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這次討論的病例：李先生，47歲，主訴“間斷多飲、多尿7月，伴雙下肢麻木1月”，2019年11月2日就診于蘭州瑞京糖尿病醫(yī)院。

現(xiàn)病史

患者于入院前7月，無明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，視近物困難，無復(fù)視、黑曚及飛蚊癥；當(dāng)時(shí)有明顯口渴、多飲（每天飲水3000ml）、多尿（24小時(shí)尿量2800ml），無眼干及進(jìn)干食困難。同時(shí)伴有消瘦、乏力，7月內(nèi)體重從60公斤降到45公斤。無惡心、嘔吐、腹瀉、黑便，無發(fā)熱、咳嗽、胸腹疼痛。就診于“甘肅省中醫(yī)院”，行相關(guān)檢查，診斷為“2型糖尿病”，間斷口服“鹽酸二甲雙胍 0.5g 3/日、阿卡波糖片 50mg 3/日”降糖治療，期間未嚴(yán)格飲食控制及運(yùn)動(dòng)療法。

1月后就診于甘肅省中醫(yī)藥大學(xué)，門診查空腹血糖15.19mmol/L，餐后2小時(shí)血糖 18.75mmol/L；糖化血紅蛋白 12.9%；查眼底示：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ期，建議患者住院治療，未引起患者重視；自行調(diào)整口服藥物為“消渴丸5粒 3/日”降糖治療；未規(guī)律監(jiān)測血糖。

本次于入院前1月，出現(xiàn)雙下肢麻木，無蟻行感及間歇性跛行、腰腿部疼痛及活動(dòng)困難；為進(jìn)一步診治就診于我院，測空腹血糖10.2mmol/L；以 “2型糖尿病伴慢性并發(fā)癥”收住。

發(fā)病以來精神、睡眠尚可，有視物模糊；胸悶、氣短、頭痛、頭暈?？人?、咳痰；無咯血、胸痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難，無暈厥、惡心、嘔吐，無發(fā)熱、流涕等癥狀。食欲佳，大便正常，小便有泡沫，近期體重明顯減輕，雙下肢輕度水腫。

20年前確診“高血壓病”，間斷口服吲達(dá)帕胺 2.5mg 1/日，血壓最高180/100mmHg，未監(jiān)測血壓。

既往史

結(jié)腸癌術(shù)后半年（具體手術(shù)不詳），術(shù)后未放療及化療，未定期復(fù)查；術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)腎功能不全（具體數(shù)值不詳）。無“肝炎、傷寒、結(jié)核”等急慢性傳染病病史，無藥物及食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。

個(gè)人史、婚育史、家族史

個(gè)人史：生長于原籍。無長期外地久居史。吸煙史30年，20支/日，無飲酒史，無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活中有無其它特殊嗜好。

• 婚育史：適齡歲結(jié)婚，生育1女，愛人及女兒均體健，家庭關(guān)系和睦。
• 家族史：父母已故，父親患有糖尿病；兄弟3人，2哥哥，其中1哥哥因腦梗塞已故，1哥哥體健，否認(rèn)其他遺傳病家族遺傳史。

體格檢查

輔助檢查

心電圖

心電圖診斷：

竇性心律

心電軸左偏

ST-T波異常改變

眼底檢查

雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ期，黃斑水腫。

腹部彩超

肝臟、膽囊及但道系統(tǒng)、胰腺、脾臟、雙腎未見異常。

雙下肢彩超

雙側(cè)股總、股淺、股深、腘、脛前、脛后、足背動(dòng)脈二維、彩色血流及頻譜形態(tài)未見明顯異常。

肌電圖/誘發(fā)電位

雙側(cè)腓總神經(jīng)潛伏期延長，波幅減小，傳導(dǎo)速度減慢，為周圍神經(jīng)病中度病損。

定量感覺測定

16-24之間，患者深感覺減弱，雙側(cè)跟腱反射及膝腱反射正常，發(fā)生神經(jīng)潰瘍?yōu)橹卸炔p。

臨床診斷

1、2型糖尿病伴并發(fā)癥

• 糖尿病腎?、跗?/li>
• 腎功能不全
• 糖尿病周圍神經(jīng)病變
• 雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ期、黃斑水腫

2、高血壓病3級(很高危)

3、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

4、低蛋白血癥

5、貧血

6、結(jié)腸癌術(shù)后

治療方案

• 改善微循環(huán)：血塞通注射液 400mg 1/日。
• 抗氧化治療：硫辛酸注射液 0.6g 1/日。
• 保護(hù)眼底：羥苯磺酸鈣分散片 0.5g 3/日。
• 保腎：尿毒清顆粒 5g 4/日、復(fù)方a-酮酸片 6片 3/日。
• 降壓：硝苯地平緩釋片 20mg 1/日。
• 擴(kuò)冠：復(fù)方丹參滴丸 270mg 3/日。
• 降糖：谷賴胰島素12u為基礎(chǔ)量持續(xù)泵入，三餐前追加量各為4u于餐前泵入。

血糖監(jiān)測

出院治療方案

• 營養(yǎng)神經(jīng)：甲鈷胺片 0.5mg 3/日。
• 保護(hù)眼底：羥苯磺酸鈣分散片 0.5g 3/日。
• 保腎：尿毒清顆粒 5g 4/日、復(fù)方a-酮酸片 6片 3/日。
• 降壓：硝苯地平緩釋片 20mg 1/日。
• 擴(kuò)冠：復(fù)方丹參滴丸 270mg 3/日。
• 降糖：速秀霖25 早16u 晚10u于餐前皮下注射。
• 上級醫(yī)院腎病科進(jìn)一步診治。

護(hù)理衛(wèi)教

七項(xiàng)行為評估

AADE評估存在的問題

衛(wèi)教計(jì)劃

• 高低血糖的認(rèn)識、處理及預(yù)防;
• 相關(guān)危險(xiǎn)因子篩查;
• 配對血糖監(jiān)測;
• 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo);
• 心理指導(dǎo);

1

衛(wèi)教一：高血糖的處置及預(yù)防

• 休息
• 查找可能引起高血糖的原因
• 神智清醒者，多攝取水份
• 經(jīng)常監(jiān)測血糖(至少4小時(shí)1次)
• 持續(xù)高血糖應(yīng)馬上就診

2

衛(wèi)教二：低血糖的認(rèn)識、處理及預(yù)防

• 低血糖的癥狀
• 發(fā)生低血糖時(shí)的處理方法
• 針對該患者做的預(yù)防措施

3

衛(wèi)教三：藥物

4

衛(wèi)教四：血糖監(jiān)測

• 掌握血糖監(jiān)測的重要性
• 掌握血糖儀使用的技巧：采血部位、試紙的保存、血糖值誤差的原因
• 行為目標(biāo)：出院后一周內(nèi)血糖每天監(jiān)測5次，空腹+三餐后+睡覺前
• 定期復(fù)查：告知出院后第一次復(fù)查的時(shí)間、項(xiàng)目及重要意義

5

衛(wèi)教五：運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)及禁忌癥：

• 當(dāng)血糖超過16.7mmol/L，尤其是尿酮體陽性不宜運(yùn)動(dòng).
• 當(dāng)血糖低于4.0mmol/L，暫時(shí)不宜運(yùn)動(dòng)，應(yīng)待血糖平穩(wěn)后再運(yùn)動(dòng).
• 合并未控制的高血壓，血壓超過180/120mmHg，應(yīng)待藥物治療血壓平穩(wěn)后再運(yùn)動(dòng)
• 合并嚴(yán)重糖尿病腎病，應(yīng)咨詢醫(yī)生后選擇合適的運(yùn)動(dòng).
• 合并嚴(yán)重眼底病變，檢查提示有眼底出血者，應(yīng)咨詢醫(yī)生后選擇合適的運(yùn)動(dòng)。

6

衛(wèi)教六：足部護(hù)理衛(wèi)教

• 說明足部護(hù)理的重要性
• 告知要合理選擇鞋襪
• 教會(huì)具體護(hù)理足部的方法及注意事項(xiàng)
• 指導(dǎo)一旦出現(xiàn)傷口，不可大意，應(yīng)及時(shí)來院就診
• 說明糖尿病足給患者帶來經(jīng)濟(jì)，精神上的負(fù)擔(dān)

7

衛(wèi)教七：心理指導(dǎo)

• 耐心聽取患者傾訴，講解并發(fā)癥危害，正確認(rèn)識糖尿病，增加患者對恢復(fù)疾病的信心。
• 建議患者多與糖友交流，參加糖友組織的活動(dòng)。

衛(wèi)教前后的行為改變

患者微信回復(fù)血糖情況

追蹤結(jié)果

患者了解如何預(yù)防低血糖的發(fā)生及處理;

• 患者可自行監(jiān)測血糖，并記錄;
• 根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)檢查和復(fù)診;
• 有特殊的情況可以與衛(wèi)教人員及時(shí)進(jìn)行溝通。

營養(yǎng)養(yǎng)衛(wèi)教

基本情況

血糖監(jiān)測

飲食指導(dǎo)