本文原載于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》2017年第10期
流行病學(xué)與背景
隨著經(jīng)濟社會的快速發(fā)展與公共衛(wèi)生系統(tǒng)的進步，工業(yè)化國家中老年人口的比例正在逐年增加。美國國立衛(wèi)生研究所[1]（National Institutes of Health, NIH）預(yù)測稱，在近30年中，65歲以上的世界老年人口比例將由7%增長至14%。我國第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上人口占13.26%，較2000年第五次人口普查數(shù)據(jù)上升2.93%。有文獻[2]預(yù)測稱到2030年我國60歲以上老年人口將達到25%左右，目前我國正加速邁進老齡化社會。隨之而來的是疾病譜的改變。其中，老年人骨質(zhì)疏松骨折是現(xiàn)代社會面臨的一個非常重要的公共衛(wèi)生問題。
英國愛丁堡地區(qū)2000年骨折患者的1項橫斷面研究[3]顯示：>65周歲的骨折患者約占全部5 953例患者的1/3。雖然目前'老年脆性骨折'的概念已被廣泛接受，但目前的研究重點還多集中在老年髖部骨折、腕關(guān)節(jié)及脊柱骨折。老年骨盆骨折由于發(fā)生率相對較低，受到的重視也較少。但應(yīng)當(dāng)注意到的是，老年骨盆骨折的發(fā)病率正在逐年增加。Court-Brown和Caesar[3]報告愛丁堡地區(qū)2000年年齡>65周歲的骨盆骨折患者占全部骨盆骨折患者的比例達到了73%。無獨有偶，Burge等[4]報告在美國年齡>50周歲以上的骨質(zhì)疏松骨折患者約有200萬例，治療費用高達1.7億美元。其中老年骨盆骨折約占全部骨質(zhì)疏松骨折的7%，并花費了5%骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折的治療支出。
Melton等[5]對1968年至1977年期間接診的低能量損傷骨盆骨折患者資料進行分析，指出老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的發(fā)病率是與年齡、性別相關(guān)的：女性患者多于男性，發(fā)病率隨年齡的增大而增高。Sullivan等[6]對1993年至2010年期間美國NIH住院患者抽樣系統(tǒng)記錄、由Medicare支付費用的超過6億份住院患者的抽樣研究中發(fā)現(xiàn)，在此期間老年骨盆骨折患者增多了24%。Kannus等[7]通過對芬蘭國家住院登記系統(tǒng)登記的發(fā)生于1970年至2013年期間的低能量骨盆骨折患者進行統(tǒng)計也發(fā)現(xiàn)，老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折患者也有顯著增多；在研究的隊列中，80周歲以上人群的骨盆骨折發(fā)病率，自1970年至2013年增長了399%，年均增長9%。他們[7]還指出，按照這一趨勢，到2030年老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的年發(fā)病人數(shù)會再次增加2.4倍。
由于老年人常合并有多種內(nèi)科疾病，如原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病。雖然老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折多為低能量損傷，但其有并發(fā)癥發(fā)生率較高、患者傷后恢復(fù)受傷前生活狀態(tài)的比例低、殘存需要他人護理的殘障比例高及傷后死亡率高等特點。Breuil等[8]對60例入院治療的骨質(zhì)疏松性骨盆骨折患者進行分析發(fā)現(xiàn)，52.5%的患者在住院期間發(fā)生并發(fā)癥，主要有泌尿系感染、壓瘡、認(rèn)知障礙等；82.5%的患者傷前生活可完全自理；隨訪2年半時，仍存活的患者中60%的患者需要人協(xié)助完成日常生活。Taillandier等[9]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在41例生活自理的老年骨盆骨折患者中，僅有39%的患者于傷后1年恢復(fù)受傷前的生活功能。Hill等[10]回顧性研究286例恥骨、坐骨支骨折患者資料，發(fā)現(xiàn)恥骨、坐骨支骨折的死亡率是與年齡相關(guān)的，老年恥骨、坐骨支骨折的5年生存率(45.6%)與老年髖部骨折生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）；且僅有60.4%的存活患者于5年末次隨訪時恢復(fù)到受傷前的功能狀態(tài)。Dechert等[11]報告的1項美國多中心研究顯示，900所創(chuàng)傷中心于2002年至2006年期間收治的4.5萬例骨盆骨折患者中，65周歲以上的患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的比例達31%；死亡率自18歲的7.5%增加至88歲的14.5%，平均年齡每增加10歲，生存率降低1%。
目前我國正在加速邁進老年化社會，老年骨質(zhì)疏松性骨折越來越多，已成為大部分骨科醫(yī)生面臨的新挑戰(zhàn)。對于老年髖部骨折、腕部骨折及脊柱骨折，目前國內(nèi)已有較為廣泛的研究，而對于老年骨盆骨折，國內(nèi)較少見文獻報道，臨床上老年骨盆骨折治療面臨的挑戰(zhàn)包括：①老年患者合并內(nèi)科疾病復(fù)雜；②對手術(shù)耐受性有限；③軟組織條件欠佳；④骨質(zhì)量較差，導(dǎo)致骨折難以復(fù)位、維持及固定；⑤康復(fù)訓(xùn)練困難；⑥骨折可能延遲愈合，從而需要更堅強的內(nèi)固定、甚至骨水泥加強技術(shù)[12]。
病因?qū)W與危險因素
老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折多發(fā)生于低能量損傷，如跌倒傷等，在一些案例中甚至不能發(fā)現(xiàn)明確的外傷。骨質(zhì)疏松是老年骨盆骨折的第一危險因素，Breuil等[8]發(fā)現(xiàn)53.8%的低能量骨盆骨折患者在骨折前診斷有骨質(zhì)疏松，57.6%的患者在此次骨盆骨折之前有過其他部位的脆性骨折，但僅有30.9%的骨質(zhì)疏松患者接受了正規(guī)的抗骨質(zhì)疏松治療。Morris等[13]對115例老年骨盆骨折患者資料進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，93%的患者骨質(zhì)疏松Singh指數(shù)≤4。而在老年股骨頸骨折中Singh指數(shù)≤4的比例為67.9%[14]。
其他病理情況也會增加發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的風(fēng)險，如維生素D嚴(yán)重缺乏[15]、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[16,17]、骨盆部位的放療[18,19]、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[20]、取髂骨植骨的手術(shù)操作[21]。長期使用糖皮質(zhì)激素、長期臥床等加重骨質(zhì)疏松的因素也是發(fā)生老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的危險因素[22]。
受傷機制及生物力學(xué)研究
老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折多由站立水平的高度跌倒所致，是低能量損傷。這與傳統(tǒng)由高處墜落傷、交通傷等所導(dǎo)致的骨盆骨折在受傷機制方面存在很大不同。隨著年齡的增加，老年人發(fā)生跌倒的風(fēng)險也越來越高，這可能是由于老年人認(rèn)知、運動功能的退化與服用藥物的影響共同導(dǎo)致的。Runge和Hunter[23]將之總結(jié)為與年齡相關(guān)的步態(tài)障礙。30%的65周歲以上老年人與40%的80周歲以上老年人每年至少摔倒1次。Morris等[13]報告83%的患者致傷原因為在站立、行走時摔倒。摔倒時患者多為一側(cè)身體倒地，因而在老年骨盆骨折患者Young-Burgess分型的側(cè)方擠壓型骨盆損傷較為多見[24]。Wagner等[25,26]通過CT三維重建技術(shù)對骨質(zhì)疏松骨盆環(huán)的骨量進行分析，發(fā)現(xiàn)在骨質(zhì)疏松患者骨盆環(huán)中骶骨翼的骨量丟失最大。Leung等[27]進行了有限元分析，發(fā)現(xiàn)這種骨量的丟失增加了骶骨翼區(qū)、坐骨大切跡與恥骨上支的張應(yīng)力。這與臨床上觀察到的老年骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生部位是吻合的。目前對于老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的生物力學(xué)研究還較為有限，尚缺乏系統(tǒng)的研究結(jié)果。
臨床表現(xiàn)與查體
急診老年骨盆骨折患者多主訴有外傷后髖部及腹股溝區(qū)疼痛，但部分骨質(zhì)疏松性骶骨骨折患者也可能會主訴無明確外傷相關(guān)的骶尾部、甚至后腰部疼痛，臨床醫(yī)生可能會錯誤地將此類患者的檢查重點集中在腰椎，因而造成很多誤診、漏診[28]。絕大多數(shù)老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折患者都有明確外傷史，并主訴疼痛性質(zhì)較為劇烈；但也應(yīng)注意存在由于骨質(zhì)過于疏松沒有明確外傷而出現(xiàn)骨折的情況。此類患者的疼痛多為慢性的，且局限于恥骨聯(lián)合、腹股溝及后腰部的鈍痛[29,30]。查體多可以發(fā)現(xiàn)骨折部位的壓痛。在體格檢查中，應(yīng)特別注意老年骨盆骨折患者的體位像、是否有皮膚軟組織感染、局部血腫等可能影響下一步治療選擇的體征。
影像學(xué)檢查
對于懷疑有老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的患者，骨盆正位與出入口位X線片仍是首要的篩查檢查。X線片通?？梢暂^好地分辨出前環(huán)、恥骨及坐骨支的骨折。但是由于老年人腸氣干擾通常較大，在臨床中取得好的投照位置可能較為困難，后環(huán)無明顯移位骨折很難通過X線片診斷[31]。X線片在判斷老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的敏感性較差，文獻[32,33]報道為20%~37%。因此，對于老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折，僅通過X線片進行影像學(xué)檢查是遠遠不夠的。但是目前對于進一步檢查使用CT還是磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)仍存在爭議[34,35,36,37,38]。很多學(xué)者都建議將含有冠狀面與矢狀面重建的CT檢查作為老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的常規(guī)檢查，用以判斷后環(huán)是否存在影響穩(wěn)定性的骨折，尤其是像H型和U型骨折這類在X線片上難以檢查出的特殊骨折，同時協(xié)助判斷術(shù)前規(guī)劃，選擇合適的手術(shù)方案。MRI是目前敏感性最高的檢查，但并不作為常規(guī)的檢查手段。Cabarrus等[39]對MRI與CT診斷骶骨骨折的敏感性進行了研究，發(fā)現(xiàn)CT檢查的準(zhǔn)確率為74.6%（50/67），而MRI檢查的正確率為100%（67/67）。CT檢查在診斷老年骶骨骨折時，可能因容積效應(yīng)對診斷造成影響[40]。對于下背部與骨盆區(qū)疼痛的患者，或者CT檢查不能明確有骨折存在、但患者癥狀不能解釋者，采用MRI檢查可以明確診斷[29,41]。但MRI在鑒別骨髓水腫與惡性病變轉(zhuǎn)移造成的病理性骨折更有意義[42]。
骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的臨床分型
骨盆骨折目前有2個國際上通用的分型方法：Tile分型和Young-Burgess分型。其中Tile分型更側(cè)重于判斷骨盆骨折的穩(wěn)定性，先根據(jù)穩(wěn)定性不同分為A、B、C 3型；再根據(jù)骨折的形態(tài)學(xué)不同每型又細分為幾個亞型（表1）[43]。這一分型系統(tǒng)被廣泛認(rèn)為對高能量骨盆骨折的嚴(yán)重程度、治療方法選擇與預(yù)后判斷非常可靠[44,45,46]。
骨盆骨折的Tile分型[43]
Young-Burgess分型系統(tǒng)則依據(jù)損傷機制暴力方向的不同分為4型：前后擠壓型、側(cè)方擠壓型、垂直剪切型與混合暴力型，各型根據(jù)損傷嚴(yán)重程度的不同又分為幾個亞型。這一分型系統(tǒng)對骨折的嚴(yán)重程度與急救期的預(yù)后判斷有非常好的重復(fù)性[47]。在老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折患者中絕大多數(shù)為側(cè)方擠壓型損傷。Melton等[5]報告?zhèn)确綌D壓型1型、2型損傷出現(xiàn)在95%的老年骨盆骨折患者中。Krappinger等[24]報告老年骨盆骨折患者中側(cè)方擠壓型損傷約為前后擠壓型損傷的5倍。
目前尚無對韌帶退變的生物力學(xué)研究，通常認(rèn)為在老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折患者中，骨的結(jié)構(gòu)要比周圍韌帶組織弱，因而老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的特點是多僅損傷骨性結(jié)構(gòu)，而相對更堅固的韌帶結(jié)構(gòu)未受到損傷，且其限制骨折塊的移位方向。而開書樣損傷（Young-Burgess分型中的前后擠壓型損傷，Tile分型中的B1型骨折）與垂直剪切型損傷（Young-Burgess分型中的垂直剪切型，Tile分型中的C型骨折）均是以周圍韌帶損傷為特征的。在老年骨盆骨折患者中，上述高能量暴力損傷極少見。與年輕骨盆骨折患者相比，老年骨盆骨折中U型、H型骶骨骨折等未被納入上述骨折分型的比例較高[48]。
由于老年骨盆骨折具有以低能量損傷為主、韌帶未損傷而骨性結(jié)構(gòu)損傷的特點，傳統(tǒng)骨盆骨折分型系統(tǒng)并不能完全反映老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的特點并指導(dǎo)治療。
Rommens和Hofmann[49]于2013年提出了一種基于X線片與CT的老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折分型系統(tǒng)。他們對2007年至2013年期間收治的245例年齡>65周歲的低能量骨盆損傷患者采用新的分型系統(tǒng)，該分型系統(tǒng)囊括了常見的老年骨盆骨折損傷類型，同時能反映不同損傷的穩(wěn)定性，指導(dǎo)進一步治療。這一分型系統(tǒng)根據(jù)骨折的穩(wěn)定性不同分為4型：骨盆脆性骨折（fragility fracture of pelvis, FFP）Ⅰ型、FFPⅡ型、FFPⅢ型、FFP Ⅳ型。再根據(jù)骨盆骨折位置的不同分為若干亞型（圖1）。
FFP Ⅰ型：只有骨盆前環(huán)發(fā)生骨折，骨盆后環(huán)無損傷，骨盆環(huán)穩(wěn)定，約占17.5%。可分為2個亞型：Ⅰa型：單側(cè)恥骨坐骨支骨折，Ⅰb型：雙側(cè)恥骨坐骨支骨折。FFP Ⅱ型：后環(huán)無移位骨折，可合并恥骨坐骨支骨折，此型骨折占比超過50%。Ⅱa型：無移位的單一后環(huán)骨折，未見其他部位骨折；Ⅱb型：骶骨翼部分壓縮性骨折并前方恥骨坐骨支骨折；Ⅱc型：后環(huán)無移位骨折并恥骨坐骨支骨折。FFPⅢ型：骨盆前環(huán)骨折伴有移位的單側(cè)骨盆環(huán)后方骨折，此型約占11%，X線片中可以觀察到移位的恥骨坐骨支骨折，這可能是后環(huán)不穩(wěn)定的提示因素[32]。Ⅲa型：單側(cè)髂骨移位骨折并骨盆前環(huán)骨折，Ⅲb型：單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位并骨盆前環(huán)骨折，Ⅲc型：骶骨單側(cè)完全骨折并骨盆前環(huán)骨折。FFP Ⅳ型：骨盆環(huán)后方雙側(cè)骨折伴移位，可并存其他骨盆骨折，此型骨折約占19.2%。Ⅳa型：雙側(cè)髂骨骨折或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)損傷，Ⅳb型：骶骨U或H型骨折，Ⅳc型：骨盆后側(cè)多種不穩(wěn)定型骨折復(fù)合存在。
Rommens和Hofmann[49]建議對于FFPⅠ型骨折采用保守治療，但需要注意預(yù)防并發(fā)癥，可逐步練習(xí)床上移動和負(fù)重鍛煉，同時輔以止痛和抗骨質(zhì)疏松治療。根據(jù)患者的主訴合理幫助患者進行活動，而不應(yīng)按照治療師的意見采取激進的活動策略。激進的活動可能是造成骨折進一步移位的原因。FFPⅡ型骨折：也可采用保守治療，但是保守治療時早期活動易引發(fā)骨折部位不穩(wěn)定和不愈合，因此建議盡可能采取微創(chuàng)手術(shù)治療。單發(fā)不完全的骶骨翼骨折可采用骶骨成形術(shù)治療。無移位的骶骨骨折同樣可用經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定。骨盆前環(huán)骨折可用經(jīng)皮逆行螺釘固定技術(shù)由恥骨結(jié)節(jié)經(jīng)恥骨聯(lián)合固定至髂骨。FFP Ⅲ、Ⅳ型骨折：移位小的骨折可以使用微創(chuàng)技術(shù)固定，但如果不能有效閉合復(fù)位，應(yīng)考慮切開手術(shù)治療。Ⅲ、Ⅳ型骨折需同時固定前、后環(huán)。建議前環(huán)恥骨支骨折的治療盡可能采取經(jīng)皮螺釘固定技術(shù)。不穩(wěn)定型恥骨聯(lián)合損傷需用橋接鋼板技術(shù)固定。后環(huán)根據(jù)骨折部位不同，治療有所區(qū)別。髂骨骨折可在髂嵴處用拉力螺釘或重建鋼板固定。骶骨骨折的治療方式有：骶骨骨水泥加強技術(shù)、骶髂關(guān)節(jié)螺釘、骶骨棒或背側(cè)內(nèi)固定支架。Ⅳ型雙側(cè)損傷可考慮骶骨棒或雙側(cè)骶髂螺釘技術(shù)固定，伴有脊椎骨盆脫位時，需用椎弓根螺釘聯(lián)合骶骨棒行腰骨盆固定。該型骨折通常需多種方式聯(lián)合固定，最終達到骨盆環(huán)的穩(wěn)定。
小結(jié)
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展與人口老齡化的進一步加快，目前在西方發(fā)達工業(yè)化國家骨折患者的疾病譜正在發(fā)生著飛快的變化。近年來，流行病學(xué)調(diào)查研究均表明老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折的發(fā)病率正在快速升高。目前我國人口老齡化進程正在加速，可以預(yù)見到的是西方發(fā)達國家正在出現(xiàn)的這一趨勢也將在不遠的將來出現(xiàn)在我國。因此，提早開展相關(guān)研究、培訓(xùn)骨科醫(yī)師、提高我國骨科醫(yī)生對老年骨盆骨折的認(rèn)識水平是很有必要的。骨質(zhì)疏松是造成老年骨盆骨折的第一危險因素。也因為骨質(zhì)疏松，相比于傳統(tǒng)高能量損傷機制，老年骨盆骨折有著不同的低能量損傷機制，單一X線片診斷老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折敏感性差，臨床上不應(yīng)僅依靠X線片對其進行診斷。此外，傳統(tǒng)骨盆骨折分型方法描述此類骨折是有欠缺的。我們認(rèn)為Rommens和Hofmann[49]的FFP分型系統(tǒng)囊括了常見的老年骨盆骨折損傷類型，同時能反應(yīng)不同損傷的穩(wěn)定情況，指導(dǎo)進一步治療，值得進一步推廣。需要特別指出的是，雖然老年骨盆骨折多為低能量損傷，但其有并發(fā)癥發(fā)生率較高、患者傷后恢復(fù)受傷前生活狀態(tài)的比例低、殘存需要他人護理的殘障比例高及傷后死亡率高等特點。因此，對于老年骨盆骨折，應(yīng)根據(jù)不同骨折情況，采取有針對性的治療，以提高患者生存率及其生活質(zhì)量。這些內(nèi)容都有待于我們進一步研究。
“參考文獻略”
