部?jī)和酪虻?%。
肺炎球菌感染死亡占總死亡兒童比例5%，看上去不高，實(shí)際已經(jīng)非常嚴(yán)重。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)2017年全球5歲以下兒童死因，排第一位的急性呼吸道感染占15%，肺炎球菌感染至少占其中的1/3。
肺炎球菌示意圖
所以，世界衛(wèi)生組織把預(yù)防肺炎球菌感染的肺炎疫苗，作為寶寶最需要優(yōu)先接種的疫苗，推薦各國(guó)納入免費(fèi)接種，目前推薦的主要是肺炎13價(jià)結(jié)合疫苗（13價(jià)，結(jié)合，這兩個(gè)詞稍后解釋），該疫苗在我國(guó)暫時(shí)屬于自費(fèi)疫苗。
2021年6月9日，美國(guó)FDA批準(zhǔn)輝瑞的肺炎20價(jià)結(jié)合疫苗上市。這是世界上首款針對(duì)肺炎球菌的20價(jià)結(jié)合疫苗，也是目前預(yù)防面最廣的肺炎結(jié)合疫苗，暫時(shí)只接種≥18歲人群。
這款新疫苗的英文商品名是：Prevnar 20，如果將來(lái)進(jìn)入中國(guó)，不意外的話會(huì)按慣例翻譯為【沛兒20】，因?yàn)橹坝蠵revenar（沛兒），Prevenar 13（沛兒13）。陶醫(yī)生還發(fā)現(xiàn)一個(gè)細(xì)節(jié)，以前的英文商品名里有2個(gè)e，現(xiàn)在的商品名少了v后的那個(gè)e，不知道背后有何故事？了解的網(wǎng)友可以告訴我，萬(wàn)分感謝。
美國(guó)FDA批準(zhǔn)Prevnar 20 http://t.cn/A6Vm2So5
肺炎20價(jià)結(jié)合疫苗上市，意味著肺炎結(jié)合疫苗種類從3種增加到4種（7價(jià)、10價(jià)、13價(jià)和20價(jià)），而肺炎多糖疫苗只有23價(jià)多糖疫苗，后者的多價(jià)優(yōu)勢(shì)幾乎喪失殆盡。
現(xiàn)役肺炎結(jié)合疫苗家族，除了Prevnar 20，另有三款產(chǎn)品分別是：2010年上市的美國(guó)輝瑞13價(jià)結(jié)合疫苗（沛兒13），2020年上市的中國(guó)沃森13價(jià)結(jié)合疫苗（沃安欣13），2009年上市的比利時(shí)史克10價(jià)結(jié)合疫苗（Synflorix）。還有一位先驅(qū)產(chǎn)品是2000年上市的輝瑞7價(jià)結(jié)合疫苗（沛兒），于2015年左右退出市場(chǎng)，被自家的13價(jià)結(jié)合疫苗替代。
Prevnar 20上市之前的肺炎結(jié)合疫苗一覽
肺炎球菌疫苗有兩條技術(shù)路線，多糖疫苗和多糖結(jié)合蛋白疫苗（簡(jiǎn)稱結(jié)合疫苗）。
所謂多糖，就是肺炎球菌表面一種可以做疫苗的成分。多糖結(jié)合蛋白，是指利用生物技術(shù)，將多糖與特定蛋白結(jié)合的產(chǎn)物。多糖是天然的，多糖結(jié)合蛋白是人工合成的，之所以要人工合成，就是為了彌補(bǔ)多糖成分免疫效果不夠好的缺陷。
多糖疫苗對(duì)2歲以下兒童幾乎無(wú)效，甚至可能還會(huì)抑制人體對(duì)肺炎球菌的免疫應(yīng)答，所以多糖疫苗只用于≥2歲人群，通常是體弱多病者和老年人。多糖疫苗一般認(rèn)為只刺激人體免疫系統(tǒng)的B細(xì)胞，僅僅產(chǎn)生抗體，但沒(méi)有免疫記憶，所以效果只能維持3～5年。
結(jié)合疫苗可以用于任何年齡人群，且一般認(rèn)為其同時(shí)有抗體和免疫記憶，效果比多糖疫苗持久得多。目前，嬰幼兒預(yù)防肺炎球菌感染，就是靠肺炎13價(jià)結(jié)合疫苗。
結(jié)合疫苗替代多糖疫苗，是肺炎疫苗的大勢(shì)所趨。
中國(guó)沃森的肺炎13價(jià)結(jié)合疫苗
（沃安欣13，2020年上市）
中國(guó)康泰的肺炎13價(jià)結(jié)合疫苗，已經(jīng)結(jié)束了Ⅲ期臨床試驗(yàn)，今年很可能獲批上市，將成為全球第三個(gè)13價(jià)結(jié)合疫苗。
中國(guó)智飛的肺炎15價(jià)結(jié)合疫苗，于2020年4月注冊(cè)開(kāi)展Ⅲ期臨床試驗(yàn)，預(yù)計(jì)2026年結(jié)束。
肺炎N價(jià)結(jié)合疫苗里的N價(jià)，是指能預(yù)防的肺炎球菌型別。
自然界里，某種微生物有不同的型別很常見(jiàn)。比如導(dǎo)致宮頸癌的人類乳頭瘤病毒，就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有200多個(gè)型別，目前的疫苗針對(duì)其中最致病的2個(gè)、4個(gè)和9個(gè)型別，就是我們熟知的宮頸癌2價(jià)、4價(jià)和9價(jià)疫苗。
細(xì)菌的型別，相對(duì)病毒而言要少一些。腦膜炎球菌有12個(gè)型別，目前疫苗最多預(yù)防5個(gè)型別。肺炎球菌有超過(guò)90個(gè)型別，23價(jià)多糖疫苗就是預(yù)防其中的23個(gè)型別，結(jié)合疫苗有7價(jià)、10價(jià)、13價(jià)和20價(jià)，也就是最多預(yù)防其中的20個(gè)型別。
這次上市的Prevnar 20，其保護(hù)比例理論上肯定會(huì)高于13價(jià)結(jié)合疫苗，但具體能提高多少，取決于各地致病肺炎球菌的型別構(gòu)成比。
2011年，復(fù)旦大學(xué)發(fā)表了一篇我國(guó)5歲以下兒童肺炎球菌疾病負(fù)擔(dān)的系統(tǒng)綜述（http://t.cn/A6whZsUe）。其中有4項(xiàng)研究涉及肺炎、腦膜炎、菌血癥患兒的痰液、膿液、腦脊液、胸水和呼吸道沖洗液等5種標(biāo)本，一共有921份標(biāo)本分離到肺炎球菌并確定了型別。
用上述標(biāo)本中肺炎球菌不同型別的比例，與疫苗覆蓋的型別進(jìn)行比對(duì)，就可以推算不同疫苗的型別覆蓋率：覆蓋率越高，保護(hù)越全面。結(jié)果見(jiàn)下表：
可以看到，以當(dāng)時(shí)我國(guó)兒童肺炎球菌感染的型別構(gòu)成比，那么Prevnar 20和13價(jià)結(jié)合疫苗的型別覆蓋率分別為83.8%和83.0%，可以說(shuō)沒(méi)有實(shí)質(zhì)性區(qū)別。
目前，美國(guó)CDC的疫苗價(jià)格清單里，還沒(méi)有納入Prevnar 20。作為對(duì)照，Prevnar 13的CDC采購(gòu)價(jià)為150.8美元/劑，折合人民幣965元。
我個(gè)人認(rèn)為，Prevnar 20很可能比13價(jià)結(jié)合疫苗貴1/3以上，在美國(guó)或許還有性價(jià)比，但以中國(guó)嬰幼兒的肺炎球菌型別構(gòu)成比來(lái)看，肯定沒(méi)什么性價(jià)比。
目前，中國(guó)市場(chǎng)上的肺炎13價(jià)結(jié)合疫苗有輝瑞的沛兒13和沃森的沃安欣13，之前我對(duì)其技術(shù)細(xì)節(jié)進(jìn)行過(guò)詳細(xì)比較，推薦大家首選沃安欣13。理由有三個(gè)：
第一，沃安欣13更適合中國(guó)兒童。
針對(duì)中國(guó)最常見(jiàn)的19F型肺炎球菌（占比近50%），沃安欣13的抗體優(yōu)于沛兒13，針對(duì)不太常見(jiàn)的6B型（占比6.3%），沃安欣13的抗體略遜于沛兒13，綜合看還是沃安欣13更好些。
第二，沃安欣13的接種程序更加靈活。
2月齡～5歲，沃安欣13都提供了適齡的接種程序，對(duì)于接種沛兒13過(guò)程中漏種者也可以進(jìn)行補(bǔ)種。沛兒13則只能接種到15月齡，且接種程序只有一種可選，使用時(shí)受到更多限制。
第三，沃安欣13略便宜。
通常而言，國(guó)產(chǎn)疫苗的價(jià)格是同品類進(jìn)口的疫苗一半，但沃安欣13打破了這個(gè)潛規(guī)則，其價(jià)格接近與沛兒13，比后者便宜100元左右。
從肺炎球菌型別覆蓋率來(lái)看，20價(jià)疫苗比13價(jià)疫苗多覆蓋7個(gè)型別，看上去多了54%，然而兩者在中國(guó)真實(shí)世界里的覆蓋率卻沒(méi)有實(shí)質(zhì)性區(qū)別，所以要理性看待更多價(jià)疫苗。如果價(jià)格持平，那么選擇更多價(jià)疫苗是合理的，如果價(jià)格高很多，那選更多價(jià)疫苗就不見(jiàn)得是最優(yōu)選擇了。宮頸癌疫苗也有類似情況。
目前來(lái)看，肺炎13價(jià)結(jié)合疫苗是嬰幼兒預(yù)防肺炎球菌感染的主力部隊(duì)，更多價(jià)結(jié)合疫苗似乎不太有必要。
當(dāng)然，從全局來(lái)看，隨著疫苗的廣泛使用，病原微生物在生存壓力下會(huì)改變致病型別的構(gòu)成比，人類遲早被逼使用更多價(jià)疫苗。
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