胸痹心痛短氣病脈證治第九/合篇意義、概念
下面我們來講第九篇《胸痹心痛短氣病》篇。
* 合篇意義，我想從四個方面來給大家解釋
第一、從病位上來說，胸痹病、心痛病，這個短氣僅僅是胸痹病伴發(fā)癥狀，是它的兼癥，因此本篇就講的是胸痹病和心痛病，這兩種病在病位上相近，病位都在胸膈間。
在講總論的時候，我曾經(jīng)講過“心膈間病”在聞聲的時候，的特點是語聲低微，回去再看看，它前后都是由聯(lián)系的。二者是在病位上相臨近，都屬于胸膈間的病。
第二、主證相似，不管是胸痹病或這心痛病，都是以疼痛為主癥。
第三、在本篇所論述的胸痹和心痛病因、病機(jī)相同，如果用原文的來說就是“陽微陰弦”，其具體結(jié)合原文在講解。
* 在基本治則上，因為病情均屬于本虛標(biāo)實的特點，就應(yīng)急則治其標(biāo)，緩則治其本，或者標(biāo)本兼顧，在這個治則上是一樣的。
以上是合篇意義。
下面我們來講以下概念
* 胸痹的名稱，始見于《靈樞．本臟篇》，它講到“善病胸痹”這個字眼，就是“胸痹”二字是這么出現(xiàn)的，《靈樞．五邪篇》提到了“邪在心，則病心痛”。
所以，“胸痹”、“心痛”都始見于《內(nèi)經(jīng)》，一個是《五臟篇》，一個是《五邪篇》。
* 胸痹的概念，我們說它是以胸膺部滿悶窒塞甚則疼痛為主癥的一類疾病。
請注意，胸膺部的“膺”字千萬不要把下面寫成“鳥字”，那是錯的。月肉底的，講的是病位在胸膺部，我剛才已經(jīng)講胸膈間了，胸膺部，前胸、后背，這樣的為心肺所居之處，它表現(xiàn)為什么樣的癥狀呢？滿悶窒塞，甚至疼痛為主癥的一類疾病。這個在癥狀描述上很重要，咱們先講中醫(yī)的，然后再說和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)怎么溝通，相當(dāng)于那些病。
? 胸痹的概念，我已經(jīng)講了，在命名上屬于病位于病機(jī)的結(jié)合的概括，也可以說是病位與病機(jī)相結(jié)合，“痹者，閉也”痹阻不通，不通則痛。
* 心痛，心痛的部位，在原文里提到了“心下”，就是我們通常所說的心窩部，劍突下，比方老百姓說“心口痛”有的就是指胃痛，但是，有的病情上，就是心、胃同病，胸痹和心痛同時發(fā)作，是一種胸、胃同病的情況。
張仲景在原文里面，他已經(jīng)認(rèn)識到了這個問題的嚴(yán)重程度了，所以，咱們有好多西醫(yī)的急診里面，它把一些胃病，如果不從心臟病學(xué)的方面，給他做一些必要的檢查，排除的話，有的時候就會誤診，但仲景在這里已經(jīng)看到了，胸痹病有時候是和心痛并發(fā)的，呈現(xiàn)為胸胃同病，或者叫心胃同病。
那么，心痛病指心窩部，也是以疼痛為主癥，心下胃脘，或者是劍突下這個部位，這個病位以疼痛為主癥的一類疾病。
* 短氣，我已經(jīng)說過了，一定是胸痹發(fā)病過程中的伴發(fā)癥，或者說是兼癥。
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? 這里需要從我們中醫(yī)的角度，要作一下鑒別。
?第一，就是“真心痛”，這是病在心，就像《靈樞.五邪篇》所講的“邪在心，則病心痛”，這是指“真心痛”。
而且在《內(nèi)經(jīng)》里面形容真心痛發(fā)作的時候，說“發(fā)青”，那紫紺乏氧的程度，一直青到足趾、手指尖，而且發(fā)作的緊急狀態(tài)“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，這個形容實際上是相當(dāng)于心梗（心肌梗塞癥），輕者，病在“真心”，心臟本位上就和冠心病的心絞痛相類。
第二，就是“厥心痛”，實際上是由他臟病變所引發(fā)的心胃同病，包括消渴病，糖尿病的并發(fā)癥，有好多冠心病的病人，他自己也不知道，經(jīng)常的胃痛。
我覺得在臨床所見的胃痛的病人，
* 你首先要圍繞著消化系統(tǒng)問診，查證。
* 其次，考慮膽系的疾患，但的疾患有時候表現(xiàn)為一種肝、膽的證候，或者是胰腺的消化系統(tǒng)病變，肝膽兩脅的問題，特別是膽道、膽囊的病變，它可能長時間表現(xiàn)為胃痛。
有的膽囊炎的病人，他有放射性疼痛，也可以在后背出現(xiàn)疼痛，但是位置是有左右之別的，膽囊是在右側(cè)，它的牽引性疼痛、放射性疼痛是在右側(cè)背部。而冠心病的疼痛徹背，偏于左側(cè)，但是不一定，咱們一會兒講的時候再詳說，這種扯痛“心痛徹背”，或者說“胸痛徹背”是由區(qū)別的，所以，在臨床上應(yīng)該和膽道、膽囊的疾病區(qū)別。
胃痛還有一類，就是冠心病的病人， 表現(xiàn)為心胃同病，也有的說，你治的胸痹，結(jié)果你沒曾問過他有沒有膽囊疾患，結(jié)果由于用了一些涼的、偏寒的藥，反而誘發(fā)膽囊疾病的發(fā)作。
? 也許有的因為治療膽道的炎癥，用了苦寒的藥物，胸痹病怕寒，因寒而誘發(fā)關(guān)心病發(fā)作，所以，作為中醫(yī)來說，一定得具備像張仲景在本篇里所強(qiáng)調(diào)的，用藥的選擇。
治法上一定要和辯證施治結(jié)合起來，這是“厥心痛”，尤其對于胃脘痛和相關(guān)疾病的鑒別，要引起注意，咱們現(xiàn)在的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》里，把胸痹病就放在疼痛證里，那實際上是有偏見的，胸痹，咱們學(xué)習(xí)的過程中，也不能和西醫(yī)學(xué)對號，說胸痹就是冠心病，那也不可以，有一些肋間的神經(jīng)痛，包括胸膜炎，不管是干性的，還是滲出性的，它是一胸痛為主，或者是牽引性疼痛。
但是，我要提醒大家就是疼痛劇烈，藥物不顯效的時候，應(yīng)該考慮有的可能是腫瘤的早期癥狀，壓迫性疼痛，或者是放射性疼痛，這個不要拘泥于原文，一定要進(jìn)行必要的鑒別診斷。
病例：
一個肺癌的病人，他是在哈醫(yī)大工作的一位干部，被診斷為肺癌。實際上是到什么時候才診斷出肺癌呢，就是他一個勁的打嗝，呃逆，出現(xiàn)這個癥狀，咱們應(yīng)該首先考慮就是消化系統(tǒng)疾病，他是肝、膽、脾、胰全都查了，胃腸也查了，沒有問題，后來有一位醫(yī)生，他就非常明智，說：“你是不是去做一做胸透”，結(jié)果是中心性肺癌，由于壓迫膈肌神經(jīng)，就引起膈肌痙攣，他被發(fā)現(xiàn)中心性肺癌，已經(jīng)不能手術(shù)了。
因為他有這個條件，立即做化療，化療21次的時候，早晨突然出現(xiàn)神志不清，他的愛人是護(hù)士長，她也明白，癌癥是不是已經(jīng)轉(zhuǎn)移到了腦了，就請他們的醫(yī)生來看，立即給他降顱壓，促醒，醒過來以后，再作腦CT一看，是腦的轉(zhuǎn)移，而且是廣泛性的轉(zhuǎn)移，大家都認(rèn)為應(yīng)該停止化療，馬上做放療。
放療是大劑量的放療，放療16次以后，再做復(fù)查，整個的轉(zhuǎn)移病灶全沒有了，但是，現(xiàn)代的監(jiān)測手段也很高明，就是采集血樣以后，看來證明他血中的癌細(xì)胞含量，他是11ng/ml，在轉(zhuǎn)移病灶已經(jīng)沒有的情況下，他血液里癌細(xì)胞含量仍然很高。
哈醫(yī)大的人也覺得很意外，到了這種廣泛轉(zhuǎn)移的情況，一聲也沒有咳嗽，根本沒有干咳，也沒有痰中帶血。
所以我們昨天剛剛講過，第七篇肺系疾病，一定要學(xué)會相關(guān)疾病的鑒別診斷，或者是排除法，你不能說，我認(rèn)準(zhǔn)這個，就是這個。
有好多就是脅間神經(jīng)痛，疼痛特別劇烈，而且是老年患者，應(yīng)該引起注意的，他很可能是肺癌，或者是胸膜的癌癥，有壓迫疼痛的癥狀，而并不是照著書本理論上的程式。
我們作為教學(xué)的話，一定是講什么樣的疾病，什么樣的臨床特征，它應(yīng)該和什么疾病進(jìn)行鑒別。
我講的這個病人，我昨天正好講完第七篇，今天來講第九篇，這個病人給予啟發(fā)，就是說我們學(xué)中醫(yī)的，按照我們的思路，按照我們的辯證思維的方式和方法，要學(xué)會按照理法方藥的規(guī)律，來診斷。
如果是一而再，再而三，仍然不見效的情況，就是療效不準(zhǔn)確的時候，一定要借助相應(yīng)的檢測手段、方法，來促進(jìn)你的思考，來積累你的臨床經(jīng)驗。
下面講條文，第九篇一共是講胸痹的是7個條文，從第8、9條講心痛，后面[附方]里面，治療九種心痛的“九痛丸”，這個方劑組成很特殊，現(xiàn)在關(guān)于狼牙、巴豆，咱們都不常用，特別是狼牙是什么藥，現(xiàn)在爭議很大，但是，從它對于炮附子、人參、干姜、吳茱萸這些藥物的選用上，給你啟發(fā)是切中病因、病機(jī)的，對陰寒內(nèi)盛，對于寒邪為患，或者由寒邪誘發(fā)，選用溫里藥，辛熱之品，是很有啟示的。
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