新生兒便血與過敏 來自NutriciaELN 00:00 08:37
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新生兒尤其是早產(chǎn)兒的消化道結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)育不成熟，容易出現(xiàn)多種與食物喂養(yǎng)相關(guān)的消化系統(tǒng)癥狀，如嘔吐、腹脹、腹瀉和便血，甚至發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，其中血便是較為嚴重的消化道出血癥狀，臨床上需要及時查找原因并予以診治。
引發(fā)新生兒血便的原因有很多，如腸道感染（腸道炎癥）、消化道畸形、先天性息肉或憩室、喂養(yǎng)不耐受和食物過敏等。本文主要闡述食物過敏引發(fā)的新生兒血便。
新生兒血便多為血絲便或少量血液和黏液混合在大便中，可反復或持續(xù)發(fā)生，引起照護者的擔憂甚至恐慌。少數(shù)嚴重者可出現(xiàn)較大量的鮮血便，說明腸黏膜損傷嚴重。長期血便可導致營養(yǎng)素吸收障礙、貧血和生長不良等后果。
許多文獻提示，食物過敏在嬰幼兒群體中的發(fā)病率較高，考慮與嬰幼兒免疫功能不成熟、腸道屏障結(jié)構(gòu)異常、環(huán)境因素、微生物暴露以及家族過敏史等有關(guān)。有研究指出，維生素D水平偏低也是引發(fā)食物過敏的高危因素。引起嬰幼兒過敏的食物以牛乳蛋白和雞蛋最為常見。新生兒的食物只能是奶類，因此首先考慮的過敏食物是以動物奶類為基質(zhì)生產(chǎn)的各種配方。配方的奶源絕大多數(shù)以牛乳為主，因此牛乳蛋白過敏是嬰兒食物過敏的主要致敏原。
純母乳喂養(yǎng)新生兒的過敏發(fā)生率很低（0.5%左右），但也有純母乳喂養(yǎng)新生兒發(fā)生皮疹和腹瀉甚至血便的報告，大多與母親進食較多高蛋白食物如海鮮和牛乳制品后進行哺乳，導致未完全消化的蛋白質(zhì)通過母乳進入嬰兒腸道造成過敏反應有關(guān)，少數(shù)可能由乳糖不耐受引起。
大多數(shù)新生兒出現(xiàn)臨床癥狀的時間較晚，因為過敏原誘導免疫反應需要一定的時間，所以通常在新生兒后期或滿月后才出現(xiàn)臨床癥狀，包括皮膚（皮疹、皮炎）、胃腸（吐奶、腹脹、腹瀉、血便）和呼吸系統(tǒng)（鼻塞、喘息）癥狀，甚至發(fā)生嚴重的過敏反應。有家族過敏史的新生兒可能更早（出生后喂養(yǎng)數(shù)天）出現(xiàn)癥狀。目前公認，0～1歲是牛乳蛋白過敏發(fā)生的高峰期，多見于配方喂養(yǎng)嬰兒。由于過敏免疫機制的復雜性，牛乳蛋白過敏包括IgE介導、非IgE介導或2者混合介導的不同過敏反應程序，癥狀表現(xiàn)多樣，相關(guān)輔助檢查如血常規(guī)、總IgE、特異性IgE和IgG等檢測指標的特異性不強，因此給臨床診斷牛乳蛋白過敏帶來一定的困難，造成誤診或過度依賴檢查結(jié)果，患病率有時也會被夸大。由于診斷方法和流行病學調(diào)查設計的不同，報道的牛乳蛋白過敏患病率不一（2%～7.5%）。
牛乳蛋白過敏導致新生兒喂養(yǎng)不耐受甚至出現(xiàn)腹瀉和血便的確給家長帶來許多困惑和煩惱，而基層醫(yī)師往往對此一知半解，診治不當容易導致病情遷延不愈，甚至停止母乳喂養(yǎng)以及盲目改為氨基酸配方喂養(yǎng)，從而增加了家庭的經(jīng)濟負擔。因此，明確診斷牛乳蛋白過敏并遵循合理治療原則至關(guān)重要。口服牛乳激發(fā)試驗是診斷牛乳蛋白過敏的金標準。牛乳蛋白激發(fā)試驗可有速發(fā)型（2h內(nèi)）癥狀和遲發(fā)型（2h后）癥狀，以出現(xiàn)臨床表現(xiàn)為判斷標準。大多數(shù)嬰兒以便血和皮疹為主要臨床表現(xiàn)，激發(fā)試驗時選擇的奶粉為普通奶粉，因此不能排除部分患兒因出現(xiàn)乳糖不耐受而導致腹脹、腹瀉和哭鬧等假陽性表現(xiàn)，但乳糖不耐受者很少發(fā)生血便。
新生兒因牛乳蛋白過敏導致的血便缺乏特異性的治療方法。家長或醫(yī)師給孩子服用抗過敏藥物和益生菌的收效不大，而回避牛乳蛋白是最主要的治療措施。首先應大力提倡母乳喂養(yǎng)。根據(jù)2013年《中華兒科雜志》發(fā)布的“中國嬰幼兒牛乳蛋白過敏診治循證建議”，人乳喂養(yǎng)兒發(fā)生牛乳蛋白過敏者可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母親需回避牛乳及其制品至少2周；部分考慮患有過敏性結(jié)腸炎的嬰兒母親需持續(xù)回避4周；若母親回避牛乳及其制品后便血癥狀明顯改善，母親可逐漸在飲食中加入牛乳，如癥狀未再出現(xiàn)，則可恢復正常飲食；如癥狀再現(xiàn)，則母親在哺乳期間均應進行飲食回避并注意補充鈣劑。嚴重牛乳蛋白過敏患兒在其母親飲食回避無效時，可考慮采用低敏配方替代喂養(yǎng)。
如果無法母乳喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)不足需要部分使用配方補充的新生兒發(fā)生牛乳蛋白過敏時，應完全回避含有牛乳蛋白成分的配方，以低過敏原性配方進行替代喂養(yǎng)。新生兒原則上不推薦使用完全氨基酸配方，因其成分配比和滲透壓不太適合剛剛出生不久的寶寶，而且新生兒免疫功能未發(fā)育完善，需要一定的免疫刺激誘導，使其盡快建立免疫平衡，所以新生兒牛乳蛋白過敏應首選深度水解配方。深度水解配方是將牛乳蛋白通過加熱、超濾和水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量游離氨基酸的終產(chǎn)物，大大減少了過敏原獨特型抗原表位的空間構(gòu)象和序列，從而顯著降低抗原性，故適用于大多數(shù)牛乳蛋白過敏患兒。
目前，臨床上經(jīng)常有家長咨詢新生兒牛乳蛋白過敏是否可以吃羊奶粉或豆類蛋白粉。考慮到新生兒的快速生長需要大量優(yōu)質(zhì)營養(yǎng)素以及交叉過敏反應的影響，不推薦采用未水解的動物奶源配方如驢乳或羊乳制成的配方進行新生兒牛乳蛋白過敏的替代治療，也不建議使用大豆蛋白配方喂養(yǎng)懷疑或診斷為牛乳蛋白過敏的新生兒。
牛乳蛋白誘發(fā)的嚴重過敏反應可危及生命，因此迅速處理十分重要；但新生兒由于免疫機制不健全，所以罕見嚴重過敏反應。嚴重過敏反應常用的藥物包括腎上腺素和糖皮質(zhì)激素等，治療關(guān)鍵是維持呼吸道通暢和有效血液循環(huán)。
最后，任何疾病都應重在預防。新生兒血便的預防是“從出生后第一口奶開始”，從出生開始喂養(yǎng)就應進行牛乳蛋白過敏及各種過敏原的預防回避。在新生兒期做好預防能夠收到事半功倍的效果。根據(jù)循證建議，無證據(jù)顯示母親妊娠期回避牛乳和雞蛋會減少子代過敏性疾病發(fā)生率；而母親哺乳期飲食干預也不能減少后期其他過敏性疾病的發(fā)生。因此為避免母親以及胎兒或嬰兒的營養(yǎng)不良，不推薦限制母親妊娠期和哺乳期飲食以預防牛乳蛋白過敏。對于人乳喂養(yǎng)能否預防或延緩過敏性疾病仍存在爭議。目前認為，對于特應性疾病高危兒，純?nèi)巳槲桂B(yǎng)至少4個月有助于降低2歲以內(nèi)兒童特應性皮炎及牛乳過敏的累積發(fā)病率。與純?nèi)巳橄啾?，水解配方在預防高危兒牛乳蛋白過敏方面不具優(yōu)勢；但對于不能以純?nèi)巳槲桂B(yǎng)的高危兒，與普通牛乳蛋白配方相比，采用部分水解配方可以預防或推遲嬰幼兒早期特應性皮炎和牛乳蛋白過敏的發(fā)生。不推薦使用大豆蛋白制品或其他動物乳以預防嬰兒牛乳蛋白過敏。現(xiàn)有證據(jù)顯示，添加益生菌或益生元雖可減少近期濕疹的發(fā)生，但并不能有效預防其他過敏性疾病及食物過敏。
