之前我們從《一條細線引發(fā)的思考》上、下篇中，通過一例病人的MRI表現(xiàn)的蛛絲馬跡做出了煙霧病的MRI確診病例的診斷。時隔整整一年有余，現(xiàn)在我們首先來跟各位反饋一下這個病例治療后隨訪的MRI表現(xiàn)，有始有終，善于總結(jié)才會對疾病的征象加深理解，對MRI技術(shù)的應(yīng)用更運籌帷幄。
這個病人的情況是這樣的：女，31歲，發(fā)作性雙下肢無力2年，外院診斷“癲癇”，來我院看病之前在外院一直按癲癇治療。病人并沒有帶來相關(guān)有價值的影像及診斷資料，只是根據(jù)病人自述了以往診斷及治療經(jīng)過。因為治療效果不見好轉(zhuǎn)，并反復(fù)出現(xiàn)癥狀，因此這次來找我們醫(yī)院坐診專家就診，因為病人年輕，慎重起見，為了排除及確定是否為腦內(nèi)病變，該專家隨即申請了顱腦磁共振檢查。因為篇幅的關(guān)系，我們來回顧一下2019年3月3日病人做的磁共振的圖像：
紅色圓圈區(qū)域，我們發(fā)現(xiàn)了一條FLAIR序列的條形高信號影。MRA顯示：雙側(cè)大腦前、中、后動脈不同程度的狹窄，以左側(cè)大腦中動脈、左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄最為嚴重，這些表現(xiàn)也與患者發(fā)作性雙下肢無力癥狀一致，同時我們也看到了Willis環(huán)周圍大量的煙霧血管形成加做磁共振血管和3D-ASL檢查以進一步確診。圖像如下:
2019年3月4日 3D-ASL檢查：上排 PLD1.5S 下排 PLD2.5S。右側(cè)大腦半球無論在PLD1.5S還是PLD2.5S，我們都看到了大范圍的相對低灌注區(qū)，而在左側(cè)大腦半球相對低灌注區(qū)域，無論是在PLD1.5S還是PLD2.5S，我們都能看見自外向內(nèi)迂曲走行的高信號影存在，這個征象符合了我們在FLAIR像上看到了相對應(yīng)的條形高信號影，它是預(yù)測左側(cè)血管狹窄程度的一個重要因子，也代表了二級側(cè)枝循環(huán)的建立。
病人確診后去鄭州某醫(yī)院做了手術(shù)，2020年3月16日復(fù)查，為了更好的顯示術(shù)前和術(shù)后的對比，現(xiàn)將圖像整理對比如下：
上排是2020年3月16日術(shù)后復(fù)查圖像，下排是2019.3.3日第一次來院時檢查圖像，對比發(fā)現(xiàn)：FLAIR示左側(cè)顳葉大腦中動脈區(qū)的條形高信號影術(shù)后消失.MRA顯示：左側(cè)頸內(nèi)動脈顯示影，雖然左側(cè)大腦中動脈仍然顯示有閉塞，但是，比起第一次我們看到Willis環(huán)周圍大量的煙霧血管卻明顯減少。
2019年3月4日 3D-ASL檢查：左側(cè)兩幅圖像為PLD1.5S 右側(cè)兩幅圖像為 PLD2.5S
2020年3月16日 3D-ASL檢查：左側(cè)兩幅圖像為 PLD1.5S 右側(cè)兩幅圖像為 PLD2.5S,與術(shù)前對比，雙側(cè)大腦平均腦血流量低灌注區(qū)明顯改善，左側(cè)大腦半球可見條形高信號影，與左側(cè)大腦中動脈閉塞，有側(cè)枝循環(huán)代償相吻合。
這個病例的術(shù)前、術(shù)后隨訪，讓我們重新加深了FVH征在早期煙霧病的診斷中是一個不容忽視的重要征象，同時，我們要善于運用3D-ASL技術(shù)，在煙霧病的術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪中對于評估腦灌注狀態(tài)及術(shù)后療效的評估有著極其重要的作用，我們既要善于抓住疾病的關(guān)鍵征象，又要善于運用磁共振的多序列特點，合理運用，才能發(fā)揮對疾病診斷的最佳優(yōu)勢。
我們再來看另外一個病例：12歲的小女孩，門診以“發(fā)作性右側(cè)肢體麻木3年，情緒激動及進食辛辣食物后加重1年”在父母陪同下就診。患者首先進行了頭部磁共振平掃，第一次閱片的時候我們沒有發(fā)現(xiàn)明顯的病變，但對應(yīng)一個“12歲小女孩，肢體麻木3年”肯定是有原因的，因此，我們沒有輕易的放過。第二次閱片我們通過仔細的比對，發(fā)現(xiàn)了左側(cè)顳葉一條FLAIR高信號，結(jié)合上面第一個例的經(jīng)驗，我們高度懷疑此病例可能是“煙霧病”。
FLAIR示左側(cè)顳葉條形高信號；MRA示雙側(cè)大腦中動脈閉塞并煙霧血管形成。第三幅圖像PLD1.5S示雙側(cè)大腦前、中動脈區(qū)低灌注區(qū)，以左側(cè)大腦中動脈區(qū)低灌注區(qū)明顯，可見少量條形高信號影，第四幅圖像為 PLD2.5S顯示腦平均血流量有代償和改善，ASL的腦灌注表現(xiàn)與FLAIR 及MRA表現(xiàn)吻合。
此病人不久便做了手術(shù)，我們后期會反饋復(fù)查結(jié)果，評估療效。
工作中，我們對于典型的煙霧病的診斷往往不容易漏診，但是對于早期煙霧病的不典型征象需要我們細致、嚴謹?shù)挠^察和豐富的診斷經(jīng)驗，這兩例病人一個是教師，一個是學生，對于早期疾病的正確發(fā)現(xiàn)和診斷來說，關(guān)乎病人的愈后寶貴時間和生活質(zhì)量，甚至是生命，這就需要我們運用好各種影像檢查手段，充分發(fā)揮優(yōu)勢，特別強調(diào)作為一名影像醫(yī)生，熟知磁共振原理和特點是技術(shù)和診斷的關(guān)鍵因素。
李琳琳
登封市中醫(yī)院影像中心兼磁共振室主任
門診黨支部書記
副主任醫(yī)師
河南省醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會首屆基層醫(yī)師工作委員會委員
河南省醫(yī)學會放射學分會第二屆磁共振學組委員
國際血管聯(lián)盟中國分部河南分會影像專家委員會委員
登封市首屆好醫(yī)生
先后在新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、解放軍 91 中心醫(yī)院、鄭州大學第一附屬醫(yī)院及北進修學習，2000 年起從事影像技術(shù)及診斷工作，發(fā)表國家級和省級論文數(shù)篇。
