四、食管癌的治療規(guī)范
（一）治療原則
臨床上建議采取個體化綜合治療的原則，即根據(jù)患者的機(jī)體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量。對擬行放療、化療的患者，應(yīng)做KPS或ECOG評分（附錄H）。
（二）手術(shù)治療
外科手術(shù)治療是食管癌的主要根治性手段之一，在早期階段外科手術(shù)治療可以達(dá)到根治的目的，在中晚期階段，通過以手術(shù)為主的綜合治療可以使其中一部分患者達(dá)到根治，其他患者生命得以延長。目前我國手術(shù)入路存在左胸和右胸2種入路，在2000年以前我國食管癌外科治療的主要入路以左胸入路為主，由于左胸主動脈弓遮擋和弓上三角狹小導(dǎo)致上縱隔淋巴結(jié)清掃不完全，因此，食管癌左胸入路治療后下頸和上縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～40%，嚴(yán)重影響長期生存。導(dǎo)致我國以左胸入路外科治療食管癌術(shù)后5年生存率近30年來一直徘徊在30%～40%。隨著近年我國食管癌規(guī)范化巡講的開展和食管癌胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的推廣應(yīng)用，右胸入路逐漸增多，但我國北方地區(qū)仍有較多醫(yī)院繼續(xù)開展左胸入路治療食管癌。目前左右胸比例約各占50%。右胸入路由于沒有主動脈弓的遮擋，有利于胸部淋巴結(jié)的完全清掃，腹部游離胃時為平躺體位，因此，也有利于腹部淋巴結(jié)的清掃。目前我國小部分醫(yī)院已常規(guī)開展頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃。大部分醫(yī)院頸部淋巴結(jié)清掃為選擇性。相比較左胸入路，經(jīng)右胸入路行完全胸腹二野或頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃能降低術(shù)后頸部和胸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率，可提高5年生存率約10%，使術(shù)后總體5年生存率提高至50%左右。以手術(shù)為主的綜合治療主要為術(shù)前新輔助和術(shù)后輔助治療，術(shù)前新輔助主要為化療、放療及放化療，依據(jù)文獻(xiàn)報道，術(shù)前放化療優(yōu)于術(shù)前化療或放療，因此，對于術(shù)前手術(shù)切除有困難或有2個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸段食管癌患者（T3~T4aN0~2M0），目前我國大部分醫(yī)院采用術(shù)前放化療，小部分醫(yī)院采用化療或放療為主。術(shù)前新輔助治療后如果有降期，通常在6～8周后給予手術(shù)治療。不降期者給予繼續(xù)放化療或手術(shù)治療。術(shù)后輔助治療主要為化療或放療，或放療+化療。主要對未能完全手術(shù)切除的患者或有高危因素的食管癌患者，包括姑息切除，淋巴結(jié)陽性，有脈管瘤栓，低分化等患者，術(shù)后可適當(dāng)給予術(shù)后化療/放療。
1.手術(shù)治療原則
（1）完善術(shù)前所有相關(guān)檢查，并做好術(shù)前患者狀況和病變期別評估（cTNM）。術(shù)前必須完成胃鏡，腔內(nèi)超聲（推薦），病理或細(xì)胞學(xué)檢查，頸、胸、腹部高清加強(qiáng)薄層CT，頸部超聲，上消化道造影，肺功能，心電圖，PET-CT（選擇性），營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)狀況評估（推薦），血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能全項，肝炎、梅毒及艾滋病抗原抗體，出凝血功能等，以便于制訂全面、合理和個體化的治療方案。術(shù)前要依據(jù)高清薄層加強(qiáng)頸胸腹部CT或PET-CT和EUS評估T和N分期，結(jié)合腦MRI/CT及全身骨核素掃描或PET-CT評估M分期。
（2）術(shù)前風(fēng)險評估
①心血管功能評估：心功能Ⅰ～Ⅱ級，日常活動無異常的患者，可耐受食管癌手術(shù)，否則需進(jìn)一步檢查及治療?；颊呷粲行募」Ｋ?、腦梗死病史，一般在治療后3～6個月手術(shù)比較安全，抗凝藥如阿司匹林和波立維等應(yīng)至少在術(shù)前一周停服。術(shù)前發(fā)現(xiàn)心胸比>0.55，左室射血分?jǐn)?shù)<>，需治療糾正后再評估。對于輕中度高血壓的患者，經(jīng)藥物治療控制可，手術(shù)風(fēng)險較小，降壓藥物可口服至術(shù)晨。對于既往有器質(zhì)性心臟病患者、心肌梗死患者建議行超聲心動圖檢查，有嚴(yán)重心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)綜合征等嚴(yán)重心律失常的患者，建議行24小時動態(tài)心電圖檢查和相應(yīng)藥物治療后再手術(shù)。
②肺功能評估：肺功能正常或輕中度異常（VC%>60%、FEV1>1.2L、FEV1%>40%、DLco>40%），可耐受食管癌手術(shù)，但中度異常者，術(shù)后較難承受肺部并發(fā)癥的發(fā)生。必要時可行運(yùn)動心肺功能檢查或爬樓試驗做進(jìn)一步檢測，食管癌開胸手術(shù)一般要求前者VO2max>15ml/（kg·min），后者要求患者連續(xù)爬樓3層以上。
③肝腎功能評估：肝功能評估參照Child-Pugh分級評分表，積分5～6分，手術(shù)風(fēng)險?。?/span>8～9分，手術(shù)風(fēng)險中等；>10分時，手術(shù)風(fēng)險大。腎功能評估主要參考術(shù)前尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐水平，輕度腎功能受損者可耐受食管手術(shù)，中重度受損者建議?？漆t(yī)師會診。食管癌手術(shù)一般對肝腎功能無直接損傷，但是圍手術(shù)期用藥、失血、低血壓可影響肝腎臟器，當(dāng)此類因素存在時應(yīng)注意術(shù)后監(jiān)測。
④營養(yǎng)狀況評估：中晚期食管癌患者常合并吞咽困難，部分患者有營養(yǎng)不良、消瘦、脫水表現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)注意患者的近期體重變化及白蛋白水平，體重下降>5kg常提示預(yù)后不良；白蛋白<30g>，提示術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險增加。若無需緊急手術(shù)，則應(yīng)通過靜脈高營養(yǎng)和鼻飼胃腸營養(yǎng)改善患者營養(yǎng)狀況后再行手術(shù)治療。以減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。
（3）由胸外科外科醫(yī)師決定手術(shù)切除的可能性和制訂及實施手術(shù)方案：根據(jù)患者的病情、合并癥、腫瘤的部位和期別以及術(shù)者的技術(shù)能力決定手術(shù)入路選擇和手術(shù)方式。盡量做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除。
（4）手術(shù)入路選擇
左胸入路：依據(jù)文獻(xiàn)報道，對于胸中下段食管癌，右胸入路淋巴結(jié)清掃和預(yù)后要好于左胸入路。因此推薦選擇右胸入路行食管癌的根治性手術(shù)治療，即右胸-上腹二切口食管癌根治術(shù)（IVOR-LEWIS術(shù)式）。但國內(nèi)文獻(xiàn)報道回顧性分析結(jié)果顯示，上縱隔無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者無論經(jīng)左胸入路或右胸入路，術(shù)后生存及復(fù)發(fā)無顯著性差異，因此，上縱隔無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早中期胸中下段食管癌目前仍可以選擇左胸一切口或兩切口入路，即左胸一切口食管癌根治術(shù)（Sweet術(shù)式）。
右胸入路：對于伴有上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胸段食管癌患者，應(yīng)選擇右胸入路兩切口或三切口手術(shù)。行完全胸腹二野淋巴結(jié)清掃或頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃，即左頸-右胸-上腹正中三切口食管癌根治術(shù)（McKeown術(shù)式）。
經(jīng)膈肌裂孔入路：經(jīng)頸部及膈肌裂孔食管切除術(shù)（transhiatal esophagectomy，THE）主要適用于食管腫瘤無明顯外侵和縱隔無明顯轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)的偏早期患者。尤其是高齡或心肺功能不全等不適宜開胸手術(shù)的患者。既往應(yīng)用術(shù)式為食管拔脫術(shù)，該手術(shù)雖創(chuàng)傷小，心肺功能損失少，有利于術(shù)后恢復(fù)，但胸腔內(nèi)操作無法在直視下進(jìn)行，有氣管損傷、后縱隔出血等風(fēng)險；且該徑路不能清掃胸腔內(nèi)淋巴結(jié)，目前在國內(nèi)已不作為食管癌根治的基本術(shù)式，隨著胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)的開展，目前已有少數(shù)醫(yī)師嘗試應(yīng)用胸、腹腔鏡輔助行不開胸的食管癌根治術(shù)，基本代替了既往的食管拔脫術(shù)，并可以清掃縱隔淋巴結(jié)，但手術(shù)過程復(fù)雜，初期費(fèi)時費(fèi)力，但患者術(shù)后恢復(fù)快。其適應(yīng)證目前為高齡或心肺功能不全等不適宜開胸手術(shù)的早期食管癌患者，但仍需進(jìn)一步探索和拓展。
（5）手術(shù)方式選擇：常規(guī)開胸或胸腹腔鏡輔助食管癌切除加淋巴結(jié)清掃是目前常規(guī)的手術(shù)方法。隨著胸腹腔鏡手術(shù)的逐漸流行，胸腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)開胸手術(shù)相比可以減少手術(shù)并發(fā)癥，尤其是呼吸道并發(fā)癥?；仡櫺匝芯匡@示預(yù)后略好于經(jīng)右胸開放性食管癌根治術(shù)，因此，對于適合胸腔鏡手術(shù)切除患者（T1～3N0～1M0），目前，推薦經(jīng)右胸胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)。對于經(jīng)放化療降期的患者，優(yōu)先推薦經(jīng)右胸胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)，以減少術(shù)后心肺相關(guān)并發(fā)癥。但不同級別醫(yī)院應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)備條件和技術(shù)能力及醫(yī)師的經(jīng)驗選擇合適手術(shù)方式。
（6）淋巴結(jié)清掃
參考ISDE、JSED食管癌淋巴結(jié)的分組和命名法，新的食管區(qū)域淋巴結(jié)分組及命名見圖2。
頸部淋巴結(jié)：左側(cè)頸部喉返神經(jīng)旁，右側(cè)頸部喉返神經(jīng)旁，左側(cè)頸深下組，右側(cè)頸深下組，左側(cè)鎖骨上，右側(cè)鎖骨上。
胸部淋巴結(jié)：根據(jù)2017年中國抗癌協(xié)會食管癌專業(yè)委員會制定的食管癌胸部淋巴結(jié)分組中國標(biāo)準(zhǔn)如下。
C201組：右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)（右側(cè)迷走神經(jīng)折返起始部至右側(cè)鎖骨下動脈末端之間右側(cè)喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)及脂肪組織）。
C202組：左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)（氣管上１／３ 左側(cè)緣，主動脈弓上緣的左側(cè)喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)及脂肪組織）。
C203組：胸上段食管旁淋巴結(jié)（從肺尖至奇靜脈弓下緣之間氣管前后淋巴結(jié)）。
C204組：氣管旁淋巴結(jié)（右側(cè)迷走神經(jīng)旁至食管旁，氣管右側(cè)面淋巴結(jié)）。
C205組：隆突下淋巴結(jié)（位于氣管與左、右主氣管分叉下的淋巴結(jié)）。
C206組：胸中段食管旁淋巴結(jié)（氣管分叉至下肺靜脈下緣間食管周圍淋巴結(jié)）。
C207組：胸下段食管旁淋巴結(jié)（下肺靜脈下緣至食管胃結(jié)合部間食管旁淋巴結(jié)）。
C208組：下肺韌帶淋巴結(jié)（緊貼右下肺靜脈下緣，下肺韌帶內(nèi)的淋巴結(jié)）。
C209組：膈肌旁淋巴結(jié)（右側(cè)心膈角淋巴結(jié)）。
圖2 食管癌胸部淋巴結(jié)分組中國標(biāo)準(zhǔn)示意圖
注：“C”表示中國標(biāo)準(zhǔn)，“２”表示胸部淋巴結(jié)；C201組：右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)；C202組：左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)；C203 組：胸上段食管旁淋巴結(jié)；C204組：氣管旁淋巴結(jié)；C205組：隆突下淋巴結(jié)；C206組：胸中段食管旁淋巴結(jié)；C207組：胸下段食管旁淋巴結(jié)；C208組：下肺韌帶淋巴結(jié)；C209組：膈肌旁淋巴結(jié)
腹部淋巴結(jié)：賁門旁，胃左動脈旁及胃小彎旁，腹腔動脈干旁，脾動脈干旁，肝總動脈干旁。
依據(jù)文獻(xiàn)報道，頸胸腹三野淋巴結(jié)清掃預(yù)后要好于二野淋巴結(jié)清掃，但三野清掃后術(shù)式并發(fā)癥增加，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和吻合口瘺及吸入性肺炎等，因此，食管癌完全性切除手術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行完全胸腹二野淋巴結(jié)清掃，并標(biāo)明淋巴結(jié)清掃位置并送送病理學(xué)檢查，為達(dá)到根治和進(jìn)行準(zhǔn)確的分期，推薦胸腹二野最少清掃15個淋巴結(jié)以上。胸、腹二野淋巴結(jié)清掃區(qū)域應(yīng)包括以下食管淋巴結(jié)引流區(qū)，胸部：雙側(cè)喉返神經(jīng)旁（雙側(cè)氣管食管溝），胸上段食管旁，胸中段食管旁，胸下段食管旁，隆凸下及左主支氣管旁；下肺韌帶，膈肌裂孔旁。腹部：賁門旁，胃小彎旁，胃左動脈旁，腹腔動脈干旁，肝總動脈旁及脾動脈干旁。
為避免增加術(shù)后并發(fā)癥和延緩患者康復(fù)，目前頸部淋巴結(jié)清掃推薦為選擇性，胸中下段食管癌患者應(yīng)依據(jù)術(shù)前頸部CT和超聲等檢查結(jié)果或術(shù)中雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)冰凍檢查結(jié)果決定是否需要行頸部淋巴結(jié)清掃。若術(shù)前懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或術(shù)中冰凍陽性推薦行頸部淋巴結(jié)清掃。上段食管癌推薦行頸部淋巴結(jié)清掃。頸部淋巴結(jié)清掃包括頸內(nèi)側(cè)的左右下頸內(nèi)側(cè)喉返神經(jīng)旁和頸深淋巴結(jié)及左右頸外側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)。具體清掃范圍見圖3。
圖3 不同術(shù)式淋巴結(jié)清掃范圍
（7）替代器官：胃是最常替代食管的器官，通常制作成管狀胃來替代食管和重建消化道。其次可依據(jù)患者情況以選擇結(jié)腸和空腸。
（8）替代器官途徑：通常選擇食管床，也可選擇胸骨后或皮下隧道。為術(shù)后放療提供空間。
文獻(xiàn)報道食管癌手術(shù)數(shù)量（volume）是影響食管癌術(shù)后的并發(fā)癥和病死率的重要因素，推薦接受胸外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)和在大的食管癌診治中心培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行食管癌切除手術(shù)。
2.手術(shù)適應(yīng)證
（1）UICC/AJCC分期（第8版）中的T1aN0M0期主要治療以內(nèi)鏡下黏膜切除和黏膜剝離術(shù)為主，詳見早期食管癌治療。T1b～3N0～1M0期患者適合首選手術(shù)治療。T3～4aN1～2M0期別患者可選擇先行術(shù)前輔助放化療或化療或放療，術(shù)前輔助治療結(jié)束后再評估是否可以手術(shù)治療。任何T4b或N3或M1期患者一般推薦行根治性放化療而非手術(shù)治療（圖4）。
（2）食管癌放療后復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前評估可切除，一般情況能耐受手術(shù)者。
3.手術(shù)禁忌證
①一般狀況和營養(yǎng)狀況很差，呈惡液質(zhì)樣；②病變嚴(yán)重外侵（T4b），UICC/AJCC分期（第8版）中T4b病變，侵犯心臟、大血管、氣管和鄰近器官如肝、胰腺、脾等；多野和多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3），全身其他器官轉(zhuǎn)移（M1）；③心肺肝腦腎重要臟器有嚴(yán)重功能不全者，如合并低肺功能，心力衰竭、半年以內(nèi)的心肌梗死、嚴(yán)重肝硬化、嚴(yán)重腎功能不全等。
4.圍手術(shù)期的藥物管理
需行手術(shù)治療的患者，若合并下列情況之一: 6個月內(nèi)體重丟失10%～15%，或BMI<18.5kg>2，或PG-SGA達(dá)到C級，或無肝功能不全患者的血清白蛋白<30g>
5.手術(shù)治療后隨訪
對于術(shù)后食管癌患者，第1～2年內(nèi)推薦每3個月隨訪1次，第3～5年每6個月隨訪1次，此后每年隨訪1次；隨訪內(nèi)容包括病史詢問和體檢，根據(jù)臨床情況決定行血常規(guī)、血液生化（肝腎功能、蛋白、腫瘤標(biāo)志物等）、內(nèi)鏡和上消化道造影及CT等影像學(xué)檢查。如懷疑有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移依據(jù)病情推薦行PET-CT、MRI及骨掃描等檢查，并及時轉(zhuǎn)放療及化療。
（三）放射治療
放射治療是食管癌綜合治療的重要組成部分。我國70%的食管癌患者就診時已屬中晚期，失去根治性手術(shù)切除的機(jī)會；而我國食管癌病理95%以上均為鱗狀細(xì)胞癌，對放射線相對敏感。此時，就需要術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)或根治性放化療的綜合治療模式來改善患者生存?？墒中g(shù)食管癌，經(jīng)術(shù)前放療后，5年生存率可由33%提高至47%。不可手術(shù)食管癌，也在應(yīng)用先進(jìn)的調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)和同步放化療后，5年生存率從單純放療時代的5%提高到現(xiàn)在的15%～20%。因此，目前對于中、晚期的可手術(shù)、不可手術(shù)或拒絕手術(shù)的食管癌，術(shù)前同步放化療聯(lián)合手術(shù)或根治性同步放化療是重要的治療原則。
1.食管癌放療適應(yīng)證
當(dāng)患者不能耐受同步放化療時可行單純放療。
（1）術(shù)前新輔助放療/同步放化療：能耐受手術(shù)的T3～4N+ M0
備注：不可手術(shù)食管癌術(shù)前放療后如轉(zhuǎn)化為可手術(shù)，建議手術(shù)切除。如仍不可手術(shù)，則繼續(xù)行根治性放療。
（2）術(shù)后輔助放療/同步放化療
①R1（包括環(huán)周切緣+）或R2切除。
②R0切除，鱗癌，病理分期N+，或T4aN0，淋巴結(jié)被膜受侵；腺癌，病理分期N+，或T3～4aN0，或T2N0中具有高危因素（低分化，脈管瘤栓，神經(jīng)侵犯，<>歲）的下段或食管胃交界癌建議術(shù)后放療或同步放化療。目前并無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)明確術(shù)后放化療的治療順序。一般建議R1或R2切除后，先進(jìn)行術(shù)后放療或同步放化療，再進(jìn)行化療。R0切除術(shù)后，鱗癌建議先進(jìn)行術(shù)后放療或同步放化療，再進(jìn)行化療；腺癌建議先化療后再進(jìn)行放療或同步放化療。
（3）根治性放療/同步放化療
①T4bN0～3。
②頸段食管癌或頸胸交界癌距環(huán)咽肌5cm。
③經(jīng)術(shù)前放療后評估仍然不可手術(shù)切除。
④存在手術(shù)禁忌證。
⑤手術(shù)風(fēng)險大，如高齡、嚴(yán)重心肺疾患等。
⑥患者拒絕手術(shù)。
（4）姑息性放療
①術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)（術(shù)前未行放療）。
②較為廣泛的多站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
③骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移病變，緩解臨床癥狀。
④晚期病變化療后轉(zhuǎn)移灶縮小或穩(wěn)定，可考慮原發(fā)灶放療。
⑤晚期病變解決食管梗阻，改善營養(yǎng)狀況。
⑥緩解轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫造成的臨床癥狀。
（四）藥物治療
早期食管癌的臨床癥狀不明顯，難于發(fā)現(xiàn)；大多數(shù)食管癌患者在確診時已為局部晚期或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因此，以控制播散為目的的化療在食管癌的治療中占有重要的地位。近年來，隨著分子靶向治療、免疫治療新藥的不斷發(fā)現(xiàn)，藥物治療在食管癌綜合治療中的作用前景廣闊。
目前，藥物治療在食管癌中主要應(yīng)用領(lǐng)域包括針對局部晚期患者的新輔助化療和輔助化療，以及針對晚期患者的化療、分子靶向治療和免疫治療。
臨床研究有可能在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上或失敗后，給部分患者帶來獲益。鑒于食管癌的藥物治療在很多情形下缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案，因此鼓勵患者在自愿前提下參加與適宜的臨床研究。食管是重要的消化器官，原發(fā)病灶的存在直接影響患者的營養(yǎng)狀況，同時可能存在出血、消化道梗阻、穿孔等各種并發(fā)癥，因此在整個抗腫瘤治療過程中，需要特別關(guān)注患者營養(yǎng)狀況的維持、并發(fā)癥的積極預(yù)防和及時處理，盡量維持患者的生活質(zhì)量。
1．食管癌化療的適應(yīng)證
（1）新輔助化療
新輔助化療有利于腫瘤降期、消滅全身微小轉(zhuǎn)移灶，并觀察腫瘤對該方案化療的反應(yīng)程度，指導(dǎo)術(shù)后治療。對于食管鱗癌，由于目前新輔助化療證據(jù)不足，建議行術(shù)前放化療效果更佳。食管腺癌圍手術(shù)期化療的證據(jù)充足。對于可手術(shù)切除的食管下段及胃食管結(jié)合部腺癌患者，推薦行新輔助化療，能夠提高5年生存率，而不增加術(shù)后并發(fā)癥和治療相關(guān)死亡率。
（2）術(shù)后輔助化療
食管鱗癌術(shù)后是否常規(guī)進(jìn)行輔助化療仍存在爭議，尚未得到大型隨機(jī)對照研究的支持。基于前瞻性Ⅱ期及回顧性臨床研究的結(jié)果，對術(shù)后病理證實區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N+）的患者，可選擇行2～3個周期術(shù)后輔助化療。
食管腺癌術(shù)后輔助化療的證據(jù)來自于圍手術(shù)期化療的相關(guān)研究，對于術(shù)前行新輔助化療并完成根治性手術(shù)的患者，術(shù)后可沿用原方案行輔助化療。
輔助化療一般在術(shù)后4周以后開始。術(shù)后恢復(fù)良好、考慮行術(shù)后輔助化療的患者可在術(shù)后4周完善化療前檢查并開始輔助化療；如果患者術(shù)后恢復(fù)欠佳，可適當(dāng)延遲輔助化療，但不宜超過術(shù)后2個月。
（3）姑息性化療
對轉(zhuǎn)移性食管癌患者，如能耐受，推薦行化療。轉(zhuǎn)移性食管癌經(jīng)全身治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，可更換方案化療。根治性治療后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，如能耐受，可行化療。
3.常用化療方案
（1）順鉑+5-FU
順鉑 75-100 mg/m2 i.v. 輸注4h d1
5-FU 750-1000 mg/m2 i.v. 持續(xù)輸注 d1-4
每3-4周重復(fù)
（2）紫杉醇+順鉑
紫杉醇 135-175 mg/m2 i.v. 輸注3h d1
順鉑 75 mg/m2 i.v. d1
每3周重復(fù)
（3）紫杉醇+順鉑
紫杉醇 90-150 mg/m2 i.v. 輸注3h d1
順鉑 50 mg/m2 i.v. d1
每2周重復(fù)
（4）表柔比星+順鉑+5-FU（ECF）
表柔比星 50 mg/m2 i.v. 推注 d1
順鉑 60 mg/m2 i.v. 推注 d1
5-FU 200 mg/m2 i.v. 持續(xù)輸注 d1-21
每3周重復(fù)，5-FU持續(xù)給藥
（5）表柔比星+奧沙利鉑+卡培他濱（EOX）
表柔比星 50 mg/m2 i.v. 推注 d1
奧沙利鉑 130 mg/m2 i.v. 輸注2h d1
卡培他濱 625 mg/m2 bid.p.o. 每日 d1-21
每3周重復(fù)，卡培他濱持續(xù)口服
（6）奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-FU（FLO）
奧沙利鉑 85 mg/m2 i.v. 輸注2h d1
亞葉酸鈣 200 mg/m2 i.v. 輸注2h d1，之后用5-FU
5-FU 2600 mg/m2 i.v. 輸注24h d1
每2周重復(fù)
（7）多西他賽+順鉑+5-FU（改良的DCF方案）
多西他賽 60 mg/m2 i.v. 輸注1h d1
順鉑 60 mg/m2 i.v. 輸注1-3h d1
5-FU 750 mg/m2 i.v. 持續(xù)輸注 d1-4
每3周重復(fù)
（8）伊立替康+5-FU/亞葉酸鈣
伊立替康 80 mg/m2 i.v. 輸注30min d1
亞葉酸鈣 500 mg/m2 i.v. 輸注2h d1
5-FU 2000 mg/m2 i.v. 輸注22h d1
每周重復(fù)，連用6周后休2周
（9）伊立替康+5-FU/亞葉酸鈣
伊立替康 180 mg/m2 i.v. 輸注30min d1
亞葉酸鈣 125 mg/m2 i.v. 輸注15min d1
5-FU 400 mg/m2 i.v. 推注22h d1
5-FU 1200 mg/m2 i.v. 每日輸注24h d1-2，
每2周重復(fù)
（五）早期食管癌及癌前病變篩查和內(nèi)鏡治療原則
早診早治是提高食管癌診治效果和患者生活質(zhì)量及減輕國家與個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要手段，因此，對于高危人群的定期篩查有助于發(fā)現(xiàn)癌前病變或早期食管癌以達(dá)到早診早治的目的，阻止患者發(fā)展成為中晚期食管癌患者。
1.食管癌高危人群定義
食管癌的發(fā)病率隨年齡增長而升高，40歲以下人群發(fā)病率較低，40歲以上年齡組占食管癌患者的99%因此，我國食管癌篩查常設(shè)定40歲為起始年齡，對于70歲以上人群是否需要繼續(xù)進(jìn)行食管癌篩查尚需要進(jìn)一步研究。
根據(jù)我國國情和食管癌危險因素及流行病學(xué)，符合第1條和2～6條中任1條者應(yīng)列為食管癌高危人群，建議作為篩查對象。
（1）年齡超過40歲。
（2）來自食管癌高發(fā)區(qū)。
（3）有上消化道癥狀。
（4）有食管癌家族史。
（5）患有食管癌前疾病或癌前病變者。
（6）有食管癌的其他高危因素（吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等）。
2.篩查方法
（1）檢查前準(zhǔn)備
A. 檢查前患者應(yīng)禁食≥6小時，禁水>2小時，有梗阻或者不全梗阻癥狀的患者應(yīng)延長禁食、禁水時間。
B. 檢查前應(yīng)取得知情同意，并向患者做好解釋工作，消除患者的恐懼感，囑其平靜呼吸、不要吞咽唾液，避免不必要的惡心反應(yīng)。
C. 檢查前10～20 分鐘可給予患者黏液去除劑（如鏈酶蛋白酶）及去泡劑（如西甲硅油）口服，以清除上消化道內(nèi)黏液與氣泡，改善視野，提高微小病變的檢出率。
D. 檢查前5 分鐘給予1%鹽酸達(dá)克羅寧膠漿或l%利多卡因膠漿5~10ml含服30秒，或咽部噴霧麻醉。有條件的單位可在麻醉師配合下使用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉，可提高受檢者內(nèi)鏡檢查的接受度。
（2）內(nèi)鏡檢查技術(shù)
A. 普通白光內(nèi)鏡：食管黏膜病灶有以下幾種狀態(tài)：①紅區(qū)，即邊界清楚的紅色灶區(qū)，底部平坦；②糜爛灶，多為邊界清楚、稍凹陷的紅色糜爛狀病灶；③斑塊，多為類白色、邊界清楚、稍隆起的斑塊狀病灶；④結(jié)節(jié)，直徑在1cm以內(nèi)，隆起的表面黏膜粗糙或糜爛狀的結(jié)節(jié)病灶；⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不規(guī)則、無明確邊界的狀態(tài)；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常遮蓋其下的血管紋理，顯示黏膜血管網(wǎng)紊亂、缺失或截斷等特點(diǎn)。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)提高對上述形態(tài)特征的認(rèn)識，在檢查時注意觀察黏膜的細(xì)微變化，對可疑病灶多點(diǎn)活檢是提高早癌檢出率的關(guān)鍵。然而，多數(shù)早期食管癌在普通內(nèi)鏡下表現(xiàn)不典型，可能會被漏診，病灶范圍亦不清晰，因而檢查中結(jié)合色素或電子染色的方法進(jìn)行觀察有助于提高病變檢出率。
B. 色素內(nèi)鏡：將各種染料散布或噴灑在食管黏膜表面后，使病灶與正常黏膜在顏色上形成鮮明對比，更清晰的顯示病灶范圍，并指導(dǎo)指示性活檢，以提高早期食管癌診出率。色素內(nèi)鏡常用染料有碘液、甲苯胺藍(lán)等，可單一染色，也可聯(lián)合使用。
（a）碘染色：正常鱗狀上皮細(xì)胞內(nèi)富含糖原，遇碘可變成深棕色，而早癌及異型增生組織內(nèi)糖原含量減少甚至消失，呈現(xiàn)不同程度的淡染或不染區(qū)。不染區(qū)的黃色程度從淡黃到深黃，取決于病灶的異型程度。根據(jù)病變著色深淺、范圍大小及邊緣形態(tài)，結(jié)合指示性活檢，可提高高危人群早期鱗癌及異型增生的檢出率。注意對碘過敏、甲亢患者不能使用該法。
（b）甲苯胺藍(lán)染色：甲苯胺藍(lán)為堿性染料，可與組織細(xì)胞的酸性物質(zhì)相結(jié)合使之呈藍(lán)色。因癌細(xì)胞增殖活躍，富含核酸物質(zhì)，易被甲苯胺藍(lán)染色，而正常細(xì)胞核內(nèi)遺傳物質(zhì)相對較少，遇甲苯胺藍(lán)著色不明顯。與碘染色相比，甲苯胺藍(lán)染色對操作技術(shù)要求更高，耗時長，假陽性率較高，因此在國內(nèi)并不常用。
（c）聯(lián)合染色：單一染色對早期食管癌及癌前病變的檢出效率受到染色原理、染色劑濃度等因素影響，而聯(lián)合染色法可使各染色方法取長補(bǔ)短。研究報道碘液-甲苯胺藍(lán)染色法和碘液-亞甲藍(lán)染色法對早期食管麟癌及癌前病變檢出的準(zhǔn)確率高于單獨(dú)碘染色，且對病變浸潤程度評估也有一定價值。
C. 電子染色內(nèi)鏡：通過特殊的光學(xué)處理實現(xiàn)對食管黏膜的電子染色，比白光內(nèi)鏡更能清楚顯示黏膜表面結(jié)構(gòu)、微血管的形態(tài)及病變范圍，又可彌補(bǔ)色素內(nèi)鏡的染色劑不良反應(yīng)及染色耗時長等不足。電子染色內(nèi)鏡和普通白光內(nèi)鏡之間可實現(xiàn)反復(fù)切換對比觀察，操作更為簡便。
窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）已廣泛應(yīng)用于臨床，其對早期食管癌的診斷價值已得到公認(rèn)。研究發(fā)現(xiàn)NBI在食管鱗癌篩查方面較普通白光內(nèi)鏡有明顯優(yōu)勢，另有研究報道其對食管鱗癌診斷的準(zhǔn)確度和特異度優(yōu)于碘染色，尚需更多研究進(jìn)一步證實。利用NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察食管上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢（intrapapillary capillary loops，IPCL）和黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)有助于更好地區(qū)分病變與正常黏膜及評估病變浸潤深度，已成為早期食管癌內(nèi)鏡精查的重要手段。
智能電子分光技術(shù)（flexible spectral imaging color enhancement ，FICE）將白光分解成不同波段，可進(jìn)行多達(dá)50種光譜組合，從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像，可清晰顯示IPCL，可作為碘染色的重要補(bǔ)充。智能電子染色內(nèi)鏡技術(shù)（I-Scan）增強(qiáng)了不同性質(zhì)黏膜間顏色的對比，在表面增強(qiáng)、對比度、色調(diào)處理方面有了很大提升。
D. 放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy）：放大內(nèi)鏡是在普通內(nèi)鏡的前端配置了一個可調(diào)焦距的放大系統(tǒng)，可將食管黏膜放大幾十甚至上百倍，有利于觀察組織表面顯微結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細(xì)微變化，尤其在與電子染色內(nèi)鏡相結(jié)合時，其對黏膜特征顯示更為清楚，不僅可鑒別黏膜病變的良惡性，進(jìn)一步提高早期食管癌檢出的準(zhǔn)確度，還可清晰顯示病變的邊界和范圍，指導(dǎo)治療方式的選擇。
E. 激光共聚焦顯微內(nèi)鏡（confocal laser endomicroscopy，CLE）：CLE可將組織放大至1000倍，從微觀角度顯示細(xì)胞及亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，在無需活檢的情況下即可從組織學(xué)層面區(qū)分病變與非病變區(qū)域，實現(xiàn)“光學(xué)活檢”的效果。CLE可實時提供早期食管癌的組織學(xué)成像且精確度較高，省去了病理活檢步驟，大大縮短診斷時間。利用對CLE三維重建圖像對食管鱗狀上皮表面成熟度進(jìn)行評分，可有效區(qū)分鱗狀上皮內(nèi)瘤變和非腫瘤上皮，敏感度為81%，特異度超過90%。
F. 自發(fā)熒光內(nèi)鏡（autofluorescence imaging，AFI）：自發(fā)熒光內(nèi)鏡可將正常組織與病變組織自發(fā)熒光光譜的不同轉(zhuǎn)換為成像顏色的差異，從而對其加以區(qū)分。但自發(fā)熒光內(nèi)鏡檢查對設(shè)備要求比較高，檢查費(fèi)用昂貴，且發(fā)現(xiàn)食管鱗狀上皮異型增生的敏感度和陽性預(yù)測值較低，目前臨床應(yīng)用較少。
早期食管癌的內(nèi)鏡精查應(yīng)以普通白光內(nèi)鏡檢查為基礎(chǔ)，全面細(xì)致地觀察食管的各個部分，根據(jù)各醫(yī)院的設(shè)備狀況和內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗，綜合使用染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、共聚焦顯微內(nèi)鏡等特殊技術(shù)可進(jìn)一步突顯早期食管癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，并有助于了解病變范圍、浸潤深度及病理類型，指導(dǎo)治療方案的選擇。早期食管癌內(nèi)鏡精查流程詳見圖5。
*病理檢查主要為指示性活檢，但對反映病變?nèi)灿幸欢ň窒扌裕?jīng)仔細(xì)評估必要時可進(jìn)行內(nèi)鏡下診斷性切除
病變層次分類：病變僅局限于上皮內(nèi)（epithelium，EP），未突破基底膜者，為M1（原位癌/重度不典型增生；Tis）；早期食管癌分為黏膜內(nèi)癌和黏膜下癌：黏膜內(nèi)癌分為M2和M3；M2指病變突破基底膜，浸潤黏膜固有層（lamina propria mucosa，LPM）；M3指病變浸潤黏膜肌層（muscularis mucosa，MM）。黏膜下癌根據(jù)其浸潤深度可分為SM1、SM2、SM3，SM1指病變浸潤黏膜下層上1/3；SM2指病變浸潤黏膜下層中1/3；SM3指病變浸潤黏膜下層下1/3 。對于內(nèi)鏡下切除的食管鱗癌標(biāo)本，以200μm作為區(qū)分黏膜下淺層和深層浸潤的臨界值，二者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險有顯著區(qū)別。
3.早期食管癌內(nèi)鏡下治療術(shù)前評估
（1）病灶范圍、浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估
目前，對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期食管癌主張行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，而已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或尚未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但風(fēng)險較高的SM2、SM3食管癌，以及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病變?nèi)允走x外科手術(shù)治療，因此術(shù)前準(zhǔn)確判斷腫瘤浸潤深度、范圍及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是選擇合理的治療方式和評估預(yù)后的先決條件。判斷腫瘤范圍主要借助色素內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡，對浸潤深度的評估則主要依靠超聲內(nèi)鏡、鱗狀上皮IPCL分型、病變內(nèi)鏡下形態(tài)等信息，但目前缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，操作者經(jīng)驗水平易對診斷結(jié)果產(chǎn)生影響，準(zhǔn)確的評估仍依靠術(shù)后標(biāo)本的病理診斷。
超聲內(nèi)鏡（Endoscopic ultrasound，EUS）：EUS下早期食管癌的典型表現(xiàn)為局限于黏膜層且不超過黏膜下層的低回聲病灶。EUS可清楚顯示食管壁層次結(jié)構(gòu)的改變、食管癌的浸潤深度及病變與鄰近臟器的關(guān)系，T分期的準(zhǔn)確度可達(dá)74%～86%，但EUS對病變浸潤深度診斷的準(zhǔn)確度易受病變大小及部位的影響。EUS診斷局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為80%，明顯高于CT（50%）及PET（57%），但特異度（70%）略低于后二者（83％和85％）。EUS對食管癌腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感度和特異度分別為85%和96%，均高于CT（42%和93%）。 EUS聯(lián)合FNA可進(jìn)一步提高對可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。由于超聲波穿透力有限，EUS難以用于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評估，應(yīng)結(jié)合CT、MRI或PET-CT等影像學(xué)檢查。
考慮到成本效益，本共識推薦可應(yīng)用EUS等內(nèi)鏡技術(shù)聯(lián)合增強(qiáng)CT獲得淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的信息，進(jìn)一步完善食管癌的術(shù)前分期。
（2）病理分型標(biāo)準(zhǔn)及臨床處理原則
參照1998年維也納消化道上皮腫瘤病理分型標(biāo)準(zhǔn)及其修訂案（2002年），根據(jù)內(nèi)鏡和病理診斷，選擇不同的臨床處理方式（詳見表1）。
表1 消化道上皮腫瘤維也納分型（修訂版）
注：*處理方式的選擇應(yīng)綜合考慮病變大小、浸潤深度（通過內(nèi)鏡、放射影像或EUS等評估）以及患者年齡、伴隨疾病等因素
4.早期食管癌內(nèi)鏡下治療
（1）治療原則
與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，早期食管癌及癌前病變的內(nèi)鏡下切除具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，且二者療效相當(dāng)，5年生存率可達(dá)95%以上。原則上，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險極低、殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險低的病變均適合進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，可作為符合條件的早期食管癌首選的治療方式。
A.食管鱗癌適應(yīng)證
（a）絕對適應(yīng)證：
①病變局限在上皮層（M1）或黏膜固有層（M2）的T1a期食管鱗癌，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)。
②癌前病變。
（b）相對適應(yīng)證：
①病變浸潤黏膜肌層（M3）或黏膜下淺層（T1b-SM1，黏膜下浸潤深度＜200μm），未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)。
②范圍大于3/4 環(huán)周、切除后狹窄風(fēng)險大的病變、同時有手術(shù)禁忌證者可視為內(nèi)鏡下切除的相對適應(yīng)證，但應(yīng)向患者充分告知術(shù)后狹窄等風(fēng)險。
B.食管腺癌適應(yīng)證
目前較為公認(rèn)的內(nèi)鏡切除適應(yīng)證為：
①直徑小于或等于2cm、可完全切除和組織病理學(xué)評估證明良好或中度分化、深度不超過淺層黏膜下層，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)。
②癌前病變。
所有經(jīng)內(nèi)鏡切除的標(biāo)本經(jīng)規(guī)范病理處理后，必需根據(jù)最終病理結(jié)果，決定是否需要追加其他治療。
C.禁忌證：
1.絕對禁忌證：
①明確發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變。
②若術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層，有相當(dāng)比例患者內(nèi)鏡下切除無法根治，原則上應(yīng)行外科手術(shù)治療。
③一般情況差、無法耐受內(nèi)鏡手術(shù)者。
2.相對禁忌證：
①非抬舉征陽性。
②伴發(fā)凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者，在凝血功能糾正前不宜手術(shù)。
③術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層，患者拒絕或不適合外科手術(shù)者。
（2）內(nèi)鏡下切除術(shù)
早期食管癌常用的內(nèi)鏡切除技術(shù)主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）等。1989年，Saitoh等首次將EMR技術(shù)用于表淺食管鱗癌的切除。日本學(xué)者Hosokawa等設(shè)計并開始使用頭端絕緣電刀（insulation-tipped knife，IT刀）治療消化道早癌標(biāo)志著內(nèi)鏡治療進(jìn)入了ESD時代，ESD技術(shù)的出現(xiàn)使較大消化道黏膜病灶的完整切除成為可能，消化道早癌和癌前病變的內(nèi)鏡切除適應(yīng)證再次得到擴(kuò)展。目前，食管ESD技術(shù)已趨于成熟。
（3）適應(yīng)證和禁忌證
內(nèi)鏡下切除治療主要用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險低且可能完整切除的食管癌病變。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一規(guī)范的內(nèi)鏡下切除適應(yīng)證，由于歐美食管癌發(fā)病率及鱗癌比例較低，加之內(nèi)鏡下切除技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀與我國差別較大，因此，國內(nèi)早期食管癌內(nèi)鏡下切除治療多以參考日本指南為主。
日本食道學(xué)會（JES）食管癌診治指南（2012年版）：早期食管癌內(nèi)鏡下切除的絕對適應(yīng)證：病變局限在上皮層或黏膜固有層的T1a期食管癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險極低，內(nèi)鏡下切除可獲得根治。內(nèi)鏡下切除的相對適應(yīng)證：病變浸潤黏膜肌層（M3）或黏膜下淺層（T1b-SM1，黏膜下浸潤深度＜200μm）。黏膜下浸潤深度超過200μm的病變發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例高，內(nèi)鏡下治療難以根治。
內(nèi)鏡治療適應(yīng)證多基于國外數(shù)據(jù)，目前有研究顯示部分超出現(xiàn)有內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的患者預(yù)后仍然較好，所以需要國內(nèi)多中心研究進(jìn)一步確定內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證。
目前，國內(nèi)較為公認(rèn)的早期食管癌和癌前病變內(nèi)鏡下切除的絕對適應(yīng)證：病變層次局限在上皮層或黏膜固有層的食管癌（M1、M2）；食管黏膜重度異型增生。內(nèi)鏡下切除的相對適應(yīng)證：病變浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層（M3、SM1），未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)。范圍大于3/4環(huán)周、切除后狹窄風(fēng)險大的病變可視為內(nèi)鏡下切除的相對適應(yīng)證，但應(yīng)向患者充分告知術(shù)后狹窄等風(fēng)險。內(nèi)鏡下切除的禁忌證：明確發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變；若術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層及以上，原則上應(yīng)行外科手術(shù)治療；若患者拒絕或不適合外科手術(shù)，可考慮內(nèi)鏡下切除治療。內(nèi)鏡下切除的相對禁忌證：非抬舉征陽性；伴發(fā)凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者，在凝血功能糾正前不宜手術(shù)；有食管靜脈曲張者；一般情況差、無法耐受內(nèi)鏡手術(shù)者。
（4）操作相關(guān)并發(fā)癥及處理
雖然內(nèi)鏡下切除屬于微創(chuàng)治療，但受設(shè)備器械、內(nèi)鏡技術(shù)方法、操作者經(jīng)驗、患者全身情況等因素的影響，仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括出血、穿孔、術(shù)后食管狹窄、感染等。
A. 出血：術(shù)中出血指術(shù)中需要止血治療（如電凝或止血夾止血）的局部創(chuàng)面出血；術(shù)后遲發(fā)性出血指操作術(shù)后30天內(nèi)出現(xiàn)嘔血、黑便等征象，血紅蛋白下降20g/L以上。
出血發(fā)生率及危險因素：國外文獻(xiàn)報道，食管EMR相關(guān)出血率可達(dá)2%，ESD術(shù)中出血常見，術(shù)后遲發(fā)出血率不足1%。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，EMR術(shù)中出血發(fā)生率為1.52%~11.7%，遲發(fā)性出血率為0～7.04%。ESD術(shù)中出血率為22.9%～59.6%，遲發(fā)性出血率為0～4.88%。EMR出血與切除病變的大小有一定的關(guān)系，病灶>2.0 cm者出血機(jī)率增加，混合電流切除者易發(fā)生術(shù)中出血，凝固電流切除者易發(fā)生延遲性出血。食管ESD出血可能與病變部位、大小及類型、剝離層次、病變的黏連程度、血管分布、操作者的熟練程度等相關(guān)。
出血治療原則及處理方法：術(shù)中出血多見，應(yīng)根據(jù)情況選擇最佳的止血方法。對于少量滲血，內(nèi)鏡噴灑腎上腺素生理鹽水即可有效，而大量的滲血則可酌情選用內(nèi)鏡黏膜下注射腎上腺素生理鹽水，或采用熱活檢鉗鉗夾止血以及APC止血，也可用止血夾夾閉出血部位進(jìn)行止血。術(shù)后出血相對少見，若患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，經(jīng)保守治療一般可恢復(fù)；而支持治療后仍存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定，則需急診內(nèi)鏡下電凝、止血夾確切有效止血，極少需要外科手術(shù)。術(shù)中出血多因操作中損壞黏膜下血管所導(dǎo)致，因此，操作中采取必要的預(yù)防措施是極為重要的，包括黏膜下注射液中加入腎上腺素生理鹽水以收縮血管，術(shù)中應(yīng)用熱活檢鉗對可疑血管進(jìn)行鉗夾電凝處理等。病變切除后仔細(xì)處理創(chuàng)面，對可見血管進(jìn)行預(yù)凝，有助于預(yù)防術(shù)后出血。術(shù)后應(yīng)用止血藥和抗酸劑也可達(dá)到預(yù)防出血的效果。
B. 穿孔：食管EMR穿孔較少，但ESD相關(guān)穿孔并不少見。術(shù)中穿孔可及時發(fā)現(xiàn)。術(shù)后患者出現(xiàn)前胸和頸部皮下氣腫，胸部平片或CT發(fā)現(xiàn)縱隔氣體或查體見穿孔征象等，應(yīng)考慮術(shù)后穿孔。
穿孔發(fā)生率及危險因素：國外文獻(xiàn)報道，EMR穿孔率不超過2%，ESD穿孔率2~10%。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，EMR穿孔率小于6.3%，ESD穿孔率0～11.5%。ESD穿孔與操作者經(jīng)驗、病變部位及大小、病變處有無潰瘍形成等相關(guān)。操作過程中使用CO2氣體及預(yù)防性夾閉肌層破損處可降低穿孔發(fā)生率，而創(chuàng)面處肌層暴露則會增加穿孔風(fēng)險。消化道內(nèi)積聚大量氣體，容易使小的肌層裂傷形成穿孔，因此，操作過程中應(yīng)及時抽吸消化道內(nèi)的氣體。嚴(yán)格掌握內(nèi)鏡切除適應(yīng)證、充分的黏膜下注射及選用合適的器械也有利于預(yù)防穿孔發(fā)生。
穿孔治療原則及處理方法：術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)穿孔，后續(xù)操作應(yīng)減少注氣注水，切除結(jié)束后行內(nèi)鏡下夾閉，術(shù)后予禁食、胃腸減壓、靜脈使用廣譜抗生素及支持治療等保守治療多可恢復(fù)，有利于降低外科手術(shù)率。內(nèi)鏡夾閉失敗或穿孔較大內(nèi)鏡無法夾閉時，可能需要外科手術(shù)，以防病情進(jìn)展。穿孔并發(fā)氣胸時，應(yīng)及時進(jìn)行負(fù)壓引流。隱形穿孔保守治療多可痊愈。
C. 食管狹窄：指內(nèi)鏡切除術(shù)后需要內(nèi)鏡下治療的食管管腔狹窄，常伴有不同程度的吞咽困難，多在術(shù)后1個月出現(xiàn)。
狹窄發(fā)生率及危險因素：病變大小、浸潤深度及創(chuàng)面的環(huán)周比例和縱向長度對食管內(nèi)鏡切除術(shù)后狹窄率影響較大，其中，切除范圍大于3/4周及浸潤深度超過M2是發(fā)生術(shù)后狹窄的獨(dú)立危險因素。大于3/4環(huán)周的病變內(nèi)鏡切除術(shù)后狹窄發(fā)生率可達(dá)88％~100%。
狹窄治療原則及處理方法：內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)是最常規(guī)的治療方法，多數(shù)狹窄經(jīng)數(shù)次內(nèi)鏡下擴(kuò)張可緩解，存在高危因素的病例術(shù)后行預(yù)防性食管擴(kuò)張可降低狹窄發(fā)生率。支架置入可作為難治性病例的選擇，但存在疼痛、肉芽組織長入支架、食管潰瘍形成及部分支架不能取出等問題，近來有研究報道預(yù)防性覆膜支架置入可安全有效降低近環(huán)周食管ESD患者術(shù)后狹窄發(fā)生率。生物可降解支架因支架降解支撐力下降及移位等問題導(dǎo)致長期療效不理想。口服或黏膜下注射糖皮質(zhì)激素是預(yù)防狹窄的重要措施，通過口服或黏膜下注射激素可以降低狹窄的程度和減少擴(kuò)張的次數(shù)?？诜熬植孔⑸涮瞧べ|(zhì)激素可有效預(yù)防術(shù)后狹窄發(fā)生，降低擴(kuò)張需求，但最佳方案尚未達(dá)成共識。目前多采用如下方案：糖皮質(zhì)激素局部注射方法如下，在ESD術(shù)后創(chuàng)面殘留的黏膜下層注射曲安奈德（稀釋至5mg/ml），注射通常在潰瘍邊緣開始、由遠(yuǎn)及近、線性注射，每個位點(diǎn)注射0.5～1ml，共注射20～40個位點(diǎn)，總量控制在100mg。也有文獻(xiàn)報道，通過術(shù)后多次注射糖皮質(zhì)激素預(yù)防狹窄，即在ESD術(shù)后殘留的黏膜下層注射倍他米松，共注射8～10個位點(diǎn)，總量控制在4～8mg，每周1～2次直至創(chuàng)面完全上皮化。局部注射糖皮質(zhì)激素切勿碰到肌層，否則存在發(fā)生遲發(fā)性穿孔的可能?？诜瞧べ|(zhì)激素預(yù)防狹窄可分為長期（高劑量）和短期（低劑量）兩種。長期（高劑量）口服潑尼松龍，術(shù)后第3天開始，計量依次遞減，30mg/d×2周，25mg/d×2周，20mg/d×1周，15mg/d×1周，10mg/d×1周，5mg/d×1周，共計8周1120mg。短期（低劑量）口服潑尼松龍，術(shù)后第2天開始，計量依次遞減，30mg/ d×1周，20mg/ d×1周，10mg/ d×1周，共計3周420mg。細(xì)胞補(bǔ)片等再生醫(yī)學(xué)技術(shù)尚處研究階段。
（5）內(nèi)鏡下非切除治療
射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）利用電磁波生物物理中的熱效應(yīng)發(fā)揮治療作用，使腫瘤組織脫水、干燥和凝固壞死，從而達(dá)到治療目的，在多發(fā)、病變較長或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病變的治療中具有明顯的優(yōu)勢，且其治療的深度控制在1000μm左右，降低了穿孔和術(shù)后狹窄的發(fā)生率。初步研究結(jié)果顯示，RFA可用于Ⅱb型病變，且治療前活檢證實為食管鱗狀上皮細(xì)胞中度異型增生和（或）重度異型增生及局限于M2層的中-高分化鱗癌。符合條件早期食管鱗癌及其癌前病變的RFA術(shù)后12個月完全緩解率可達(dá)97% 。但RFA對早期平坦食管鱗癌療效的大樣本量研究尚缺乏，長期療效尚需進(jìn)一步驗證。環(huán)周型消融系統(tǒng)多應(yīng)用于多發(fā)、延伸較長或環(huán)周病變的治療，治療過程包括記錄消融位置、測量食管內(nèi)徑、置入消融導(dǎo)管進(jìn)行消融等步驟，依據(jù)病變及第一次消融情況，可在清除已消融病變黏膜后行第二次消融（具體步驟見圖8、圖9），局灶型消融系統(tǒng)則多應(yīng)用于局灶性病變及術(shù)后殘余灶的處理，無需經(jīng)過測量步驟。
內(nèi)鏡下非切除治療方法還包括光動力療法（photodynamic therapy，PDT）、氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）、激光療法、熱探頭治療和冷凍療法等。這些技術(shù)既可單獨(dú)使用，也可與內(nèi)鏡切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。PDT是利用特定激光激發(fā)選擇性聚集于腫瘤組織的光敏劑產(chǎn)生單態(tài)氧，通過物理、化學(xué)和免疫等復(fù)雜機(jī)制導(dǎo)致腫瘤壞死的療法，可用于處理大面積早期多灶病變，應(yīng)注意光敏反應(yīng)、術(shù)后穿孔狹窄等不良事件。APC是一種非接觸性熱凝固方法，可有效處理食管癌前病變，但應(yīng)用于早期食管癌則需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。非切除治療方法致腫瘤毀損，但不能獲得組織標(biāo)本進(jìn)行精確的病理學(xué)評估，也無法明確腫瘤是否完整切除，治療后需密切隨訪，長期療效還有待進(jìn)一步研究證實。
（六）食管癌分期綜合治療模式
目前食管癌的治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療。對食管癌的治療應(yīng)在分期后由外科、放射治療科、化療科和內(nèi)鏡科等多學(xué)科聯(lián)合討論會診后提出個體化綜合治療方案。以下采用的是UICC/AJCC分期（第8版）。
1.Ⅰ期（T1N0M0）：Ⅰa期病變?nèi)绻∽冞m合內(nèi)鏡治療，首選內(nèi)鏡下黏膜切除或黏膜剝離術(shù)。如果病變過長>3cm 或過寬>3/4周徑或侵及黏膜下層或有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議行外科手術(shù)治療。Ib期首選外科手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行內(nèi)鏡下ESD加術(shù)后放療。完全性切除的Ⅰ期食管癌，術(shù)后一般不行輔助放療或化療。
2. ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期（T1b～3N0M0、T1～2N1M0）。首選外科手術(shù)治療。如心肺功能差或不愿手術(shù)者，可行根治性放化療。完全性切除的T2～3N0M0食管鱗癌，術(shù)后不行輔助放療或化療；對于完全性切除的術(shù)后病理報告為T4N0或T1～4N1～3M0食管鱗癌，但由于目前證據(jù)還不充分，術(shù)后可選擇輔助放療/化療，亦可以選擇觀察。對于完全性切除的T2N0M0食管腺癌，術(shù)后不行輔助放療或化療；對于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0食管腺癌，可以選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后放化療。對于R1、R2的患者，選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后放化療。
3.Ⅲ期（T3N1M0、T4N0~1M0）：對于T1～3N1～2M0和部分T4aN0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）可手術(shù)切除患者，推薦術(shù)前輔助放化療或輔助放療或輔助化療后評估是否可手術(shù)治療。
與單純手術(shù)相比較，術(shù)前化療的價值尚未確定，術(shù)前放療可提高切除率，但并不能改善總體生存率。對于術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤外侵明顯，外科手術(shù)不易徹底切除的食管癌，通過術(shù)前放療可以增加切除率。術(shù)前放化療可改善食管鱗癌患者總體生存率，因此，對于T3以上或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可切除患者術(shù)前可行輔助放化療/化療。對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的完全性切除的食管鱗癌患者，不推薦常規(guī)術(shù)后化療。對于完全性切除的食管腺癌，可以選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后輔助放化療。對于R1、R2的患者，選擇含氟嘧啶方案的術(shù)后放化療。
對于不能手術(shù)的Ⅲ期患者，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是同步放化療。
4.Ⅳ期（任何T，任何 N，M1，N3 或T4b）：主要以化療/放化療/放療為主。對于一般狀況較好者（ECOG評分≤2或Karnofsky評分≥60分），可加用加化療：①對于HER2高表達(dá)的腺癌一線化療建議聯(lián)合曲妥珠單抗。②腺癌二線和后續(xù)治療雷莫盧單抗可單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合化療。③二線和后續(xù)治療如果MSI-H或dMMR可應(yīng)用Pembrolizumab。④三線和后續(xù)治療PD-L1陽性（PD-L1>1）的腺癌可應(yīng)用Pembrolizumab。
一般狀況不能耐受上述治療者，以姑息和支持治療為主要手段，治療目的為延長生命，提高生活質(zhì)量。
姑息治療主要包括內(nèi)鏡治療（包括食管擴(kuò)張、食管支架等治療）和止痛對癥治療及營養(yǎng)支持等。
（七）中醫(yī)中藥治療
中醫(yī)藥治療有助于改善手術(shù)后并發(fā)癥，減輕放、化療的不良反應(yīng)，可以作為食管癌治療的重要輔助手段。對于高齡、體質(zhì)差、病情嚴(yán)重而無法耐受西醫(yī)治療的患者，中醫(yī)藥治療可以作為輔助的治療手段。
對于早期發(fā)現(xiàn)的食管癌前病變（如：食管潰瘍與食管炎，食管黏膜白斑，食管上皮不典型增生，食管瘢痕狹窄等）可選擇中醫(yī)藥治療調(diào)理，且需要加以飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的調(diào)整，有可能延緩腫瘤的發(fā)生。
五、治療指引圖
附錄E
Siewert分型：是Siewert等學(xué)者基于食管胃交界部的解剖學(xué)特點(diǎn)提出的分型，也稱Munich分型。他們認(rèn)為，遠(yuǎn)端食管腺癌和賁門腺癌應(yīng)屬同一種疾病，即食管胃交界部腺癌。食管胃交界部腺癌是指腫瘤中心位于解剖學(xué)上食管胃交界部（解剖學(xué)上的食管胃交界部是指管狀食管變?yōu)槟覡钗傅牟课唬词彻苣┒撕臀傅钠鹗?，相?dāng)于希氏角或腹膜返折水平或食管括約肌下緣，與組織學(xué)上的鱗柱交界不一定一致）上、下各5cm這段范圍內(nèi)的腺癌。可分為三型： Ⅰ型：相當(dāng)于遠(yuǎn)端食管腺癌，腫瘤中心位于食管胃交界部上1cm-5cm處。 Ⅱ型：相當(dāng)于賁門腺癌，腫瘤中心位于食管胃交界部上1cm-下2cm處。 Ⅲ型：相當(dāng)于賁門下腺癌，腫瘤中心位于食管胃交界部下2cm-5cm處。
附錄I:
術(shù)語和定義(適用本規(guī)范)
（一）、食管癌 esophageal cancer
從下咽食管起始部到食管胃結(jié)合部之間食管上皮來源的癌。包括食管鱗癌與食管腺癌兩種主要類型及其他少見類型惡性腫瘤。
1.食管鱗狀細(xì)胞癌 esophageal squamous cell carcinoma
起源于食管上皮并具有鱗狀細(xì)胞分化的惡性上皮細(xì)胞腫瘤。
2.食管腺癌 adenocarcinoma of the esophagus
主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺樣分化的惡性上皮細(xì)胞腫瘤，偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或食管固有腺體。
（二）Barrett食管 Barrett esophagus
指食管下段的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。
（三）食管的癌前疾病和癌前病變
癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑癥、食管憩室、食管失弛緩癥、食管管型、返流性食管炎和食管良性狹窄。
癌前病變是指以食管黏膜鱗狀上皮內(nèi)不同層次的異型鱗狀細(xì)胞為特征的癌前病變，根據(jù)病變累及層次，分為低級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生（局限于鱗狀上皮下1/2），高級別上皮內(nèi)瘤變/異型增生（累及食管鱗狀上皮超過下1/2，既往稱原位癌）。
（完）
