診脈時(shí),診者首先要熟知正常脈象，才能進(jìn)一步辨別異常脈象。并且，在診視疾病時(shí)，不僅 要辨病因、病位、病機(jī)，而且還必須了解患者正氣的盛衰進(jìn)退，以判斷疾病的預(yù)后。健康人的正 常脈象，以及患者脈中正氣的反映，就是胃氣、神氣、根氣。這種切脈首先要審察正氣的方法， 為歷代醫(yī)家所推崇，將其列為診脈要領(lǐng)之首。如程鐘齡曰：“脈有要訣,胃神根三字而已?！?/div>
(1)胃中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：胃為后天之本,氣血生化之源^胃氣旺盛，則脈道充盈，人體亦充滿 生機(jī)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“有胃則生,無(wú)胃則死?！笨梢?jiàn)胃氣對(duì)人體生命活動(dòng)的正常存在，有決定性 的作用。綜合歷代的有關(guān)論述，脈有胃氣必須具備以下幾個(gè)特點(diǎn)：
脈來(lái)從容和緩?.許多醫(yī)家據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“谷氣來(lái)，徐而和”而認(rèn)為，脈來(lái)和緩就是有胃氣。 如劉河間曰緩為胃脈。”周學(xué)霆亦曰：“緩即為有胃氣”等。并且，根據(jù)各自的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)緩字作 了進(jìn)一步的說(shuō)明。如李中梓解釋道：“胃氣脈者,緩而和勻，不浮不沉，不大不小，不疾不徐，意 思欣欣,悠悠揚(yáng)揚(yáng)，難以名狀者?！睆倪@里可以看到,緩絕非是一息四至的含義。費(fèi)伯雄對(duì)李中 梓這段論述非常推崇，他指出:“緩者，從容和緩,所謂胃氣也。悠悠揚(yáng)揚(yáng)，意思欣欣,此八字最 能傳緩字之神?！逼渌?，如石壽棠解為:“和柔輕緩，勻凈分明”;滑伯仁解為:“寬縱”等等，都從不 同的側(cè)面說(shuō)明了從容和緩的狀態(tài)。
另外，緩不僅是胃氣的象征，而且也是辨別其它脈象的標(biāo)準(zhǔn)。如《三指禪》曰將緩字口誦 之，心維之，手摩之,反復(fù)詳玩,久久緩歸指上，以此權(quán)度諸脈，了如指掌?！?/div>
脈應(yīng)四時(shí)而動(dòng):人與天地相應(yīng)，胃氣亦隨天地之間陰陽(yáng)之氣的變化而變化。一般春季微 弦，夏季微洪，秋季微浮,冬季微沉。胃氣的這一特點(diǎn)，早已為人們所注意。《素問(wèn)?脈要精微 論》曰：“四變之動(dòng)，脈與之上下,以春應(yīng)中規(guī)，夏應(yīng)中矩，秋應(yīng)中衡，冬應(yīng)中權(quán)……陰陽(yáng)有時(shí),與 脈為期。，’脈的這種對(duì)自然的適應(yīng)能力,就是有胃氣的表現(xiàn)。凡是這一變化的太過(guò)或不及，均為 疾病以及胃氣衰弱的表現(xiàn)。故《醫(yī)學(xué)人門》指出凡人得應(yīng)時(shí)之脈者，無(wú)病也?！薄睹}理求真》亦 曰胃氣中和，旺于四季，其在春宜微弦而和，夏宜微洪而和，秋宜微浮而和,冬宜微實(shí)而和?！?這種脈應(yīng)四時(shí)而變的現(xiàn)象,一方面說(shuō)明了胃氣的充沛，同時(shí)，由于弦洪浮沉，是五臟之氣應(yīng)時(shí)而 旺的表現(xiàn)，因而，另一方面又說(shuō)明，胃氣是五臟之氣的綜合表現(xiàn)。《素問(wèn).平人氣象論》曰：“所謂 脈不得胃氣者，肝不弦，腎不石也?！币彩轻槍?duì)此而言的。而張景岳可謂獨(dú)具慧眼，參透了《內(nèi) 經(jīng)》之玄機(jī)，其曰胃氣即人之陽(yáng)氣，陽(yáng)氣衰則胃氣弱，陽(yáng)氣敗則胃氣敗，此即死生之大本也。 所謂凡陽(yáng)有五者,即五臟之陽(yáng)也，五臟之氣必互相灌濡，故五臟之中必各兼五氣,所謂二十五陽(yáng) 也。是可見(jiàn)無(wú)往而非陽(yáng)氣,亦無(wú)往而非胃氣。無(wú)胃氣，即真臟獨(dú)見(jiàn)，故曰死。”可見(jiàn)，任何一臟的 偏盛或偏衰，均可使胃氣受到損害，反之五臟之氣沖和，胃氣亦充沛。故丹波元簡(jiǎn)簡(jiǎn)潔地指出：“胃脈和平,正知臟腑之和平。”臟腑和平,則脈亦必然隨四時(shí)而動(dòng)。
胃氣無(wú)形:盡管前人反復(fù)地、不厭其詳?shù)孛枋鑫笟獾男螒B(tài),然而,卻總感到,意猶未盡,難以 用筆墨形容。為此，一些醫(yī)家干脆提出：胃脈無(wú)形。凡欲得胃氣之真實(shí)形態(tài)，全在心領(lǐng)神會(huì)。 如祝如穹曰：“其在脈中，難取形狀。診脈者，指下渾渾緩緩，無(wú)形可擬者為平脈也。”《辨脈指 南》亦曰：“胃氣本不可擬,而欲擬示人，不可擬其略似耳。昔人擬以依依揚(yáng)柳，又曰口中吐出重 氣，若渾渾緩緩’無(wú)名可擬者是也。蓋二十八脈俱為病脈,一有可擬便非胃氣。”如此論胃氣,的 確更進(jìn)一層,發(fā)人神思。其實(shí),《黃帝內(nèi)經(jīng)》早已指出：“胃者,平人之常氣也。”健康無(wú)病之人,脈 中自有胃氣。所謂，無(wú)形可擬者，正是這平人常氣。所謂擬其略似者，正是因?yàn)榫徝}與胃氣相 似。所以，若以健康人論之，則不必求其形，若以病人論之,則在從容和緩之中。
總之，脈有胃氣,在健康人是隨四時(shí)而動(dòng)的平脈，無(wú)形可擬。在病人則是從容和緩，至數(shù)勻 齊的狀態(tài)。只要熟知此兩者，則二十八脈亦了如指掌。
(2)神神從廣義而論，是人體生命活動(dòng)的表現(xiàn)，所謂：“得神者昌，失神者亡?！本唧w到診 脈，則脈中亦貴有神。如張景岳曰：“善為脈著，貴在察神,不在察形。察形者，形千形萬(wàn)不得其 要,察神者,惟一惟精,獨(dú)見(jiàn)其真也?！笨梢?jiàn)診脈時(shí)，于脈中求神，亦是不可忽視的要領(lǐng)。歷來(lái)對(duì) 脈中之神的認(rèn)識(shí)，有如下幾種：
胃氣即神：《靈樞?平人絕谷篇》曰：“故神者,水谷之精氣也。”水谷之精氣也，就是胃氣。 《醫(yī)原》則曰：“有胃即是有神?！庇捎谠S多醫(yī)家都以緩字論胃氣，所以，《三指禪》則曰：“緩即為有 神?！倍鴮O光裕則論之更詳，其曰：“所謂神，滋生胃氣之神也。于浮沉遲數(shù)之中有一段沖和神 氣，不疾不徐，雖病無(wú)虞,以百病四時(shí)皆以胃氣為本是也。”所以，有胃氣就是脈中有神。
脈有力為神:李東垣曰：“脈中有力，即有神也。”自從此說(shuō)倡行以來(lái),不少醫(yī)家皆以有力為有 神，如龔?fù)①t、劉河間、吳山甫等等。但也有一些醫(yī)家持有異議。如《三指禪》駁之曰豈知有力 未必有神，而有神正不定在有力?！庇行┽t(yī)家甚至將“脈中有力”的“中”解釋為浮中沉之中。如《醫(yī) 學(xué)心悟》曰:“當(dāng)于中候求其神氣，中候有力則有神矣?！边@是說(shuō),有力是在一定條件下的有力，并不 是凡有力者皆有神。其實(shí)，程氏的這段議論，已隱約透出，胃氣為神的含義了。就一般情況而論， 平人不當(dāng)以有力為神。?對(duì)此，李東垣自己也已談到了，其曰脈之不病，其神不言當(dāng)自有也?！敝?是這段話為一些醫(yī)家所忽略。若在病脈之中，以有力為有神，確有一定的參考價(jià)值。
至數(shù)勻齊為有神:陳士鐸曾將有神分為三等。其中至數(shù)勻齊是首要的標(biāo)志。其曰按指 之下，若有條理先后秩然不亂者,此有神之至也;若按指充實(shí)而有力者，有神之次也;其余按指 而微微鼓動(dòng)者，亦謂有神?！彼?，脈若見(jiàn)結(jié)促代止,叁伍不調(diào)，甚至見(jiàn)十怪脈都屬無(wú)神。一
總之,脈有神就是有胃氣，在疾病狀態(tài)下，還可以從有力無(wú)力，至數(shù)勻齊與否中辨察神之衰 旺。近人時(shí)逸人曾將脈有神概括為:形體柔和,來(lái)去從容,來(lái)去如一,應(yīng)指有力四端，.并曰：“四 項(xiàng)同時(shí)見(jiàn)之，方得謂之有神?！笨芍^要言不煩。
(3)根脈貴有根這一思想，在《難經(jīng)》時(shí)期就已明確地提示了。其曰上部無(wú)脈，下部有 脈,雖困無(wú)能為害,夫脈之有根，猶樹(shù)之有根,枝葉雖枯槁，根本將自生?！惫拭}之有根與否，是
腎中元?dú)馐⑺サ闹匾獦?biāo)志。
后世認(rèn)為:脈根有二，一為尺部，二為沉候。如《醫(yī)宗必讀》曰：“兩尺為腎部,沉候之六脈皆 腎也。然兩尺之無(wú)根與沉取之無(wú)根,總之，腎水絕也?！绷硗猓灿幸恍┽t(yī)家認(rèn)為男女之根脈應(yīng) 有區(qū)別，如《醫(yī)學(xué)人門》謂男子以右尺為根，女子以左尺為根?！比欢徽撛鯓訁^(qū)別，仍然是以 尺脈為根。
需要指出，臨床經(jīng)常可見(jiàn)，尺脈欲絕之患者，并非根本之?dāng)?，而僅僅是腎氣衰弱,或者邪氣 為之阻遏等證。近人張琪曾明確指出：“如下焦邪實(shí)壅阻之癥，多尺脈不見(jiàn)，不能驟然認(rèn)為無(wú) 根，迨邪氣去則脈自出。在婦科中，亦有寒氣內(nèi)結(jié)胞宮，而尺部無(wú)脈者，寒濕得溫化則脈自出。” 因此,脈根與胃氣相比,遠(yuǎn)不如胃氣更重要。《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》即歌白：“尺中弱甚似無(wú)根,脾胃 與今脈尚存，大臟色黃猶進(jìn)食，斯人終不赴幽冥”。當(dāng)然，若沉候全無(wú)，舉之浮大在久病重病之 人,絕非吉兆，多是正氣衰渴的表現(xiàn)?？梢?jiàn)，脈根之有無(wú)，在脈診之中仍有重要的意義。
總之，脈貴有胃神根，這三者密不可分,并且以胃氣為統(tǒng)帥，胃氣存則神與根自然存在，無(wú) 論脈象怎樣變化,只要見(jiàn)到從容和緩，勻齊有力，就是有胃神根。所以,不少醫(yī)家從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)出 發(fā),將三者混同而論。如《三指禪》以一緩字統(tǒng)之;《醫(yī)原》則以圓字統(tǒng)之,其曰:“此一圓字，又得 胃神根之神糖矣?！本徸炙柔屩谇啊Ｈ缓螢閳A？《醫(yī)原》曰：“圓則氣血通調(diào)、精神貫注?！备呤?宗則與緩連稱其曰：“圓緩者，脈來(lái)應(yīng)指,至數(shù)勻調(diào)?！笨梢哉f(shuō):識(shí)得圓緩二字，即得診家之要訣。
2.六字訣
《診家樞要》提出:“察脈須識(shí)上下來(lái)去至止六字。上者為陽(yáng)，來(lái)者為陽(yáng)，至者為陽(yáng);下者為 陰，去者為陰，止者為陰。上者自尺部上于寸口，陽(yáng)生于陰也;下者自寸口下于尺部，陰生于陽(yáng) 也。來(lái)者自骨肉之分，出于皮膚之際，氣之升也?，去者自皮膚之際，還于骨肉之分，氣之降也。 應(yīng)曰至,去曰止?！庇捎?，上下來(lái)去至止六字，將脈象的千變?nèi)f化概括無(wú)余,成為診脈時(shí)簡(jiǎn)易而頗 切實(shí)用的方法，所以，后世醫(yī)家稱之為“六字訣”?！侗婷}指南》稱其為“脈中之神機(jī)”?！毒霸廊?書》則稱之為“診家之綱領(lǐng)”。
上指寸，下指尺。在一般情況下，雖然男子尺脈較沉，女子尺脈較盛，然而，陰陽(yáng)互根，尺寸 協(xié)調(diào)，其大小強(qiáng)弱維持在一個(gè)適當(dāng)?shù)乃缴?。一旦寸或尺某一?出現(xiàn)偏盛偏衰的失調(diào)情況， 則說(shuō)明陰陽(yáng)平衡被打亂。例如:尺弱寸強(qiáng)，則會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)浮陰弱或上盛下衰的病癥，而寸弱尺強(qiáng)， 則說(shuō)明邪人下焦,或相火亢盛。
來(lái)去與至止都是針對(duì)脈搏跳動(dòng)提出的，脈搏的由內(nèi)向外跳起為來(lái)，由外返內(nèi)落下為去，其 來(lái)去應(yīng)該從容，力量應(yīng)該均勻。來(lái)而有力，去而無(wú)力則有陽(yáng)盛,來(lái)而無(wú)力、去而艱潘則為陽(yáng)衰。 脈來(lái)為至，脈去為止,至與止應(yīng)交替而有節(jié)奏地出現(xiàn)，也就是至數(shù)勻齊，這樣則陰陽(yáng)協(xié)調(diào)。反 之，節(jié)奏的任何失常都標(biāo)志著陰陽(yáng)的失調(diào)。
另外，張景岳認(rèn)為:此六字還具有初中末三候之診法。其曰：“初診之先，即當(dāng)詳審上下、上 下之義，有升降焉，有陰陽(yáng)焉，有藏象焉，有補(bǔ)瀉焉。上下確然，則證治條分而經(jīng)濟(jì)自見(jiàn),此初候 之不可不明也。及診治之候，即當(dāng)察來(lái)去。來(lái)去之義,或指下之和氣未來(lái)，形證之和氣未去，此 進(jìn)退之可別也。或何者為邪氣漸去，何者為生氣漸來(lái)，此消長(zhǎng)征矣。來(lái)去若明，則吉兇可辨，而 權(quán)衡在我，此中候不可察也。再統(tǒng)初中全局,猶當(dāng)詳見(jiàn)至止。至止之義,即凡一舉一動(dòng)，當(dāng)料其 勢(shì)所必至，一聞一見(jiàn)，當(dāng)思其何所底止，知終知始，庶乎近神矣，此末候之不可不察也?！贝硕巫h 論將六字之精義與用法、闡發(fā)幾盡。只是,將至止二字理解為醫(yī)者當(dāng)知疾病之終始,而舉止有 方，則是從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中思人，可謂觸類旁通，勝人一籌，亦值得參考。
3.察獨(dú)
診脈要抓住獨(dú)變的脈象這一方法,首先見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn).三部九候論》曰：“察九候， 獨(dú)小者病，獨(dú)大者病，獨(dú)疾者病,獨(dú)遲者病，獨(dú)熱者病，獨(dú)寒者病，獨(dú)陷下者病?！边@雖然是在論述 遍身診的診法，然而卻早已滲透到獨(dú)取寸口的診法之中了。如張景岳即對(duì)此推崇備至,認(rèn)為: “此獨(dú)字，即醫(yī)中精一之義，診家綱領(lǐng)莫切于此?！?/div>
正常情況下，兩手六部脈的至數(shù)與力度處于相互平衡與協(xié)調(diào)狀態(tài)，如劉河間所云:“脈不得 獨(dú)，沉，獨(dú)大小,獨(dú)盛衰,獨(dú)陰陽(yáng)。須沉中有浮,浮中有沉，小中有大，大中有小,盛中有衰，衰中 有連，陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰?！比绻骋徊棵}出現(xiàn)了異常的變化，則標(biāo)志著該部所主的臟腑經(jīng)脈 發(fā)生了病變，注意體察這種異常變化,也是診脈時(shí)，切實(shí)可用的方法。
獨(dú)有二:其一，一部之脈異于其余各部，如《診家樞要》所云:“一部之內(nèi)，獨(dú)大獨(dú)小，偏遲偏 疾，左右強(qiáng)弱相反，四時(shí)男女之相背，皆病脈也?！薄夺t(yī)原》亦曰：“六脈之中，有一脈獨(dú)乖者，即當(dāng) 于獨(dú)乖之一脈求之?！逼涠?，脈體獨(dú)變，如《脈理求真》曰：“有以五臟五脈各應(yīng)互見(jiàn),而六部六脈 偏見(jiàn)一臟之脈者，是其病根伏是,而更可以獨(dú)名也?！闭r(shí)，六脈從容和緩而胃氣充沛，若見(jiàn) 弦、數(shù)、澀、滑等脈時(shí),則為獨(dú)見(jiàn)之病脈。
張景岳則認(rèn)為，獨(dú)有三者，其曰：“獨(dú)之為義，有部位之獨(dú)也,有臟氣之獨(dú)也‘，有脈體之獨(dú)也。 部位之獨(dú),謂諸部無(wú)恙，惟此稍乖，乖處藏邪,此其獨(dú)也。臟氣之獨(dú)者,不得以部位為拘也，如諸 見(jiàn)洪者，皆是心脈，諸見(jiàn)弦者，皆是肝脈,肺之浮,脾之緩，腎之石，五臟之中各有五臟，五脈互 見(jiàn)，獨(dú)乖者病，乖而強(qiáng)者,即本臟之有余，乖而弱者,即本臟之不足，此臟氣之獨(dú)也。脈體之獨(dú) 者，如經(jīng)所云:“獨(dú)小者病，獨(dú)大者病……”其實(shí),張氏所論之臟氣之獨(dú)已包含在脈體之獨(dú)中了， 雖然如此，分而論之，則脈體之獨(dú)的含義，變得更加清晰明了。
另外，獨(dú)又有真假之辨，如《醫(yī)原》曰：“又有素大素小,素陰素陽(yáng)之脈,此稟之失天，非病 也?！彼?，察獨(dú)之時(shí),首先應(yīng)排除體質(zhì)因素的干擾,諸如男女有別，老少不同等均屬正常的生理 差異,不可作獨(dú)處藏邪論。
善于察獨(dú)者,必須具有真知灼見(jiàn)。為此，張景岳又將脈之獨(dú)變，推廣為醫(yī)有獨(dú)見(jiàn)，其曰既 無(wú)獨(dú)見(jiàn),焉得確真？故命寶全形論曰:眾脈不見(jiàn),眾兇弗聞，外內(nèi)相得，無(wú)以形先。是察病之秘 旨,必知此義，方可言診外有獨(dú)?！边@是在強(qiáng)調(diào)神的重要作用，而《脈理求真》亦有同感，其曰：“善 言獨(dú)者,早以陰陽(yáng)之原，氣血之本，以求獨(dú)之根’繼以逆順之理，取舍之道,并脈上下來(lái)去至止之 道，曉然于胸中，以識(shí)獨(dú)之宜，然后臨癥施診，以求獨(dú)之所在，則獨(dú)存；以明獨(dú)之所至，則獨(dú)出 矣! ”可見(jiàn)察獨(dú)雖為至簡(jiǎn)，但欲得真見(jiàn)、亦絕非易事、診者當(dāng)認(rèn)真體認(rèn)。
4.位數(shù)形勢(shì).
這是清人周學(xué)海提出的一種方法，他認(rèn)為脈象的所有變化都在四者之中，故曰：“脈有四 種，位數(shù)形勢(shì)而已。”
周氏又對(duì)此作了具體的闡釋:“浮沉尺寸也;數(shù)者，遲數(shù)結(jié)促也;形者，長(zhǎng)短廣狹厚薄粗細(xì)剛 柔，猶算學(xué)家之有線面體也;勢(shì)者，斂舒伸宿進(jìn)退起伏之有盛衰也。勢(shì)因形顯，斂舒成形于廣 狹，伸縮成形于長(zhǎng)短，進(jìn)退成形于前后,起伏成形于高下，而盛衰則貫穿于諸勢(shì)之中，以為綱領(lǐng) 者也。此所謂脈之四種也?！边@種方法，不僅可以執(zhí)簡(jiǎn)馭繁地歸糞脈象的各種變化，而且還可以 說(shuō)明指法的運(yùn)用。故周氏又曰曰舉按，以診高深也;曰上下，以診短長(zhǎng)也，?曰推尋，以診廣狹 厚薄曲直也;曰初持久按、以診遲數(shù)滑澀止代也;曰單按總按，以診來(lái)去斷續(xù)也?！边@就是說(shuō)，用 舉按以診浮沉之位。用上下以診寸尺之位，用推尋可察脈形，分別初久單總，可察脈數(shù)，而脈勢(shì)
之審察貫穿于諸法之中。
近來(lái)，一些醫(yī)者在四字基礎(chǔ)上,又增一律字，以提示診脈時(shí)要注意脈動(dòng)勻齊與否。其實(shí)此 舉無(wú)甚必要,因?yàn)?，?shù)字之中已包含此意。至于，將位數(shù)形勢(shì)看作四個(gè)相互衍接的診脈步驟’則 確有實(shí)用價(jià)值。即診脈時(shí)，先定位，以分寸關(guān)尺，浮中沉;然后數(shù)息，以定遲數(shù)結(jié)代;接著辨形’ 以定大小弦滑等;最后審勢(shì),以區(qū)別虛實(shí)盛衰，陰陽(yáng)進(jìn)退。則確可以為臨診之參考。
5.人迎氣口診法
此法與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的喉手相應(yīng)診法不同，此法源于《脈經(jīng).脈法贊》，其中記載關(guān)前一分， 人命之主，左曰人迎，右曰氣口?！笔且源缈诿}的關(guān)前一分之處分別為人迎與氣口。并仿《黃帝 內(nèi)經(jīng)》“寸口主中，人迎主外”之意,以左之人迎診外感之脈變，以右之氣口診內(nèi)傷之脈變。此法 自東垣倡用之后大行于世,對(duì)脈診產(chǎn)生了很大的影響，也隨之帶來(lái)了許多爭(zhēng)議。
關(guān)于“關(guān)前一分”究竟在什么部位的爭(zhēng)議,這里就不詳加分析了 (參見(jiàn)有關(guān)《脈法贊》評(píng)述的 部分)。此法的要點(diǎn)，可以認(rèn)為是左右對(duì)比法，以左主診候外感，右主診候內(nèi)傷。如李東垣曰： “外感風(fēng)寒皆有余之證，是從前客邪來(lái)也，其病必見(jiàn)于左手，左手主表，……內(nèi)傷飲食及勞役不 節(jié)，皆不足之病也，必見(jiàn)于右手，右手主里。”對(duì)此，有許多醫(yī)家持反對(duì)意見(jiàn)。如張景岳即連稱不 妥。其曰：“以左手脈辨外感，右脈辨內(nèi)傷，豈左無(wú)內(nèi)傷、右無(wú)外感乎？謬甚！謬甚!”而近世何 希時(shí)亦曰：“關(guān)前一分，如何能診得，又何以別于關(guān)脈，無(wú)實(shí)用意義?！辈⑴u(píng)王叔和“以左手寸口 為人迎，右手寸口為氣口，關(guān)曰關(guān)上,兩手尺中曰神門,多立名目甚無(wú)用也?！?/div>
且不談這些爭(zhēng)議的曲直。然而,僅從實(shí)用意義來(lái)看,雖然不可絕對(duì)地以左右手區(qū)別外感與 內(nèi)傷,但此法也絕非毫無(wú)用處。臨診時(shí)，?？梢?jiàn)到，左右兩脈出現(xiàn)大小強(qiáng)弱不等的情況，這無(wú)疑 是傳達(dá)了身體內(nèi)部病變的信息，對(duì)此認(rèn)真進(jìn)行體察與分析，對(duì)于疾病的診斷會(huì)有相當(dāng)?shù)膸椭?如《王氏醫(yī)存》中，就有關(guān)于“左右強(qiáng)弱主病”之論述。王氏指出凡左脈弱，右脈強(qiáng)，主汗多,遺 精，肝郁等證；右脈弱，左脈強(qiáng),主易怒，腹痛及誤服補(bǔ)火丸散,必生肝熱、滑精諸證。右脈盛，左 手無(wú)脈，主痰結(jié),氣虛。左脈盛，右手無(wú)脈,主食滯，肝郁?！边@是臨診心得之總結(jié)，千萬(wàn)不可忽 視。而清人醫(yī)案中，這種左右對(duì)比診法的運(yùn)用，更比比皆是，其心得體會(huì)充溢于字里行間。
近人蕭通吾運(yùn)用人迎氣口診法、頗有心得,他認(rèn)為:“人迎脈多見(jiàn)有浮、緊、虛、細(xì)、洪、數(shù)、滑 這七種脈象。”而氣口脈則常見(jiàn)“灞、澀、結(jié)、緊、沉、動(dòng)、滑大、虛大等八脈脈象”。并提出:人迎脈 “除外感證外，還可以出現(xiàn)肝氣火旺、痰熱上壅、血熱經(jīng)多等疾患?！倍皻饪诿}多內(nèi)傷七情之 證”,并且有虛實(shí)之辨。這說(shuō)明此法即使在今日，仍有較大的實(shí)用價(jià)值，關(guān)鍵在于能否深刻領(lǐng)悟 與運(yùn)用。
6.區(qū)別陰陽(yáng)逆順
談到診脈要領(lǐng),早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已提出善診者，察色按脈,先別陰陽(yáng)。”可見(jiàn)把握陰陽(yáng) 進(jìn)退與順逆，早已成為診脈的重要法則。所謂“先別陰陽(yáng)”，其中既包含著正氣盛衰之勢(shì)的變化， 又包含著具體的病變情況。而這兩方面的情況，都可以用前述諸法進(jìn)行診察。例如：胃神根、六 字訣、位數(shù)形勢(shì)等，無(wú)一不是以辨別陰陽(yáng)逆順為宗旨。
另外，《傷寒論?辨脈法》所提出的:“凡脈大浮數(shù)動(dòng)滑，此名陽(yáng)也;脈沉澀弱弦微,此名陰也?！?是開(kāi)了“陰陽(yáng)逆順?lè)ā本唧w應(yīng)用之先河。清人柯琴對(duì)此有詳細(xì)的論述與分析，并在此基礎(chǔ)生提出 了“脈有對(duì)看法，有正看法,有反看法,有平看法，有側(cè)看法，有徹底看法”六種診法(具體內(nèi)容詳見(jiàn) 本書有關(guān)章節(jié))。這對(duì)于審察脈中陰陽(yáng)逆順的變化，可謂詳盡而周全，曲盡仲景之精義。
總之，陰陽(yáng)逆順為診法之大綱，其余各種診法，則是此大綱各具特色的具體應(yīng)用。
7.知常達(dá)變
盡管脈象千變?nèi)f化，但仍有規(guī)律可尋，如前述諸法就是診脈的規(guī)律，可稱之為常，諸法的具 體變通應(yīng)用則稱之變，將常與變有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，才能使心手之用相應(yīng)。因?yàn)椋瑹o(wú)常則無(wú)法可 依,無(wú)變則難以通巧。石壽棠對(duì)此深有體會(huì)，其曰：“知常知變,仍可言診。”《辨脈指南?持脈》亦 曰：“持脈之道，先要會(huì)二十八脈之形體于胸中，更須明于常變,……先識(shí)常脈而可后以察變脈。 于常脈中可察人之器局壽夭，于變脈中可察人之疾病吉兇，診家大要當(dāng)先識(shí)此?！敝＿_(dá)變有如 下幾個(gè)方面：
(1)脈象有常變滑伯仁曰：“須要先識(shí)時(shí)脈，胃脈與臟腑平脈，然后及于病脈?！笔且詴r(shí)脈 胃脈平脈為常，病脈為變。即如《三指禪》所云:“定清緩脈,方可定清諸病脈,精熟緩脈,即可知 諸病脈。脈有緩，猶權(quán)度之有定平星也?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》亦持此論,其曰：“知其常而通其變，診家 之要，庶不相遠(yuǎn)矣。然總其要領(lǐng)，總不出胃神根三字?！边@種方法備受近代名醫(yī)蒲輔周之推崇， 其曰：“程鐘齡以胃神根的本,頗為樞要?！?/div>
也有些醫(yī)家，以浮沉遲數(shù)虛實(shí)滑澀八脈為綱常，以統(tǒng)二十八脈之變。而《石室秘錄》在八脈 之上又加大小二脈，合稱為“十法”，并曰：“知十法之常,即可知六法之變，又何難知人之疾病 哉! ”與前相較,是于變中又分常變。
(2)體質(zhì)有常變王昌齡認(rèn)為診脈要分清平素脈象與今已變之脈象，其曰：“切脈分今昔 者，先問(wèn)明平昔無(wú)病本脈何象，以此為準(zhǔn)?！逼轿魺o(wú)病之本脈即體質(zhì)脈。由于，人有男女長(zhǎng)幼之 別，形體有豐腴羸瘦之異,使陰陽(yáng)氣血偏駁不一，脈亦隨之而變。如王士亭曰：“人生所稟氣血 有變,故脈亦異常。有偏大偏小者，或一部之位無(wú)脈，或轉(zhuǎn)移在他處者?！辈粌H脈有先天之變異、 而且亦隨人之體質(zhì)變異而變異。如李梃曰：“肥人肉厚，脈宜沉結(jié)，瘦人肉薄，脈宜浮長(zhǎng);人形矮 則脈宜短促，人形長(zhǎng)則脈宜疏長(zhǎng)……非但形體相應(yīng)，雖皮膚滑澀寬緊,亦宜與脈相應(yīng)。”其他如 小兒脈多數(shù),老人脈宜緩弱,青年或老年偶可見(jiàn)呼吸不整脈，即呼至?xí)r較慢，吸氣時(shí)較快、指下 可見(jiàn)乍數(shù)乍疏之象。又如慣用于左手者，左脈略大，慣用于右手者,右脈亦盛等等，這些，不可 一律視為病脈，都屬于體質(zhì)因素所致的常中之變、變中之常。
另外,前人尚有“太素脈”之診法，即根據(jù)脈象的清濁，以預(yù)斷人之富貴貧賤壽夭等人事變 化(本書有專章論述，可參看），雖然多有牽強(qiáng)之處’但人之性格情趣，心理狀態(tài)之曲狹直曠，可 在脈象中表現(xiàn)一二，亦是常理。故欲確知體質(zhì)之常變，太素脈未嘗無(wú)參考之用。
(3)時(shí)令地域有常變?nèi)伺c天地相應(yīng)，脈亦隨天時(shí)地域而變化。四季脈變，前已談及。此 外，一時(shí)性的氣候變化，也時(shí)常影響脈象之變化。如《辨脈指南》曰天氣嚴(yán)凝則筋脈收引，天 氣暄熱，則脈她縱也?！笔找齽t脈象較細(xì)小，弛縱則脈象較寬緩。
對(duì)于地域的影響,《脈訣匯辨》曾曰：“形氣之中，又必隨地為之轉(zhuǎn)移,方能盡言外之妙也?！?因?yàn)?，地域不同，陰?yáng)之氣亦隨之而異，人在不同的地域中生活，脈象亦隨之而變化。故《脈訣 匯辨》又約之曰：“北方之人，每見(jiàn)強(qiáng)實(shí)，南方之人，恒多軟弱。”吳鶴皋則具體地指出：“東夷之 地,四時(shí)皆春，其氣暄和，民脈多緩;南夷之地，終年皆夏,其氣炎蒸，民脈多大;西夷之地，終年 皆秋,其氣清肅，民脈多勁;北夷之地，終年皆冬，其氣凜冽，民脈多石;東南卑濕，其脈較緩;居 于高巔……其脈剛勁?！痹\脈者應(yīng)知地域之常變。
(4)用指有常變這是說(shuō)診者之三指按脈，雖然是為了診察疾病之變化，但常常也會(huì)對(duì)脈 搏之跳動(dòng)產(chǎn)生影響。這種診察對(duì)被診察的干擾,前人早已注意到了。如《四海同春》曰：“脈之 流行,乃滾滾不停者，今以三指上下消息已久，而脈路不免為指力阻遏，少失其順適之常性，診 家須少緩其指法,待脈來(lái)如常，再如初診落指?！边@是說(shuō)用指應(yīng)知初按久按會(huì)對(duì)脈搏有不同的影 響。另外，《診宗三昧》亦曰脈有下指浮大，按久索然者，有下指儒軟，按久搏指者，有下指微 弦,按久和緩者。”并曰初下指雖見(jiàn)乏力或弦細(xì)不和，按至十余至漸和者，必能收功;若下指似 和,按久微澀不能應(yīng)指，或漸覺(jué)弦硬者，必難取效?！边@則是患者本身邪正相搏致使脈搏出現(xiàn)初 按久按之不同變化。前者當(dāng)注意用指不可過(guò)久，后者則多為正衰或邪盛。
至于診者三指感覺(jué)不一，即盧子由所云三個(gè)指頭皮肉不同，食指最靈，中指則厚，無(wú)名指 更木厚?！彼?，三指齊按與一指單按,對(duì)同樣的脈象會(huì)產(chǎn)生不同的感覺(jué)。故診脈時(shí)又當(dāng)知道有 單按總按之變通。
(5)各科有常變雖然診脈有通則，然而是以內(nèi)科診法為常，至于兒科外科等科，則又有適 應(yīng)各科特點(diǎn)的變化，此等常變亦不可不知。
婦科:歷來(lái)醫(yī)家?guī)缀踅哉J(rèn)為:男女體質(zhì)不同，因而脈象亦有差異。一般婦人之脈較弱于男 子，其兩尺之脈又較男子微盛。如王叔和謂:“婦人脈小軟?！崩顤|垣認(rèn)為:“室女尼冠，脈當(dāng)濡 弱?！崩铊鑴t曰：女子“寸脈弱而尺脈洪者常也?！绷硗鈰D女又有月經(jīng)，妊娠等獨(dú)特的生理過(guò)程。 所以,又有月經(jīng)脈、妊娠脈等特定脈法(詳見(jiàn)本書有關(guān)章節(jié)），這些診法的常中之變，診婦人時(shí)尤 當(dāng)加以注重。
兒科:三歲以下之小兒，常以望指紋為主要診法，至六歲時(shí)可診寸口脈，由于小兒寸口短 小,故常以一指診三部。即《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》所云:“乃以一指按其寸關(guān)尺?！边@是指法之變。
另外，小兒稚陰稚陽(yáng)之體，陰陽(yáng)未充，脈動(dòng)較成人為快，如《醫(yī)學(xué)人門》日七歲八歲曰齡， 九歲十歲曰髫，始可一指持三部脈,而以一息七八至無(wú)無(wú)病。十一至十四歲為童稚,一息五六 至為常。”一般十四歲以后其脈動(dòng)方逐漸與成人相近。這是脈動(dòng)之變。小兒脈搏變化規(guī)律 如下：
初生：120-140/分鐘。
一歲：110 ~ 120/分鐘
四歲：110/分鐘
八歲:90/分鐘
十四歲:75~80/分鐘
診小兒脈應(yīng)以安靜或睡眠時(shí)為佳。并且,由于小兒天真無(wú)邪，病因較簡(jiǎn)單，常不必辨也不 可辨二十八脈。一般只辨浮沉遲數(shù),有力無(wú)力即大綱在握。如陳復(fù)正所云內(nèi)經(jīng)視小兒以大 小緩急四脈為準(zhǔn),予不避僭越，體其意，竟易為浮沉遲數(shù)，而以有力無(wú)力定其虛實(shí)……誠(chéng)診視小 兒天然不易之妙訣?！?/div>
小兒有蒸變，古人認(rèn)為是其正常生理發(fā)育的現(xiàn)象,此時(shí)可見(jiàn)脈亂身熱,不可視為病脈。
外科:多以望診為主,以辨瘡瘍、癰疽之善惡，疥疾之名類。但仍宜借脈診以察正氣之變 化，與膿之成與不成。如《瘍醫(yī)選m曰：“癰疽固有形之病，目可得而識(shí)也，其真元之虛實(shí)，治法 之補(bǔ)瀉，不脈何以知之?”若審正氣之盛衰，常以脈之陰陽(yáng)與有力無(wú)力為要士。若見(jiàn)陽(yáng)脈，或脈 動(dòng)有力者,為邪盛或正氣尚充;若見(jiàn)陰脈，或脈動(dòng)無(wú)力者,為正衰或余邪未盡。
若審膿之成與未成，則辨脈之遲與數(shù)。數(shù)則膿已成，遲則膿未成。至于辨癰疽之善惡順 逆，雖以望診為主，然而脈診亦不可不參。如《外科精義》即參脈診以斷善惡之證，其曰大凡 膿潰之后，而煩疼尚未痊者，診其脈洪滑粗散者，難療;微澀遲緩者,易痊?！辈⒅赋觯骸按松茞褐?證，于診候之中，亦可知也?！?/div>
傷科:多以脈象之洪大與沉細(xì)，辨別外傷癥之順惡。如瘀血內(nèi)停、洪大為順，沉細(xì)為惡;失 血?jiǎng)t以沉細(xì)為順，洪大為惡。損傷之后，脈有神及胃氣,則預(yù)后良好;六脈模糊，證雖輕緩，預(yù)后 必惡。故《外科補(bǔ)要》有云:“六脈模糊,吉兇難摸;和緩有神,雖危不哭;重傷痛極,何妨代脈，可 以醫(yī)療，不必驚慌?！?/div>
另外還有一些特殊診脈法，如《救傷秘旨》中記載:“凡受傷后，魚際骨有脈者可治，不動(dòng)脈
者死，脈大而緩不治。”這都是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。
喉科、眼科:亦以望診為主，其切脈與內(nèi)科大同，但切忌僅憑診脈而投藥餌。
(五）其他診法
除了獨(dú)取寸口診脈外，脈診中還有一些其他的輔助診法。
1.足三脈
足三脈是足部的趺陽(yáng)、太溪、太沖三脈。由于它們?cè)谠\斷疾病與判斷預(yù)后中，有很重要的 作用，所以為歷代醫(yī)家所注重。如《脈訣匯辨》認(rèn)為:足三脈為人生根本之所系，臨診之時(shí)不可 不察。其曰?? “予見(jiàn)按手而不及足者多矣,將欲拯人于危殆，蓋亦少探本之原乎?”然而，診此三 脈，遠(yuǎn)不及診寸口脈簡(jiǎn)便易行，因而不易普遍施行。誠(chéng)如《雪齋讀醫(yī)小記》所云:“仲景施之傷寒 卒病急難重癥則可,若欲令一般門診，皆除靴脫襪,延頸以就診，恐騰為笑談矣?！北M管如此，作 為重癥危癥時(shí)的一種補(bǔ)充診法，仍然是很有意義的。況且，若手之寸口脈微弱難尋,則可診足 三脈以決診。如《醫(yī)學(xué)入門》所云是三脈雖不比手之六脈可通十二經(jīng),然手脈既失，亦可診之 以斷死生，古人設(shè)此,正欲冀其萬(wàn)一耳?！弊闳}之所以能候人之根本,是因?yàn)槿酥獨(dú)獠赜谀I 之下極,足脈為元?dú)馑l(fā)，故《三指禪》曰：“陽(yáng)氣從下而耗,兩足無(wú)脈，縱兩手無(wú)恙，其命不能久 留，兩手無(wú)脈，兩足有脈，調(diào)治得宜，亦可挽轉(zhuǎn)生機(jī)?！彼?，此診法即使在今日，也仍有一定的參 考價(jià)值。
(1)趺陽(yáng)脈又稱沖陽(yáng)脈。在足背內(nèi)庭穴直上五寸處，為足陽(yáng)明胃經(jīng)所出。診此脈可以候 胃氣之強(qiáng)弱?！夺t(yī)學(xué)人門》曰：“動(dòng)則有胃氣，止則無(wú)胃氣?！薄痘钊藭穭t稱其為死生之要會(huì)?！?此脈之跳動(dòng),以緩而有力為常，若弦急或減弱則為病脈?！夺t(yī)宗必讀》曰：“沖陽(yáng)脈不衰，胃氣猶 在,病雖危，尚可生也。然旺中又忌弦急，弦急者肝脈，若見(jiàn)此脈，為木來(lái)克土，謂之賊邪，不 治?！庇秩纭夺t(yī)門法律》云趺陽(yáng)足脈以遲緩為經(jīng)常，不當(dāng)浮數(shù)。”“趺陽(yáng)脈浮，必是胃氣虛餒、不可 發(fā)汗?！边@些都是臨床經(jīng)驗(yàn)之談，為診此脈之參考。另外，脫疽診此脈可以判斷病情輕重及 進(jìn)退。
(2)太溪脈在足內(nèi)踩后，跟骨上方之凹陷中，為足少陰經(jīng)所注。診之以候腎氣之盛衰，如 《醫(yī)宗必讀》所曰：“蓋水者，天一之氣，太溪不衰，腎猶未絕,病雖危尚可生也?！?/div>
(3)太沖脈在足背、足大指本節(jié)后二寸之陷中，為足厥陰脈所注。診之以候肝氣之盛衰， 如《醫(yī)宗必讀》曰蓋肝者，東方木也，生物之始，此脈不衰,則生生之機(jī)尚可望也。”又，歷來(lái)認(rèn) 為女子以血為本,以肝為先天，診婦人之疾患，猶重此脈。如《脈訣匯辨》曰：“婦人主血,肝為血 海，此脈不衰,則生生之機(jī)猶可望也?！?/div>
診足部三脈，常以一指或兩指診之，其脈動(dòng)當(dāng)流利均勻?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌沸稳轂樨守蕜?dòng)搖， 圓疾如豆?！薄度付U》則指為“往來(lái)息均是?！薄?/div>
至于《診宗三昧》所說(shuō)的脈法以寸口趺陽(yáng)少陰三者并列而論,是即寸關(guān)尺三部之別號(hào)?！?實(shí)不足稱道。而《通經(jīng)身考》所說(shuō)的氣口即可以決死生，而余經(jīng)之動(dòng)脈可不弗診矣。況女子 取太沖,如何可行?”則屬封建陳腐之論，不足為法。近人何希時(shí)所說(shuō)的吾嘗于產(chǎn)后將脫，喘 脫垂危等重癥，診氣口已微細(xì)難尋，模糊不清之時(shí)，加診太溪以察腎氣,趺陽(yáng)以審胃氣，心中得 以了然?？上露唐谥疀Q診，或可使論治處方得壯膽量’則未始非診法之大助也?”則為閱歷之
談，可為今日之法。
2.喉手對(duì)比診法
又稱人迎氣口診法。.此法最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,人迎在喉旁，氣口在寸口。人迎以候外，
氣口以候內(nèi)。在喘、水、脹等病證的診斷中，有一定參考價(jià)值(詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié))。
3.遍身診
即三部九候診法。是《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，特有的診脈法，自獨(dú)取寸口診法流行以來(lái)，已很少 有人使用(詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié))。
此九脈常以單指或雙指診之，以相互協(xié)調(diào)為無(wú)病，一處相失或相減則此處有病。何希時(shí)自 診九脈之后指出應(yīng)指皆不甚明顯，茍非潛心冥索,未易倉(cāng)卒得之也?！彼?，難在普通門診 施行。
4.彈按相應(yīng)法
此法亦見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》即一手按內(nèi)錁上五寸處,另一手當(dāng)內(nèi)錁而彈之,若中手，則無(wú)病，反 之則有病(詳見(jiàn)有關(guān)章節(jié))。未見(jiàn)后人有使用之記述。
5.臍下動(dòng)氣診法
這是據(jù)《難經(jīng)》“腎間動(dòng)氣”之說(shuō)，而提出的一種診法?！夺t(yī)學(xué)正傳》曰：“腎間動(dòng)氣者，臍下氣 海,丹田之地也。凡見(jiàn)人之病劇者，人形羸瘦，大肉已脫，雖六脈平和，猶當(dāng)診足陽(yáng)明之沖陽(yáng)，足 少陰之太豁。二脈或絕，査候臍下腎間動(dòng)氣,其或動(dòng)氣未絕，猶有可生之理;動(dòng)氣如絕,雖三部 平和，其死無(wú)疑,醫(yī)者豈可不詳察乎? ”臍下動(dòng)氣，即今日腹主動(dòng)脈，其價(jià)值如何殊難評(píng)定,但近 來(lái)有報(bào)道有診腹主動(dòng)脈以處方用藥者，恐為此法之流歟？
其他如傷科診魚際之脈，以斷預(yù)后，婦科診中指脈，以斷產(chǎn)之與否等等，都在脈診范圍之 內(nèi)。學(xué)者亦應(yīng)知曉。
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