專題筆談│兒童過敏性鼻炎的特異性免疫治療
寇 巍，魏 萍，張 成，姚紅兵
中國實用兒科雜志 2019 Vol.34（3）：200-205
摘要
特異性免疫治療（AIT）是目前惟一可能改變兒童過敏性鼻炎（AR）自然病程的治療方法，在取得了良好臨床療效的同時減少了AR患兒的藥物用量，提高了生活質(zhì)量。預防AR進展到哮喘，并減少新的變應原過敏。針對AIT產(chǎn)生的新方法、新技術的目的是縮短達到免疫耐受的時間，提高患兒依從性，增強治療的安全性，并盡可能的降低治療負擔。該文對AR患兒AIT臨床進展進行綜述。
關鍵詞
過敏性鼻炎；免疫治療；特異性；兒童
作者單位：重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，重慶 400014
通訊作者：姚紅兵，電子信箱：yaohongbing@vip.tom.com
過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是特應性個體接觸變應原后，主要由血清免疫球蛋白E（IgE）介導的炎癥介質(zhì)（主要是組胺）釋放所導致的鼻黏膜非感染性炎癥疾病。我國兒童AR患者的患病率逐年增加，如北京兒童AR患者的患病率由2001年的9.1%達到了2010年的15.4%［1-2］，武漢2008年數(shù)據(jù)為10.8%［3］， 重慶2017年為18.1%［4］， 尤其令人擔憂的是其中相當一部分患兒可能發(fā)展為哮喘［5］。目前AR的治療主要包括避免變應原、 藥物治療、變應原特異性免疫治療（allergen-specific immunotherapy， AIT）， 其中AIT是通過不同途徑給予AR患兒特異性變應原，以逐步增加劑量的方式達到對再次接觸相應變應原時臨床癥狀減輕或不發(fā)生的目的，這也是目前惟一針對病因、能夠改變疾病自然進程的治療方法，這種治療結(jié)束后其治療作用亦可持續(xù)數(shù)年時間，且阻止AR向哮喘發(fā)展， 抑制新的變應原出現(xiàn)。AIT經(jīng)過了百余年的發(fā)展， 特別是近十余年來， 其在作用機制研究、 藥劑標準化、 治療方式、 安全性等方面取得了長足進步。我國也陸續(xù)發(fā)布了《變應性鼻炎特異性免疫治療專家共識》《過敏性鼻炎皮下免疫治療專家共識2015》《兒童變應性鼻炎診斷和治療指南（2010年，重慶）》［6-8］等符合我國國情的AIT相關指導文件。
1 AIT的作用機制
AIT是指使用致敏特應性個體的變應原或其他特殊制劑，并且漸次增加藥物劑量，使得機體免疫系統(tǒng)逐漸適應，最終在外界變應原刺激下機體不產(chǎn)生特異性免疫效應細胞及特異性抗體。因此，AIT可以改變AR的自然進程，產(chǎn)生持久的臨床效果，并且可以阻止AR發(fā)展成為哮喘和新變應原的產(chǎn)生［9］。
1.1 誘導生成封閉抗體 AIT途徑進入體內(nèi)的變應原會促使機體產(chǎn)生特異性IgG （sIgG）封閉抗體，此類抗體可與再次進入的致敏原結(jié)合， 抑制IgE介導的過敏原與抗原提呈細胞結(jié)合，從而阻止肥大細胞、嗜堿性粒細胞、嗜酸性粒細胞等炎性細胞脫顆粒。目前認為起主要作用的是sIgG4，Chen 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，AIT治療后患者血清sIgG4升高，而血清sIgE則明顯降低，兩者之間呈負相關，提示AIT可能通過調(diào)節(jié)sIgG4/sIgE比例抑制變態(tài)反應。
1.2 糾正Th1/Th2細胞免疫反應失衡 AR發(fā)生于特應性個體接觸變應原后，導致Th1/Th2細胞免疫反應失衡，出現(xiàn)以Th2細胞為主的變態(tài)反應。AIT治療后，與Th1細胞相關的白細胞介素（IL）-10、IL-12、γ-干擾素（IFN-γ）等細胞因子表達明顯增加，而與Th2細胞相關的IL-4、IL-5等細胞因子表達下降，表明Th2細胞功能的下調(diào)，免疫反應向著Th1細胞方向偏移［11］。
1.3 調(diào)節(jié)性T細胞誘導免疫耐受 調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）利用多種抑制因子來調(diào)節(jié)Th2細胞的活性。Treg細胞抑制Th2細胞，更進一步下調(diào)IL-4、IL-5和IL-13的表達，發(fā)揮抗炎作用。此外，Treg細胞通過細胞間接觸及分泌IL-10和TGF-β抑制IgE的產(chǎn)生，誘導產(chǎn)生sIgG4，直接抑制效應細胞如肥大細胞、嗜堿性細胞和嗜酸性粒細胞引起的過敏性炎癥，最終達到免疫耐受，減少癥狀［9］。
2 AIT治療的特點與優(yōu)勢
“過敏性鼻炎及其對哮喘的影響”（ARIA）指南指出，對于AR的治療應首先從控制環(huán)境、避免接觸變應原入手。但是對于國內(nèi)主要以螨蟲過敏的AR患兒而言，因塵螨在現(xiàn)實環(huán)境中難以消除，要求患兒完全避免這些變應原亦難以做到。此外，作為臨床一線用藥的鼻用皮質(zhì)類固醇激素僅能控制癥狀，并不能針對AR患兒的病因進行治療。因此，患兒必須長期使用此類藥物控制癥狀，其潛在的副反應風險、家庭巨大的經(jīng)濟負擔不容忽視。
世界衛(wèi)生組織（WHO）已指出，AIT對AR具有預防發(fā)作和病因治療的雙重意義，是目前AR病因治療的惟一方法。Long 等［12］研究表明，AIT治療3年以后，其對于緩解AR患兒臨床癥狀、提高生活質(zhì)量均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物治療，且臨床獲益持續(xù)到了治療結(jié)束后的5年。Jacobsen等［13］對接受AIT 治療的患兒進行了10年的追蹤調(diào)查，結(jié)果表明AIT不僅能夠大幅減輕臨床癥狀，而且能夠防治哮喘和支氣管高反應性的發(fā)生。Weng等［14］的研究表明，AR患兒的AIT治療效果也優(yōu)于成人患者。
因此，在AR患兒中盡早開展AIT治療具有更多的優(yōu)勢。AR患兒正處于生長發(fā)育的黃金期，機體免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，且相較成人而言病程較短，是接受AIT治療的最佳時期，無論是臨床癥狀長期緩解，還是避免哮喘發(fā)生、減少新發(fā)過敏原過敏均有明確的療效，是一種值得首先考慮的治療方法［15］。
3 AIT給藥途徑
從20世紀初就有學者在探索通過局部途徑進行AIT的治療，例如皮下注射、舌下、鼻內(nèi)、支氣管、口服等，其目的均為取得良好臨床療效的同時減輕不良反應、節(jié)省家庭開支。目前臨床最為常見的是給藥途徑包括皮下和舌下。
3.1 皮下免疫治療（subcutaneous immunotherapy， SCIT） SCIT是通過皮下注射的途徑來達到免疫治療的目的。早在1911年，Noon等［16］首次應用草花提取物進行皮下注射來治療花粉癥，該方式沿用至今已有百年歷史，是目前最成熟的AIT治療方法。Karakoc-Aydiner 等［17］進行的一項臨床研究表明，AR患兒在接受了粉塵螨變應原疫苗皮下注射治療后，鼻部癥狀評分明顯降低，在隨后長達3年的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，AR患兒的鼻炎癥狀顯著改善，皮膚激發(fā)試驗的敏感性也顯著降低。
但對于AR患兒，較長的治療周期和多次注射治療方式導致其不易被患兒及家長接受，即使能夠接受SCIT治療，依從性也較差［18］。此外，SCIT治療本身也存在一些問題，例如少數(shù)患者可表現(xiàn)為局部皮膚紅腫、瘙癢等，出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)等情況。個別患者甚至出現(xiàn)蕁麻疹、哮喘等全身過敏反應，嚴重者還可能引發(fā)過敏性休克。這些不足都限制了SCIT在臨床上的應用。
3.2 舌下免疫治療（sublingual immunotherapy， SLIT） SLIT是將變應原疫苗含服在舌下淋巴結(jié)富集區(qū)1～2 min后吞咽入消化道的一種治療方式。從SLIT出現(xiàn)到現(xiàn)在的數(shù)十年間， 已有大量研究表明SLIT能夠顯著改善患者臨床癥狀。在數(shù)個雙盲安慰劑對照試驗研究中， SLIT顯示出與SCLT一致的治療效果， 可以顯著改善臨床癥狀， 減少治療用藥量，而且在AR患兒較成人患者效果更加明顯［17， 19-20］。此外，研究還表明SLIT較SCLT有更好的安全性，迄今為止關于SLIT的不良反應主要集中于局部反應，如口腔黏膜的瘙癢、胃腸道不適等，且在治療的初始階段即出現(xiàn)，隨后的3～7 d時間里癥狀自行消失而無需藥物干預［21］。
因此，SLIT治療的療效確切、安全性高。SCIT與SLIT兩者均需經(jīng)歷沖擊給藥和維持劑量給藥兩階段，而且SLIT也沒有能夠明顯縮短治療的時間。但是，SLIT的舌下給藥方式以及更好的安全性，使得有更多的AR患兒愿意接受這種治療，也有著更好的依從性［22］。
3.3 其他給藥途徑 AIT的給藥途徑還包括淋巴結(jié)內(nèi)免疫治療（intra-lymphatic immunotherapy， ILIT）、表皮免疫治療（epicutaneous immunotherapy， EPIT）、口服免疫治療（oral immunotherapy， OIT）、鼻腔免疫療法（local nasal immunotherapy， LNIT）和支氣管免疫治療（local bronchial immunotherapy， LBIT）等。
ILIT可通過超聲引導將變應原疫苗直接注入淋巴細胞富集的淋巴結(jié)，因此可迅速激活AIT，引起免疫耐受［23］。Senti 等［24］進行的一項單中心開放性研究中，首次將ILIT引入了臨床實驗，結(jié)果表明ILIT以較少的累計變應原劑量極大減少了患者的治療時間（從SCIT的2.5～3年下降到8周），長期免疫耐受表現(xiàn)與SCIT相當，治療過程中也僅有少數(shù)患者出現(xiàn)輕度不良反應， 例如局部疼痛、 輕微炎癥等，而患者治療依從性則得到了明顯提高。Hylander 等［25］進行的一項隨機雙盲對照研究中，分別在治療前、治療后4周和連續(xù)花粉季節(jié)結(jié)束時評價ILIT的臨床療效與安全性，結(jié)果顯示，患者臨床癥狀明顯改善，治療過程中沒有出現(xiàn)中度或重度不良反應，僅有1例出現(xiàn)注射部位皮膚發(fā)紅瘙癢。這些研究表明ILIT是一種高效且安全的治療方式，顯示出了其替代SCIT、SLIT治療的潛力。但也有研究表明，在對AR患者進行注射治療時，有部分患者出現(xiàn)注射部位疼痛、蕁麻疹等輕度不良反應，甚至個別患者出現(xiàn)了中-重度的速發(fā)過敏反應，究其原因，可能與制劑有關［26］。目前，國內(nèi)外仍然缺乏大樣本、長期療效、不良反應的臨床研究，尚未建立統(tǒng)一的標準制劑及治療規(guī)范，尤其是針對AR患兒的變應原制劑。因此，其適應證、停藥指征等臨床問題都亟待解決［27］。
EPIT是指通過使皮膚表皮層與變應原制劑接觸，皮膚內(nèi)的一系列免疫細胞受到激活，尤其是表皮層含量豐富的具備抗原提呈功能的朗格漢斯細胞，產(chǎn)生免疫應答，從而達到免疫治療的目的。Senti 等［28-30］進行的3項臨床研究均顯示，EPIT治療能夠有效緩解花粉癥患者在花粉季的臨床癥狀，其不良反應主要集中在局部皮膚瘙癢、紅斑、濕疹等，且與貼片時間長短、制劑濃度相關，全身不良反應的風險則與角質(zhì)層破壞程度有關，未見嚴重不良反應。Jones 等［31］針對一組年齡4～25歲的花生過敏患者進行的一項多中心、雙盲隨機對照研究中，發(fā)現(xiàn)EPIT治療可以建立起持續(xù)免疫耐受，減輕臨床癥狀，尤其是在4～11歲的兒童群體中，這種治療取得了更好的療效，而不良反應也主要集中于局部且程度較輕。令人感興趣的是，對于兒童患者而言，EPIT治療中因為表皮沒有血管分布，是一種天然屏障，可嚴格控制過敏原入血量，因此安全性較高，并且EPIT因無需注射治療而在兒童AR群體中具有更良好的應用前景［32］。當然，EPIT的具體作用機制、療效、安全性還需更多的研究來進一步闡明。
OIT的治療可以追溯到1908年， Schofield成功地使1例對雞蛋過敏的男孩脫敏［33］。隨著食物過敏患者的日益增多，人們對OIT治療的興趣從20世紀90年代開始興起。但是，幾乎所有與OIT相關的臨床試驗都伴隨著一個或幾個嚴重的不良反應，例如嚴重的胃腸道不良反應、全身性過敏反應等［34］，針對牛奶OIT患者進行的長期隨訪也顯示，OIT治療后完全免疫耐受率僅約31% ［35-36］。因此，OIT治療在安全性、有效性上的不足，極大限制了其臨床應用。
LNIT治療通常將以水溶液或膠囊粉末制備的變應原藥物，通過特殊的設備將其噴射到鼻中，這一操作需要經(jīng)過良好訓練的醫(yī)師以及配合較好的患者共同完成，以避免變應原被吸入下氣道。因此，LNIT逐漸被易于醫(yī)師管理、患者掌握的SLIT、SCIT等方式所替代［37］。
LBIT治療的概念早在1951年就已經(jīng)被提出［38］，但是相關臨床研究［39-40］并沒能夠證明其臨床療效，相反卻存在誘發(fā)支氣管痙攣等嚴重不良反應的風險。因此，LBIT治療方式已基本被廢棄。
4 AIT的新技術
4.1 疫苗 目前臨床所使用的疫苗均為天然變應原的高濃度提取物，由于沒有統(tǒng)一標準，導致不同廠家產(chǎn)品存在效能差異，而且傳統(tǒng)疫苗組份復雜，一定程度上降低了AIT的安全性和療效。因此，已有研究著手開發(fā)新型AIT疫苗，包括重組變應原、肽疫苗、DNA疫苗等。
重組變應原是利用重組DNA技術，對螨蟲、貓毛、花粉等天然變應原進行克隆，以獲得變應原活性降低、免疫原性增強的重組變應原。這類變應原可打破IgE表位依賴的空間構象，降低變應原與IgE結(jié)合的能力，同時可誘導T細胞向Th1細胞反應方向偏倚，產(chǎn)生更多的IgG，因此可進一步提高AIT的療效與安全性［41］。Douladiris等［42］的研究表明，重組變應原用于SPT診斷兒童花粉過敏具有有極高的特異性。Nony 等［43］應用Bet v 1治療樺樹花粉過敏的AR患者，能明顯改善患者的鼻、結(jié)膜相關癥狀，且耐受性良好。重組變應原具有高質(zhì)量、高濃度的優(yōu)點，非常適合診斷及治療的需要，但是天然變應原有諸多亞型，需要選擇最相關的亞型，且每一個變應原都需要用特殊的方法研發(fā)，因此價格昂貴，限制了其在臨床中的應用。
肽疫苗是一種用人工方法按天然蛋白質(zhì)的氨基酸順序合成的僅含免疫決定簇組分的短肽。在過敏個體中，這類短肽能夠使抗原遞呈細胞（APC）如樹突細胞、單核細胞和過敏原特異性B細胞處于靜止狀態(tài)。靜止的APC可產(chǎn)生Treg細胞，從而誘導免疫耐受［44］。Patel 等［45］的一項臨床研究表明，應用Fel d 1衍生短肽治療貓毛過敏的AR患者，在1年的隨訪期中取得了良好的臨床療效。但是，肽疫苗也面臨著諸如缺乏足夠的免疫原性、 載體蛋白質(zhì)的組份難以限定和連接反應的不均一性引起的合成困難等難題，還需要進行更多的實驗研究。
DNA疫苗又稱核酸疫苗，是指將編碼某種蛋白質(zhì)抗原的重組真核表達載體注射到肌肉或皮下，使外源基因在活體內(nèi)表達，產(chǎn)生的抗原激活機體的免疫系統(tǒng)，從而增強體內(nèi)Th1細胞反應，抑制嗜酸性粒細胞浸潤，減少IgE蛋白水平。Ou等［46］應用DNA疫苗pVAX1-Ub-Derp1/CS治療AR小鼠，其鼻黏膜炎癥程度遠低于未治療AR小鼠。Su等［47］報告的一項Ⅰ期臨床試驗，使用CryJ2-LAMP疫苗治療紅雪松花粉過敏者，研究過程沒有發(fā)生不良反應，SPT轉(zhuǎn)陰者超過80%，這項臨床試驗初步表明了DNA疫苗的安全性與療效。因此，DNA疫苗應用于AIT可能成為防治AR的新方法。
4.2 佐劑 一種非特異性免疫增強劑，可增強機體對抗原的免疫應答或改變免疫應答類型。目前研究的用于AIT的主要佐劑包括CpG ODNs、MPL、IL-12、IFN-γ等。Senti等［48］報道了一項臨床試驗，選用CpG ODNs作為佐劑聯(lián)合SLIT治療螨蟲過敏的AR及哮喘患者，結(jié)果表明佐劑聯(lián)合SLIT具有較高的安全性和臨床療效。在另一項臨床試驗中，Pfaar等［49］采用MPL聯(lián)合SLIT治療花粉過敏的AR患者，取得了良好的臨床效果，且不良反應與單純使用SLIT相當。因此，對于佐劑的深入研究在將來也許會為ALT帶來更多新的選擇。
4.3 抗IgE抗體 這是一種重組人源化抗IgE單克隆抗體，主要抑制樹突細胞、肥大細胞等表面的FсεRⅠ的表達，阻斷IgE與效應細胞的橋聯(lián)，降低IgE的表達水平。Masieri 等［50］的研究顯示，Omalizumab能明顯減輕AR患者的臨床癥狀，且有73%的患者減少或停止了對癥用藥。Omalizumab聯(lián)合AIT治療重度哮喘，可明顯緩解臨床癥狀、減少激素用量［51］。一項針對聯(lián)合治療安全性的臨床研究證實，Omalizumab聯(lián)合AIT治療AR患兒能大幅減少不良反應，且發(fā)生的不良反應也多為輕中度［52］。但是抗IgE抗體有可能誘導抗獨特型抗體產(chǎn)生，對其潛在的風險仍需高度重視。
綜上所述，AIT是目前惟一可能改變兒童AR自然病程的治療方法，并且在臨床上取得了較好的療效，減少了AR患兒的藥物需要，提高了生活質(zhì)量，可預防AR進展到哮喘，并減少新的變應原過敏。針對AIT產(chǎn)生的新方法、新技術就是為了縮短達到免疫耐受的時間， 提高患兒依從性， 增強治療的安全性， 并盡可能地降低治療負擔。但是AIT并不完美， 仍有諸多不足需要大量實驗研究完善［53-54］。
參考文獻 (略)
（2019-01-03收稿）
