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概述及分類：肺部感染性病變非常多，主要挑選一些跟臨床相關的進行講述。

定義：各種致病因素造成的肺部炎性細胞滲出性病變

分類：按病變解剖特性分為--大葉性肺炎、小葉性肺炎、球形肺炎、肺膿腫、間質性肺炎，按病變性質分為--滲出性炎、變質性炎、增殖性炎

肺部感染性分類的形式很復雜，可以按照感染類型、細菌性肺炎、真菌感染、病毒感染（比較重要，有一些自身的特點）、支原體肺炎、衣原體肺炎等

一、肺部感染性病變--易誤診的肺部感染病變

類似肺部感染病變

病例1：吸氣不足或呼吸偽影，較為常見

吸氣不足會導致膈肌的位置比較高，膈肌比較圓，下降幅度不夠；吸氣足的話氣管是比較圓的；由于吸氣不足所以造成臨近膈肌的地方比較模糊，空氣不足導致肺的密度比較高，顯得像有病變，但是實際上在吸氣不足的背景下周圍的肺紋理還是看的比較清楚的，跟炎性滲出還是不一樣的。所以要綜合考慮，比如膈肌訓練的時候沒訓練好，在吸氣的時候正處于運動狀態(tài)產生的偽影?？偨Y就是要看氣管，也要看膈肌。

臨床較為常見，幾乎可以天天遇到

病例2：肺實變合并肺氣腫--誤診為空洞（結核）

對側（右側）沒有滲出，比較清楚。肺密度比較低，另外，如果此病人有肺氣腫，那么在良好吸氣情況下，一般膈肌位于前六后十以下（第六前肋和第十后肋），那么一般是肺氣腫；加之透亮度增高，就可以初步判斷是肺氣腫，再加上滲出便會出現右圖影像：

滲出把肺氣腫圍住，像是有空洞。上圖第一眼看特別像肺結核，可進一步做CT進行甄別。

下圖右側有病變的時候不好判斷，但是看左側，有很大的肺氣腫，可以合理推測右側也有相同的病變。

復查后病變吸收消散，可以發(fā)現整體不是病變形成的空洞，而是滲出在肺氣腫肺大泡的基礎上形成的假空洞

病例3：實變合并肺氣腫--假蜂窩

周邊結構相對正常，滲出形成了像蜂窩一樣的改變，容易誤認為其他病變（在肺氣腫背景下合并滲出形成）

病例4：馬賽克灌注、肺氣腫和肺實變

所謂馬賽克灌注就是像不同顏色的地板一樣，有的深有的淺，明暗相交替。同時此病人有肺氣腫，還有些部分有肺實變，所以有些肺滲出，較為復雜。

二、肺部感染性病變--大葉性肺炎、小葉性肺炎

1、大葉性肺炎

肺炎雙球菌（35%），克雷伯桿菌、軍團菌、流感嗜血桿菌

滲出性病變（按病變性質分類），一般來說治療得當的話就能吸收，不影響、不改變肺結構

X線-實變

CT：實變區(qū)密度均勻；支氣管充氣征；邊緣受胸膜或葉間裂所限；肺體積無明顯改變。

病例1：密度比較均勻，邊界比較齊整，肺的體積沒有明顯改變，基本保持解剖結構。

做CT的話更能提現上述特點，滲出的密度比較均勻，充氣支氣管征，肺葉的體積沒有明顯的變化（主要指的是沒有明顯減?。v膈表現是居中的，否則縱膈便會移位。

1、小葉性肺炎

支氣管肺炎；

最常見的感染類型；

見于小、老、弱群體；

下肺多見（沿著支氣管走）；

單側或雙側（嚴重）小片狀模糊影或腺泡結節(jié)；

多為金葡菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌；

以一簇簇小葉或腺泡的形態(tài)分布

病例1：觀察平片時，可以看到雙下肺肺紋理似乎有點模糊不清楚，放大可以發(fā)現肺紋理有些部位分不清，有像葡萄串似的改變，或者說樹枝上有東西那種改變，這便是小葉性肺炎的典型影像表現。

從CT上看可以會比較明顯一些，下圖膈面快出來了所以是下肺葉為主，支氣管周圍模糊的一片一片的，正常肺紋理是非常模糊的，基本看不出來。

稍微明顯一些的小葉性肺炎

病例2：下圖的小葉性肺炎甚至在上肺葉都有滲出（把肺紋理遮蓋），還有些磨玻璃影，要注意

小葉性肺炎--支氣管炎及支氣管周圍炎

一小簇腺泡為主，支氣管壁變厚，周圍有滲出

三、肺部感染性病變--球形肺炎、間質性肺炎

1、球形肺炎

臨床癥狀不典型；

平片難以與其他球形病變鑒別；

CT顯示球形病變邊緣較模糊，其周圍常有不規(guī)則淡片影；

下面病例如果忽略病史、年齡等，直接看病變的話首先考慮占位（近似球形），但仔細看的話，它沒有毛刺，邊緣是模糊的，甚至有個淡淡的像云彩擋住太陽的一個暈；臨床無發(fā)熱甚至不敢診斷是肺炎，這是不對的，結合臨床以影像為基礎！

復查后發(fā)現邊界模糊但任然縮小了，兩周后縮小這么明顯肯定不是占位，是球形肺炎。

2、間質性肺炎

多見于支原體或者病毒性肺炎

感染--支氣管炎--支氣管壁--支氣管周圍--肺間質--水腫、淋巴細胞浸潤--淋巴管炎和淋巴結炎

終末細支氣管炎癥--部分或完全阻塞--局限性肺氣腫、肺不張

X線平片：支氣管壁增厚；模糊網狀影（正常肺紋理消失）。

CT：磨玻璃影（整體密度下降）；小葉間隔增厚。

下圖是比較典型的間質性肺炎，雙肺的透過度減低，比較規(guī)則、平直的結構是小葉間隔，小葉間隔增厚的背景下透過度增高，但是又沒完全的把肺紋理遮蓋---磨玻璃影

3、支原體肺炎

是最常見的非細菌性肺炎；臨床癥狀輕，肺部表現重-不匹配；冷凝集實驗陽性率高；

CT：肺內實變影；密度較淡，可呈磨玻璃影。伴小葉間質增厚

單側為主；

下肺多見；

胸水少見；

早期可以以間質為主，也可以以實質為主，影像表現不限于一種，臨床表現和影像表現不匹配。

四、肺部感染性病變--肺結核

結核病分類

①原發(fā)型(I型)②血行播散型(II型)③繼發(fā)型(Ⅲ)④胸膜炎型（IV型）⑤肺外結核（V型）

1、原發(fā)型肺結核(I型)

第一次感染結核，往往見于小孩（或深山老林、小島來的人等）一般來說肺內的結核往往存在兩肺上葉，氣比較通，血上去的少；下圖左肺有個結核灶，先原發(fā)，沿著肺泡滲出形成一個片，然后沿著淋巴管走，往肺門淋巴結引流，形成典型的啞鈴征；放大后觀察下圖有一片滲出病變，連著淋巴管炎的是肺門淋巴結結核，形成啞鈴征。

2、急性粟粒性肺結核--三均勻

細看可以發(fā)現肺葉透光度減低，里面有些小的結節(jié)，2-3mm的病變，點的分布是均勻的，整齊劃一，密度都差不多（大小、密度、分布--三均勻）

3、亞急性粟粒性肺結核

分批次、部分或者少量。首先是上肺葉容易先形成病灶，病灶比較陳舊，逐漸向下肺葉分布，由好發(fā)肺段向不好發(fā)的肺段分布，形成三不均勻（大小、密度、分布不均勻），一批一批的，先來點先發(fā)展，密度越來越高，可能也越來越大。

4、繼發(fā)性肺結核(Ⅲ)

①浸潤型

有滲出，也有增殖性病變，慢性的也顯示鈣化病變，甚至形成空洞。所以結核是個多形態(tài)的病變，不是單一形態(tài)。

②慢性纖維空洞型

到慢性期，形成大量的纖維化，形成空洞型病變，由于纖維化增多，牽拉肺紋理，牽拉肺門，在平片上形成過去經典的垂柳狀肺紋理。

篇幅有限，肺部常見感染性病變的影像診斷只展示了部分內容，為滿足影像學醫(yī)生的需求、提高大家的讀片能力，北京大學人民醫(yī)院影像科副主任醫(yī)師--霍天龍主講了《手把手教你讀懂肺部CT》培訓內容，為大家詳細解讀肺部讀片技巧、肺部病變的影像表現、肺癌的分型及影像表現等內容。

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