国产一级a片免费看高清,亚洲熟女中文字幕在线视频,黄三级高清在线播放,免费黄色视频在线看

1、肺門(mén)增大：

Hilar Enlargement

支氣管肺癌患者肺門(mén)增大是常見(jiàn)的特征表現(xiàn)。肺門(mén)腫大可能是由于支氣管近端的腫塊、淋巴結(jié)腫大、肺實(shí)變或上述表現(xiàn)共存。

腫塊與肺門(mén)重疊時(shí)可導(dǎo)致肺門(mén)密度增加，密度增加是由于腫塊陰影和正常肺門(mén)陰影相互疊加(圖)。這種征象可能是肺癌在正位胸片上的唯一的診斷線索，當(dāng)懷疑肺癌時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察側(cè)位胸片。

2、縱隔侵犯：

Mediastinal Invasion

平片診斷縱隔侵犯的依據(jù)是確定有無(wú)膈神經(jīng)麻痹。確定膈神經(jīng)麻痹引起的一側(cè)膈肌抬高應(yīng)謹(jǐn)慎，肺葉不張、肺底積液等也會(huì)導(dǎo)致類(lèi)似一側(cè)膈肌抬高的表現(xiàn)。

縱隔侵犯的CT及MRI主要征象有腫塊深入縱隔脂肪內(nèi)，尤其是腫塊包繞縱隔血管、食管或近端支氣管主干(圖)。

縱隔侵犯。CT圖像上縱隔窗和肺窗顯示非小細(xì)胞肺癌侵犯縱隔深部，腫瘤阻塞右主支氣管，壓迫右肺動(dòng)脈，包繞上腔靜脈及主動(dòng)脈，肺窗顯示堵塞后肺不張表現(xiàn)。

伴發(fā)肺炎或肺不張時(shí)難以判斷腫塊是否接觸縱隔。Glazer等提出①與縱隔接觸面在3cm以?xún)?nèi)，②包繞主動(dòng)脈周邊小于90度，或者③在腫塊與任一個(gè)重要縱隔結(jié)構(gòu)之間可見(jiàn)脂肪墊，這些表現(xiàn)的存在意味著腫塊的可切除性很高，即使腫塊已經(jīng)進(jìn)人縱隔內(nèi)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)符合上述描述的大部分病例中腫瘤未侵犯縱隔。但反過(guò)來(lái)，關(guān)于腫瘤的不可切除性的標(biāo)準(zhǔn)則不確定。

縱隔脂肪模糊或與縱隔接觸面較大的腫瘤不一定意味著不能切除。但腫瘤與縱隔的接觸面越大，延伸深度越深，則縱隔侵犯的可能性越大。

左肺下葉腫瘤的MRI圖像，腫瘤直接侵犯主動(dòng)脈壁，顯示出不同于鄰近腫瘤的信號(hào)改變。

3、胸壁侵犯：

Chest Wall Invasion

CT診斷腫瘤鄰近的胸壁侵犯并不可靠，除非有明確的骨破壞或較大軟組織腫塊。局限性胸壁痛仍然是判斷腫瘤是否擴(kuò)散到壁層胸膜或胸壁的最有特征性的線索。CT上腫塊與胸膜接觸，即使胸膜有增厚，也不一定有胸壁侵犯。但腫塊與胸膜接觸越多，胸膜增厚越明顯，尤其在胸膜外脂肪帶模糊時(shí)，壁層胸膜侵犯的可能性就越大。但CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤與胸膜有關(guān)系，即使胸膜增厚，并不一定提示胸壁侵犯。腫塊鄰近胸膜外脂肪帶清晰可有助于診斷，但不能明確排除胸壁侵犯(圖)。

支氣管肺癌空洞形成。腫塊與胸壁接觸面處胸膜外脂肪帶完好。提示腫塊可能累及胸膜，但胸壁可能未受累。

MRI最合適明確肺上溝瘤(Pancoast瘤) 的侵犯范圍(圖) ， 能可靠地診斷縱隔侵犯、頸根部的擴(kuò)散及神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)侵犯，隨著CT提供的常規(guī)多平面重建圖像技術(shù)的應(yīng)用， 常規(guī)MRI不再常用。

肺Pancoast瘤侵犯胸壁。橫軸位T1WI、冠狀位T2WI MRI圖像及CT圖像上顯示胸壁軟組織及左側(cè)第2肋骨受侵犯

*Tc放射性核素骨顯像是評(píng)價(jià)骨侵犯的敏感技術(shù)，可在平片未顯示骨異常時(shí)就出現(xiàn)陽(yáng)性表現(xiàn)。PET/CT是目前首選診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外)的手段，能評(píng)價(jià)骨骼及軟組織播散。

4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：

Metastatic lymphadenopathy

胸片上顯示肺門(mén)增大或氣管旁淋巴結(jié)腫大則是N2-N3期病變的特征性表現(xiàn)(特異性92%)。CT和MRI對(duì)于淋巴結(jié)的評(píng)價(jià)主要是大小、形態(tài)和位置，其中淋巴結(jié)大小是提示轉(zhuǎn)移的主要標(biāo)準(zhǔn)（圖）。正常縱隔淋巴結(jié)的大小在CT和MRI上根據(jù)淋巴結(jié)在縱隔內(nèi)的位置不同而不同，簡(jiǎn)單準(zhǔn)確判斷方法是95%的淋巴結(jié)短徑小于10mm，因此淋巴結(jié)短徑大于10mm可認(rèn)為增大。

CT真陽(yáng)性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。氣管右旁區(qū)可見(jiàn)數(shù)枚增大淋巴結(jié)，最大者短徑有14mm，原發(fā)腫瘤是右肺支氣管肺癌；

MRI顯示右肺下葉非小細(xì)胞肺癌患者縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

僅以其大小來(lái)判斷惡性腫瘤淋巴結(jié)侵犯甚為武斷，因?yàn)?strong>胸內(nèi)淋巴結(jié)增大有很多非惡性的病因，包括既往結(jié)核、組織胞漿菌病、塵肺、結(jié)節(jié)病及最重要的原因即腫瘤或合并的肺炎/肺不張引起的淋巴結(jié)反應(yīng)性增生(圖)。因?yàn)?/2~2/3的腫大淋巴結(jié)是起因于引流阻塞后肺炎/肺不張，而與腫瘤無(wú)關(guān)。相反，鏡下觀察到的腫瘤侵犯淋巴結(jié)，可以表現(xiàn)為正常大小。因此，應(yīng)明確淋巴結(jié)不是大于多少就都可以認(rèn)為是惡性，也不是低于多少就都是良性。當(dāng)明確淋巴結(jié)位于腫瘤引流區(qū)域，并大于縱隔內(nèi)其他淋巴結(jié)時(shí)，判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可高達(dá)95%。

CT假陽(yáng)性的縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。右氣管旁最大的一枚淋巴結(jié)短徑是15mm(箭)，開(kāi)胸術(shù)證實(shí)這枚淋巴結(jié)無(wú)惡性腫瘤侵犯。腫大的原因?yàn)榱馨徒Y(jié)反應(yīng)性增生。原發(fā)腫瘤位于右下葉。

依賴(lài)脫氧葡萄糖(FDG) 的PET成像已越來(lái)越多應(yīng)用于肺癌的分期， 文獻(xiàn)報(bào)道一致表明PET在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比CT和MRI有更高的準(zhǔn)確性。淋巴結(jié)炎癥和反應(yīng)性增生常導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果， PET/CT的融合成像提供了FDG代謝活性與CT解剖細(xì)節(jié)相互配準(zhǔn)的圖像信息(圖) ， 決策分析研究表明PET能在開(kāi)胸術(shù)前檢出不能手術(shù)的患者，節(jié)省醫(yī)療資源，可以高效價(jià)方式參與肺癌檢查。

小的周?chē)头切〖?xì)胞肺癌左肺門(mén)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。CT顯示左肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；PET/CT顯示FDG高攝取， 符合惡性轉(zhuǎn)移。

就評(píng)估縱隔淋巴結(jié)的作用而言， PET/CT與組織樣本活檢平分秋色。大致遵循以下原則：

• 當(dāng)CT和PET均為陰性， 患者可以進(jìn)行手術(shù)切除，不需要術(shù)前淋巴結(jié)活檢。

• 當(dāng)CT是陰性而PET是陽(yáng)性， 需超聲支氣管鏡(EBUS) 或縱隔鏡淋巴結(jié)活檢來(lái)評(píng)估其是否可切除或指導(dǎo)術(shù)前治療以期降低分期和治療后再評(píng)估。

• 當(dāng)CT和PET均為陽(yáng)性， 若沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則需要淋巴結(jié)組織活檢。

5、胸膜侵犯：

Pleural Involvement

胸膜侵犯可能是直接蔓延、淋巴管轉(zhuǎn)移或腫瘤栓塞的結(jié)果。腺癌可表現(xiàn)為小片狀、分葉狀胸膜增厚，難以與惡性胸膜間皮瘤區(qū)別。

原發(fā)性肺癌伴胸腔積液則指明腫瘤分期為M1a期。也有少數(shù)例外情況：患者有引起胸腔積液的其他臨床原因(如心臟衰竭)和多處胸腔積液活檢的細(xì)胞學(xué)結(jié)果未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，此時(shí)胸腔積液不參與分期。

6、小結(jié)：

Summary

肺癌的胸內(nèi)侵犯分期是一個(gè)多學(xué)科胸部平片、CT及PET(如果可行) 是目前常規(guī)評(píng)價(jià)肺癌胸內(nèi)侵犯及決定腫瘤可切除性的影像手段， 有特殊適應(yīng)證者可考慮MRI和超聲檢查。

確定非小細(xì)胞肺癌胸內(nèi)侵犯分期應(yīng)把握的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：

①腫瘤是否擴(kuò)散到肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)；

②若是，哪一組淋巴結(jié)受累：

③腫瘤有無(wú)胸壁或縱隔侵犯；

④若有，手術(shù)是否有治愈可能。

對(duì)于適合手術(shù)、支氣管鏡顯示腫瘤可切除者，如果胸片及CT±PET未發(fā)現(xiàn)肺外擴(kuò)散(同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)除外)的證據(jù)，則可行手術(shù)切除腫瘤，不需要進(jìn)一步的術(shù)前有創(chuàng)性檢查。

腫瘤擴(kuò)散到同側(cè)的淋巴結(jié)雖然并不一定是手術(shù)切除的禁忌，但預(yù)后不良，即使進(jìn)行了手術(shù)治療，5年生存率也很低。

CT對(duì)于判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異性差。淋巴結(jié)腫大可由轉(zhuǎn)移所致，也有可能歸因于合并的良性疾病、腫瘤或任何伴發(fā)的阻塞性肺實(shí)變/肺不張引起的反應(yīng)性增生。因此，在決定患者不能行手術(shù)治療前，有必要經(jīng)縱隔鏡、縱隔切開(kāi)術(shù)或針吸活檢證實(shí)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PET發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性時(shí)， 仍有必要行組織學(xué)檢查證實(shí)。

對(duì)于侵犯縱隔或胸壁的肺癌，確定腫瘤是否仍然有切除治愈可能很重要，需知較局限于肺內(nèi)的腫瘤，其預(yù)后更差。腫瘤范圍太大而難以手術(shù)切除者，CT可以明確顯示(比如T4期病變)。MRI可幫助解決CT懸而未決的問(wèn)題。