骨科康復在肌肉骨骼疾病的治療中仍然是至關重要的。在本文中，我們回顧了2018年3月至2019年2月的文獻。我們參考的期刊包括《美國物理治療與康復雜志》（AmericanJournal of Physical Medicine & Rehabilitation）；《美國運動醫(yī)學雜志》（The American Journal of Sports Medicine）；《風濕病年鑒》（Annals of the RheumaticDiseases）；《物理治療和康復檔案》（Archivesof Physical Medicine and Rehabilitation）；《英國醫(yī)學雜志》（BMJ）；《英國運動醫(yī)學雜志》（BritishJournal of Sports Medicine）；《臨床疼痛雜志》（The Clinical Journal of Pain）；《骨與關節(jié)外科雜志》（The Journal of Bone & Joint Surgery）；《美國醫(yī)學會雜志》（JAMA: The Journal of theAmerican Medical Association）；《疼痛雜志》（The Journal of Pain）；《肩肘外科雜志》（Journal of Shoulder and Elbow Surgery）；《新英格蘭醫(yī)學雜志》（The New England Journal of Medicine）；《疼痛醫(yī)學》（Pain Medicine）；《物理治療》（Physical Therapy）；《PM&R，損傷、功能和康復雜志》（PM&R，The Journal of Injury，F(xiàn)unction and Rehabilitation），以及《脊柱》（Spine）。我們篩選了摘要，并挑選了21篇我們認為對讀者有價值的近期文獻。
在阿片濫用流行的情況下，文獻仍在研究減少阿片類藥物處方的方法。一項單中心研究評估了由5名手外科醫(yī)生制定的術后處方方案。作者評估了研究實施前（231名患者）和研究實施后（287名患者）患者處方中的平均嗎啡毫克當量（mean morphine milligramequivalents，MME）。研究實施后，55%患者的處方跟該方案相當；28.6%患者的處方少于該方案，16.4%患者的處方多于該方案?？傮w而言，在研究實施后3個月內(nèi)，處方減少了相當于＞3000片5mg羥考酮片（oxycodone tablets）。這項研究沒有評估疼痛控制或患者滿意度的有效性。
另一項研究的作者比較了阿片類與非阿片類止痛藥在治療慢性腰背部、髖關節(jié)或膝關節(jié)疼痛患者中的疼痛相關功能、疼痛強度和不良反應。240名被試隨機接受阿片類藥物或非阿片類藥物治療，并隨訪12個月。在阿片組中，根據(jù)患者的需要，處方從即刻釋放的阿片類藥物逐步發(fā)展到長效的阿片類藥物。在非阿片組中，根據(jù)患者的需要，從對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（NSAIDs）開始，逐漸發(fā)展到局部止痛藥（辣椒素和利多卡因）或輔助藥物（阿米替林、加巴噴丁或去甲替林），然后是曲馬多、普瑞巴林或度洛西汀。
主要結果是疼痛相關功能（采用簡明疼痛目錄[Brief Pain Inventory，BPI]干預量表進行評估），主要次要結果是疼痛強度（BPI嚴重程度）。非阿片組的疼痛強度評分明顯較低（BPI嚴重性評分為3.5，而阿片組為4.0[差異的95%置信區(qū)間（CI）為0.0-1.0]）（p=0.03），盡管這種差異可能沒有臨床意義。阿片組的不良反應明顯頻率更高：患者報告的檢查表上平均值為1.8，而非阿片組為0.9（差異的95%CI為0.3-1.5）（p=0.03）。
非甾體抗炎藥通常用于脊柱和四肢關節(jié)炎，盡管這些藥物會增加心肌梗死（MI）和中風的風險。最近一項研究評估了使用雙氯芬酸（diclofenac）與萘普生（naproxen）在脊柱關節(jié)炎（8140例）和四肢關節(jié)炎（244339例）患者隊列中發(fā)生心肌梗死的風險，每組均包括匹配的對照組。作者根據(jù)體重指數(shù)和吸煙進行了調(diào)整。雙氯芬酸的使用與脊椎關節(jié)炎隊列（優(yōu)勢比[OR]，3.32；95%CI為1.57-7.03）和四肢關節(jié)炎隊列（OR，1.26；95%CI為1.14-1.39）的MI風險增加相關。萘普生的使用與總體風險增加相關，但不顯著（OR，1.19；95%CI為0.53-2.68）。
關節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素或透明質(zhì)酸（HA）通常用于TKA術前的疼痛緩解。在一項來自保險數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)分析中，評估了與TKA術前糖皮質(zhì)激素和HA注射相關的假體周圍關節(jié)感染的風險。對于那些在TKA術前3個月內(nèi)接受注射的患者，糖皮質(zhì)激素（OR1.21；p=0.014）和HA（OR1.55；p=0.029）的假體周圍關節(jié)感染的風險都較高。組間無差異（p＞0.05）。TKA前3個月以上注射的風險沒有顯著增加（p＞0.05）。
一項RCT評估了急性炎癥期繼發(fā)于粘連性肩關節(jié)囊炎（adhesive capsulitis）的嚴重疼痛患者的糖皮質(zhì)激素劑量反應。既往一項評估同樣問題的研究得出結論，20mg的曲安奈德優(yōu)于40mg，但它包括納入了基線疼痛評分較低的患者。在最近的研究中，32名接受超聲引導下關節(jié)內(nèi)注射曲安奈德的被試被隨機分為20mg或40mg曲安奈德組。
測量的結果包括疼痛的數(shù)字分級量表、肩部疼痛和功能障礙指數(shù)（Shoulder Pain and Disability Index，SPADI）以及被動活動范圍（肩關節(jié)屈曲、外展和內(nèi)、外旋）。注射后3周，高劑量組和低劑量組的疼痛均有顯著改善（p=0.01），組間無顯著性差異（p=0.63）。3周時的SPADI評分也有顯著改善（低劑量組p=0.02，高劑量組p＜0.01），組間差異無顯著性（95%CI為-37.4-1.04；p=0.06）。同樣，兩組的活動范圍都得到了改善，兩組之間沒有顯著性差異。
肩袖部分撕裂是肩關節(jié)疼痛的常見原因?？紤]到在治療上缺乏共識以及對進展為全層撕裂的擔憂，一項RCT對78名被試進行了關節(jié)鏡下肩袖即時修復與6個月非手術治療后延遲修復的比較。部分撕裂至少占肌腱厚度的50%，包括滑囊側(cè)撕裂和關節(jié)側(cè)撕裂。非手術治療包括活動調(diào)整、物理治療、盂肱關節(jié)糖皮質(zhì)激素注射以及使用非甾體抗炎藥。
測量的結果包括美國肩肘外科醫(yī)生（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分、Constant評分、疼痛視覺模擬評分（visual analog scale，VAS），以及修復后2個月和12個月的磁共振成像（MRI）評估。在最后一次隨訪時，兩組患者的VAS和功能評分與初次評估相比均有所改善。另外，延遲組34人中有10人（29.4%）由于癥狀改善而退出研究。在最后的隨訪中，在活動范圍、VAS、Constant評分或ASES評分方面，組間沒有顯著性差異。
一項RCT比較了塞來昔布、布洛芬和曲馬多對關節(jié)鏡下肩袖修復后疼痛控制的效果。在這項研究中，180名被試被隨機分為3個治療組：塞來昔布組（200mg，每日兩次），布洛芬組（385mg，每日3次）和曲馬多組（50mg，每日兩次），術后均治療2周。24個月時通過肩關節(jié)MRI檢查回顧性評估70名患者修復的完整性。3組間術后阿片類藥物用量無顯著性差異。3組患者術后VAS疼痛均有所改善，但組間無顯著性差異。塞來昔布組的再撕裂率（37%）明顯高于布洛芬組（7%）和曲馬多組（4%）（p=0.009），提示在肩袖撕裂修復后使用塞來昔布要謹慎。
反力肘托（counterforce elbow brace）在治療疼痛性肘關節(jié)肌腱炎中的確切作用機制尚不完全清楚，盡管壓迫可能是機制之一。在納入33名被試的一項隨機對照試驗（RCT）中，平均隨訪3年，研究人員比較了加壓在伸肌腹部反力帶和沒有加壓對照組支具的情況。兩組都完成了一項康復方案。
在6個月時，兩種支具都與疼痛頻率和嚴重程度（p＜0.01）、握力（p＜0.01）和骨科研究所-網(wǎng)球肘測試系統(tǒng)（Orthopaedic ResearchInstitute-Tennis Elbow Testing System，ORI-TETS）（p＜0.05）以及總體肘關節(jié)功能（p＜0.001）的改善相關。反力帶加壓短期內(nèi)的效果更好，表現(xiàn)為6周和12周時疼痛頻率的改善（p＜0.041）和26周時肘關節(jié)功能的改善（p=0.041），提示對伸肌腹部加壓可能是一種作用機制。
肘關節(jié)疼痛的患者可以表現(xiàn)為患側(cè)本體感覺障礙，這使運動障礙復雜化。在1項納入50名被試的交叉RCT中，比較了3種情況：無支具，前臂帶（forearm band）和肘套（elbow sleeve）。與對照組相比，兩種支具都與疼痛減輕、握力增加和本體感覺改善相關，但當相互比較時，兩種支具之間沒有顯著性差異（p＞0.05）。盡管兩種支具在改善疼痛和感覺運動功能表現(xiàn)方面均優(yōu)于對照組，但前臂帶和肘套之間的有效性似乎沒有差異。
振動鎮(zhèn)痛（vibratory analgesia）在過去已被描述用于治療慢性疼痛綜合征。在最近的一項RCT中，69名患有疼痛性手部關節(jié)炎的女性患者被隨機分為兩組中的一組。在實驗組中，患者每天戴振動手套至少20分鐘，持續(xù)3個月，而在對照組中，患者接受常規(guī)治療而不使用手套。
測量的結果包括機械性疼痛閾值的機械定量感覺測試、BPI、疼痛災難化量表（PainCatastrophizing Scale），疼痛功能障礙調(diào)查表（Pain Disability Inventory）以及醫(yī)院焦慮和抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale）。接受振動鎮(zhèn)痛治療的被試疼痛減少了51%，而對照組減少了34.4%。在3個月的監(jiān)測期間，在平均疼痛強度、活動影響、焦慮、抑郁或災難化方面沒有顯著性差異。
臀肌肌腱病是引起髖關節(jié)外側(cè)疼痛的常見原因，通常采用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素注射和運動療法治療。對204名被試進行了一項RCT，比較了運動計劃加肌腱負荷管理教育、單純超聲引導下糖皮質(zhì)激素注射或觀察治療的有效性，并對他們進行了52周的隨訪。評估的結果指標之一是得分變化的總體率。在8周時，運動計劃組（風險差異，49.1；95%CI為34.6-63.5；p＜0.001）和糖皮質(zhì)激素注射組（風險差異，29.2；95%CI為13.2-45.2；p＜0.001）均優(yōu)于觀察治療組。
在同一時期，運動計劃組也優(yōu)于糖皮質(zhì)激素注射組（風險差異，19.9；95%CI為4.7-35.0；p=0.010）。在52周時，運動計劃組優(yōu)于糖皮質(zhì)激素注射組（風險差異，20.4；95%CI為4.9-35.9；p=0.010）和觀察治療組（風險差異，26.8%；95%CI為11.3-42.3；p＜0.001）。在52周時，糖皮質(zhì)激素注射組并不優(yōu)于觀察治療組（風險差異，6.4%；95%CI為-10.7-23.6；p=0.46）。在短期內(nèi)，接受運動加教育與糖皮質(zhì)激素注射相當，但在52周的隨訪中，接受運動加教育更好。
關節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射通常用于治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。眾所周知，幾十年來，糖皮質(zhì)激素可以在幾個小時內(nèi)從膝關節(jié)吸收。最近的一項研究評估了一種類似微球的曲安奈德緩釋制劑用于膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者關節(jié)內(nèi)注射。既往一項該制劑的研究表明，滑膜維持可測量的濃度≥12周。
在最近的研究中，一項3期RCT納入了486名患有Kellgren-Lawrence2級或3級膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的被試；隨訪時間為24周。研究的3個分支分別是采用類似微球的制劑、標準的曲安奈德晶體混懸液和生理鹽水治療。在12周時，與安慰劑相比，類似微球的制劑組的每日平均疼痛評分有顯著改善（最小二乘均值與基線的變化：-3.12vs-2.14；p＜0.0001），但類似微球的制劑與標準的曲安奈德晶體混懸液之間的改善差異并不顯著。
既往的RCT表明，分別采用關節(jié)鏡下半月板部分切除和物理治療治療非梗阻性半月板撕裂，在長期隨訪中的功能改善情況沒有差異。一項納入321名患有非梗阻性半月板撕裂被試的多中心隨機臨床試驗評估了物理治療與關節(jié)鏡下部分半月板切除相比的非劣性情況，被試被隨訪了24個月。
關節(jié)鏡下半月板部分切除組接受術后家庭鍛煉計劃的指導，但假如根據(jù)荷蘭骨科協(xié)會指南，沒有出現(xiàn)預期恢復的被試，則接受正規(guī)的物理治療。物理治療組接受了16個療程的治療。關節(jié)鏡下部分半月板切除組的膝關節(jié)功能有改善，24個月時，國際膝關節(jié)評分委員會的主觀膝關節(jié)形態(tài)與基線的平均差為26.2分（95%CI為23.2-29.3）。物理治療組在24個月時平均差20.4分（95%CI為17.5-23.2）?？偟慕M間差異為3.6（97.5%CI為-∞-6.5；非劣性的p=0.001）。作者得出結論，在24個月的隨訪中，對于非梗阻性半月板撕裂的治療，物理治療不遜于關節(jié)鏡下的半月板部分切除。
既往的一項研究發(fā)現(xiàn)，在手術前3個月內(nèi)接受類固醇腰椎硬膜外注射的患者，圍手術期感染的風險增加。在最近進行的一項納入422名被試的前瞻性隊列研究中，評估了與糖皮質(zhì)激素硬膜外注射相關的感染風險，并確定這些注射的安全時間間隔。10名被試（2.4%）因手術部位感染（SSI）或傷口愈合問題接受了翻修手術。在手術前的任何時間（OR，0.43；95%CI為0.04-3.22），或更具體地說，手術前0～3個月（OR，0.36；95%CI為0.04-3.22），SSI或傷口愈合問題與糖皮質(zhì)激素硬膜外注射之間沒有顯著的相關性。
骨科生物制劑（Orthobiologics）。有證據(jù)表明，糖皮質(zhì)激素注射在肌腱疾病治療方面缺乏長期益處。一項納入80名被試的RCT評估了富血小板血漿（PRP）注射與糖皮質(zhì)激素注射治療臀肌肌腱疾病的療效。兩組都完成了注射后的康復計劃。分別在0、2、6和12周時對被試進行評估。兩組患者的疼痛和功能指標均有所改善，但在2周或6周時組間無顯著性差異。
在12周時，PRP組的改良Harris髖關節(jié)評分（modifiedHarris hip score，mHHS）（均值[和標準差]74.05±13.92）明顯優(yōu)于糖皮質(zhì)激素組（67.13±16.04）（p=0.048）。研究人員注意到，糖皮質(zhì)激素組的mHHS評分在6周時達到峰值（69.51±14.78），結論是糖皮質(zhì)激素組的改善持續(xù)6周，而PRP組的改善持續(xù)12周。
兩項系統(tǒng)回顧完成了對干細胞治療下關節(jié)條件的評估。第一項系統(tǒng)回顧采用改良的Coleman方法評分（modified Coleman methodologyscore，MCMS）評估了46項研究，以確定證據(jù)的質(zhì)量。在所評估的46項研究中，平均MCMS評分為49.2±16.0，表明總體質(zhì)量較差。46項研究中只有一項被歸類為優(yōu)秀。結論是，支持使用干細胞治療進行關節(jié)軟骨修復的證據(jù)有限，原因是缺乏高質(zhì)量的研究，并且由于干細胞來源廣泛，在細胞系的利用方面缺乏同質(zhì)性。
第二項系統(tǒng)回顧評估了干細胞治療骨關節(jié)炎和軟骨缺損的證據(jù)。納入了28項研究：14項聚焦于骨關節(jié)炎，14項聚焦于軟骨缺損。在這28項研究中，只有3項為RCT，其余為病例系列研究和隊列研究。干細胞來源廣泛，并且靶關節(jié)表現(xiàn)出很大的異質(zhì)性。作者得出的結論是，關節(jié)內(nèi)干細胞注射是安全的，但還需要進一步高質(zhì)量的研究來評估其療效。
以價值為基礎的治療成本控制在衛(wèi)生保健中變得越來越重要。既往的一項RCT表明，與傳統(tǒng)的物理治療方案相比，接受髖關節(jié)表面置換手術的被試在使用加速物理治療方案后的臨床結果中展現(xiàn)出好處。在隨訪的12個月中，與常規(guī)組相比，加速組到外科醫(yī)生處進行隨訪的次數(shù)更少（0.62對1.05；p=0.16），到物理治療師處進行隨訪的次數(shù)也更少（0.94對2.32；p＜0.05）。
在同一組的成本效用分析中發(fā)現(xiàn)，加速方案的平均總成本并不是顯著低于常規(guī)方案的（-200英鎊；95%CI為-656英鎊-255英鎊；p=0.35），但它比常規(guī)方案更有效（平均質(zhì)量調(diào)整壽命年[mean quality-adjustedlife year，QALY]差異，0.13；95%CI為0.05-0.21）。結論是，加速方案更具成本效益，因為它比傳統(tǒng)物理治療更有效，且價格并沒有顯著更高。
前交叉韌帶（ACL）修復后，人們一直擔心跳躍著陸受損，這可能導致后續(xù)損傷。一項RCT納入了19名有機械性功能障礙和ACL修復后臨床結果有限的運動員，將運動員隨機分為進行高重復、體重支持的跳躍訓練或最佳練習的增重訓練，8周的訓練期共16次物理治療療程。兩組的所有結果指標均有顯著改善，組間無顯著性差異。最佳練習組與體重支持組相比，膝關節(jié)積液的相對風險（表明有繼發(fā)性損傷）為4.2%（95%CI為2.25-7.71；p＜0.001）。與最佳練習的物理治療相比，體重支持組的跳躍訓練展現(xiàn)出較低的繼發(fā)性損傷風險，在功能測量方面有類似的改善。
干針治療（dry needling）作為物理治療方案的一部分，可能能為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療提供一種額外的非藥物性疼痛控制方法。在一項納入了242名膝關節(jié)骨性關節(jié)炎慢性疼痛患者的多中心RCT中，作者評估了6周內(nèi)在運動加手法治療的基礎上加用骨膜電干針治療（periostealelectric dry needling）的療效，與無干針治療的運動加手法治療進行了比較。
3個月時，骨膜電干針治療組的被試與非干針治療組相比，西安大略省和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）表現(xiàn)出明顯更大的改善（-13.9%；95%CI為-17.4%至-10.4%；p＜0.001）。同樣在3個月時，骨膜電干針治療組中75%的患者在總體變化評分上獲得了≥5的成功結果，而非干針治療組為18%（p＜0.001）。這表明在物理治療方案的基礎上加用電干針是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎慢性疼痛的有效的非手術治療方法。
