診治雜病的辯證思維過(guò)程
第四個(gè)問(wèn)題，就是要談，關(guān)于辨證與施治相結(jié)合的問(wèn)題，辨證施治，辨病、辨證。
辨證施治實(shí)際上包括辨證和施治，兩個(gè)思維過(guò)程，或者是兩種實(shí)踐活動(dòng)，整個(gè)的思維過(guò)程的前后銜接，彼此貫通，體現(xiàn)了理法方藥、脈因證治的一致性和連貫性。
這里呢，為了幫助同學(xué)們系統(tǒng)掌握雜病的證治規(guī)律，而且特別是，昨天的領(lǐng)導(dǎo)講話給我的啟發(fā)，我也是給大家補(bǔ)充一個(gè)，就是關(guān)于總在說(shuō)“提高臨床的思維能力”，要把握思維過(guò)程，要掌握臨床科學(xué)思維的方法，到底什么樣的一個(gè)思維過(guò)程，什么樣的一個(gè)思維方法，我想從七個(gè)方面給大家歸納，雜病的辨證思維過(guò)程，休息一下。
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下面我來(lái)講一下，我對(duì)雜病的臨床辨證思維過(guò)程的理解。診治雜病的辨證思維過(guò)程，我想從七個(gè)方面，就是
* 追溯病史、
* 掌握脈證、
* 分析病因、
* 確定病位、
* 分清屬性、
* 闡明病機(jī)，
* 最后辨別證候，指導(dǎo)治療。
* 追溯病史
首先來(lái)看追溯病史，追溯病史應(yīng)當(dāng)包括既往史、現(xiàn)病史（包括治療史），個(gè)人的嗜好、習(xí)慣，包括他所居住或工作的環(huán)境，以及他來(lái)診病當(dāng)時(shí)，所處的季節(jié)氣候情況，都應(yīng)在病史范圍內(nèi)加以綜合。
如果說(shuō)，張仲景他在那時(shí)候，他為什么也注意這些問(wèn)題，他怎么體現(xiàn)的呢？
比方說(shuō)，第一篇，我們講“審因論治”的原則的時(shí)候，他曾經(jīng)舉了一個(gè)例子，就是病人“素不應(yīng)食，而反暴思之，必發(fā)熱也”。就是病人突然想吃自己平素不喜歡吃的東西，那就是一個(gè)病理狀態(tài)了，不是好現(xiàn)象了，他拿“必發(fā)熱也”來(lái)說(shuō)明。
那你若不知道他平時(shí)喜歡吃什么，你怎么知道他現(xiàn)在吃得不對(duì)勁了呢？是一個(gè)病理反應(yīng)呢？
還有就是“各隨其所得”而“治之”的這個(gè)問(wèn)題，就是服藥很重要，但是護(hù)理也要跟上，在護(hù)理的原則上你必須“適其所喜”，就是順應(yīng)他自己的喜好，或者是在他病理狀態(tài)下，順應(yīng)他要求的護(hù)理?xiàng)l件。
比方說(shuō)，風(fēng)濕病，你說(shuō)上外面大冷天跑幾圈就好了，那合適嗎？必須得保暖，對(duì)吧！關(guān)節(jié)上得給一個(gè)防寒的措施。
這些同樣都是相當(dāng)于我所說(shuō)的調(diào)護(hù)，病史范圍內(nèi)包括既往史、現(xiàn)病史，個(gè)人的嗜好、習(xí)慣、居住或工作的環(huán)境，以及來(lái)應(yīng)診當(dāng)時(shí)所處的季節(jié)氣候。
尤其，我們祖國(guó)幅員遼闊，天南地北，不用說(shuō)個(gè)人特性不一樣，就是每個(gè)地方，像咱們黑龍江人和你北京人都屬于北方的人，北方人和北方人還不一樣。我們的飲食就偏于咸，有它的道理。寒冷的季節(jié)，腎的功能必須也得保護(hù)一點(diǎn)。你說(shuō)老吃油膩，大家說(shuō)，得傷脾胃，但是東北人、哈爾濱人，他吃就能消化，他就健壯。
反過(guò)來(lái)說(shuō)，你說(shuō)上海人他就吃甜的多，你要上四川的話就麻辣，這些生活習(xí)慣，你不問(wèn)，你得自己首先有一個(gè)基本概念。
你像附子的用量，在成都它用得就很大，在我們這兒，盡管屬寒冷地帶，比別的地方用得多，用量絕對(duì)也得謹(jǐn)慎，是不是這樣。
所以，在追溯病史的過(guò)程中，包括這些內(nèi)容，你得“知其?！?，同時(shí)也要知其病人本身的“所變”是什么。它的意義是什么呢？就是為了幫助你探求病因，提供線索。這樣對(duì)于確定治病方案，用藥依據(jù)，以及判斷預(yù)后都很有意義。
追溯病史的意義，它的道理在哪兒？就是為探求病因提供線索，對(duì)確定治病方案，用藥依據(jù)有意義，用藥依據(jù)就是適合什么，不適合什么，還有判斷它的預(yù)后有意義。
我剛才強(qiáng)調(diào)追溯病史，我說(shuō)的是既往史、現(xiàn)病史，實(shí)際張仲景還注意了治療史。
比方說(shuō)在《痰飲病》篇里面，膈間支飲，他就說(shuō)“病得數(shù)十日”，這就證明了，不是說(shuō)就得了幾十天，至少來(lái)說(shuō)，他這病程怎么樣呢？比較長(zhǎng)了。完了回頭接著他又講到一個(gè)什么呢？就是說(shuō)，他用了一些治法病不愈，用了汗、下法病不愈。就是證明治療史你得知道，他治得不對(duì)，用了哪些治法。
比方，我們現(xiàn)在臨床也是，你（病人）說(shuō)你走了中醫(yī)院，走了西醫(yī)院，結(jié)果你能不能說(shuō)，你都用了些什么方藥？當(dāng)然病人很可能不知道是什么方、什么藥，你讓他回憶一下，比方他說(shuō)“我用的是桂枝”，結(jié)果你一看，他這病是怎么樣，偏熱，那肯定治療上不對(duì)。所以前面的治療史也等于幫助你，從辨證施治的角度上，來(lái)重新考慮辯證是否對(duì)路。
* 掌握脈證
第二就是要掌握脈證。我要說(shuō)的掌握脈證，如果某證候，你要辨證，不能馬上認(rèn)清的話，你首先把脈象、癥狀綜合分析，來(lái)為辨證作準(zhǔn)備。
這個(gè)就是包括癥狀、體征，體征的“征”一定是“征”，舌苔、脈象，因?yàn)殡s病里面，涉及的舌質(zhì)、舌苔的描述很少。但是，我們根據(jù)我們已經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)的，診斷方面的知識(shí)，以及臨床各科的基本知識(shí)，所以呢和辨證思維過(guò)程結(jié)合起來(lái)。舌苔、脈象，這是咱們中醫(yī)四診合參的一些重要依據(jù)。所以這個(gè)地方必須要把握，由于時(shí)間關(guān)系，就不舉例說(shuō)明了。
* 分析病因
第三就是要分析病因。任何一個(gè)病人來(lái)看病，他都不能告訴你“大夫啊，我這就是外感風(fēng)寒”，那個(gè)說(shuō)“我啊，是因?yàn)槲疫^(guò)度勞累，我吃了什么什么不合適的東西”，他肯定當(dāng)時(shí)說(shuō)不清是什么病因。
他只能描述，他哪兒難受，他怎么怎么樣了。所以，這個(gè)地方呢，我們就得通過(guò)他表現(xiàn)于外的一系列體征，就是我剛才所講的：癥狀、脈象、舌苔，他所表述表現(xiàn)的這些基本資料，然后你分析病因。
有關(guān)《金匱》里面，它提到了“五邪中人，各有法度”，所涉及到的病因，我在這兒統(tǒng)一給你概括一下：
* 其中有“五邪中人，各有法度”，其中五邪包括風(fēng)邪、寒邪、濕邪、霧邪、韾飪之邪，也有的認(rèn)為叫做“榖飪之邪”，宿食病的病因。
* 第一篇又涉及到了“千般疢難，不越三條”，就是疾病有千萬(wàn)種，但是概括來(lái)說(shuō)有三條，這三條里面是什么基本內(nèi)容，到課堂上再給大家分析。
* 第三，比方說(shuō)《虛勞》篇里面，大黃瘽蟲(chóng)丸原文里面，他給介紹了五勞、七傷。實(shí)際上在他的疾病分類(lèi)里面，還涉及到了五勞、六極、七傷，在《虛勞》篇里面的“五勞”是指五臟的勞損，六極在疾病分類(lèi)里面，首篇十三條，就是古代的疾病分類(lèi)里面涉及到六極、七傷。而《虛勞》篇里面的“七傷”涉及到了食傷、飲傷、饑傷、勞傷，還有憂傷、房室傷，這里面就包括了飲食的因素，有暴飲暴食所傷，還有饑飽失常都包括在飲食里面，食傷和飲傷是分開(kāi)的，這個(gè)也是很有道理的，那么還有憂傷就是情志所傷，房室所傷，都有。因?yàn)椤叭龡l”里面，他已經(jīng)有，內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因的理論了。
* 第四，比方說(shuō)，涉及到致病因素所造成的，如痰飲、水氣、瘀血。
* 第五，就是比方說(shuō)婦科病的，他提到婦人雜病的病因有三，有“虛，積冷，結(jié)氣”，這是張仲景的原話。
第一篇他還提到一個(gè)“審因論治”的原則，包括“五邪中人，各有法度”，實(shí)際上都提示了“審證求因”，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，就是病因辨證。所以，分析病因，包括病因辨證的含義，“審證求因”，或者“五邪中人，各有法度”都是病因辨證的理論。
這個(gè)地方“三條”、“五勞、六極、七傷”，把情志所傷，又把房室、金刃、蟲(chóng)獸所傷的不內(nèi)外因全含在其中了。剛才說(shuō)的榖飪之邪是什么呢？是宿食、飲食所傷，已經(jīng)包括在內(nèi)了。
那么這些是六淫之邪；榖飪之邪是飲食所傷；情志所傷，它叫做憂傷；房室、金刃、蟲(chóng)獸所傷為不內(nèi)外因。
所以你看，如果散見(jiàn)在各條里，你倒覺(jué)得它的病因不是那么清晰，我現(xiàn)在把它歸在一起，那么你在落實(shí)到具體疾病上，就有助于分析病因。這是有關(guān)雜病的《金匱》里面所涉及到的病因，現(xiàn)在概括起來(lái)有這么一些方面。
* 確定病位
第四個(gè)，就是確定病位。確定病位，就是我們剛才強(qiáng)調(diào)的仲景對(duì)證候的認(rèn)識(shí)，是臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的反映，是整體功能的失調(diào)。
按照《內(nèi)經(jīng)》的講法，是“有諸于內(nèi)，必形于外”，所以，它的外在表現(xiàn)，可以幫助你由表及里，或者說(shuō)由外達(dá)內(nèi)來(lái)分析、測(cè)知病邪的性質(zhì)和病位。
你比方說(shuō)，剛才講“五邪中人，各有法度”里面，他講“濕流關(guān)節(jié)”“濕傷于下”濕邪本身的特性，它就容易傷于下，容易傷人的關(guān)節(jié)，這在病位上非常明確。
比方我們首先要講痙病的話，痙病的病位，直接告訴你是在筋脈。所以，這樣有助于你確定治療方案，有針對(duì)性地選方遣藥，直達(dá)病所。
* 要分清屬性
第五，要分清屬性。我認(rèn)為，就是確定病性的問(wèn)題，八綱辨證應(yīng)當(dāng)是以陰陽(yáng)為綱，所以搞清證候的，陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)，來(lái)確定疾病的性質(zhì)，是治則治法根本依據(jù)。
拿什么作依據(jù)？
你不管是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證和八綱辨證的結(jié)合，這個(gè)在病性上到底是心陽(yáng)虛還是心血虛，心血不足，是氣陰兩虛還是陰陽(yáng)兩虛。
看見(jiàn)沒(méi)有？
在咱們將來(lái)要學(xué)習(xí)每篇內(nèi)容的時(shí)候，要辨病，比方同樣一個(gè)胸痹病，它在辨證上就出現(xiàn)了很多情況，“有是證，用是藥”“添一證，添一藥”“易一證，易一藥”那都非常明確。所以，他給你有示范，有規(guī)矩。
? 尤其是作為明確病性，我說(shuō)對(duì)治則治法的確定，可提供依據(jù)。像第一篇的第一條有關(guān)的治療原則：
* “治未病”的原則，
* “虛實(shí)異治”的原則，
特別是“虛實(shí)異治”的原則，是對(duì)雜病提出的總的治療原則。是在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》的基礎(chǔ)上，他把它概括為：
*“虛虛實(shí)實(shí)，補(bǔ)不足，損有余，是其義也”，對(duì)全書(shū)給一個(gè)總的指導(dǎo)。
所以我說(shuō)，確定疾病的屬性，就是分清病性是什么，至少以陰陽(yáng)為綱。所以，以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為核心，但是一定要結(jié)合八綱，分清屬性。
* 闡明病機(jī)
第六，闡明病機(jī)。在《金匱》當(dāng)中，我昨天提到了基本論點(diǎn)有四個(gè)方面：
一個(gè)是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，還有
一個(gè)是天人合一的整體恒動(dòng)觀，
第三個(gè)，辨證施治，
第四個(gè)，治病求本。
時(shí)間的關(guān)系我在這里強(qiáng)調(diào)重視整體。臟腑經(jīng)絡(luò)辨證為核心的問(wèn)題，這個(gè)地方，一定是四診合參，就是一定要把你所看到的一些臨床資料，具體地經(jīng)過(guò)這樣的分析之后，要落實(shí)到臟腑經(jīng)絡(luò)的具體病變上。
比方說(shuō)，我舉一個(gè)非常簡(jiǎn)短的條文吧，麥門(mén)冬湯它是治療何??？
一種認(rèn)為是虛熱肺痿的主方，一種認(rèn)為對(duì)于虛火咳嗽都可以用。
他現(xiàn)在講的是“火逆上氣，咽喉不利，止利下氣，麥門(mén)冬湯主之”。
“火逆上氣”- 說(shuō)啥呢？說(shuō)病機(jī)，虛火上炎，使之肺氣也跟著上逆，虛火炎上。
“咽喉不利”- 絕對(duì)不是這個(gè)病，就這一個(gè)“咽喉不利”癥，是補(bǔ)出的一個(gè)癥狀，因?yàn)樗鼘儆诜勿舻倪@個(gè)范圍里面，如果屬于虛熱的肺痿，它應(yīng)該有些什么癥？
? 在前面有條文分析，現(xiàn)在我講麥門(mén)冬湯的時(shí)候，它是補(bǔ)出的一個(gè)典型癥狀。
“止逆下氣”- 說(shuō)啥呢？治法。
現(xiàn)在，
“麥門(mén)冬湯主之”- 把主方拿出來(lái)了。
四句話說(shuō)了四件事，正好是體現(xiàn)了我前面所說(shuō)的，這種臨床的思維過(guò)程。
你才能把這些分清了，具體落實(shí)到什么樣的一個(gè)肺痿，當(dāng)它出現(xiàn)了一系列什么樣的脈證。
“反有濁吐涎沫”- 和其他疾病的鑒別診斷，要和什么區(qū)別呢？與虛火肺燥。
肺燥的咳嗽，典型癥狀應(yīng)該是什么？《中醫(yī)診斷學(xué)》講了，應(yīng)該也是咽喉不利，但是咯痰不爽，干咳無(wú)痰或者咯痰不爽。作為肺痿一定是什么樣呢？“反有濁吐涎沫”。然后還有“咽喉不利”。
治法上肯定“止逆下氣”。為什么要用麥門(mén)冬湯，而不用甘草干姜湯，這在性質(zhì)上必須立足于分清屬性，甘草干姜湯只能用于虛寒肺痿。
所以，學(xué)他的臨床診療的辨證思維過(guò)程，我就通過(guò)這個(gè)例子也等于教給你。他真的是最后落實(shí)到辨別證候，完成整個(gè)辨證思維過(guò)程。
這一系列思維過(guò)程完成期間，實(shí)際上你就是在進(jìn)一步，完成下一個(gè)過(guò)程，實(shí)踐過(guò)程是什么呢？施治方案你得出來(lái)，你不能叫患者在那兒坐著，說(shuō)“你等著，我還沒(méi)思考好你是個(gè)什么證候”，然后我再用個(gè)什么法，什么方，然后再用個(gè)什么藥。所以，當(dāng)你把證候辨清的時(shí)候，這個(gè)就已經(jīng)告訴你了，法隨著證而出，藥就按方開(kāi)藥。
我把我的體會(huì)說(shuō)到這兒，這就到你學(xué)《金匱》的時(shí)候，比方說(shuō)，我要分析原文，實(shí)際上都是，這樣一個(gè)理法方藥、因機(jī)證治，然后具體落實(shí)在治法方藥的分析上，就這么一個(gè)過(guò)程。
《講義》的最后，他給一個(gè)評(píng)價(jià)，就說(shuō)“寥寥數(shù)語(yǔ)”，他這也是拿麥門(mén)冬湯說(shuō)的，“寥寥數(shù)語(yǔ)”，這話不多，文字就這么質(zhì)樸，但是經(jīng)驗(yàn)可靠，可靠在哪兒呢？就是“他不僅指明了疾病的理法方藥和脈因證治，使雜病的辨證和施治有機(jī)地結(jié)合在一起，而且使豐富的中醫(yī)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，得以上升為理論認(rèn)識(shí)”。
剛才，我說(shuō)的，是不是有理論體系在里面，含在其中呀？他不是在這兒說(shuō)沒(méi)有規(guī)矩便沒(méi)有方圓嘛，他“上升為理論認(rèn)識(shí)”，因此“實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)，在認(rèn)識(shí)上的又一次飛躍”。
這就是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證與八綱辨證相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合，以辨證為主這樣的一個(gè)典范，他所形成的一個(gè)辨證思維過(guò)程，即現(xiàn)在已經(jīng)成熟的，而且臨床實(shí)用的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證。
我認(rèn)為張仲景說(shuō)的是最深刻的，而且是操作性最強(qiáng)的，為什么呢？比方在《中醫(yī)診斷》上來(lái)說(shuō)，學(xué)過(guò)的辨證方法有多少？他說(shuō)的是臟腑辨證，說(shuō)傷寒是六經(jīng)辨證，他是分開(kāi)說(shuō)的。
張仲景（《金匱》）的第一篇篇名就叫做《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》篇，這篇名就給你以啟示，只臟腑辨證，不說(shuō)經(jīng)絡(luò)辨證，在病性、病位上，沒(méi)有臟腑經(jīng)絡(luò)辨證更為全面。所以，現(xiàn)在習(xí)用的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，或者再加上他的六經(jīng)辨證，不是專(zhuān)門(mén)對(duì)外感熱病而說(shuō)的。
清代的柯韻伯說(shuō)過(guò)“《傷寒》397 條原文，只要原文前面不冠以'傷寒’二字，都適合用于雜病”，我要說(shuō)的就是《金匱》里面實(shí)屬 140 個(gè)方，加上它和《傷寒》重復(fù)的，包括《傷寒》里面，沒(méi)冠“傷寒”二字的那些方子，都適用于雜病。你想，雜病方的適用性和可操作性是非常廣的。
所學(xué)的辨證方法，我剛才回顧，有臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證、氣血津液辨證，剛才我提到的張仲景實(shí)際上病因辨證概括了所有，而且更符合近代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的“病因要清”，病因辨證，然后，可以指導(dǎo)你干脆就是病因治療，首先消除病因的一個(gè)治法，就是出方遣藥。
張仲景在《金匱》里面，實(shí)際上對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證，在肺癰的三期分型上，已經(jīng)表現(xiàn)為衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的雛形。比方說(shuō)，
* 表證期，他叫做“風(fēng)傷皮毛”，“風(fēng)中于衛(wèi)”的期間，
* 如果到它的釀膿期的時(shí)候，就叫做“風(fēng)舍于肺”，就是氣分證，
* 到它“熱之所過(guò)，血為之凝滯”，然后表現(xiàn)為潰膿期的時(shí)候，恰恰就是入營(yíng)血階段。
所以他為衛(wèi)氣營(yíng)血辨證奠定了基礎(chǔ)，一直到清代溫病派興起，再次飛躍成溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證。
三焦辨證在《金匱》里面哪兒體現(xiàn)呢？就在第十一篇里面專(zhuān)門(mén)有，“病在三焦”，“三焦竭部”，也是三焦辨證的一個(gè)雛形。
所以，這個(gè)地方，我覺(jué)得張仲景，在醫(yī)學(xué)理論認(rèn)識(shí)的飛躍上，確實(shí)作出了巨大貢獻(xiàn)。
我不知道對(duì)大家有沒(méi)有幫助同，現(xiàn)在我總起來(lái)說(shuō)，我講了這么多，辨證是施治的前提和依據(jù)，施治是辨證的目的與結(jié)果。
辨證與施治相結(jié)合的思維過(guò)程,我認(rèn)為，在辨病為前提的情況下，和辨證相結(jié)合，以辨證為主，辨的是什么？辨的一定是證候，確定證候在七個(gè)步驟中核心的東西，你要辨什么才能確定它的證候，才能確定病的病位、病因、病性，
* 關(guān)鍵處，核心的地方是病機(jī)來(lái)決定的。
* 當(dāng)然也就是病因、病機(jī)決定了證候的屬性，或者包括遣方用藥的基本法則。
所以辨證的核心，要落實(shí)到證候的病因、病機(jī)。病位都不是主要的，就是病機(jī)不同，證候它就不同，治法就不同。這個(gè)，將來(lái)我要講“同病異治”、“異病同治”的概念的時(shí)候，進(jìn)一步說(shuō)。
我現(xiàn)在就是要說(shuō)，關(guān)于辨證與施治的緊密結(jié)合這個(gè)問(wèn)題上，包括辨病與辨證相結(jié)合，以辨證為主的問(wèn)題，具體落實(shí)在是這樣一個(gè)基本概念：
* 辨證是施治的前提和論據(jù)，
* 而施治是辨證的目的與結(jié)果，
* 為施治打好基礎(chǔ)，關(guān)鍵是在辨證上把握疾病的病因病機(jī)，特別是病機(jī)。
殊途同歸，就是說(shuō)一個(gè)證候，只要它是相同的證候，病機(jī)是相同，但病因不一定是相同的。
?
比方說(shuō)“肺痿之病，從何得之？
或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利”，說(shuō)出四種情況，結(jié)果都是“熱在上焦”的病機(jī)，著眼點(diǎn)不在病名上，也不在病因上，一定在辨證施治的過(guò)程中，把握疾病的病機(jī)，才抓住了證候的核心，才抓住了疾病的本質(zhì)，才為你的施治完成理法方藥的根據(jù)。
下面再要說(shuō)一個(gè)，也是我在“緒言”里面，給大家補(bǔ)充的第五個(gè)方面，他講是雜病的法則，防治。關(guān)于雜病的防治也就是治療法則，因?yàn)樵蹅冏詈蟊孀C的結(jié)果，是要解決實(shí)質(zhì)問(wèn)題，但是，從基本精神上提示兩個(gè)方面，一個(gè)是預(yù)防醫(yī)學(xué)的思想，這是在第一篇，我們馬上就要涉及的問(wèn)題，就是“治未病”的思想，“未病防病”，“已病防變”，“早期治療”三個(gè)方面的問(wèn)題，到結(jié)合具體條文學(xué)習(xí)的時(shí)候，給大家分析。
還有關(guān)于重視人體正氣的問(wèn)題，重視人體正氣，治病求本，這個(gè)也是本于什么呀？本于陰陽(yáng)，剛才我也是談落實(shí)到察機(jī)的問(wèn)題，也就是求本才能夠察機(jī)，這就是張仲景發(fā)病學(xué)觀念的主導(dǎo)思想，就是人體正氣為主，正邪相爭(zhēng)，包括自身陰陽(yáng)平衡的問(wèn)題，都是這樣。所以，你在辨病過(guò)程中，要“求本察機(jī)”，這樣的一個(gè)原則，才有利于確定治則、治法，特別是關(guān)于重視人體“治病求本”的問(wèn)題，也是對(duì)全書(shū)有指導(dǎo)作用的。
比方說(shuō)第六篇虛勞病，他在五臟中尤其重視脾腎，因?yàn)槠⑹呛筇熘荆I又是先天之根，所以他注重脾胃，但是對(duì)于先天的問(wèn)題，腎，也是非常注重的。因?yàn)?/font>《傷寒論》里面也是重視保護(hù)胃氣，而這個(gè)地方，他特別顧護(hù)脾胃，臟和腑一陰一陽(yáng)，互為表里，都要顧護(hù)，有的是通過(guò)補(bǔ)后天來(lái)養(yǎng)先天，或者脾腎雙補(bǔ)，這對(duì)恢復(fù)人體正氣，促進(jìn)疾病的向愈、康復(fù)，有很重要的意義，這對(duì)全書(shū)有重要的指導(dǎo)作用。這個(gè)要結(jié)合具體的條文給大家分析。
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（回顧本節(jié)內(nèi)容）
* 貢獻(xiàn)
首創(chuàng)“以病為綱，病證結(jié)合，辨證施治的雜病診療體系”，是張仲景的重要學(xué)術(shù)成就和貢獻(xiàn)。
我分了幾個(gè)問(wèn)題來(lái)講的呢，關(guān)于“以病為綱”，我講了疾病的命名和疾病的分類(lèi)，而且是以辨病為前提，辨病有利于掌握一般規(guī)律，這個(gè)就是診斷疾病“以病為綱”，病名作為雜病疹療的綱領(lǐng)地位，這個(gè)需要明確。
然后，關(guān)于“病證結(jié)合”的問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，要以辨證為主，為什么？證候在張仲景那里認(rèn)識(shí)，是整體功能的失調(diào)，是臟腑經(jīng)絡(luò)的病理反映，而且我也總結(jié)了辨證施治，最后要解決什么？病證結(jié)合以辨證為主的問(wèn)題，它是核心。
再一個(gè)關(guān)于“病與脈證合參”的問(wèn)題，我特別講了脈在本書(shū)當(dāng)中，它的地位和它的作用。地位呢，他非常重視脈象，而對(duì)舌的問(wèn)題描寫(xiě)得比較少，它的篇幅占三分之一以上，它的作用有六，大家看自己的筆記去。
第四個(gè)關(guān)于辨證與施治的緊密結(jié)合，我給大家概括了，臨床雜病診治的辨證思維過(guò)程的七個(gè)方面，用為參考。
最后我講了關(guān)于防治的兩個(gè)重要體現(xiàn)。一個(gè)是表現(xiàn)在預(yù)防醫(yī)學(xué)思想上，再一個(gè)就是，重視人體正氣，治病求本。
* 成就
第二個(gè)學(xué)術(shù)成就，就是創(chuàng)制了眾多經(jīng)方，這個(gè)眾多經(jīng)方怎么來(lái)概括呢？它的特點(diǎn)是配伍嚴(yán)謹(jǐn)，療效卓著。因?yàn)槲沂菑?qiáng)調(diào)《金匱》的貢獻(xiàn)，所以是治療雜病的眾多經(jīng)方，這個(gè)眾多性我已經(jīng)說(shuō)了，在《傷寒論》里面，也適用于《金匱》的方子很多，適用于雜病的方子很多。
具體來(lái)說(shuō)明，他怎么是“方書(shū)之祖”呢？是在《內(nèi)經(jīng)》的理論指導(dǎo)下規(guī)范了組方原則，成為方劑的鼻祖。
那么什么是《內(nèi)經(jīng)》的理論指導(dǎo)？這個(gè)主要是在《素問(wèn)·至真要大論》定的“七方”?！捌叻健庇小按蠓?、小方、緩方、急方、奇方、偶方、復(fù)方”，這“七方”具體是什么內(nèi)容，大家自己去看。
至少舉個(gè)例子吧：
“小方”有一物瓜蒂散，一物瓜蒂湯，一個(gè)藥就是一個(gè)方。
“大方”，大的像大黃蜇蟲(chóng)丸、鱉甲煎丸，二十好幾味藥。
“復(fù)方”呢，兩方合起來(lái)，或者幾方合成的方子叫“復(fù)方”。
他“七方”里，每方各有所治，在我們《金匱》雜病方里面，尤其是體現(xiàn)八法，而且主要的八法的代表方劑，都在雜病范圍內(nèi)，法中有法，還有方的加減法，非常靈活。
“四類(lèi)”就是“大毒、常毒、小毒、無(wú)毒”這四類(lèi)，各類(lèi)都是各有意義的，適合什么病，不適合什么病，用毒藥的時(shí)候要注意什么事情，全說(shuō)得很清楚。
所以，他規(guī)范了組方原則，那么我們說(shuō)了他這樣的原則規(guī)范了以后，體現(xiàn)了高度的原則性。
有什么高度的原則性呢？就是一定要據(jù)證論理，依理立法。
& 據(jù)證論理，即根據(jù)證候，你最后要落實(shí)到具體，是一個(gè)什么病機(jī)是關(guān)鍵。
& 據(jù)證論理，依理立法，然后按法立方。
& 照方配藥，什么方，他至少給你列出了一個(gè)，他為底方還是基礎(chǔ)方，都是有規(guī)矩的。什么方里面什么組成，什么比例，“方后注”都有具體的要求。
所以，他具備高度的原則性，同時(shí)也不泛鮮明的靈活性。
為什么還有靈活性呢？這個(gè)就是因?yàn)樗委煼秶鷱V泛，在“方后注”里面，他體現(xiàn)有很多加減法。
比方說(shuō)，既能治療風(fēng)濕表虛證，也能治療風(fēng)水表虛證的防己黃芪湯。一個(gè)方能治兩種病，既能治療風(fēng)濕，也能治療風(fēng)水，關(guān)鍵是它都屬于表虛。和風(fēng)、水、濕相關(guān)的這樣一種情況，所以他用同一方?，F(xiàn)在，我說(shuō)的不是它的病證和病機(jī)，而是要說(shuō)它“方后注”的加減法。
防己黃芪湯實(shí)際上就四藥組成：防己、黃芪、白術(shù)、甘草四個(gè)藥，但是“方后注”里面說(shuō)，如果
* “喘加麻黃半兩”，這等于就告訴你了，要是出現(xiàn)喘，要適應(yīng)的話，病機(jī)相合的話，就加麻黃，麻黃就是治療喘的一個(gè)專(zhuān)用藥了，辛溫的藥物。它要治的是一個(gè)什么性質(zhì)的咳嗽呢？一定是寒邪的或者是偏風(fēng)邪的，這是“喘加麻黃半兩”。
* “胃中不和者”應(yīng)該加什么？加芍藥，它緩急止痛，他是加芍藥三分。
* “氣上沖者”，也等于教給你，平?jīng)_降逆的藥應(yīng)當(dāng)選用誰(shuí)呀？桂枝。這就是專(zhuān)病專(zhuān)藥，或者說(shuō)藥物的獨(dú)特作用，他就這么選用。
* “下有陳寒者”加什么？細(xì)辛三分。所以細(xì)辛的用法也是這樣的。
這種加減法就是告訴你，不僅是配伍嚴(yán)謹(jǐn)，而且用藥精當(dāng)。
四個(gè)藥組成的防己黃芪湯，非常嚴(yán)謹(jǐn)，而且它又符合他的原則是什么呢？他原來(lái)是說(shuō)“汗者不宜奇”，就是不能用奇數(shù)的方，現(xiàn)在防己黃芪湯，要去掉風(fēng)濕、風(fēng)水的話，它就屬于汗法的范圍，“微發(fā)其汗”的原則。汗法范圍應(yīng)該是成雙偶方，所以四藥是偶方。
比方說(shuō)，其它像麻杏苡甘湯四味藥，
如果是瓜蔞桂枝湯來(lái)治療痙病那個(gè)，那就六味藥，
這都是微汗的原則，它都是偶數(shù)。
但也不是絕對(duì)，高度的原則性，他又體現(xiàn)靈活性，比方說(shuō)葛根湯，葛根湯是什么方組成的呢？桂枝湯加麻黃再加上葛根，是葛根湯，結(jié)果就變成七味藥了。
所以，張仲景他自己也是，你《內(nèi)經(jīng)》不是那么定的嗎？基本原則我符合，但是我也有靈活變通。
我說(shuō)的意思就是，不只是在“方后注”里面，體現(xiàn)他的靈活性，而且更加靈活的，比方說(shuō)《千金》內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯，也是張仲景的方。他教給你，當(dāng)歸和川芎沒(méi)有的情況下，拿什么藥物代，這更符合我們現(xiàn)在臨床，咱們有時(shí)候藥不全，拿個(gè)什么同類(lèi)藥代替，那張仲景方里面你就能找到，他那時(shí)候就那么做。所以這個(gè)靈活性很強(qiáng)。
化裁靈活不是說(shuō)靈活無(wú)邊，以效宏（療效卓著）為標(biāo)準(zhǔn)，剛才不是說(shuō)了，配伍嚴(yán)謹(jǐn)是一個(gè)特點(diǎn)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，而療效卓著一定得化裁靈活，藥簡(jiǎn)效宏，藥物不多，而所發(fā)揮的作用非常明顯，所以為什么說(shuō)它是“醫(yī)方之經(jīng)”，就是它是在《內(nèi)經(jīng)》原則的，指導(dǎo)下來(lái)擬定的。
（筆記者總結(jié)：《金匱》在方劑方面的成就：配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，化裁靈活，藥簡(jiǎn)效宏）
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