作者：劉陽(yáng) 靖冬來(lái) 孔雨 崔玥 武力勇 王琳
后部皮質(zhì)萎縮（posterior cortical atrophy，PCA）是一種臨床綜合征，其特征在于高級(jí)視覺(jué)處理和其他后部皮質(zhì)功能的進(jìn)行性、戲劇性和相對(duì)選擇性下降。此概念由Benson于1988 年首先提出并描述。根據(jù)臨床癥狀可將PCA劃分為不同的亞型，包括：①頂葉（背側(cè)型），表現(xiàn)為早期、突出的視空間障礙、Balint綜合征、Gerstmann綜合征；②顳枕葉（腹側(cè)型），表現(xiàn)為視感知覺(jué)障礙，突出表現(xiàn)為物體和面部失認(rèn)、失讀；③初級(jí)視覺(jué)皮質(zhì)（尾側(cè)型），少見(jiàn)，表現(xiàn)為初級(jí)視覺(jué)障礙。相較于國(guó)內(nèi)，目前國(guó)外對(duì)PCA研究較多，并通過(guò)大樣本研究發(fā)現(xiàn)了PCA臨床、影像等方面的特征，提出了PCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)對(duì)于PCA研究較少，缺乏大樣本的臨床研究。加強(qiáng)對(duì)PCA的認(rèn)識(shí)，有助于在臨床工作對(duì)PCA患者做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，防止出現(xiàn)誤診及漏診。一.后部皮質(zhì)萎縮的流行病學(xué)特點(diǎn)PCA的患病率目前尚不清楚，國(guó)外相關(guān)認(rèn)知障礙中心發(fā)表的臨床隊(duì)列研究報(bào)道，PCA約占全部阿爾茨海默?。ˋD）患者的5%，與典型AD相比，PC發(fā)病年齡更早，一般為55～65歲，也有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病年齡更低、范圍更廣，為40～80歲。關(guān)于PCA患病率在性別中的差異，有研究報(bào)道男性與女性患病率相當(dāng)，也有文獻(xiàn)報(bào)道女性更容易患病。國(guó)內(nèi)PCA多為個(gè)案報(bào)道，相關(guān)研究較少，一項(xiàng)18例臨床研究中男性患者8例，女性患者10例，平均發(fā)病年齡（57.5±6.1）歲。另一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究報(bào)道16例PCA患者中男性9例，女 性7例，平均發(fā)病年齡（55.8±6.5）歲。PCA患者從就診到明確診斷的過(guò)程多不順利。國(guó)外有研究報(bào)道，PCA易出現(xiàn)診斷延遲、漏診及誤診。國(guó)內(nèi)雖然沒(méi)有相關(guān)研究報(bào)道，但筆者在臨床工作中遇到就診的PCA患者，詢問(wèn)病史后得知，患者之前就診過(guò)眼科，完善相關(guān)檢查，采取佩戴眼鏡等治療后病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。筆者分析可能的原因包括：①患者及其家屬錯(cuò)誤選擇就診科室，患者因臨床表現(xiàn)以視覺(jué)障礙為主而選擇眼科就診；②神經(jīng)內(nèi)科及眼科醫(yī)師對(duì)于PCA的認(rèn)知不足，導(dǎo)致患者診治延遲。PCA患者存在明顯的視覺(jué)癥狀，包括閱讀時(shí)串行，不能判斷物品的距離，面孔失認(rèn)，物體失認(rèn)，上下樓梯或手扶電梯困難，在不平的地面上行走困難，開(kāi)車停車?yán)щy，以及光敏感、視物變形等?；颊叩囊曈X(jué)癥狀并無(wú)特異性，在早期常常被誤認(rèn)為由眼部疾病導(dǎo)致，比如白內(nèi)障或黃斑病變，一些患者甚至接受了不必要的白內(nèi)障手術(shù)。在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)PCA患者由于自身洞察力相對(duì)保留，一些患者早期還表現(xiàn)為焦慮、抑郁，因而被誤診為抑郁癥、焦慮癥，甚至裝病。對(duì)PCA患者進(jìn)行視覺(jué)方面的認(rèn)知評(píng)估，還可以發(fā)現(xiàn)以下特點(diǎn)：有效視野減少（難以將視野感知為一個(gè)整體，而是僅僅看到一些碎片：PCA患者注視一幅帶有場(chǎng)景的畫(huà)面時(shí)，其關(guān)注的位置及注視的時(shí)間與正常人比較有明顯差異）；反向大小現(xiàn)象（隨著字號(hào)的擴(kuò)大，患者的閱讀表現(xiàn)反而更差）；視野擁擠（周邊視野中當(dāng)靶目標(biāo)被干擾物圍繞時(shí)，原本清晰可辨的靶目標(biāo)將會(huì)變得難以辨認(rèn)）；視覺(jué)定向障礙（不能在3D空間中定位物體）；眼球運(yùn)動(dòng)控制障礙（一個(gè)靜態(tài)的物體在患者看來(lái)是在移動(dòng)或跳躍）；顏色感知異常（例如患者在撫平紅色床單后感覺(jué)其手是綠色）。以上高級(jí)視覺(jué)損害均可歸為腹側(cè)和背側(cè)2種類型：以視知覺(jué)損害為主的腹側(cè)型主要表現(xiàn)為視覺(jué)失認(rèn)、失讀，反映顳枕葉損害；以視空間運(yùn)動(dòng)損傷為主的背側(cè)型主要表現(xiàn)為視空間障礙、失寫(xiě)、綜合性失認(rèn)、視覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)及眼動(dòng)障礙等，反映頂枕葉損害。臨床上以背側(cè)型為主，單純的腹側(cè)型少見(jiàn)，不同亞型之間的臨床特征可能相互重疊。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少，現(xiàn)將筆者研究的13例PCA患者視覺(jué)功能障礙的具體情況進(jìn)行介紹。①背側(cè)通路受損情況：13例PCA患者全部存在輕重不等的背側(cè)通路受損情況，均存在綜合性失認(rèn)及視空間障礙。約有50%的患者存在視覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)。Gerstmann綜合征方面，書(shū)寫(xiě)困難及左右辨別異常明顯高于手指失認(rèn)。偏側(cè)忽視接近70%，但存在不能配合的患者。失用發(fā)生率較低。②腹側(cè)通路受損情況：13例PCA患者全部存在輕重不等的腹側(cè)通路受損情況，均存在物體失認(rèn)，功能匹配異常多見(jiàn)。不同程度的失讀癥狀占61.54%，主要為換行困難、片段閱讀。面部失認(rèn)達(dá)61.54%；異常的色彩感知較少見(jiàn)（30.77%）。綜上，13例PCA患者皆表現(xiàn)為背側(cè)通路和腹側(cè)通路均受損。視野缺損也是PCA患者的視覺(jué)障礙表現(xiàn)之一。早期文獻(xiàn)報(bào)道PCA視野缺損發(fā)生率低，但是最近的研究顯示，PCA視野缺損發(fā)生率要比以前認(rèn)為的高50%～100%。國(guó)外的一項(xiàng)PCA患者小樣本研究提示所有8例患者均存在視野缺損。當(dāng)然，對(duì)于報(bào)道有出入的一些研究，分析原因可能如下：①臨床醫(yī)師對(duì)于PCA患者視野缺損的認(rèn)知不夠，導(dǎo)致檢出率偏低；② PCA患者高級(jí)視覺(jué)功能障礙導(dǎo)致視覺(jué)測(cè)試結(jié)果不準(zhǔn)確；③ PCA患者病程到一定程度后出現(xiàn)認(rèn)知理解差，導(dǎo)致無(wú)論是電腦測(cè)量還是手動(dòng)測(cè)量檢查視野患者配合度均較差。隨著對(duì)PCA的認(rèn)知逐漸增加，視野缺損也越來(lái)越受到重視，且有研究報(bào)道同向性視野缺損是PCA的早期癥狀，視野缺損的發(fā)生可能先于高級(jí)視覺(jué)障礙。未見(jiàn)國(guó)內(nèi)對(duì)于PCA患者視野缺損情況的相關(guān)報(bào)道，筆者近兩年對(duì)PCA患者的研究顯示，能配合完成視野檢查的患者均存在不同程度的視野缺損，從而也支持了視野缺損發(fā)生率并不低的觀點(diǎn)。三.后部皮質(zhì)萎縮的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)近年來(lái)，基于體素水平的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，PCA頂葉和枕葉的灰質(zhì)體積明顯減小，其次是顳葉。相關(guān)分析表明有視空間缺陷（背側(cè)視覺(jué)通路功能障礙）的患者枕-頂葉皮質(zhì)厚度更小，而視知覺(jué)缺陷（腹側(cè)視覺(jué)通路功能障礙）的患者枕-顳葉皮質(zhì)厚度更小。一項(xiàng)納入205例PCA患者、184例AD患者和249名健康者作為對(duì)照的meta分析顯示，PCA患者腦萎縮主要位于右側(cè)枕葉和右后葉，而AD患者腦萎縮主要位于左側(cè)海馬和海馬旁回。但在疾病后期，PCA和AD均表現(xiàn)為廣泛的灰質(zhì)萎縮，此時(shí)MRI檢查并不能為鑒別診斷提供有用的信息。一項(xiàng)評(píng)估48例PCA患者、30例AD患者和50名健康者的影像學(xué)研究，使用基于體素的形態(tài)測(cè)量學(xué)測(cè)量灰質(zhì)體積的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCA 組右上頂葉皮質(zhì)更薄，而AD組左側(cè)內(nèi)嗅區(qū)皮質(zhì)變薄 。例圖 大腦后部皮質(zhì)萎縮的患者頭顱MRI。A～C：頭顱MRI橫斷位T1像顯示雙側(cè)頂葉(空心箭頭)、枕葉(白箭頭)及顳葉(白色三角箭頭)萎縮，左側(cè)重于右側(cè)，而額葉萎縮相對(duì)較輕。D：頭顱MRI矢狀位T1像顯示明顯的頂葉(空心箭頭)及枕葉(白箭頭)萎縮，而額葉相對(duì)保留。E：頭顱MRI冠狀位T1像顯示海馬萎縮(白色三角箭頭)，內(nèi)側(cè)顳葉萎縮視覺(jué)評(píng)分Ⅱ級(jí)，左側(cè)萎縮重于右側(cè)。F：頭顱MRI橫斷位FLAIR像未顯示明確腦白質(zhì)損害（例圖來(lái)源：中華神經(jīng)科雜志，楊仕林等文章中）
隨著18F-FDG-PET 和 11C-FIB-PET、18F-AV45顯像技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)影像學(xué)對(duì)PCA的診斷作用日益凸顯。PCA早期階段結(jié)構(gòu)磁共振成像改變不明顯，在臨床診斷上不能給予支持的證據(jù)， 但通過(guò)PET檢查顯示腦代謝變化及β淀粉樣蛋白沉積情況，可為臨床早期診斷PCA提供支持。FDG-PET成像研究顯示PCA患者存在頂枕區(qū)及后顳部皮質(zhì)代謝減低。相關(guān)分析顯示綜合性失認(rèn)與右枕葉、右扣帶回后部和右側(cè)視皮質(zhì)的低代謝有關(guān)；視覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)與左枕葉和左側(cè)視皮質(zhì)的低代謝相關(guān)；眼球運(yùn)動(dòng)失用與左頂葉、左扣帶回后部左頂葉皮質(zhì)內(nèi)側(cè)的低代謝有關(guān) 。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)納入16例 PCA 患者的研究發(fā)現(xiàn)，基于大腦之前的結(jié)果提取的6個(gè)有意義區(qū)域，行相關(guān)分析得出PCA患者頂葉（包括頂上小葉、頂下小葉）和枕葉的葡萄糖代謝與空間注意和形狀識(shí)別得分呈正相關(guān)，相比之下，這個(gè)區(qū)域與PCA組的計(jì)算和書(shū)寫(xiě)分?jǐn)?shù)沒(méi)有顯著相關(guān)性。PCA影像學(xué)研究結(jié)果存在一致性，即結(jié)構(gòu)磁共振成像表現(xiàn)為后部（頂葉、枕葉及后部顳葉）萎縮，基于體素的分析表現(xiàn)為后部（頂葉、枕葉及后部顳葉）皮質(zhì)體積減小，葡萄糖代謝檢查表現(xiàn)為后部（頂葉、枕葉及后部顳葉）減低。但影像學(xué)研究結(jié)果在一致性基礎(chǔ)上也存在細(xì)小的異質(zhì)性，有些患者腦萎縮和代謝減低的區(qū)域更廣、程度更重，有些患者右側(cè)腦萎縮更明顯等，造成這些差異的原因可能與研究的病例數(shù)、病程長(zhǎng)短、病情輕重及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的不同等因素有關(guān)。近年來(lái)，功能核磁研究成為熱點(diǎn)，但功能核磁研究的結(jié)果異質(zhì)性更大。分析在功能連接中各個(gè)研究結(jié)果的差別，除了受病例數(shù)、病情影響外，可能還與以下幾點(diǎn)有關(guān)：首先，運(yùn)動(dòng)校正是靜息態(tài)磁共振領(lǐng)域中一個(gè)持續(xù)存在的問(wèn)題，雖然會(huì)采取一些措施來(lái)修正運(yùn)動(dòng)，但仍不能排除運(yùn)動(dòng)對(duì)數(shù)據(jù)產(chǎn)生影響的可能性；其次，網(wǎng)絡(luò)的定義和分類在各個(gè)研究中可能各不相同；再次，使用的分析方法不同。所以未來(lái)的研究應(yīng)將靜息態(tài)和任務(wù)態(tài)功能磁共振成像結(jié)合起來(lái)分析，以使結(jié)果更加準(zhǔn)確。部分研究人員將PCA看作AD的不典型類型。但病理生理證據(jù)證實(shí)其他病理改變也可導(dǎo)致 PCA，部分 PCA 與路易體癡呆、皮質(zhì)基底節(jié)變性、皮質(zhì)下膠質(zhì)增生癥及朊蛋白病有關(guān)。之前幾個(gè)單中心研究小組已經(jīng)提出了該綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)或者個(gè)別研究的詳細(xì)納入標(biāo)準(zhǔn)。之前的標(biāo)準(zhǔn)具有合理的一致性，且在臨床工作和研究中被證明是有用的。但是，之前的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于細(xì)節(jié)的詳細(xì)描述是基于單個(gè)中心的臨床經(jīng)驗(yàn)，并沒(méi)有得到更廣泛的討論或驗(yàn)證。而且PCA標(biāo)準(zhǔn)也是在AD的病理生理生物標(biāo)志物發(fā)展之前制定的，雖然近期的AD標(biāo)準(zhǔn)包括了PCA，但不包括PCA綜合征患者AD病理生理生物標(biāo)志物陰性的個(gè)體。而且所描述的核心特征中存在一些不一致的地方，Tang-Wai等的標(biāo)準(zhǔn)排除了早期帕金森癥或幻覺(jué)的個(gè)體，而Mendez等標(biāo)準(zhǔn)則規(guī)定了相對(duì)保持語(yǔ)言流暢性。基于以上PCA診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性，2017年Crutch工作組提出了一種多級(jí)診斷分類框架，可用于多種不同的研究環(huán)境，旨在就核心癥狀達(dá)成一致意見(jiàn)。這項(xiàng)工作的目標(biāo)是審查、修訂和補(bǔ)充現(xiàn)有的單中心診斷標(biāo)準(zhǔn)。Crutch等給出的PCA診斷要點(diǎn)共涉及3個(gè)分類層次，具體見(jiàn)表1、表2。最新的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)有利于國(guó)內(nèi)外工作人員在臨床及科研工作中的協(xié)作，增加科研結(jié)果的可靠性。與AD的治療理念一致，目前針對(duì)PCA的治療也是綜合治療措施。盡管只有少數(shù)研究顯示乙酰膽堿酯酶抑制劑對(duì)于PCA有效，但考慮到80%的PCA病理改變與AD的病理改變一致，大多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為PCA患者應(yīng)用乙酰膽堿酯酶抑制劑是合理的。同理，美金剛也適用于PCA患者的治療。因PCA患者常會(huì)合并焦慮、抑郁等精神癥狀，抗抑郁藥物可能適用于一些情緒低落的患者；左旋多巴或卡比多巴可能對(duì)一些合并帕金森樣癥狀的患者有效。PCA患者因視覺(jué)障礙和認(rèn)知能力下降導(dǎo)致其日常生活能力下降，對(duì)患者進(jìn)行照顧及管理時(shí)可應(yīng)用為盲人和弱視者設(shè)計(jì)的物品，比如顯示簡(jiǎn)化的手機(jī)、聲音識(shí)別軟件、有聲讀物、防碰撞拐角等。綜上所述，PCA是一種以視覺(jué)障礙為主要表現(xiàn)、與頂枕葉及顳葉后部皮質(zhì)萎縮相關(guān)的臨床綜合征，發(fā)病年齡小于典型AD患者（一般不超過(guò)65歲），病理改變80%來(lái)源于AD，其余20%與路易體癡呆、皮質(zhì)基底節(jié)變性及克 - 雅病等有關(guān)。PCA被認(rèn)識(shí)盡管已經(jīng)超過(guò)20年，但仍然經(jīng)常被誤診。由于臨床較少見(jiàn)、發(fā)病年齡低以及臨床表現(xiàn)特殊，患者經(jīng)常自行到眼科就診或不就診，從發(fā)病到診斷經(jīng)常要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的時(shí)間，錯(cuò)過(guò)了最佳就診時(shí)機(jī)。雖然近年來(lái)對(duì)PCA有了一定了解，但患者的診斷時(shí)間仍偏長(zhǎng)，不僅神經(jīng)科醫(yī)生，全科醫(yī)生和眼科醫(yī)生提高對(duì)PCA的認(rèn)識(shí)也非常重要，以及時(shí)準(zhǔn)確地診斷出PCA患者，從而給予治療，延緩病程。神經(jīng)病學(xué)醫(yī)學(xué)網(wǎng)∣助力醫(yī)師成長(zhǎng)
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