講者：解放軍總醫(yī)院 李春霖 整理：遲妮妮
一、骨質(zhì)疏松癥的概念
1.1994 WHO：以骨量減少，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病。
2.2001 NIH：以骨強(qiáng)度降低至使機(jī)體骨折危險(xiǎn)性增加為特征的骨骼疾病。骨強(qiáng)度實(shí)際反映骨密度與骨質(zhì)量的整和。
二、骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素
1.固有因素：人種、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。
2.非固有因素：低體重、性腺功能低下、吸煙、過(guò)度飲酒、飲過(guò)多咖啡、體力活動(dòng)缺乏、制動(dòng)、飲食中營(yíng)養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過(guò)多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病、應(yīng)用影響骨代謝藥物。
三、骨質(zhì)疏松的診斷和相關(guān)檢查
骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)為靜悄悄（無(wú)癥狀）、骨痛、身高縮短、體力下降、骨折。常見(jiàn)骨折為腕骨骨折、脊椎骨骨折、股骨上端骨折。骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)：WHO推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具（FRAX）可用于計(jì)算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生概率。該工具的計(jì)算參數(shù)包括股骨頸骨密度和臨床危險(xiǎn)因素，在沒(méi)有股骨頸骨密度時(shí)，可以由全髖部骨密度取代，不建議使用非髖部骨密度。在沒(méi)有骨密度測(cè)定條件時(shí)，F(xiàn)RAX也提供了僅有體重指數(shù)和臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估的計(jì)算方法。骨密度檢測(cè)被國(guó)際公認(rèn)為骨質(zhì)疏松診斷和療效評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。可以用于診斷骨質(zhì)疏松癥、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)測(cè)自然病程、評(píng)價(jià)藥物干預(yù)療效。骨密度的降低增加骨折危險(xiǎn)性。
四、骨質(zhì)疏松的治療
（一）基礎(chǔ)措施
1.調(diào)整生活方式，均衡膳食，適當(dāng)戶外活動(dòng)和日曬，避免煙酒，預(yù)防跌倒。
2.骨健康基本補(bǔ)充劑（鈣、維生素D），鈣劑：正常成年人補(bǔ)充800mg/d，絕經(jīng)后婦女和老年人1000mg/d，我國(guó)老年人食物攝取約400mg/d，需額外補(bǔ)充元素鈣500--600mg/d。維生素D：普通成年人200IU/d，老年人400-800IU/d，治療骨質(zhì)疏松可以達(dá)到的劑量800--1200IU/d，理想補(bǔ)充效果的判斷：血清250IU>=30ng/ml，老年人更適用于使用維生素D。老年患者需注意的問(wèn)題：（1）有腎結(jié)石和腎鈣化：不用鈣和維生素D，用藥前、用藥中常規(guī)B超。（2）24h尿鈣高（>350mg/8.75mmol），調(diào)整鈣和維生素D用量。（3）血鈣高：不用鈣和維生素D、PTH。
(二）藥物治療 抗骨質(zhì)疏松藥物包括
1.抑制骨吸收藥物：（1）雙膦酸鹽：已被SFDA批準(zhǔn)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥。臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。每周70mg，空腹、白水送服，半小時(shí)內(nèi)身體不要平臥，保持直立體位，避免進(jìn)食牛奶、果汁等飲料機(jī)任何食品和藥品。對(duì)于胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎患者慎用?；加袊?yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議用。（2）降鈣素：能明顯緩解疼痛，最適合用于骨質(zhì)疏松骨折急性期合并明顯疼痛者。包括鮭魚(yú)降鈣素（密蓋息）和鰻魚(yú)降鈣素（益鈣寧）。鮭魚(yú)降鈣素可用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)研究證據(jù)顯示每日200U合成鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。能明顯緩解骨痛。鮭魚(yú)降鈣素制劑有鼻噴劑和注射劑二種，鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑應(yīng)用劑量為200IU/日，鮭魚(yú)降鈣素注射劑一般應(yīng)用劑量為50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2-7次。少數(shù)患者可有面部潮紅，惡心等不良反應(yīng)，偶有過(guò)敏現(xiàn)象?？砂凑f(shuō)明書(shū)要求確定是否做過(guò)敏試驗(yàn)。（3）雌激素：適用于60歲前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)期癥狀及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度，降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，明顯緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。此激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌癥，子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。嚴(yán)格掌握實(shí)施激素治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，使用最低有效劑量，每年定期進(jìn)行安全性檢測(cè)，重點(diǎn)是乳腺和子宮。（4）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類：如雷洛昔芬用于已停經(jīng)婦女，針對(duì)需要部位，在骨骼及對(duì)膽固醇產(chǎn)生與雌激素類似作用。
2.促進(jìn)骨形成藥物：甲狀旁腺激素已批準(zhǔn)治療男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，臨床研究證明有效治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，提高骨密度，降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。一般劑量為20ug/d皮下注射。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生，治療時(shí)間不宜超過(guò)2年。高鈣血癥患者、嚴(yán)重腎功能不全患者、甲狀旁腺功能亢進(jìn)和Paget“s骨病、不明原因的堿性磷酸酯酶升高、之前接受過(guò)外照射或骨骼植入放射性治療的患者、骨惡性腫瘤或伴有骨轉(zhuǎn)移的患者禁用。
3.其他藥物包括：活性維生素D、維生素K、鍶鹽、中藥等。
聯(lián)合用藥原則：鈣劑和維生素D及其類似物作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。對(duì)于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議相同作用機(jī)制的藥物同時(shí)使用。骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑（如雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素）同時(shí)應(yīng)用，不能取得倍加的療效，應(yīng)進(jìn)行序貫治療。
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