編者按：
就在昨天，中國藥監(jiān)局發(fā)布了《中藥藥源性肝損傷臨床評價技術(shù)指導原則》，文件中，監(jiān)管層面就中藥整體可能造成的肝損傷提出了公開的警示：
「近年來以藥源性肝損傷為代表的中藥不良反應/事件頻發(fā)；」
，
「中草藥是韓國和新加坡引起藥源性肝損傷最為主要的藥物；」
「我國較大樣本的單中心和多中心臨床回顧性研究表明，中藥藥源性肝損傷在全部藥源性肝損傷中的構(gòu)成比約為20%；」
「人們對中藥存在天然、無毒副作用等認識誤區(qū)，中藥安全性風險防范與控制難度大?！?/em>
簡單說，這份文件是用于指導中藥導致的肝損傷評價與風險管控。
早在4年前，我還在《鳳凰周刊》任職，歷時半年，訪問了國內(nèi)眾多權(quán)威的肝病醫(yī)生，調(diào)查中藥肝損害的巨大風險，寫下了以下這篇報道《大陸中草藥肝損害調(diào)查》。
4年后，中國藥監(jiān)局文件中引用的中藥肝損害流行病學的數(shù)據(jù)，都和我那篇報道如出一轍。
在臨床，中草藥的肝（腎）損害并不是什么新鮮事。但吊詭的是，作為一個醫(yī)學問題，它一直很難得到足夠認真的審視。
由于牽扯到情感、政治乃至直接利益，中藥往往被當作一種精神圖騰，而不是一個應該嚴肅對待的醫(yī)學技術(shù)，置于一種情感化和立場化的口水戰(zhàn)中。
實際上，這無論是對于公眾的健康，還對于一項技術(shù)、一個產(chǎn)業(yè)的健康成長，都是極為短視和不負責任的。
是的，只有把中藥納入現(xiàn)代科學的評價體系之內(nèi)，而不是一個需要被精心呵護的某種傳統(tǒng)，才是真正尊重它。
所幸4年來，我那篇《大陸中草藥肝損害調(diào)查》報道一再被傳播。對中草藥不良反應的態(tài)度，無論是公眾認知層面，還是監(jiān)管層面，都有了讓人欣喜的改變。
前不久，一位在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的醫(yī)生朋友給我發(fā)來一則消息，他在醫(yī)學教育的一個網(wǎng)絡課程上，看到了我4年前的這篇中草藥肝損傷調(diào)查。
新聞界曾有句話，來自約瑟夫·普利策，他曾說：「倘若一個國家是一條航行在大海上的船，記者就是船頭的瞭望者。」
在全國16家大型醫(yī)院的藥物性肝損傷病例中，中草藥占致病因素的20%。3 家大型?？漆t(yī)院的數(shù)據(jù)表明，超過一半的藥肝病例跟中藥相關(guān)。一種嚴重到能致死的肝病——急性肝衰竭最主要的病因是中草藥。
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「太有必要呼吁公眾和政府重視了。」對于當前中草藥的用藥安全問題，眾多受訪的肝病醫(yī)生明確表態(tài)。他們最為清楚藥物導致的肝損害問題，也接觸了大量中草藥造成的肝損害患者。包括民間濫用、政府監(jiān)管不當的一系列問題，令中草藥的肝損害在大陸長期秘而不宣。
與化學藥（西藥）可造成肝損傷數(shù)據(jù)齊全不同，華人廣泛使用的中藥對肝臟的損害并無深入毒理研究。甚至包括開具中藥的中、西醫(yī)醫(yī)生在內(nèi)，往往并不知悉中草藥的肝損傷風險。
中草藥絕非“無毒副作用”，濫用可致死
愈來愈多的醫(yī)藥學研究發(fā)現(xiàn)，一大類傳統(tǒng)中草藥正在損害國人的肝臟。長期、大劑量的服用——包括中成藥和草藥，均可能造成致命損害。
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安徽醫(yī)科大學的許建明教授，曾于2005年開展一項覆蓋全國16家大型醫(yī)院的藥肝回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示，1200多例藥物性肝損傷病例中，中草藥的致病因素占20.6%。
2013年，來自重慶第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院的一篇論文顯示，中國從1994年到2011年的24112例藥物性肝損傷病人中，中草藥是導致中國藥物性肝損傷的第二大原因，占18.6%。排在藥肝比例首位的是西藥中的抗結(jié)核藥，占將近1/3。
一些單個醫(yī)院的數(shù)據(jù)開始在業(yè)界得到披露和討論。2014年5月23日，在由《藥物不良反應》學術(shù)雜志舉辦的第6屆藥源性疾病與安全用藥論壇上，諸多專家均在報告中強調(diào)中草藥的肝病風險，并給出了幾個單個醫(yī)院的數(shù)值。
國家藥品不良反應監(jiān)測中心主任杜曉曦介紹：「北京一家肝病專科醫(yī)院院長此前曾告訴她，該院大約60%的藥肝病例跟中藥相關(guān)；另一西醫(yī)醫(yī)院院長則在此次論壇的私下場合估計，該醫(yī)院中藥相關(guān)的藥肝病例可能占到一半。」
北京大學人民醫(yī)院副院長魏來披露該院中草藥肝病比例的數(shù)據(jù)。
中藥和化學藥（即西藥）在藥物性肝病中所占比例，一個是51%，一個是49%。致肝病的化學藥比較集中，而哪些中藥導致藥肝？我們還沒有搞清楚。
在臨床上，藥物性肝病是一種排除性診斷，它主要由肝病醫(yī)生依靠藥物不良反應數(shù)據(jù)庫，根據(jù)既往的知識積累來輔助診斷。現(xiàn)有超過900種化學藥被明確可以導致藥物性肝病。
很多化學藥說明書清晰告知了肝損傷風險，譬如抗結(jié)核藥、抗生素和很多化療藥物。一旦在用藥過程中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并確診了肝病與藥物之間的關(guān)聯(lián)，就可能選擇停藥和輔助性的保肝治療。在國際上，藥物性肝病越來越引起藥學界、制藥企業(yè)、藥品管理部門與公眾的重視。
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然而，由于中藥的廣泛應用而毒理研究缺失，中國面臨的藥物性肝病問題要比國外更加復雜和嚴重。化學藥成分確定，國內(nèi)外關(guān)于化學藥的肝損傷數(shù)據(jù)齊全，化學藥肝病的發(fā)現(xiàn)、診斷和停藥治療，整個過程相對清晰。
「我們清楚知道它的療效和風險，醫(yī)患也會注意進行肝功能監(jiān)測，警惕服藥可能導致的肝病，并及時做出調(diào)整和處理?！贡本┑貕t(yī)院肝病中心副主任醫(yī)師、北京大學醫(yī)學部副教授閆杰稱。
由于中藥成分復雜，國外無人研究中藥的肝毒性，國內(nèi)亦缺乏安全性研究數(shù)據(jù)，這導致在使用中草藥過程中，普通民眾，甚至包括開藥的中、西醫(yī)醫(yī)生在內(nèi)，并不知悉中草藥的肝損傷風險。不乏有人患上急性肝衰竭等重癥肝病，乃至喪命。
有病治病，沒病別亂「調(diào)理」
一些肝病醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，中草藥無毒副作用的說法長期流傳民間，致使中草藥被濫用。一些極其嚴重的肝病與死亡案例，均是中草藥肝病患者采信民間偏方，濫用中草藥或超劑量、超療程服用中草藥所致。
首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院（該院主要收治肝病病人）肝病中心主任蔡皓東從事藥物不良反應的工作，長期關(guān)注用藥安全問題。她的一個公開郵箱出現(xiàn)頻率很高的一類郵件是：懷孕生孩子或自覺身體瘦弱，考慮服用中藥調(diào)理。「這時候我就生氣，有病治病去，沒病別亂吃藥，哪來的藥物調(diào)理一說。」蔡皓東感嘆。
「中草藥的副作用在全世界都得到了重視。很多國人并不認為中草藥是『藥物』，且無毒無害的思想根深蒂固。我們研究發(fā)現(xiàn)，導致肝損傷的中草藥很多是非處方藥。藥物缺乏清晰的說明，又沒有注明毒害性，導致上述藥物被加劇濫用。」第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院的醫(yī)生在其文章中直言：這一連串問題將中草藥的危害急遽放大。
在調(diào)查藥物性肝病時，研究者們很難像對待化學藥那樣，對導致藥物性肝病的中草藥分類，他們都無一例外地將致導致肝病的中草藥統(tǒng)一歸為「中草藥」一類。相比之下，導致肝病的西藥分得非常詳細，比如「抗結(jié)核藥物」、「抗腫瘤藥物」、「抗生素」，甚至細致到某種具體化學成分，如「對乙酰氨基酚」。
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中藥肝病難以分類有其客觀原因?；颊哂械氖欠脝挝吨兴?，但更常見的是多種中藥及其制劑，包括散劑、沖劑和湯劑。中藥本身缺乏化學成分分析，相關(guān)的毒理學研究薄弱，再加上復合性中草藥治療是常見療法，服藥種類和服用劑量復雜多變，這些使得肝病的成因難以確定到某一味中草藥藥物。只有在少數(shù)案例中，單味中草藥與肝病之間的關(guān)系非常清晰，才容易定位。
但中草藥藥肝病人往往服用過多個中藥大處方，充斥著各種中藥。無奈，蔡皓東只能讓醫(yī)院把每個處方，每味中藥一一注明，觀察哪幾個中藥出現(xiàn)頻率高。再結(jié)合已有的文獻報道，分析最可能是哪個或哪些中藥導致肝損傷。
北京大學第一醫(yī)院副主任醫(yī)師徐京杭也接觸過很多這類中草藥肝病患者。在接受采訪當日，她為一名51歲的女病人剛問診完。為治療腰間盤腰腿痛，這名病人長期服用中藥，有五六年的服藥史。結(jié)果發(fā)現(xiàn)了肝硬化，肝衰竭。
病人服用的是中醫(yī)院醫(yī)生開的處方。一年中有大半年間斷性服用中成藥、方劑湯藥（草藥）。她的藥方很復雜，一個方子可能有十幾味，不同階段還不一樣。「我們很難將肝損害的原因定位到某一中藥成分。我們是做了肝活檢，病理學檢查，篩查了其他很多因素，才確定是中藥所致。」
「這是我們處理中草藥肝損害最棘手的問題。」徐京杭感嘆，化學藥的不良反應好確定很多，比如對乙酰氨基酚，研究很透徹，說明書上很清楚，病因查找很方便，而中草藥肝病則難以確定是哪味藥物所致。
不良反應尚不明確
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受訪的肝病醫(yī)生們稱，絕大部分中成藥的說明書上未標明不良反應，助長了中草藥肝病風險。在他們臨床接觸的中草藥肝病病例中，大多數(shù)藥物都來自醫(yī)生開出的處方，且醫(yī)生也未曾叮囑病患服用中草藥時注意檢查肝功能。
在蔡皓東看來，非肝病科的醫(yī)生很難熟知哪些中草藥有肝損害，尤其是中小醫(yī)院的醫(yī)生，「我們《藥物不良反應》雜志主辦會議，參加者基本上是三甲大醫(yī)院的醫(yī)生。大醫(yī)院的部分醫(yī)生通過這類學習，還可能知道一些中草藥會有肝損害。但非肝病科的醫(yī)生，確實難以意識到中草藥肝損傷的廣泛性和嚴重性。」
曾任國家藥典委員會中藥專業(yè)委員會主任的周超凡也證實了這一點。他還告訴記者，「中醫(yī)藥發(fā)展應該與時俱進，取其精華去其糟粕，但對于一些傳統(tǒng)上持無毒認知的中藥新暴露出的問題，很多中醫(yī)自己也并未做到足夠的重視。甚至有中醫(yī)界教授級專家，連何首烏的毒性都否認?！?/span>
「即便是在北大一院這種大醫(yī)院，找中醫(yī)科大夫開出的處方，或者西醫(yī)大夫開出的中成藥，也有傷肝的可能。如果不去做肝功能檢查，并不一定能發(fā)現(xiàn)?！垢尾♂t(yī)師徐京杭舉例，何首烏這味中藥引起的肝損害相對已經(jīng)比較明確，她也曾經(jīng)在醫(yī)學文獻里多次見到相關(guān)的不良反應報告。然而，含有何首烏成分的中成藥卻在藥物說明書上標注「不良反應尚不明確」。
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在國際上，加拿大、英國、澳大利亞等國藥品監(jiān)管部門均出臺了針對何首烏及其制劑進行監(jiān)管甚至限用的政策。
業(yè)內(nèi)人士估計，大陸含有何首烏的中成藥應該有數(shù)百種。2013年10月，何首烏相關(guān)的中成藥第一次在國內(nèi)被勒令做出改變。
國家食品藥品監(jiān)督管理總局首次針對何首烏發(fā)出通知，明確肝功能不全者禁用養(yǎng)血生發(fā)膠囊、首烏丸、首烏片、首烏延壽片、首烏延壽顆粒5種含何首烏的藥品；同時將這5種含何首烏的藥品轉(zhuǎn)為處方藥管理，并要求企業(yè)修改產(chǎn)品說明書。
來自國內(nèi)某權(quán)威中藥研究機構(gòu)的研究者王佳卓（化名）曾參與何首烏修訂的工作，他向記者透露，這次修訂前后花了兩年時間論證，目前中藥要解決相關(guān)不良反應的問題的確很難。
中草藥引起的急性肝衰竭死亡率極高
在解放軍302醫(yī)院肝衰竭診療與研究中心的臨床醫(yī)生趙攀看來，普通的藥物性肝損傷還難以構(gòu)成嚴重肝病問題。真正可怕的是由服藥引起的急性肝衰竭（ALF）。
藥物性急性肝衰竭在中國的死亡率極高。趙攀稱，即便患者及時接受了肝臟移植手術(shù)，它的死亡率仍可達20%—40%。
不同于發(fā)達國家，中國尚未重視藥物性肝衰竭的病因調(diào)查。「碰上嚴重的藥物性肝病，可能連肝移植都沒來得及做就去世了。」閆杰對此深有感觸。兩年前，閆杰在醫(yī)院遇到一個20余歲的小姑娘做過肝移植。而原因，正是源于一次嚴重的藥物性肝損害：小姑娘服用中草藥烏發(fā)導致。
2009年博士階段，趙攀有了調(diào)查中國藥物性肝衰竭病因的設想。他走訪了北京、上海、武漢、濟南等地的軍醫(yī)院，用4年時間完成了急性肝衰竭的一手病例調(diào)查。2013年11月與2014年4月，他的研究成果以兩篇學術(shù)論文的形式，分別發(fā)表在《PLOSONE》和《Critical Care Medicine》兩本醫(yī)學期刊上。其中一篇指出，「中國急性肝衰竭的最主要病因是中草藥。」
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趙攀的研究考察了中國7家三級軍醫(yī)院，分析了177例急性肝衰竭患者的病因，發(fā)現(xiàn)其中30名患者的病因是中草藥，占去將近1/5的比例。這30名急性肝衰竭患者均無肝病史，都是在服用中草藥后出現(xiàn)急性肝衰竭。最終，他們無一人接受肝臟移植，18人因此喪生。
這30人服用中草藥并沒有賭上性命的必要。趙攀翻閱患者的病歷資料時，整理了他們服用中草藥的目的：有9人是想治療皮膚病，有6人是治療上呼吸道感染。還有人想治療風濕、抑郁，甚至有人只是為了減肥而服藥。
在解放軍302醫(yī)院對自身的藥物性肝衰竭病例統(tǒng)計中，中草藥甚至占據(jù)了一半的比例。一份發(fā)表在醫(yī)學期刊上的《120例藥物性肝衰竭臨床分析》文獻指出，從 2002年到2012年，302醫(yī)院收治藥物性肝損害患者超過3000例，其中120例患者出現(xiàn)藥物性肝衰竭。引起藥物性肝衰竭的藥物中，中草藥占了61例（50.83%），病人治療的好轉(zhuǎn)率不到三成。
在2005年啟動并完成全國范圍第一階段的急性藥物性肝損傷調(diào)研后，安徽醫(yī)科大學教授許建明在2006年將注意力放在急性肝衰竭上。許在第二階段調(diào)研擴展到16個省市，并通過國際量化評分標準篩選出213例急性肝衰竭?！钢胁菟幷紦?jù)28%的比例，排在第一位。在導致肝損傷患者死亡的藥物分類中，中草藥也是排在第一位。」許建明稱，這基本能說明，中草藥已經(jīng)成為導致中國重癥肝損傷的主要原因。
越來越多中藥材被發(fā)現(xiàn)有毒副作用
隨著毒理學的深入研究，中草藥的不良反應得到逐步重視。1992年，曾有醫(yī)生在《中國中藥雜志》上統(tǒng)計，從國內(nèi)半個多世紀的醫(yī)藥學期刊結(jié)果看，50年代及其以前只有62例中藥不良反應，60年代有174例，70年代有398例，到80年代已經(jīng)上升到2217例。臨床發(fā)現(xiàn)可致肝損傷的常用中藥名單也在擴增。
在中國的《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》、《中國藥典》2010版一部、原衛(wèi)生部頒布的藥品標準及山東、廣東、遼寧、甘肅等省地方藥材標準中，共收集有毒性的中藥材182種，其中「大毒藥材」37種，「有毒藥材」78種，「小毒藥材」67種。然而，仍有很多毒性中藥材在不斷被發(fā)現(xiàn)。
傳統(tǒng)認識的一些非毒性藥材也存在安全風險?！干踔吝B補肝腎的中藥，近年也發(fā)現(xiàn)有肝毒性。」杜曉曦在2013年全國醫(yī)院藥學學術(shù)年會上指出。
然而，肝損傷只有到了嚴重程度才會為服藥者知悉。如果患者僅僅是轉(zhuǎn)氨酶升高等一般肝損傷癥狀，及時停藥之后即可恢復。但如若病人不知情也不去檢查，并不會察覺身體內(nèi)肝臟的變化。
肝損傷較輕的病例，一般都不會出現(xiàn)在文獻報告里。病患如果不住院，不會被納入醫(yī)院的藥物性肝損傷病例統(tǒng)計。它們也難以出現(xiàn)在藥物不良反應監(jiān)測報告的系統(tǒng)里。所以，肝病醫(yī)生認為，實際因為服用中草藥導致肝損傷的人數(shù)，遠高于文獻中報告的百千或數(shù)萬人。
中西藥結(jié)合：吃出肝病的風險更高
王佳卓認可中藥的藥源性肝損害已成為嚴重影響中藥臨床用藥安全、迫切需要解決的現(xiàn)實命題。但他也為一些報道較高的中草藥肝病數(shù)據(jù)抱不平。他認為，目前普遍存在的中西藥物聯(lián)用，加上中藥研究并不及化學藥充分，使得很多藥物性肝病可能誤報為中藥導致。
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