XX市環(huán)境保護(hù)局建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告
項(xiàng)目名稱
聯(lián)系人
建設(shè)性質(zhì)
新建 改建 擴(kuò)建 變更
聯(lián)系電話
建設(shè)地點(diǎn)
區(qū) 街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn) 路
工業(yè)區(qū)
周邊保護(hù)區(qū)
飲用水水源一級(jí)保護(hù)區(qū) 飲用水水源二級(jí)保護(hù)區(qū) 準(zhǔn)水源保護(hù)區(qū) 其他
建設(shè)單位
上級(jí)主管部門
單位性質(zhì)
合資 獨(dú)資 國(guó)有 集體 民營(yíng) 股份制
通訊地址
驗(yàn)收內(nèi)容
實(shí)際能力
t/a或kw/h
行業(yè)類別
總投資
萬(wàn)元
環(huán)保投資
萬(wàn)元
占地面積
m2
建筑面積
m2
鍋爐
燃料
煤 重油 輕油 煤氣/天然氣 其他
臺(tái)數(shù)
蒸噸
t/h
爐窯
燃料
煤 重油 輕油 煤氣/天然氣 其他
臺(tái)數(shù)
蒸噸
t/h
新增用煤
t/a
新增廢氣處理能力
Nm3/h
新增廢水處理能力
t/d
排水方式
污水廠 納管，末端無(wú)污水廠 地表水 委托處理
排放量
t/d
一類污染物
環(huán)評(píng)形式
報(bào)告書 報(bào)告表 登記表
環(huán)評(píng)單位
在線監(jiān)測(cè)
開(kāi)工日期
建成日期
環(huán)評(píng)批文號(hào)
試生產(chǎn)批文號(hào)
申報(bào)材料：
環(huán)境監(jiān)測(cè)報(bào)告（非生態(tài)項(xiàng)目）或者調(diào)查報(bào)告（生態(tài)項(xiàng)目）（原件，一式兩份）
營(yíng)業(yè)執(zhí)照或法人證書或個(gè)人身份證明材料
環(huán)評(píng)批文；試生產(chǎn)批文（環(huán)評(píng)批文要求申請(qǐng)?jiān)嚿a(chǎn)的）
排水許可證或污水接管或委托處理證明
電子廢物拆解利用處置單位申請(qǐng)書
其他材料：
許可決定送達(dá)方式： 郵寄 自行領(lǐng)取 其他送達(dá)方式：
備注：本表須遞交一式兩份（原件）；國(guó)家涉密項(xiàng)目需在各申報(bào)材料上標(biāo)注密級(jí)。
XX環(huán)保局制
聲明：特此確認(rèn)，本申請(qǐng)表所填寫內(nèi)容及所附文件和材料均為真實(shí)的。我/我單位承諾對(duì)所提交材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)內(nèi)容不實(shí)之后果。
（建設(shè)單位蓋章）
項(xiàng)目概況：（內(nèi)容、規(guī)模及生產(chǎn)工藝）：
主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量(分別按設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力和實(shí)際生產(chǎn)能力)：（生產(chǎn)性項(xiàng)目填寫）
主要原輔料名稱及年需求量(包括水、電、煤等)：
主要生產(chǎn)工藝及污染物產(chǎn)生、處理流程圖：（生產(chǎn)性項(xiàng)目填寫）
環(huán)保管理制度、人員定崗情況：
監(jiān)測(cè)管理制度、手段及人員配置：
環(huán)境設(shè)施及排污口規(guī)范化情況：
尚未完成的環(huán)保措施、存在的主要環(huán)境問(wèn)題及進(jìn)一步采取的措施:
建設(shè)項(xiàng)目工程竣工環(huán)境保護(hù)“三同時(shí)”驗(yàn)收登記表
填表單位（蓋章）： 填表人（簽字）： 項(xiàng)目經(jīng)辦人（簽字）：
建 設(shè) 項(xiàng) 目
項(xiàng)目名稱
建設(shè)地點(diǎn)
行業(yè)類別
建設(shè)性質(zhì)
□新 建 □改 擴(kuò) 建 □技 術(shù) 改 造
設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力
建設(shè)項(xiàng)目開(kāi)工日期
年 月
實(shí)際生產(chǎn)能力
投入試運(yùn)行日期
投資總概算（萬(wàn)元）
環(huán)保投資總概算（萬(wàn)元）
所占比例（%）
環(huán)評(píng)審批部門
批準(zhǔn)文號(hào)
批準(zhǔn)時(shí)間
初步設(shè)計(jì)審批部門
批準(zhǔn)文號(hào)
批準(zhǔn)時(shí)間
環(huán)保驗(yàn)收審批部門
批準(zhǔn)文號(hào)
批準(zhǔn)時(shí)間
環(huán)保設(shè)施設(shè)計(jì)單位
環(huán)保設(shè)施施工單位
環(huán)保設(shè)施監(jiān)測(cè)單位
實(shí)際總投資（萬(wàn)元）
實(shí)際環(huán)保投資（萬(wàn)元）
所占比例（%）
廢水治理（萬(wàn)元）
廢氣治理（萬(wàn)元）
噪聲治理（萬(wàn)元）
固廢治理（萬(wàn)元）
綠化及生態(tài)（萬(wàn)元）
其它（萬(wàn)元）
新增廢水處理設(shè)施能力
t/d
新增廢氣處理設(shè)施能力
Nm3/h
年平均工作時(shí)
h/a
建設(shè)單位
郵政編碼
聯(lián)系電話
環(huán)評(píng)單位
污染物排放達(dá)標(biāo)與總量控制（工業(yè)建設(shè)項(xiàng)目詳填）
污染物
原有排
放量
(1)
本期工程實(shí)際排
放濃度
(2)
本期工程允許排
放濃度
(3)
本期工程產(chǎn)生量
(4)
本期工程自身削減量
(5)
本期工程實(shí)際排
放量
(6)
本期工程核定排
放總量
(7)
本期工程“以新帶老”削減量
(8)
全廠實(shí)際排放總量
(9)
全廠核定排放總量
(10)
區(qū)域平衡替代削減量
(11)
排放增減量
(12)
廢水
化學(xué)需氧量
氨 氮
石油類
廢氣
二氧化硫
煙 塵
工業(yè)粉塵
氮氧化物
工業(yè)固體廢物
與項(xiàng)目有關(guān)的其它特征污染物
注：1、排放增減量：（+）表示增加，（-）表示減少
2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1）
3、計(jì)量單位：廢水排放量——萬(wàn)噸/年；廢氣排放量——萬(wàn)標(biāo)立方米/年；工業(yè)固體廢物排放量——萬(wàn)噸/年； 水污染物排放濃度——毫克/升；
大氣污染物排放濃度——毫克/立方米；水污染物排放量——噸/年；大氣污染物排放量——噸/年
