作者單位：吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科-頭頸部血管超聲中心 溶栓治療通過溶解動(dòng)脈內(nèi)血栓來降低急性缺血性卒中的病死率、改善患者臨床轉(zhuǎn)歸和減少卒中后的殘疾。但低再通率和出血并發(fā)癥仍使50%以上的患者預(yù)后不良。目前研究顯示低強(qiáng)度的2MHz的TCD探頭的超聲能量有一定的滲透作用和空化作用，滲透作用是指超聲可以加速纖溶酶原激活劑向血栓局部的滲透；空化作用是指超聲可以引起固體表面微噴射和蝕損斑，加大了血栓的表面積以及增多了與酶性藥物的作用位點(diǎn)。對(duì)于急性缺血性卒中的診治， rt-PA與超聲助溶聯(lián)用，有助于提高急性缺血性卒中的安全性和有效性。 超聲溶栓方式分為兩種，一種是利用導(dǎo)管的介入手術(shù)，用低頻高能超聲直接在動(dòng)脈血管內(nèi)消融血栓的血管內(nèi)溶栓，輔助球囊或支架手術(shù)，治療效果較好；使用相對(duì)低能量的超聲經(jīng)皮發(fā)射，聚焦于血栓部位，并聯(lián)合溶栓藥物或者加用微泡聲學(xué)造影劑促進(jìn)溶栓的體外超聲輔助溶。缺血卒中溶栓術(shù)血流分級(jí)（Thrombolysis in Brain Ischemia，TIBI，圖13）是目前通用的判斷缺血性卒中患者溶栓術(shù)后的血管是否再通的TCD血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，同樣適用于超聲輔助溶栓后血管再通情況的判斷。 注：0級(jí)：無血流，有噪音但沒有搏動(dòng)波；1級(jí)：微小血流，收縮期小波，舒張期無血流；2級(jí)：低平圓鈍血流，血流上升減慢，頻譜圓鈍低平，舒張期正向血流，PI<1.2；3級(jí)：低血流，血流上升正常，舒張期正向血流，平均血流速度下降超過對(duì)側(cè)30%；4級(jí)：狹窄血流，平均血流速度>80cm/s，并超過對(duì)側(cè)30%；5級(jí)：正常血流，與對(duì)側(cè)比較平均血流速度差<30%，兩側(cè)頻譜相似。PI：博動(dòng)指數(shù) 大腦半球功能的不對(duì)稱性是人類大腦結(jié)構(gòu)及認(rèn)知功能的重要特征，又稱為半球優(yōu)勢(shì)或大腦偏側(cè)化。fTCD是在TCD基礎(chǔ)上發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù)，可用于大腦偏側(cè)化研究。其原理是神經(jīng)元活動(dòng)時(shí)腦血流量發(fā)生改變，因雙側(cè)半球高級(jí)功能不對(duì)稱性，故完成不同任務(wù)時(shí)腦血流量變化也不同。研究顯示在進(jìn)行不同的認(rèn)知活動(dòng)時(shí)較大腦血管的管徑并無顯著的變化，TCD可雙通道同時(shí)監(jiān)測(cè)雙側(cè)腦血流速度（cerebral blood flow velocity，CBFV），包括MCA、大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）、大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA），通過和基線血流速度比較，認(rèn)知活動(dòng)過程中CBFV的變化可以反映腦血流量的改變，觀察雙側(cè)CBFV的變化，從而判定大腦偏側(cè)化。目前臨床上fTCD可應(yīng)用于連續(xù)監(jiān)測(cè)癲癇發(fā)作期的雙側(cè)CBFV、研究偏頭痛的發(fā)病機(jī)制、精神分裂癥患者的腦灌注水平及帕金森病患者的神經(jīng)血管調(diào)節(jié)功能。 2. TCD與彩色多普勒超聲聯(lián)合應(yīng)用 腦動(dòng)靜脈畸形（arteriovenous malformation，AVM）為先天性局部腦血管發(fā)育異常，是胚胎第3～4周的腦血管發(fā)育障礙性疾病。由于在腦動(dòng)、靜脈之間缺乏毛細(xì)血管，出現(xiàn)動(dòng)靜脈短路，血流由動(dòng)脈直接流入靜脈，故血流阻力減少，血流量增大（圖14）。TCD與TCCD分別可以根據(jù)頻譜及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)診斷AVM，二者聯(lián)合應(yīng)用更可以提高診斷的準(zhǔn)確性，而且經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，可動(dòng)態(tài)隨訪，與MRA及CTA對(duì)照符合率很高，但目前還沒有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道超聲診斷AVM的敏感性及特異性，有待進(jìn)一步研究。 AVM的TCD診斷指標(biāo)有以下幾點(diǎn):流速增加；通常PI﹤0.65，PI越低說明與畸形血管關(guān)系越密切；頸動(dòng)脈壓迫前后腦血流無變化，說明AVM的腦血管調(diào)節(jié)功能下降或喪失；顱內(nèi)盜血征，非供血?jiǎng)用}血流減低或血流方向逆轉(zhuǎn)；頻帶增寬； “串聯(lián)”性頻譜改變。串聯(lián)性改變是指與AVM相連的血管均出現(xiàn)相應(yīng)的頻譜改變，如：如果是RMCA參與AVM的供血，則RMCA、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段均出現(xiàn)高流速低搏動(dòng)改變（圖15）；如果是RPCA參與AVM供血，則RPCA、BA、雙側(cè)VA均出現(xiàn)高流速低搏動(dòng)改變（圖16）。 2.1.2 TCCD診斷AVM的標(biāo)準(zhǔn) 彩色多普勒顯示異常紊亂的五彩血流團(tuán)，并可見增粗的動(dòng)脈和/或靜脈與其相連；頻譜多普勒顯示供血?jiǎng)用}高流速、低阻力、PI降低或明顯降低、收縮/舒張比值下降、頻譜明顯增寬或頻譜紊亂（不規(guī)則或邊界毛糙不整）；血流聲頻洪大、粗糙，如機(jī)器“隆隆樣”血管雜音或尖銳的樂性雜音聲頻；顱內(nèi)盜血征象。典型病例4見圖17。 圖15 AVM的TCD串聯(lián)性頻譜改變-RMCA是主要供血?jiǎng)用} 注：AVM；動(dòng)靜脈畸形；TCD；經(jīng)顱多普勒超聲；RMCA：右側(cè)大腦中動(dòng)脈 圖16 AVM的TCD頻譜圖-串聯(lián)性頻譜改變-RPCA是主要供血?jiǎng)用} 注：AVM；動(dòng)靜脈畸形；TCD；經(jīng)顱多普勒超聲；RPCA；右側(cè)大腦后動(dòng)脈 圖17 AVM的TCCD彩色多普勒、頻譜多普勒及CTA圖像 注：患者，女，36歲，長期頭痛，時(shí)輕時(shí)重，偶有惡心嘔吐。否認(rèn)高血壓、糖尿病、高血脂、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史，否認(rèn)吸煙、飲酒史；神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。TCD檢查示RMCA（圖15A）、RTICA（圖15B）、RCS（圖15C）均流速明顯增快，頻帶增寬，搏動(dòng)指數(shù)降低，呈串聯(lián)性改變，LMCA、LTICA、LPCA流速及頻譜形態(tài)均正常(圖15D-F)。RPCA（圖16A）、BA（圖16C），雙側(cè)VA（16B、E）均為高流速低搏動(dòng)的頻譜改變。TCCD示右側(cè)顳枕葉異常紊亂的五彩血流團(tuán)，并可見增粗的動(dòng)脈和/或靜脈與其相連（圖17A）；頻譜多普勒顯示供血?jiǎng)用}高流速、低阻力、收縮/舒張比值下降、頻譜明顯增寬或頻譜紊亂（圖17B）。故結(jié)合TCD與TCCD診斷為右側(cè)顳枕部動(dòng)靜脈畸形，RPCA及RMCA為供血?jiǎng)用}。經(jīng)頭CTA檢查證實(shí)：右側(cè)顳枕區(qū)可見動(dòng)靜脈畸形，大小約5×5cm，并可見粗大的引流靜脈（圖17C）。TCD:經(jīng)顱多普勒超聲；MCA:大腦中動(dòng)脈；TICA:頸內(nèi)動(dòng)脈終末段；CS:頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段；PCA:大腦后動(dòng)脈；BA：基底動(dòng)脈；VA:椎動(dòng)脈；TCCD:經(jīng)顱彩色多普勒超聲；CTA:計(jì)算機(jī)輔助斷層成像血管造影 頸動(dòng)脈海綿竇瘺（carotid cavernous fistula，CCF）是指顱內(nèi)海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成直接或間接異常的動(dòng)靜脈溝通，從而使動(dòng)脈血經(jīng)瘺道進(jìn)入海綿竇，造成一系列循環(huán)紊亂和臨床綜合征（圖18）。 CCF的TCD表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段高流速低阻力頻譜；大腦中動(dòng)脈和(或)大腦前動(dòng)脈高流速低阻力頻譜；眼上靜脈異常搏動(dòng)、流速增快、血流反向和動(dòng)脈化血流頻譜；壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈，患側(cè)瘺口遠(yuǎn)端可出現(xiàn)不同程度的倒灌血流。另外，由于動(dòng)靜脈血流混流，在患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段可表現(xiàn)為頻譜異常，聲頻粗糙，同時(shí)可出現(xiàn)渦流與湍流。典型病例5見圖19。 圖19頸動(dòng)脈海綿竇瘺時(shí)患者眼部表現(xiàn)、超聲圖像及DSA影像 注：患者，男，46歲，因頭部外傷后漸進(jìn)性左眼視力模糊伴眼瞼閉合不全半個(gè)月入院。入院查體：神清語明，左眼突出，眼球活動(dòng)受限，雙側(cè)瞳孔不大，左側(cè)瞳孔4.0mm，間直接對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，間直接對(duì)光反射靈敏，四肢肌力5級(jí)。由于眼靜脈注入海綿竇，而眼靜脈內(nèi)沒有靜脈瓣，致使發(fā)生CCF時(shí)患者眼球明顯前突并且眼部靜脈擴(kuò)張迂曲，臨床特征明顯（圖19A、B）。彩色多普勒超聲檢查示LICA呈高流速低搏動(dòng)血流頻譜改變（圖19C）；左側(cè)眼上靜脈擴(kuò)張、其內(nèi)血流倒流，可探及五彩鑲嵌血流(圖19D)，頻譜多普勒顯示眼上靜脈與眼動(dòng)脈血流混迭，呈高流速低搏動(dòng)紊亂血流頻譜（圖19E）。TCD示LMCA（圖19F）、LACA（圖19G）均呈高流速低搏動(dòng)血流頻譜；眼上靜脈與眼動(dòng)脈血流混迭，流量明顯增大，流速增快，可見渦流、湍流，聲頻粗糙，呈特征性頻譜（圖19H）。因此考慮左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，并經(jīng)DSA檢查證實(shí)（圖19I），行球囊及彈簧圈輔助Onyx膠介入栓塞術(shù)后，閉塞瘺口而又保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢（圖19K），患者痊愈出院。CCF:頸動(dòng)脈海綿竇瘺；ICA:頸內(nèi)動(dòng)脈終末段；MCA:大腦中動(dòng)脈；ACA：大腦前動(dòng)脈；TCD:經(jīng)顱多普勒超聲；DSA:數(shù)字減影血管造影 內(nèi)容來源：中國卒中雜志，2015年第8期
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